Стандарт интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой
травмой в условиях многопрофильной городской больницы.

Каменева Е.А., Григорьев Е.В., Коваль С.С., Шевелев В.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии медицинской академии, городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) и актуальность интенсивной терапии (ИТ) не вызывает сомнения в связи с сохранением высокой степени летальности на госпитальном этапе лечения, а также в связи с высокой степенью инвалидизации как исход ТЧМТ. Однако на данный момент существует ряд особенностей ведения данной категории больных и остается нерешенными вопросы специфической терапии ТЧМТ, в частности: использование осмодиуретиков для контроля за внутричерепным давлением, состав инфузионных сред, варианты нутритивной поддержки, выбор антибактериальных препаратов и т.д. (Молчанов И.В., 2002; Лубнин А.Ю., 1999; Царенко С.В., 2003; Чурляев Ю.А., 2004).

Целью нашего исследования является разработка патогенетически обоснованного стандарта интенсивной терапии больных с тяжелой ЧМТ.

Ретро- и проспективно подвергнуты исследованию 125 больных с тяжелой ЧМТ (ушибы головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга острыми внутричерепными объемами). Методы исследования: неврологический статус, оценка сознания по шкале ком Глазго, нейромониторинг, общепринятые методы биохимических исследований с контролем КЩС, газов крови, системы гемостаза (биохимические и инструментальные гемовискозиметрические методы) и показателей эндогенной интоксикации (оценка молекул средней массы).

На основании проведенных исследований, нами выработан следующий стандарт ИТ больных с ТЧМТ на этапе критического состояния:

1.  Наиболее эффективным является ведение данной категории больных в условиях специализированных нейрореанимационных отделений (центров) с концентрацией усилий и средств персонала, возможностей длительной вентиляторной поддержки и нейромониторинга, а также научно обоснованного применения методов ИТ.

2. Обеспечение превентивной терапии вторичных гипоксических повреждений головного мозга:

• респираторная поддержка вентиляторами 4 – 5 поколений с ориентацией режимов вентиляции по неврологическому статусу и нейромониторингу,
• ранняя трахеостомия (3 – 4 сутки при отсутствии положительной неврологической динамики),
• поддержание умеренной нормоволемической гемодилюции (гематокрит в пределах 0,30),
• включение в состав инфузионых сред препаратов гидроксиэтилкрахмала (Рефортан, Стабизол) из расчета 6-7 мл/кг массы тела/сутки, исходя из возможного синдрома «капиллярной утечки» при ТЧМТ,
• отказ от трансфузии альбумина, полиглюкина и реополиглюкина,
• коррекций гемостазиологических нарушений с использованием трансфузий свежезамороженной плазмы в расчете до 10 мл/кг массы тела/сутки и включением фракционированных гепаринов (клексан, фраксипарин),
• ранняя энтеральная нутритивная поддержка как средство оптимального соотношения энергетической и пластической ценности и профилактики гипергидратации и гиперосмолярности (модульное питание Берламин-модуляр),
• контроль за нозокомиальной инфекцией – вентилятор-ассоциированная пневмония, уроинфекция, что диктует выбор антибактериальных препаратов,
• санационные фибробронхоскопии.

3. Специфическая нейротропная терапия:

• препараты энергетического действия (актовегин до 2,0 г/сутки) в комбинации с экзогенным фосфокреатинином – неотоном (до 2,0 г/сутки),
• глиатилин до 1,0 г/сутки,
• создание медикаментозной седации в первые двое-трое суток посттравматического периода,
• введение осмодиуретиков (маннитол) из расчета 0,5 г/кг массы тела/сутки в виде микроструйной инфузии с обязательным ежесуточным контролем осмолярности, ионограммы и поддержанием нормального объема циркулирующей крови, а также параллельным болюсным введением салуретиков из расчета 1-2 мг/кг массы тела,

4. Нейромониторинг (с учетом исходных данных и коррекцией терапии под нейромониторным контролем) с использованием данных компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, измерение уровня внутричерепного давления и расчетом церебрального перфузионного давления; желательным является оценка церебральной оксигенации (церебральная оксиметрия или расчет артерио-югулярной разницы по кислороду).

5. Включение в комплекс интенсивной терапии методов эфферентной терапии (инкубация клеточной массы с антибиотиками, непрямое электрохимическое окисление крови), что обусловлено развитием различной степени компенсации синдрома эндогенной интоксикации. Отметили прямую умеренную связь между степенью угнетения сознания (баллы по шкале Глазго) и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации.

Заключение: использование приведенных мероприятий по интенсивной терапии ТЧМТ на этапе критического состояния позволит стандартизировать виды и методы лечения данной категории больных, обосновать целесообразность дифференцированного выбора терапии по данным комплексного нейромониторинга, провести превентивную коррекцию экстра- и интракраниальных осложнений.