Интенсивн. тер.
Главная страница сайта

Инфузионная терапия у пациентов, подвергающихся
абдоминальной операции – больше вопросов, чем ответов
(обзор)

J. Boldt

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Людвигшафен, Германия

Статья опубликована в журнале European Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 631-640

Резюме

Философия «лить или нет» у пациентов, подвергающихся абдоминальным операциям, является темой постоянных споров. Предполагается, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать осложнения и улучшать исход после абдоминальной операции. Сохранение пациентов «сухими» может быть палкой «о двух концах», так как гиповолемия может приводить к нарушению перфузии органов и к недостаточной оксигенации тканей. Обзор литературы с 1990 по 2004 г.г. выявил, что опубликовано немного исследований по этой теме. К сожалению, большинство исследований, поддерживающих «сухое» ведение, использовали концепцию фиксированного количества жидкости вместо концепции инфузии, адаптированной к потребностям пациента («целенаправленная концепция»). Кроме того, нет общепринятого определения «ограниченного», «сухого» введения или «перегрузки». Не только количество, но также и вид применяемых растворов оказались предметом спора. Имеющиеся доказательства показывают, что применение только кристаллоидов может вызывать перегрузку интерстициального пространства со значительными негативными последствиями, тогда как применение коллоидов может улучшать микроциркуляцию и оксигенацию тканей. Этот обзор показывает, что немного литературы по стратегии ограниченного замещения объема жидкости у пациентов в абдоминальной хирургии не может четко доказать преимущества «сухого» подхода. Дальнейшие исследования необходимы для разъяснения идеального количества и типа растворов для замещения жидкости и определения руководств по инфузионной терапии.

Введение

Дефициты объема жидкости характерны для хирургических пациентов. Предоперационное очищение кишечника, интраоперационная потеря жидкости и кровотечение могут вызывать абсолютный дефицит жидкости, в то время как вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (например, анестетики) или во время согревания, может вызывать относительный дефицит объема жидкости. Гиповолемия также может развиваться вторично при отсутствии явной потери жидкости на фоне генерализованного повреждения эндотелиального барьера, например, при воспалении, приводящем к диффузной капиллярной утечке и переходу жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное пространство.

За исключением споров по идеальному типу инфузионных растворов, поднимается новая дискуссия. Есть ли преимущества ограничения жидкости и объема инфузионной терапии при ведении пациентов, подвергающихся большим абдоминальным операциям? После десятилетней практики введения значительного количества жидкости у этих больных [1, 2], разработана новая концепция ограниченного введения жидкости для сохранения пациентов «сухими», что, как считают, снижает частоту послеоперационных осложнений или даже улучшает исход [3, 4, 5]. Такие утверждения, как «есть много причин, по которым перегрузка жидкостью уже стала нормой» и «синдром абдоминального пространства - это цена за это чрезмерное замещение жидкостью [6], привели к рекомендациям ограничивать поступление жидкости у этих пациентов. Результаты исследований по схемам ведения с ограничением жидкости у больных с абдоминальными операциями, однако, не однородны. В исследованиях, сфокусированных на концепции «лить или нет», объемы вводимых растворов, типы инфузионных растворов и конечные точки для оценки успеха определенной стратегии ведения широко варьируют. Таким образом, этот обзор сфокусирован на принципах замещения объема и жидкости и на литературе, касающейся ведению «лить или нет» у больных, подвергающихся абдоминальным операциям.

Последствия операции и гиповолемия

Адекватная инфузионная терапия оказалась «камнем преткновения» при ведении хирургических пациентов. В проспективном обзоре 111 последовательных пациентов, которые умерли в стационаре после поступления для лечения травм, наиболее частый недостаток при ведении пациентов был связан с неадекватным восстановлением жидкости [7], показывая, что адекватное восстановление объема может способствовать улучшению функции органов и снижать заболеваемость и даже смертность больных.

Патофизиологические последствия большой операции описаны достаточно хорошо [8]. Большие операции связаны со стрессовой реакцией смешанного эндокринного и воспалительного генеза. Гиповолемия может быть связана с изменением кровотока, который неадекватно выполняет метаболическую функцию циркуляции [9]. Большинство проявлений дисфункции органов происходят в результате периферических, микроциркуляторных нарушений [10, 11]. Стабильная системная гемодинамика не гарантирует, что перфузия органов и тканей поддерживается на должном уровне. При недостаточном поступлении организм пытается уравновесить недостаток перфузии путем перераспределения кровотока к жизненно-важным органам (например, сердце, мозг), что приводит к недостаточному кровоснабжению других органов (например, ткани внутренних органов, почки). Активация симпатической нервной системы (СНС) или ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – это компенсаторные механизмы для поддержания периферической перфузии. Эта компенсаторная нейрогуморальная активация дает успех по началу, но может стать губительной и вовлекаться в порочный круг у хирургических пациентов с гиповолемией, даже, несмотря на то, что первоначальное восстановление объема было успешным. Два аспекта могут способствовать микроциркуляторным повреждениям в этой ситуации [12, 13, 14]: взаимодействие между эндотелиальными и клеточными элементами крови и эндотелиальным отеком. Отек эндотелия капилляров может быть вызван повышенной проницаемостью («капиллярная утечка»). Недостаточная капиллярная перфузия повышает риск окислительного повреждения и гибели в ране, а также дополнительного высвобождения/активации медиаторов, которые впоследствии способствуют адгезии клеток и сосудистому спазму [15]. Нарушение микроциркуляции вызывает порочный круг прогрессирующего тканевого повреждения, что впоследствии может приводить к развитию дисфункции органов [16, 17].

Принципызамещения жидкости

Введенные растворы, могут оставаться во внутрисосудистом пространстве или могут уравновешиваться с интерстициальным/внутриклеточным пространствами. Артериальное давление, внутрисосудистый и интерстициальный объемы, а также структура пространства каждого организма контролируется разнообразными механизмами (например, системой предсердного натрийуретического пептида (ПНП), ренин-альдостерон-ангиотензиновой системой (РААС), СНС, системой вазопрессина). Основное действие этих нейрогуморальных систем - это удержание воды и натрия для коррекции внутрисосудистой потери объема и для улучшения перфузионного давления посредством сосудистого спазма. Активность этих систем усиливается в стрессовых ситуациях (например, во время больших операций и при гиповолемии). Назначение ограниченного количества кристаллоидов, возможно, замещает дефицит воды, но замещение внутрисосудистого дефицита жидкости будет требовать гораздо большего объема для подавления секреторных стимулов гормонов. Таким образом, можно ожидать, что замещение объема только кристаллоидами не будет подавлять нормальную реакцию ПНП и РАА, в то время как назначение сочетания кристаллоидов и коллоидов может способствовать достижению этой цели.

Первичная цель применения растворов – это обеспечение стабильной системной гемодинамики путем быстрого восстановления объема циркулирующей плазмы, избегая чрезмерного накопления жидкости в интерстициальном пространстве. Кристаллоиды с большей вероятностью уходят из внутрисосудистого пространства, чем коллоиды, и, бoльшие объемы кристаллоидов, таким образом, необходимы для пополнения дефицита объема (приблизительно в 3 - 4 раза больше чем объем коллоидов) [18-21]. Так как большинство вводимых растворов кристаллоидов распределяются в интерстициальном пространстве, назначение исключительно кристаллоидов связано с риском образования отека [20, 21]. Кроме того, введение больших количеств солевых растворов приведет к гиперхлоремическому ацидозу [22] со значительными отрицательными эффектами (например, послеоперационная тошнота и рвота) [23].

Что сообщает нам литература?

Был проведен поиск в PubMed оригинальных статей, опубликованных на английском языке за последние 15 лет (1990-2004 г.г.) по периоперационному восстановлению жидкости у больных, подвергающихся абдоминальным операциям. Последовательность поиска включала ([объем/ замещение жидкости или терапия] [ограничение жидкости/объема] [абдоминальные операции] [интра-/постоперационный период] [перегрузка жидкостью/объемом] [плазмозаменители] [коллоиды] [кристаллоиды]). Статьи не оценивались в отношении качества исследования. Вследствие очень ограниченного числа статей по этой теме, не использовался подход доказательной медицины и не выполнялся мета-анализ.

I . Минимальное количество жидкости имеет успех (таблица 1а)

Таблица 1а.
Успех ограничения жидкости

Автор, ссылка, год Число больных Вводимый объем Вид раствора План исследования Цель/ период Основные результаты
Brandstrup, 3, 2002 141: 69 против 72 ГО: в среднем 2740 мл.
СГ: в среднем 5388 мл. 		Глюкоза,
ГЭК, ФР 		Рандомизированное, мультицентровое, двойное-слепое Фиксиро-ванная доза, интра-+ пост-опера-ционно Меньше легочных/сердечных осложнений в группе с ограничением объема
Lobo, 4, 2002 10 против 10 ГО: в среднем 3100 мл.
СГ: в среднем 5800 мл. 		Глюкоза, ФР Рандомизированное, проспективное Фиксиро-ванная доза, пост-опера-ционно Ограничение: более раннее функционирование ЖКТ, короткое пребывание (3 дня)
Nisanevich, 5, 2005 77 против 75 ГО: в среднем 1230 мл.
СГ: в среднем 3670 мл. 		ЛР Рандомизированное, проспективное Фиксиро-ванная доза, интра-опера-ционно Ограничение: более раннее функционирование ЖКТ, короткое пребывание (1 день)
Kita, 24, 2002 112 Послеопера-
ционный
баланс:
ГО:
749±697 мл. СГ:
2386±1307 мл. 		Кристал-лоиды
+коллоиды
+кровь 		Ретроспективное,
нерандомизи-
рованное 		Интра-опера-ционно, ограниче-нная фиксиро-ванная доза Ограничение: меньше легочных осложнений, короче пребывание в стационаре

ГО = группа ограничения; СГ = стандартная группа; ФР = физиологический раствор; ЛР = лактат Рингера.

•  В одном из «поворотных» исследований оценивалось влияние схемы ограничения внутривенного введения растворов против стандартной схемы на осложнения после колоректальной резекции [3]. В этом рандомизированном, мультицентровом, «слепом», наблюдательном исследовании 141 пациент, подвергшийся абдоминальной операции, «стандартная группа» - получил преднагрузку препаратами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), а также дополнительные инфузии ГЭК при необходимости, и солевой раствор для замещения, в то время как в «группе с ограничением» эти замещения не были включены. «Группа с ограничением» получила в среднем 6% ГЭК в объеме 2740 мл и 5% глюкозу (в пределах: 1100-8050 мл) в день операции при сравнении с 6% ГЭК в объеме 5388 мл и физиологическим раствором (в пределах: 2700-11083 мл) в «стандартной группе». Рассматривая границы объема вводимых растворов, очевидно, что группы частично совпадают: 15% в «группе с ограничением» получили бoльший объем, хотя 24% в «стандартной группе» получили меньше жидкости, чем было предписано по протоколу исследования. Общее число осложнений (включая пневмоторакс, цистит, головную боль) значительно различалось между двумя группами, в пользу «группы с ограничением». Основные различия по большим осложнениям включали нехирургические, терапевтические осложнения. Основные проблемы исследования - это фиксированный объем вводимой жидкости, не выполнялась терапия объемом по цели исследования, и тип раствора различался между группами (ГЭК, глюкоза, физиологический раствор). Не показаны гемодинамические параметры, такие как центральное венозное давление (ЦВД) или сердечный выброс (СВ). Некоторые больные оказались просто перегружены растворами, так как был использован протокол фиксированного замещения объема вместо стратегии возмещения на основе наблюдения за больным («адаптированного к пациенту»).

•  В другом исследовании, у пациентов, подготовленных для плановой резекции толстой кишки, стратегия ограниченной внутривенной инфузии ( n = 10; менее 2 л воды и 77 ммоль натрия в день), привела к более быстрому восстановлению функции ЖКТ (первый пассаж газов и кала), чем у пациентов, у которых применялся более свободный водный режим ( n = 10; более 3 л воды и 154 ммоль натрия в день) [4]. Все растворы были даны в смешанных дозах . Положительный солевой и водный баланс достаточны, чтобы вызвать потерю 3 кг веса после операции и даже пролонгируют пребывание в стационаре в среднем на 3 дня у этих больных. В этом исследовании вводились только растворы кристаллоидов, и как ожидали, коллоидно-осмотическое давление (КОД) снижалось в большей степени в группе «свободного водного режима», приводя к перегрузке интерстициального пространства. Общее число больных в этом исследовании ( n = 10 в каждой группе) определенно было слишком малым, чтобы сделать выводы в отношении исхода.

•  Влияние двух интраоперационных водных режимов на исходы после операции проспективно было оценено у 152 пациентов (по ASA I - III класс), подвергшихся плановой интраабдоминальной операции [5]. Свободная ( n = 75; болюс 10 мл/кг раствора лактата Рингера (ЛР) с последующим введением 12 мл/кг/ч ЛР) или ограниченная интраоперационная водная стратегия ( n = 77; 4 мл/кг/ч ЛР) была применена. У одной трети больных в группе ограниченного режима потребовался дополнительный болюс жидкости = 1500 мл для стабилизации гемодинамики; значительно больше, чем в «свободной» группе. Больные в свободной группе получили в среднем 3670 мл (с колебанием 1880-8800 мл), в то время как пациенты в группе с ограничением получили 1230 мл (с колебанием 490-7810 мл). Это предполагает, что большие объемы растворов были также использованы у больных в группе с ограничением. Число пациентов с осложнениями любого вида было значительно меньше в группе с ограничением, однако, не показав значительных различий по отдельным осложнениям (например, расхождение/нагноение раны n = 11 в группе свободного режима против n = 7 в группе ограниченного режима). У пациентов из группы свободного объема пассаж газов и кала происходил значительно позднее, их послеоперационное пребывание в стационаре было значительно дольше (в среднем: 9 дней), чем в группе с ограничением (в среднем: 8 дней).

•  Ретроспективное исследование пациентов, подвергающихся трансторакальному удалению пищевода в связи с карциномой ( n = 56) показало, что стратегия замещения жидкости изменилась в течение ряда лет [24]. При подходе «ограничение жидкости», который был начат в период между 1998 и 2000 г.г., больные имели послеоперационный водный баланс 749 ± 697 мл, в то время как пациенты в период с 1997 по 1998 г.г., в которых был признан более свободный режим замещения жидкости кристаллоидами, коллоидами и препаратами крови, имели послеоперационный водный баланс 2386 ± 1307 мл. Было отмечено меньше легочных осложнений. Пребывание в стационаре было меньше в группе с ограничением жидкости. Однако значение таких ретроспективных анализов с помощью стратегий замещения смешанными растворами и изменение состояния должно быть исследовано.

II . Минимальное количество жидкости необязательно успешно (таблица 1б)

Таблица 1б.
Нет успеха при ограничении жидкости

Автор, ссылка, год Число больных Вводимый объем Вид раствора План исследования Цель/ период Основные результаты
Campbell, 25, 1990 6/6 ГО: 5-10 мл/кг/ч.
СГ: 15 мл/кг/ч. 		ЛР Рандомизированное, проспективное Фиксиро-ванная доза, интра-опера-ционно Ограничение: меньшая сердечно-сосудистая стабильность
Arkilic, 26, 2003 26 против 30 КГ: в среднем 2822 мл.
АГ: : в среднем 4998 мл. 		Кристал-лоиды Рандомизированное, проспективное

Фиксиро-ванная доза, интра-опера-ционн+

В течение 1-го часа после операции 		Активная инфузионная терапия: улучшение тканевой перфузии и ptO 2

ГО = группа ограничения; СГ = стандартная группа; КГ = группа консервативного ведения; АГ = группа активного ведения; ФР = физиологический раствор; ЛР = лактат Рингера.

•  У пациентов, подвергающихся большим абдоминальным операциям, вовлекающим резекцию кишечника, оказалось явным, что назначение 10 мл/кг/ч кристаллоидов (включая глюкозу) недостаточно для поддержания стабильности сердечно-сосудистой системы и темпа диуреза, в то время как 15 мл/кг/ч было адекватным [25].

•  У пациентов, подвергающихся резекции толстого кишечника, была изучена гипотеза – повышается ли тканевая перфузия и напряжение кислорода в тканях при дополнительном назначении жидкости во время и после плановой резекции толстой кишки [26]. «Консервативное ведение растворов» включало 8-10 мл/кг/ч точно не установленных растворов кристаллоидов, «активнее ведение растворов» включало болюс 10 мл/кг точно не установленных растворов кристаллоидов, вводимых перед операцией и 16-18 мл/кг/ч вводимых интраоперационно и в течение первого часа после операции. Подкожное напряжение кислорода измерялось на руке больного с помощью небольшого имплантируемого полярографического датчика тканевого кислорода. Дополнительное периоперационное назначение растворов значительно повышает тканевую перфузию и напряжение кислорода в тканях. Улучшенная перфузия и оксигенация тканей, как, оказалось, является успешной у больных, особенно у больных, которые имеют высокий риск сниженной тканевой перфузии (например, у больных с сахарным диабетом) [19, 27, 28]. Авторы сделали вывод, что даже умеренная гиповолемия, которую иногда трудно распознать клинически, может быть связана с нарушением кровотока на микроциркуляторном уровне.

III . Важен ли выбор заменителей плазмы в споре «лить или нет»? (таблица 2)

Таблица 2.
Выбор раствора при ведении пациентов в абдоминальной хирургии

Автор, ссылка, год Число больных Вводимый объем Вид раствора План исследования Цель/ период Основные результаты
Prien, 30, 1990 6 против 6 против 6 ГЭК: 1358±45 мл. ЧА: 463 ±49 мл. ЛР: 3850 ±584 мл. 10% ГЭК 200/0,5 20% ЧА ЛР Рандомизированное, проспективное Сохранить ЦВД на предоперационном уровне
Интраопе-рационно 		ЛР: более высокая часть воды ( gH2O/g вес сухой ткани) в образцах тощей кишки
Lang, 31, 2001 21 против 21 ГЭК: 2920±360 мл.
ЛР: 11740±2630 мл. 		6% ГЭК 130/0,4 ЛР Рандомизированное, проспективное ЦВД 8-12 мм рт.ст. Интра- и пост- опера-ционно ЛР: снижение ptО2
ГЭК: повышение ptО2
Lang, 32, 2003 18 против 18

ГЭК: 4470±340 мл.
ЛР: 14310±750 мл.

6% ГЭК 130/0,4 ЛР Рандомизированное, проспективное
48 часов 		ЦВД 8-12 мм рт.ст. Интра- и пост- опера-ционно ЛР: большее повышение воспаления и эндотелиальной активации/
повреждения
Boldt, 33, 2004 21 против 21 ГЭК: 2850±300 мл.
ЛР: 10150±1660 мл.
ФР: 10220±1770 мл. 		6% ГЭК 130/0,4 ЛР
ФР 		Рандомизированное, проспективное ЦВД 8-12 мм.рт.ст. Интра- и пост- опера-ционно ГЭК: меньше воспаление, чем в обеих группах кристаллоидов
Moretti, 34, 2003 30 против 30 против 30 ЛР: 5946±1990 мл.
Сбал. ГЭК: 1448±759 мл.
Несбал. ГЭК: 1301±10 мл. 		ЛР
Сбал. 6% ГЭК
Несбал. 6% ГЭК 		Рандомизированное, слепое,
проспективное 		Алгоритм растворов Интраопе-рационно ГЭК: меньше тошноты и рвоты, меньше болевой синдром

ГЭК = гидроксиэтилированный крахмал; ЧА = альбумин человеческий; ЛР = лактат Рингера; ФР = физиологический раствор; сбал. = сбалансированный; несбал. = несбалансированный.

Уже сообщалось, что при перегрузке растворами может возникать отек [1, 29] и, таким образом, предполагается, что перегрузка связана с осложнениями. Это утверждение само по себе может привести к неправильным заключениям, так как тип раствора, как оказалось, играет основную роль в этой ситуации. У хирургических больных, четыре литра растворов кристаллоидов, введенные для стабилизации системной гемодинамики, потенциально могут перегружать интерстициальное пространство, приводя к интерстициальному отеку , в то время как один литр коллоидного раствора не вызывает его.

•  У больных, подвергающихся большим абдоминальным операциям, интраоперационное использование только кристаллоидов (лактата Рингера, средний объем 3850 мл) приводило к интерстициальному накоплению жидкости в кишечнике, что отсутствует у больных, у которых назначались коллоиды (например, 10% ГЭК 200/0,5, средний объем: 1358 мл) [30].

•  Замещение внутрисосудистого объема препаратами ГЭК третьего поколения со ­средним молекулярным весом (ГЭК 6% 130/0,4, n = 21) улучшает тканевую оксигенацию у больных, подвергающихся большим абдоминальным операциям (удаление пищевода, комплексная операция на кишечнике) [31]. Тканевая оксигенация ( pt О 2 ) измерялась в течение 24 часов на мышцах предплечья, с помощью небольшого имплантируемого полярографического датчика тканевого кислорода. pt О 2 повышалась значительно у больных, пролеченных ГЭК, в то время как назначение ЛР ( n = 21) было связано со значительным снижением напряжения кислорода в тканях, несмотря на подобные показатели системной гемодинамики (среднее АД, ЧСС, ЦВД). Отражает ли мышечная pt О 2 оксигенацию тканей в ЖКТ (например, в анастомозах), остается выяснить.

•  У пациентов среднего возраста [32], а также у пожилых больных [33], подвергающихся большим абдоминальным операция, маркеры воспаления (например, уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 в плазме) и маркеры эндотелиального повреждения или активации (плазменные уровни сцепленных молекул) проспективно исследованы в двух рандомизированных группах: одна группа получала только ЛР ( n = 21), в то время как другая получала в дополнение современные препараты ГЭК (6% ГЭК 130/0,4, n = 21) для поддержания ЦВД в пределах 8 и 12 мм рт.ст. в течение 24 часов. Степень воспаления и эндотелиальной активации были значительно выше в группе кристаллоидов, чем при применении ГЭК, ослабляющего воспалительную реакцию.

•  В проспективном слепом исследовании у больных, подвергающихся большим, плановым, несердечным операциям, включая абдоминальные операции, влияния кристаллоидов или коллоидов на основе стратегии замещения объема, было оценено в отношении тошноты и рвоты, а также по восстановлению больного после операции [34]. Пациенты получали ЛР (n = 30, 5946±1909 мл ) или препараты ГЭК (6% ГЭК 450/0,7, n = 30; 1301±1079 мл ). Больные в группе коллоидов имели значительно меньшую частоту тошноты и рвоты, меньшее применение противорвотных препаратов, менее выраженную боль, меньший периорбитальный отёк и реже двоение. При сравнении с режимом замещения на основе кристаллоидов, интраоперационная инфузионная терапия с помощью коллоидов была оценена для улучшения качества послеоперационного восстановления.

Чем руководствоваться при инфузионной терапии? (таблица 3)

Таблица 3.
Направленная по мониторингу терапия является важной

Автор, ссылка, год Число больных Вводимый объем Вид раствора План исследования Цель/ период Основные результаты
Gan, 39, 2002 50 против 50 Рук.: ГЭК: 847 мл., ЛР: 4450 мл. Ст.: ГЭК: 282 мл., ЛР: 4375 мл. ГЭК + ЛР Рандомизированное, проспективное СВ, руко-водство по доппле-рометрии против стандарт-ного ухода Руководство по допплерометрии: больше объем, раннее восстановление функции кишечника
Ниже частота тошноты/рвоты
Меньше пребывание в стационаре
Conway, 40, 2002 2 9 против 2 8 Рук.: в итоге: 64,6 мл/кг. Ст.: в итоге: 55,2 мл/кг. ГЭК + Кристалл-лоиды Рандомизированное, проспективное СВ, руко-водство по доппле-рометрии стандарт-ный уход Руководство по допплерометрии: улучшение гемодинамики снижает пребывание в ИТАР и в стационаре
Schroeder, 41, 2004 73 против 7 8 Огран. раствора - количество? Нормово-лемия - количество? ? ?

Ретроспективное

ЦВД < 5 мм.рт.ст. против ЦВД 7-10 мм.рт.ст. Низкое ЦВД больше потребность для гемодиализа
Более высокая смертность в течение 30 дней

Рук. = по руководству; ст. = стандартно; ГЭК = гидроксиэтилированный крахмал; ЛР = лактат Рингера; СВ = сердечный выброс.

Одна из основных проблем – это определение адекватности инфузионного замещения (т.е., что является неадекватным, адекватным или чрезмерным). Ранее оценка для замещения сбалансированным солевым раствором колебалась от 0 до 67 мл/кг/ч [2]. Современные рекомендации по интраоперационному назначению растворов колеблются от 5 до 15 мл/кг/ч без уточнения типа раствора [1, 35, 36]. Большинство учреждений определили свои индивидуальные протоколы для инфузионной терапии и определения такие как «стандартный», «активный», «ограниченный» или «свободный» режим далеки от точного или от общепринятого определения.

Гиповолемию иногда трудно распознать клинически или с помощью традиционного мониторирования (например, ЦВД или АД). Протоколы наблюдения были использованы только в небольшом числе исследований. Некоторые исследования адаптировали замещение жидкости согласно гемодинамике, например, для поддержания давления наполнения (ЦВД, давление в концевых лёгочных капиллярах (ДКЛК)) или для сохранения систолического давления выше 100 мм рт.ст. Другие исследования использовали фиксированные дозы без адаптации нагрузки объемом к системной гемодинамике или другим показателям состояния объема у пациента. Эта концепция связана с риском пере- или недогрузки пациента жидкостью, так как индивидуальные потребности больного и анамнез (например, сопутствующие заболевания, длительное голодание ) не принимаются в расчет.

Руководства по инфузионной терапии остаются все еще не решенной проблемой,как и большинство методов мониторинга (ЦВД, ДКЛК) имеют ограниченное значение при оценке актуального состояния водных секторов. Мониторинг кровотока, возможно, может быть более полезным, чем измерение давления наполнения в этой ситуации. Изменения тканевой перфузии и оксигенации вследствие гиповолемии могут быть связаны с неадекватным заживлением раны, вероятно, способствуют развитию полиорганной недостаточности и могут повышать заболеваемость или смертность [9, 13, 37]. Рост напряжения кислорода в тканях может оказать клиническое влияние в отношении улучшения заживления раны и меньшего числа инфекционных осложнений [26, 37, 38], оценка адекватности снабжения органов и тканей кислородом, таким образом, оказывается необходимой. Мониторинг оксигенации тканей и функции органов в клинических условиях главным образом основана на измерении традиционных показателей реанимации, таких как общая (системная) гемодинамика, пульсоксиметрия, наполнение капилляров, диурез или непрямых биохимических маркеров. Эти параметры являются нечувствительными признаками гипоксии и считаются плохими показателями наличия кислорода на тканевом уровне , так как оксигенация тканей определяется общим равновесием между клеточным снабжением кислорода и потребностью тканей в кислороде. Тот факт, что региональная гипоксия тканей может сохраняться, несмотря на существование, предположительно адекватного системного кровотока, давление и содержание кислорода в артериальной крови отражают необходимость более специфичных показателей оксигенации на тканевом уровне, которое необходимо для оценки идеального количества и типа раствора для замещения.

Значимость стратегии наблюдаемого замещения («целенаправленная» инфузионная терапия) при спорах «лить или нет» показана в нескольких исследованиях у пациентов в абдоминальной хирургии.

•  У 100 больных, запланированных на абдоминальную, урологическую или гинекологическую операции, с предполагаемой кровопотерей более 500 мл. Контрольная группа ( n = 50), получившая стандартный интраоперационный объем инфузии, сравнивалась с протокольной группой ( n = 50), у которой была назначена дополнительная инфузионная терапия 6% ГЭК 450/0,7 согласно эзофагеальной допплерометрии для поддержания максимального ударного объема [39]. Группа с «целенаправленным» интраоперационным введением растворов получила больше объема (847±373 мл ГЭК и 4405±2650 мл ЛР) чем контрольная группа (282±470 мл ГЭК и 4375±2452 мл ЛР). Однако они имели более раннее восстановление функции кишечника, более низкую частоту послеоперационной тошноты и рвоты и более короткое время пребывания в стационаре. Это предполагает, что бoльший объем инфузионной терапии не обязательно связан с плохим исходом до тех пор, пока замещение жидкости показано по потребностям больного.

•  Во время и после плановой резекции толстой кишки дополнительное назначение растворов проводилось по мониторингу pt О 2 [26]. Хотя системная гемодинамика была практически схожа, тканевая оксигенация мышц (измеренная на руке больного) была значительно лучше в группе, получающей «агрессивное ведение растворами» чем в группе больных, у которых использовалось «традиционное ведение». Была ли тканевая оксигенация в группе «агрессивного ведения растворами» выше также в ЖКТ или в кишечном анастамозе из этого исследования определить невозможно.

•  У пациентов, подвергающихся большим операциям на кишечнике, 57 больных были произвольно отобраны для определения терапии по допплерометрии или в контрольную группу без дополнительного мониторинга [40]. Пациенты, руководствовавшиеся по допплерометрии, получили значительно больше интраоперационно коллоидов, чем пациенты контрольной группы (в среднем 28±16 мл/кг против 19,4±14,7 мл/кг). СВ повышался значительно в группе с допплерометрией, хотя СВ в контрольной группе не изменялся. Пяти пациентам из контрольной группы потребовалось послеоперационное поступление в палату ИТАР. Авторы сделали вывод, что титрование раствора с помощью эзофагеальной допплерометрии во время операции на кишечнике не только улучшает системную гемодинамику, но также может снижать поступление в отделение ИТАР после операции.

•  При ретроспективном исследовании у пациентов, подвергающихся ортотопической трансплантации печени, два различных режима интраоперационной инфузионной терапии были исследованы [41]: один режим использовал нормальные значения ЦВД в качестве показателя нормоволемии ( n = 78), в то время как другой поставил целью низкое ЦВД (< 5 мм рт.ст.) и снизил применение растворов ( n = 73). Группа с «нормальным ЦВД» имела более высокую частоту трансфузии, в то время как значительно повышенная частота почечной недостаточности после операции (повышение уровня креатинина и более частая потребность гемодиализа) была найдена в группе с «низким ЦВД».

Выводы

Философия ограниченного назначения растворов у больных с абдоминальными операциями привлекает огромный интерес. Показано, что внутривенная перегрузка растворами связана с отрицательными последствиями, включая замедленное восстановление функции желудочно-кишечного тракта или даже с неблагоприятными исходами. И наоборот, уже показано, что «недолитые» больные, подвергающиеся большим абдоминальным операциям, могут страдать от недостаточной перфузии органов и плохой оксигенации тканей, приводя к нежелательным последствиям для функции органов и возможно также к исходу для больного. При обзоре текущей литературы, этот спор остается крайне противоречивым:

•  Одна основная проблема исследований, касающихся идеального объема инфузионной терапии а в абдоминальной хирургии, - это использование различных конечных точек. Интерес был сфокусирован на функции желудочно-кишечного тракта, пребывании в стационаре, общем числе всех осложнений (включая также пневмоторакс), инфекцию раны и другие проблемы. Это делает трудным сравнение исследований.

•  Большинство исследований, оценивающие значение ограниченного объема инфузионной терапии, использовали в учреждении фиксированные границы назначенного объема и сравнивали его с фиксированным «стандартным (высоким)» объемом инфузии, вместо адаптации инфузионной терапии к потребностям больного.

•  Центральная проблема в этой области – это, вопрос: какое мониторирование является лучшим показателем для раннего выявления перегрузки объемом или неадекватной инфузионной терапии, приводящей к плохой оксигенации тканей или недостатку перфузии. Микроциркуляция отражает обычную конечную часть системы циркуляции. Во время большой операции, микроциркуляторное русло изменяется и часто становится неадекватным [38]: режимы гипоперфузии страдают от низкого напряжения кислорода, что не поддерживает адекватное заживление раны. Неадекватная перфузия может происходить, несмотря на «нормальную» системную (макро-) циркуляцию, и она значительно ухудшается, если клеточная дисфункция повышает гидравлическое сопротивление капилляров. К сожалению, ни один из имеющихся методов оценки тканевой перфузии и оксигенации не может быть рекомендован в настоящее время для рутинного применения у больных в абдоминальной хирургии. Мы все еще ждем простого метода, который можно будет легко использовать и который даст чувствительные данные о тканевой перфузии и оксигенации в «важных» органах (например, кишечный анастамоз). В настоящее время общая информация по гемодинамике (АД, вариации пульсового давления, сердечный выброс), давлению наполнения (например, ЦВД), диурезу и газам артериальной и центральной венозной крови (например, кислотно-основное состояние) может помочь при оценке состояния объема у больного. Фиксированных доз инфузионной терапии следует избегать, так как этот подход несет риск пере- или недогрузки больного.

•  Перегрузку больного жидкостью определенно следует избегать - недогрузка, однако, оказалась также опасной. Определенный вывод не был сделан о значении стратегии ограниченного введения жидкости при сравнении с более свободной стратегией. При обзоре рандомизированных, контролируемых клинических исследований начиная с 1966 по 2001 г.г., исходы были оценены у больных, у которых растворы назначались или нет перед операцией для коррекции предоперационного дефицита жидкости [42]. В 9 исследованиях, назначение жидкости было менее одного литра, а в 8 исследованиях оно составляло 1 литр или более. Из этого анализа невозможно точно решить может ли умеренная или более агрессивная инфузионная терапия до операции влиять на комфорт и заболеваемость больного.

•  Тип применяемого объема главным образом упускался при споре «лить или нет». Больные, у которых несколько литров кристаллоидов вводились согласно стратегии фиксированного объема инфузионной терапии, имеют риск развития интерстициального отека с отрицательными последствиями на тканевую перфузию, оксигенацию и функцию органов. Этого можно легко избежать, используя меньшее количество коллоидов, чтобы гарантировать достаточную системную гемодинамику и перфузию тканей.

Суммируя имеющуюся скудную информацию по спорам «лить или нет» у больных, подвергающихся большим абдоминальным операциям, перегрузку растворами кристаллоидов определенно следует избегать. Однако, давать общие рекомендации по «сухой стороне жизни» еще слишком рано. Достоинства и недостатки сохранения больного более «сухим» следует тщательно проанализировать. При исследовании по анкетам, отправленным по почте, 1091 члену Ассоциации Хирургов Великобритании и Ирландии, хирурги считают, что текущая практика периоперационного инфузионного ведения неудовлетворительная [43]. Только 30% считают, что больные получили соответствующее количество воды, натрия и калия. Это показывает необходимость дальнейших исследований в этой области. Будущие исследования крайне необходимы, включая «целенаправленный» подход к инфузионной терапии и растущие споры «лить или нет» и «какой объем лучше» для больного, подвергающегося большой абдоминальной операции.

Ссылки

  1. Holte K., Sharrock N.E., Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth 2002; 89: 622-632.
  2. Shires T., Williams J., Brown F. Acute change in extracellu­lar fluids associated with major surgical procedures. Ann Surg 1961; 154: 803-810.
  3. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., the Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regi­mens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003; 238: 641-448.
  4. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R., Perkins A.C., Rowlands B.J., Allison S.P. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812-1818.
  5. Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G., Weissman C., Einav S., Matot I. Effect of Intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 2005; 103: 25-32.
  6. Kudsk K.A. Evidence for conservative fluid administration following elective surgery. Ann Surg 2003; 238: 649-650.
  7. Deane S.A., Gaudry P.L., Woods P. et al. The management of injuries - a review of death in hospital. Aust NZJ Surg 1988; 58: 463-469.
  8. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000; 85: 109-117.
  9. Sibbald W.J. Blood substitutes - effects of microcircula­tion. In: Sibbald W.J., Messmer K., Fink M.P., eds. Tissue Oxygenation in Acute Medicine. Berlin, Heidelberg: Springer, 1998: P318-P331.
  10. Vincent J.L., De Backer D. Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in severe sepsis. Crit Care 2005; 9(Supp14): S9-S12.
  11. Verdant C., De Backer D. How monitoring of the micro­circulation may help us at the bedside. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 240-244.
  12. Corso C.O., Okamoto S., Leiderer R., Messmer K. Resuscitation with hypertonic saline dextran reduces endothelial cell swelling and improves hepatic microvas­cular perfusion and function after hemorrhagic shock. J Surg Res 1998; 80: 210-220.
  13. Intaglietta M. Objectives for the treatment of the micro­circulation in ischemia, shock, and reperfusion. In: Vincent J.L., ed. Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1989: 293-298.
  14. Wang P., Hauptman J.G., Chaudry I.H. Hemorrhage pro­duces depression in microvascular blood flow which persist despite fluid resuscitation. Circ shock 1990; 32: 307-318.
  15. Allen D.B., Maguire J.J., Mahdavian M. et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mecha­nisms. Arch Surg 1997; 132: 991-966.
  16. Sakr Y., Dubois M.J., De Backer D., Creteur J., Vincent J.L. Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1825-1831.
  17. Ellis C.G., Jagger J., Sharpe M. The microcirculation as a functional system. Crit Care 2005; 9(Supp14): S3-S8.
  18. Ernest D., Belzberg A.S., Dodek P.M. Distribution of normal saline and 5 % albumin infusions in cardiac surgical patients. Crit Care Med 2001; 29: 2299-2302.
  19. Gottschalk A., Standl T.G., Freitag M. et al. Effects of iso­volaemic haemodilution on oxygenation of liver and skele­tal muscle. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 181-188.
  20. Rex S., Scholz M., Weyland A., Busch T., Schorn B., Buhre W. Intra- and extravascular volume status in patients undergoing mural valve replacement: crystalloid vs. col­loid priming of cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 1-9.
  21. Norberg A., Brauer K.I., Prough D.S. et al. Volume turnover kinetics of fluid shifts after hemorrhage, fluid infusion, and the combination of hemorrhage and fluid infusion in sheep. Anesthesiology 2005; 2: 985-994.
  22. Kellum J.A. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30: 259.
  23. Wilkes N.J., Woolf R., Mutch M. et al. The effects of bal­anced versus saline-based hetastarch and crystalloid solu­tions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: 811-816.
  24. Kita T., Mammoto T., Kishi Y. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth 2002; 14: 252-256.
  25. Campbell I.T., Baxter J.N., Tweedie I.F., Taylor G.T., Keens S.J. IV fluids during surgery. Brit J Anaesth 1990; 65: 726-729.
  26. Arkilic C.F., Taguchi A., Sharma N. et al. Supplemental peri­operative fluid administration increases tissue oxygen pressure. Surgery 2003; 133: 49-55.
  27. Bilkovski R.N., Rivers E.P., Horst H.M. Targeted resuscita­tion strategies after injury. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 529-538.
  28. De Backer D., Creteur J., Dubois M.J., Sakr Y., Vincent J.L. Microvascular alterations in patients with acute severe heart failure and cardiogenic shock. Am Heart J 2004; 147: 91-99.
  29. Lowell J.A., Schifferdecker C., Driscoll D.F., Benotti P.N., Bistrian B.R. Postoperative fluid overload: not a benign problem. Crit Care Med 1990; 18: 728-733.
  30. Prien T., Backhaus N., Pelster F., Pircher W., Bunte H., Lawin P. Effect of intraoperative fluid administration and colloid osmotic pressure on the formation of intestinal oedema during gastrointestinal surgery. J Clin Anesth 1990; 2: 317-323.
  31. Lang K., Boldt J., Suttner S., Haisch G. Colloids versus crys­talloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001; 93: 405-409.
  32. Lang K., Suttner S., Boldt J., Kumle B., Nagel D. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflamma­tory response in patients undergoing major abdominal sur­gery. Can J Anaesth 2003; 50: 1009-1016.
  33. Boldt J., Ducke M., Kumle B., Papsdorf M., Zurmeyer E.L. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.
  34. Moretti E.W., Robertson K.M., El-Moalem H., Gan T.J. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96: 611-617.
  35. Hwang G., Marota J.A. Anesthesia for abdominal surgery. In: Hurford W.E., Bailin M.T., Dawison J.K., Haspel K.L., Rosow C., eds. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 330-346.
  36. Tonnesen A.S. Crystalloids and colloids. In: Miller R.D., ed. Anesthesia, 3rd edn. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1439-1465.
  37. Greif R., Akca O., Horn E.P., Kurz A., Sessler D.I. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. N Engl J Med 2000; 342: 161-167.
  38. Jonsson K., Jensen J.A., Goodson III W.H. et al. Tissue oxy­genation, anemia, and perfusion in relation to wound heal­ing in surgical patients. Ann Surg 1991; 214: 605-613.
  39. Gan T.J., Soppitt A., Maroof M. et al. Goal-directed intraop­erative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820-826.
  40. Conway D.H., Mayall R., Abdul-Latif M.S., Gilligan S., Tackaberry C. Randomised controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery. Anaesthesia 2002; 57: 845-849.
  41. Schroeder R.A., Collins B.H., Tuttle-Newhall E. et al. Intraoperative fluid management during orthotopic liver transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 438-341.
  42. Holte K., Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydration - does it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scam 2002; 46: 1089-1093.
  43. Lobo D.N., Dube M.G., Neal K.R., Allison S.P., Rowlands B.J. Perioperative fluid and electrolyte management: a survey of consultant surgeons in the UK. Ann R Coil Surg Engl 2002; 84: 156-160
Интенсивн. тер.
Главная страница сайта