Оптимизация стандарта интраоперационной коррекции гемостаза
при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Томашевский И.А., Григорьев Е.В., Шевелев В.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии медицинской академии, городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово

Оперативные вмешательства в практике современной ортопедохирургии являются операциями, изменения гомеостаза при которых характеризуются высокой степенью агрессивности вследствие специфических воздействий материалов для формирования артифициальной суставной впадины, изменениями гемостаза по типу подострого течения ДВС-синдрома. В связи с этим актуальным является дифференцированный выбор методов влияния на систему гемостаза при проведении выше описанных вмешательств.

Цель исследование: оптимизировать стандарт интраоперационной коррекции гемостаза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Материалы и методы: проспективное исследование клинико-биохимических и гемостазиологических показателей проведено у 45 больных, оперированных по поводу коксартроза одного или обоих тазобедренных суставов. Средний возраст пациентов 60±5 лет, больные в группах были стандартизированы по возрасту, сопутствующей патологии, объему кровопотери и выбору метода анестезиологического пособия (использовали комбинированный вид обезболивания – спинальная анестезия анекаином и эндотрахеальный наркоз закись азота и кислород с микроструйной инфузией пропофола) Основная группа ( n =30) характеризовалась проведением общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии. У 15 больных (группа вмешательства) использован дифференцированный подход к коррекции интраоперационных нарушений гемостаза путем добавления к инфузии препаратов гидроксиэтилкрахмала и фракционированного гепарина фраксипарина. Группа контроля – 20 практически здоровых доноров-добровольцев. Исследование системы гемостаза выполнялся на анализаторе АРП-01 «МЕДНОРД» (метод гемовискозиметрии) с параллельным изучением биохимических показателей системы гемостаза (протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, активированное частичное тромбиновое время, маркеры ДВС-синдрома, подсчет количества тромбоцитов). Исследование выполнялось перед операцией, сразу после выполнения собственно эндопротезирования и в первый час послеоперационного периода. Использовались методы параметрической статистики в программе InStat .

Результаты и их обсуждения. У больных основной группы по данным гемовискозиметрии увеличивались время периода реакции (протромбиновой активности крови) на 15-20%, время образования сгустка на 12-16%, время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка на 15-20%, суммарный показатель спонтанного лизиса сгустка (как показатель активности фибринолиза) на 15-25%, константа коагуляции на 15-18%. Уровень протромбинового индекса снижался на 15-22%, фибриногена на 25-38% через 1 час после операции. Полученные результаты показали наличие латентного ДВС-синдрома после выполнения агрессивного этапа операции (так называемого цементного эндопротезирования) и в ближайший послеоперационный период у 100% оперированных пациентов из основной группы.

Исходя из выше описанного, у 15 больных группы вмешательства профилактика гемостазиологическх нарушений включала в себя: применение во время операции и в раннем послеоперационном периоде ингибиторов протеаз (контрикал 50000-100000 ЕД.) и кортикостероидов (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела); поддержание изоволемической гемодилюции путем инфузии кристаллоидов в сочетании с обязательной трансфузией свежезамороженной плазмой из расчета 30 мл/кг массы тела и препаратами гидроксиэтилкрахмала (рефортан) из расчета 7 мл/кг массы тела без использования декстранов; включение в программу послеоперационного ведения больных фракционированного гепарина фраксипарина из расчета 0,3 мл/сутки. Выполненные лечебные мероприятия позволили в ближайший послеоперационный период получить сравнимые с контрольными значениями данные агрегатного и реологического состояния крови при отсутствии геморрагических осложнений в зоне операции.

Заключение. У всех больных с эндопротезированием тазобедренного сустава по методике цементной фиксации имплантанта развивается латентная форма ДВС-синдрома. Эффективным способом оптимизации стандарта интраоперационной коррекции гемостаза в данной ситуации является инструментальный мониторинг изменений гемостазиологических показателей с последующей коррекцией препаратами гидроксиэтилкрахмала и фракционированного гепарина.