Целью данного проспективного исследования явилась оценка долгосрочного влияния ротации антибиотиков на частоту возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии (VAP), вызванной грамотрицательными возбудителями, и чувствительность данных патогенов к проводимой антибиотикотерапии. Исследование проводилось в терапевтическом отделении реанимации (16 коек) университетской клиники. Было обследовано 2856 больных, получавших ИВЛ. В 1996 г., к началу исследования, был подготовлен протокол, определяющий порядок применения антибиотиков как при их первоначальном (эмпирическом) назначении, так и при назначении, основанном на данных микробиологического исследования мокроты. Протокол предусматривал ежемесячную смену антибиотиков, относящихся к классам b-лактамов и аминогликозидов. Правильность использования препаратов также проверялась ежемесячно. При назначении антибиотиков не допускалось предпочтительного использования врачами препаратов из какой-либо одной группы. Проводилось сопоставление данных, полученных в 1995-1996 гг. (до разработки настоящего протокола) и результатов исследования, выполненных по данному проекту в 1997-1998 гг. Выполненный анализ данных, выявил снижение частоты возникновения VAP в целом; уменьшение доли пневмоний, вызванных потенциально антибиотико-резистентными грамотрицательными штаммами и повышение чувствительности к проводимой терапии грамотрицательных патогенов, в первую очередь - Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia. После 1998 было решено продолжить выполнение данного протокола. Были собраны и проанализированы клинико-лабораторные показатели, полученные в ходе лечения больных с VAP в 1999-2001 гг. Таким образом, оказалось возможным сравнить данные, накопленные за пять лет наблюдений (2 года за период 1997-1998 и три года за период 1999-2001 гг.). Начиная с 1995 года 2856 больных отделения реанимации находились на ИВЛ более 48 часов. В последнем периоде исследования (1999-2001) отмечено существенное (p=0,02) снижение частоты выявления VAP по сравнению с начальным этапом, до введения протокола: 23% (этап 1, 1995-1996); 15, 7% (этап 2, 1997-1998) и 16,3% (этап 3, 1999-2001). Поздний вариант пневмонии в структуре VAP на этапах 1 и 3 составил соответственно 86,6% и 94%. Таким образом, за семилетний период наблюдений было отмечено достоверное уменьшение частоты возникновения ранних вариантов указанного инфекционного осложнения ИВЛ. Этот показатель на разных этапах исследования составлял в хронологической последовательности: 13%; 9% и 5,9% (р=0,02 при сравнении этапов 3 и 1). Повышение к третьему этапу наблюдений доли позднего варианта пневмонии в структуре VAP сочеталось со статистически недостоверным увеличением резистентности грам-отрицательной флоры к проводимой антибиотикотерапии (1 этап - 42.2%, 2 этап - 34.5% и 3 этап - 41.7%). Тем не менее, потенциально антибиотико-резистентные штаммы грамотрицательных бактерий оставались чувствительными к большинству b-лактамов, особенно к пиперациллину-тазобактаму и цефепиму.

Заключение: периодическая смена антибиотиков в отделении реанимации может способствовать снижению риска развития VAP. Эта ротация препаратов может существенно повысить чувствительность к лечению потенциально антибиотико-резистентных штаммов грамотрицательных бактерий, являющихся преобладающими возбудителями поздних форм VAP. Рассмотренный протокол, рутинно применяемый в практической работе, способен приносить положительные результаты даже по прошествию 5 лет. Требуются дальнейшие исследования, особенно многоцентровые, для подтверждения этих результатов и оптимизации как частоты так и вариантов ротации антибиотиков.

Комментарий. Быстрое развитие лекарственной устойчивости у патогенов, вызывающих VAP, – давняя проблема ОРИТ, пока не нашедшая достойного решения. Авторы исследования предлагают не оригинальный, но вполне рациональный подход к снижению риска развития резистентности к антибиотикам. Думается, что аналогичные протоколы вполне могут быть реализованы в любом ОРИТ России без каких-либо существенных экономических или организационных затрат. Из результатов исследования, к сожалению, не вполне ясно, уменьшилось ли за семь лет наблюдения абсолютное число случаев позднего варианта VAP (т.е. наступающего после 5-го, а по некоторым авторам - после 7-го, дня ИВЛ). Именно эти формы пневмонии отличаются наибольшей сложностью в подборе адекватной антибиотикотерапии, торпидностью течения и сравнительно более высокой летальностью.