Акушерское кровотечение.

J. Sudharma Ranasinghe, Loren Lacerenza, Lester Garcia, Mieke A. Soens, Department of Anesthesiology, Jackson Memorial Medical center, Miami, Florida, USA

Кровотечение – это ведущая причина материнской смерти. В развивающихся странах это происходит в 25% случаев.[1]
Во время беременности происходит физиологическая адаптация к кровопотере:

ОЦК увеличивается (1000-2000 мл), количество эритроцитов повышается
Организм находится в состоянии гиперкоагуляции (увеличение факторов свертывания крови, включая фибриноген)
Инволюция матки после родов обладает «эффектом турникета» для спиральных артерий

Кровопотеря возникает очень быстро, так как скорость маточного кровотока к доношенному сроку составляет 600-900 мл/мин. При развитии атонии матки кровопотеря составляет 1 единицу крови в минуту.
В послеродовом периоде объем восполненной кровопотери может быть недостаточным вследствие следующих факторов:

Во время КС точно оценить кровопотерю практически невозможно вследствие разного количества околоплодных вод. Послеродовую кровопотерю очень часто переоценивают. В исследовании Prasertcharoensuk и коллег[2] показано, что истинная кровопотеря обычно на 100 мл меньше подсчитанной. Повышается значение переоценки кровопотери.
Изменений систолического АД может и не наблюдаться при кровопотере менее 25% от исходного ОЦК.
Беременность повышает вероятность развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

Причины акушерского кровотечения:[3]

Кровотечения во время беременности наблюдается в 4% случаев вследствие предлежания плаценты, отслойки плаценты и разрыва матки.
Раннее послеродовое кровотечение наблюдается в 10% случаев при атонии матки (1:20 случаев), разрыв наружных половых органов, задержки отделения последа, выворота матки (1:6400).

Атония матки наиболее частая причина значительного маточного кровотечения в послеродовом периоде. Факторы риска:

Перерастянутая матка - многоплодие, крупный плод, многоводие
«Уставшая матка» - многородящие пациентки, длительные роды, длительное использование окситоцина
«Больная матка» - хориоамнионит

Препараты при послеродовом кровотечении
Одним из компонентов лечения послеродового кровотечения является применение утеротонических препаратов (чаще всего окситоцин или алкалоиды спорыньи). Препаратом первого выбора при развитии послеродового кровотечения (ПРК) является окситоцин, который стимулирует силу и частоту маточных сокращений. Он обладает мгновенным эффектом, и период его полураспада составляет 5-12 минут. Окситоцин, введенный в/м циркулирует в крови 2-3 минуты.[4]
Основным консервантом окситоцина является хлоробутанол, который обладает отрицательным инотропным эффектом к сердечной мышце.[5,6] Исходя из того, что окситоцин обладает прямым действием на сердце, рекомендуется вводить данный препарат в/в капельно из расчета 20-40 ЕД на литр. Болюсный окситоцин, введенный в/в или в/м, понижает систолическое и диастолическое давление. Он также увеличивает сердечный выброс, при этом возникает тахикардия и усиливается периферический кровоток. При использовании окситоцина описываются случаи отека легких, субарахноидального кровоизлияния, сердечной аритмии и анафилактические реакции.
Эргометрин, алкалоид спорыньи, повышает силу и частоту сокращений посредством влияния на альфа-адренорецепторы, триптаминергические рецепторы. Данный препарат, при введении терапевтической дозы 0,2 мг в/м, приводит к вазоконстрикции (как вен, так и артерий), повышая АД. Эргометрин противопоказан при повышенных показателях АД и перед введением данного препарата необходимо рутинно измерить давление. Алкалоиды спорыньи вызывают коронарный спазм и очень часто являются причиной болью за грудиной и ишемических изменений на ЭКГ (у пациентов с ИБС) [7].
Эргометрин используется отдельно, либо в комбинации с окситоцином (синтометрин), с целью профилактики и лечения ПРК. У синтометрина преимущество окситоцина в быстром начале действия и эргометрина в реакции миометрия. Однако большее количество побочных эффектов при рутинном использовании не позволяет применять его постоянно. Синтометрин (500 мкг эргометрина и 5 ЕД окситоцина) не следует использовать при наличии гипертензии, преэклампсии или болезни сердца.
Окситоцин и эргометрин не должны подвергаться воздействию высоких температур и прямого света. При исследовании было выяснено, что при хранении в температурном режиме 21-25 С в течение года, теряется 90% активности препарата. В развивающихся странах температурный режим хранения является важной составляющей успешного применения препарата.
Было высказано предположение, что простагландины могут стать идеальными препаратами для рутинной профилактики кровотечения в 3 периоде родов. В отличии от эргометрина они не вызывают гипертонию[10] и оказывают сильный утеротонический эффект. Мизопростол, аналог простагландина Е1, один из последних препаратов используемых для профилактики и лечения ПРК.
Вагинальное введение мизопростола более мощное и при этом наблюдается меньше побочных эффектов, чем при п/о приеме. Однако вагинальный способ введения не всегда бывает подходящим вследствие кровотечения. Описывается эффективное применение мизопростола 800-1000 мкг ректально.[11,12] Практически во всех исследованиях описываются следующие побочные эффекты: лихорадка и озноб.
Хотя мизопростол не является препаратом первого выбора для рутинного применения в третьем периоде родов, в развивающихся странах, где финансирование ограничено, а условия для хранения не всегда подходящие, данный препарат можно было бы использовать вследствие дешевизны, легкости в применении и условий хранения.
Короткая продолжительность действия натуральных простагландинов, в сочетании с большим количеством побочных эффектов привело к разработке производного метилированного простагландина. Hemabate (15-метил-ПРГ 2 альфа) 250 мкг настолько же эффективен как синтометрин при лечении рефлекторной атонии.[12] При введении в миометрий препарат начинает действовать через 5 минут, при внутримышечном применении через 45 минут после введения[13]. Hemabate очень дорогой препарат. При его применении часто наблюдается побочный эффект со стороны ЖКТ в виде диареи. Пациентки с бронхиальной астмой имеют повышенную чувствительность к препарату, так как он потенциально может привести к бронхоспазму и внутрилегочному сбросу крови.[14]

Нефармакологические методы лечения послеродового кровотечения
Лечение атонии матки начинается с простых манипуляций. Однако при усилении кровотечения все может закончиться удалением матки. Начальные методы лечения следующие:

Массаж матки. Первой и доступной манипуляцией после КС является массаж матки. Гемостаз в месте плацентарной площадки является механическим процессом, во время которого миометрий пережимает спиральные артерии и кровотечение прекращается. Если этого не происходит, кровотечение усиливается. Постоянный контакт между акушером и анестезиологом в данной ситуации чрезвычайно важно. Без промедлений необходимо начать утеротоническую и инфузионную терапию.
Тампонада матки. Тампонирование матки специальными тромбиновыми салфетками является простой и неинвазивной процедурой. Данную технику можно применять после вагинальных и оперативных родов. Существует вероятность инфекции, поэтому необходимо предусмотреть профилактическую антибактериальную терапию.
Компрессионные швы. Были разработаны альтернативные варианты остановки кровотечения вследствие высокого риска инфекции при тампонаде матки. Lynch и коллеги применяли вертикальный шов для создания оболочки и компрессии матки. При противопоставлении передней и задней стенки матки кровотечение останавливается.[15] Данный метод является простой процедурой, однако недостаточно доказанной. Модификация данного метода подразумевает возможность наложения компрессионных швов без нарушения целостности стенки матки.[16]
Перевязка внутренней подвздошной артерии. Двусторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии является эффективным методом остановки кровотечения в послеродовом периоде. Хотя тазовый кровоток уменьшатся лишь на 49%, пульсовое давление снижается на 85%, тем самым снижая давление и обеспечивая гемостаз.[17] Лигирование артерии простой, безопасный и успешный метод терапии тяжелого ПРК, особенно при необходимости сохранения матки.[18] Ангиографические исследования выявили образование поясничных, крестцовых и прямокишечных анастомозов, что обеспечивает отсутствие ишемии и некроза.[19] При наличии кровотечения первоначально необходимо использовать все консервативные методы остановки кровотечения. При наличии продолжающегося кровотечения необходимо выполнить гистерэктомию.[19]
Для тампонады матки также используется пищеводный зонд Блэкмора, который вводится в полость матки и заполняется физ. раствором. Описывается применение катетера Фолея, однако его небольшой объем (30 сс) не позволяет использовать в раннем послеродовом периоде. Данный метод успешно применяется при атонии матки[20,21] и placenta accreta.[22]
Баллонная окклюзия маточной артерии. Эмболизация маточной артерии с помощью катетера был разработан в 1960-х годах, и в дальнейшем успешно использовалась для остановки кровотечения в послеродовом периоде. Данный метод обладает преимуществами, учитывая селективность эмболизации определенной зоны, сохранения матки и фертильности, меньшим кровотечением из коллатералей вследствие дистальной окклюзии кровоточащих сосудов[23]. Эмболизация – это достоверно успешный метод остановки кровотечения с низким уровнем осложнений.[24] Одно из исследований показало, что частота успешной эмболизации составляет 95% из 138 случаев, осложнения наблюдались в 8,7%.[25] Наиболее частым осложнением является незначительная лихорадка. Для применения данного метода необходимо наличие врача функциональной диагностики и полностью укомплектованное отделение лучевой диагностики 24 часа в сутки. Для эмболизации не нужна лапаротомия, а при продолжающемся кровотечении перевязку артерии можно выполнить позже. Командная работа акушера и анестезиолога позволяет выявлять пациенток из группы высокого риска по развитию кровотечения. При этом можно профилактически поставить катетер для эмболизации и в случае необходимости выполнить процедуру. На данный момент точно не определено время когда нужно проводить эмболизацию. Однако в клиниках, где проводится данная процедура, выработаны алгоритмы, согласно которым эмболизацию надо проводить как можно быстрее после неудачных консервативных методов остановки кровотечения.[26]
Гистерэктомия. При развитии кровотечения, которые угрожают жизни пациентки необходимо выполнить гистерэктомию. Эта операция считается технически трудной и ее не надо откладывать до наступления декомпенсации состояния матери. Во время предоперационной подготовки необходимо катетеризировать периферическую вену катетером большого калибра, начать инфузионную терапию кристаллоидами и коллоидами, обеспечить наличие компонентов крови для переливания. Очень важно поддерживать нормальную температуру тела подогретым воздухом и теплыми растворами. Катетеризация периферической артерии и вазопрессоры могут быть полезными. Необходимо взять полный анализ крови, коагулограмму, электролиты, обеспечить контроль диуреза. Если операция началась под местным обезболиванием, то в случае нестабильности гемодинамики или необходимости массивной инфузионной терапии возможен переход на общее обезболивание. Внутривенные анестетики (кетамин) могут быть полезными, так как все летучие вещества ухудшают атонию матки. Надвлагалищная ампутация матки является операцией выбора при отсутствии кровотечения из цервикальных веточек маточной артерии.[27]

Другие методы лечения
Фактор Vlla
Человеческий рекомбинантный фактор VIIa – это витамин К зависимый протеин, который одобрен FDA США для лечения гемофилии А и В, недостаточности VII фактора свертывания крови. Рекомбинантый фактор формирует тромбы, образуя комплекс с тканевым фактором, который находится на субэндотелии поврежденного сосуда.[28] Данный комплекс активирует IX и Х факторы свертывания, которые образуют тромбин.[29] На данный момент опубликованы результаты нескольких исследований по применению VIIa для остановки РПК.[30,31] Научных доказательств успешного использования данного препарата в акушерстве нет. Во всех исследованиях VII фактор вводился болюсно по 60-120 мкг/кг. Эффект наблюдался лишь в течение 10 минут. Недостатками фактора VIIa являются небольшой период полураспада (2 часа) и высокая стоимость ($ US 1400 за миллиграмм).[32] Введение повторных доз увеличивает стоимость. Побочными эффектами являются ДВС-синдром, тромбоз и инфаркт миокарда.[33] Некоторые клинические ситуации могут повысить риск развития осложнений. При ДВС происходит выброс тканевого фактора в кровоток, а применение VIIa может теоретически привести к более тяжелой коагулопатии и микротромбозам.[34] При наличии кровотечения ДВС может развиться очень быстро. Рекомбинантный фактор может оказаться полезным при угрожающих жизни РПК в случае неудачных попытках хирургического лечения и переливания крови.[35] Хотя его безопасность еще надо доказать.

Реинфузия
Интраоперационная реинфузия относительна противопоказана в акушерстве вследствие риска попадания в материал амниотической жидкости и последующей эмболии. Вследствие отсутствия знаний по поводу механизма действия данного метода, нельзя оценить адекватность процесса промывки. Тканевой фактор амниотической жидкости может вызвать ДВС-синдром.[36] Некоторые исследователи полагают, что в данный процесс могут быть вовлечены чашуйки кожи плода, волосяной покров и/или фосфолипиды.[37] Не зная точных причин амниотической эмболии мы не можем быть уверены в то, что убираем вредные компоненты во время очистки.
В 2000 году Waters и коллеги оценили кровь, которую получили во время КС и профильтровали через лейкоцитарный фильтр.[37] Затем сравнили ее с кровью, взятой из маточной вены и полой вены. После фильтрации было выявлено значительное снижение пластинчатых телец и чашуек кожи плода, но при этом наблюдалось повышение уровня эритроцитов плода. Учитывая тот факт, что эритроциты плода рутинно попадают в кровоток матери во время родов, то только вследствие резус конфликта могут возникнуть определенные проблемы. Для предотвращения изоиммунизации матери вводится анти-Д иммуноглобулин. При использовании лейкофильтра существует один недостаток – скорость инфузии снижается до 30-80 мл/минуту под давлением в 300 мм рт. ст. Еще одним недоказанным методом снижения «загрязнения» крови является использование двойного отсоса.
Важно помнить, что вследствие редкого возникновения эмболии околоплодными водами (1 на 8000-80000 родов)[37], исследований, описанных в литературе недостаточно для оценки риска применения реинфузии в акушерстве. Мало вероятно, что данный метод займет твердую нишу в борьбе с ПРК. Реинфузию стоит применять в крайнем случае когда это единственный вариант для повышения кислорода в крови и спасения жизни, как это описано в практическом случае.

Практический случай
Повторнородящая свидетельница Иегова 36 лет (Б-6, Р-5), в анамнезе 5 КС поступает с полным предлежанием плаценты. При сроке 37 недель планируется плановое КС. Уровень гемоглобина перед операцией составлял 10 г/дл.
Факторы риска для placenta accreta:

Предлежание плаценты
КС в анамнезе
Возраст старше 35 лет
Паритет
Кюретаж полости матки в анамнезе

У пациентки имелись практически все факторы риска по развитию placenta accreta. The American College of Obstetrics and Gynecology предупреждает, что риск развития placenta accreta после 2-хи более КС, при наличии частичного или полного предлежания плаценты составляет 40%. После 5-ти КС риск превышает 50%. Для анестезиолога единственным поводом для беспокойства должно являться кровотечение.
Готовить пациентку к операции нужно заранее. Необходимо провести обследование с целью подтверждения патологического расположения плаценты. Это можно сделать с помощью МРТ или более дешевого метода – трансвагинального цветного Допплера. Специфичность данного метода составляет 96%, положительные предрасполагающие факторы – 87%, негативные предрасполагающие факторы в 95% случаев.[41] В качестве предоперационной подготовки необходимо катетеризировать как минимум 2 периферические вены катетерами большого калибра. При наличии возможности можно катетеризировать бедренную вену для проведения возможной эмболизации.
Во время операции необходимо проводить реинфузию, так как большинство свидетелей Иеговы поддерживают именно данный метод.
Хотя гистерэктомия является самым распространенным методом остановки кровотечения при наличии placenta accrete[47], это ставит крест на фертильности. В 1986 году Arulkumaran и коллеги[48] впервые описали консервативный метод лечения placenta accreta. Они вводили 50 мг метотрексата в/в, а течение послеоперационного периода еще 250 мг. Плацента отделилась через 11 дней. Было описано еще насколько случаев применения метотрексата, хотя дозировка и методы введения были различными.[49] Хотя консервативные методы лечения placenta accreta с помощью метотрексата является подходящей альтернативой хирургическому лечению, необходимо разработать четкий протокол. Во время лечения необходимо профилактическое введение антибиотиков.

Выворот матки
Выворот матки это редкое осложнение, которое связано с развитием массивного кровотечения и шока. Выворот возникает при давлении на дно матки, неверных тракциях за пуповину в третьем периоде родов при наличии атонии матки, особенно при расположении плаценты в дне. Самыми частыми клиническими проявлениями являются массивное кровотечение и болевой синдром. Дно матки невозможно пальпировать, а тело матки находится во влагалище или за его пределами. Выворот матки подразделяется по степени на полный или неполный. Это зависит от отношения дна матки к шейке. Также разделяется на острый и подострый, в зависимости от сокращения шейки матки.[42]
Выворот матки приводит к профузному и длительному кровотечению. Кровотечение из плацентарной площадки усиливается вследствие ограниченного маточного венозного оттока. Степень кровопотери зависит от длительности выворота. Вследствие вазовагального рефлекса возникают гипотония и брадикардия. Вывернутая матка натягивает симпатические нервы, что приводит к тяжелому шоку.[43,44]
Выворот матки является уникальной проблемой для анестезиолога. Во-первых, необходимо компенсировать гиповолемию. Во-вторых, анестезия должна дать возможность акушеру вправить матку. В-третьих, если ручное вправление невозможно вследствие сокращения шейки, необходимы фармакологические мероприятия по быстрому расслаблению матки. Анестезиолог может столкнуться с еще одной проблемой – необходимости введения летучих препаратов или нитроглицерина на фоне гиповолемии.
Вследствие продолжающегося профузного кровотечения из вывернутой матки время является критическим фактором в лечении. В то время как акушер вправляет матку необходимо проводить быструю инфузионную терапию и осуществлять введение вазопрессоров для поддержания или повышения АД.
Быстрая репозиция требует быстрого обезболивания вследствие выраженного болевого синдрома. При этом необходимо сделать выбор между общим и местным обезболиванием. Местный блок может привести к симпатической блокаде, что очень опасно при сниженном ОЦК.
Общее обезболивание ингаляционными анестетиками для расслабления матки и применение больших, чем обычно, доз летучих анестетиков повышают риск депрессии ССС.
Нитроглицерин приводит к быстрому расслаблению матки и при этом может понадобиться общее обезболивание. Некоторые исследования описывают успешное в/в введение нитроглицерина.[45,46]
Нитроглицерин начинает действовать быстро (30-40 сек), период распада составляет 1 минуту. 50-200 мкг вызовет расслабление матки без выраженной гипотонии или других побочных эффектах.[47] Такое быстрое начало действия невозможно добиться при применении других анестетиков.
Использование эпидуральной анестезии в родах в сочетании с низкими дозами нитроглицерина позволяет добиться хорошего расслабления матки без нарушения гемодинамики.
Сублингвальные формы нитроглицерина легки в применении и также быстро действуют. Более того он всегда доступен. Начало действия регистрируется через 30-45 секунд после применения, с пиком на 90-120 секунде. Продолжительность действия составляет 5 минут.[48] 800 мкг сублингвального нитроглицерина полностью расслабляет частично вывернутую матку через 30 секунд.
Для расслабления матки также применялись тербуталин и магнезия. Однако магнезия начинает действовать лишь через 10 минут после введения, что непозволительно долго. Более того, продолжительность их действия также очень длительная, что в дальнейшем необходимо избежать.
Как только матка вправлена необходимо прекратить введение релаксантов и назначить утеротонические препараты.

Заключение

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности. На самом деле, в развивающихся странах ПРК основная причина материнской смертности. Для лечения разработаны несколько вариантов лечения. Хотя раньше основным методом лечения кровотечения была гистерэктомия, тем самым наступала потеря фертильности, сегодня применяются консервативные методы лечения для ее сохранения. Консервативные методы лечения доказали свою пользу, особенно при неудачных попытках гемостаза. Однако гистерэктомию нельзя откладывать в случае ограничения количества лекарственных препаратов и инфузионных растворов. Четкий мониторинг, слаженная работа в команде и вовремя принятые решения являются основополагающими в лечении послеродового кровотечения.

ЛИТЕРАТУРА

Thomas T. Maternal Mortality. In Birnbach DJ, Gatt SR Datta s, editors. Textbook of оbstetric anesthesia 2000
Prasertcharoensuk W, Swadpanich U, Lumbiganon P. Accuracy of the blood loss estimation in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet 2000;71:69-70
Crochetiere C. Obstetric emergencies. Anesthesiology Clin N Am. 2003;21:111-125
Sica-Blanco Y, Sala NG. Uterine contractility at the beginning and at the end of an oxytocin infusion. In: Caldeyro-Barcia R, Heller H, eds. Oxytocin. Oxford, United Kingdom: Pergamon Press, 1961:127-36
Barrigon S, Tejerina T, Delgado C, Tamargo J. Effects of chlorbutol on 45Ca movements and contractile responses of rat aorta and its relevance to the actions of Syntocinon. J Pharm Pharmacol 1984; 36: 521-6
Hendricks CH & Brenner WE. Cardiovascular effects of oxytocic drugs used postpartum. American Journal of Obstetric and Gynecology 1970; 108:751-760.
Tsui BC, Stewart B, Fitzmaurice A, Williams R. Cardiac arrest and myocardial infarction induced by postpartum intravenous ergonovine administration. Anesthesiology 2001 ;94:363-4
McDonald SJ, Prendiville WJ & Blair E. Randomised controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labour. British Medical Journal 1993; 307: 1167-1171
Hogerzeil HV, Walker GJA. Instability of (methyl)ergometrine in tropical climates: An overview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69:25-9
Sharma S., EI-Refaey H. Prostaglandins in the prevention and management of postpartum hemorrhage. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2003;17:811-823
Walley R.L., Wilson J.B., Crane J.M., Matthews K., Sawyer E. and Hutchens D. (A double-blind placebo controlled randomised trial of misoprostol and oxytocin in the management of the third stage of labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001 ;107:1111-5
Lokugamage AD, Sullivan KR, Niculescu I et al. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 835-9
Bigrigg A, Chui D, Chissell S: Use of intramyometrial 15-methylprostaglandin F2 to control atonic postpartum haemorrhage following vaginal delivery and failure of conventional therapy. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:734-736
O'Leary AM. Severe bronchospasm and hypotension after 15-methyl prostaglandin F2-alpha in atonic postpartum hemorrhage. International Journal of Obstetric Anesthesia 1994; 3:42-4
Lynch C.B., Coker A, Laval A.M., Abu J, Cowen M.J. The B-Lynch surgical technique for control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 372-78
Tamizian O. and Arulkumaran S. The surgical management of postpartum haemorrhage. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2001 ;13: 127-31.
Burchell RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaecol of British Commonwealth 1968;75: 642-51
Chattopadhyay SK, Deb Roy B, Edrees YB. Surgical control of obstetric hemorrhage: hypogastric artery ligation or hysterectomy? Int J Gynaecol Obstet. 1990;32:345-51
Bakri YN, Linjawi T. Angiographic embolization for control of pelvic genital tract hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:17-21
20. Condous GS, Arulkumaran S, Symonds I, Chapman R, Sinha A, Razvi K. The "Tamponade Test" in the management of massive postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003;101: 767-72
Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Management of massive portpartum haemorrhage: use of a hydrostatic balloon catheter to avoid laparotomy. Br J Obstet Gynaecol 2001 ;108: 420-22
Frenzel D, Condous GS, Papageorghiou AT, McWhinney NA. The use of the "tamponade test" to stop massive obstetric hemorrhage in placenta accreta. Br J Obstet Gynaecol 2005;112: 676-7
Wee L, Barron J, Toye R. Management of severe postpartum hemorrhage by uterine artery embolization. Br J Anaesthesia 2004;93:591-4
Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1997;176: 938-48
BadawySZA, Etman A, Singh M, Murphy K, MayelliT, Philadelphia M. Uterine artery embolization. The role in obstetrics and Gynecology. J Clin Imaging 2001; 25: 288-95
Bloom Al, Versandig A, Gielchinsky Y, Nadjari M, Elchalal U. Arterial Embolisation for perisistent primary postpartum haemorrhage: before or after hysterectomy? Br J Obstet Gynecol 2004;111: 880-4
Selo-Ojeme DO. Primary Postpartum Hemorrhage. J Ostet Gynecol 2002;22: 463-9
Hedner U, Erhardsten E. Potential role for FVIIa in transfusion medicine. Transfusion 2002;42:114-124
Gate H. Bauer KA, Levi M, Edgington TS, Sublett RD, Barzegar S, et al. The activation of factor X and prothrombin by recombinant factor Vila in vivo is mediated by tissue factor. J Clinical Invest 1993;92:1207-12
Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor Vlla to treat life-threatening non-surgical bleeding in a post-partum patient. Br J Anaesthesia 2004;93:298-300
Bouwmeester FW, Jonkhoff AR, Verheijen RHM, van Geijn HP. Successful treatment of life-threatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor VII. Obstet Gynecol 2003;101:1174-6
Hollnberger H, Gruber E, Seelbach-Goebel B. Major post-partum hemorrhage and treatment with recombinant factor Vlla. Anesthesia & Analgesia 2005;101: 1886-7
Branch DW, Rodgers GM. Recombinant Activated Factor Vlla: A new weapon in the fight against hemorrhage. Obstet Gynecol 2003;101:1155-6
Levi M, Peters M, Buller HR. Efficacy and safety of recombinant factor Vlla for treatment of severe bleeding: A systematic review. Critical Care Medicine 2005;33:883-90
Butwick AJ, Riley ET, Ahonen J, Jokela R. Recombinant factor Vlla for life-threatening post-partum haemorrhage. Br J Anaesthesia 2005;95:558
Lockwood CJ, Bach R, Guha A, Zhou XD, Miller WA, Nemerson Y. Amniotic fluid contains tissue factor, a potent initiator of coagulation. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1335-41
Waters JH, BiscottiC, Potter PS, PhillipsonE. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anaesthesiology 2000;92:1531-36
Souza A, Permezel M, Anderson M, Ross A, McMillan J, Walker S. Antenatal erythropoietin and intra-operative cell salvage in a Jehovah's Witness with placenta praevia. Br J Obstet Gynaecol 2003;110:524-52
Terui K. Antepartum Hemorrhage. In Birnbach DJ, Datta S, ed. Textbook of Obstetric Anesthesia 2000
AGOG Committee Opinion. Placenta accrete. No. 266, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;99:169-70
Chou MM, Ho ESC, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accrete by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15: 28-35
Kitchin JD III, Thiagarajah S, May HV Jr, Thornton WN Jr. Puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1975;123:51-8
Platt LD, Druzin ML. Acute puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1981 ;141:187-90
Watson P, Besch N, Bowes WA Jr. Management of acute and subacute puerperal inversion of the uterus. Obstet Gynecol 1980;55:12-6
Vinatier D, Dufour P, Berard J:Utilization of intravenous nitroglycerine for obstetrical emergencies. Int J of Gynaecol & Obstet, 1996;55: 129-34
Caponas G:Glyceryl trinitrate and acute uterine relaxation: a literature review. Anaesth Intensive Care, 2001; 29:163-77
Axemo P, Fu X, Lindberg B et al: Intravenous nitroglycerin for rapid uterine relaxation. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998;77:50-3
Dawson NJ, Gabbott DA. Use of sublingual glyceryl trinitrate as a supplement to volatile inhalational anaesthesia in case of uterine inversion. International Journal of Obstetric Anesthesia, 1997;6:135-37