Состояние гемодинамики глазных артерий и верхних глазных вен у женщин
Е. М. Шифман1, Н. В. Храмченко2
1 РУДН, ФПК МР, кафедра анестезиологии и реаниматологии
2 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии Рё перинатологии РёРј. академика Р’.В Р.
На основе анализа исследования 103 пациенток проведена оценка различий показателей гемодинамики глазных артерий и верхних глазных вен у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин с нормально протекающей беременностью. Были изучены значения гемодинамических показателей глазных сосудов в обоих глазах. В результате проведенного исследования выявлено, что у беременных женщин на фоне нормальных цифр артериального давления скоростные показатели кровотока практически не отличаются от скоростных показателей кровотока в глазных артериях и венах у небеременных женщин. Анализ полученных данных выявил значимую зависимость между сроком гестации и скоростными показателями кровотока в глазных артериях и глазных венах в группе беременных женщин.
Полученные данные исследования внутриглазной гемодинамики у женщин с нормально протекающей беременностью позволят выявлять патологические изменения параметров гемодинамики в орбитальных сосудах при развитии преэклампсии и эклампсии.
Ключевые слова: глазные артерии, глазные вены, гемодинамика, орбитальные сосуды.
Р’ структуре жизненно опасных осложнений тяжелых форм преэклампсии Рё эклампсии преобладают цереброваскулярные нарушения. Рзменения РјРѕР·РіРѕРІРѕРіРѕ кровотока являются четким предиктором эклампсии Рё тесно связаны СЃРѕ степенью тяжести этого РіСЂРѕР·РЅРѕРіРѕ осложнения беременности Рё СЂРѕРґРѕРІ [1].
Глаз рассматривается как часть головного мозга, поэтому состояние сосудов глазного дна отражает тяжесть микроциркуляторных нарушений. Главным коллектором крови, оттекающей от глазного яблока и орбиты, является верхняя глазная вена. Верхняя глазная вена наиболее крупный сосуд венозного русла орбиты. Ее ход в глазнице соответствует ходу глазной артерии. Тот факт, что глазная артерия – это прямое продолжение внутренней сонной артерии (ВСА) и ее первая ветвь, входящая в мозг, явился поводом к изучению ее гемодинамики с целью поиска дополнительных критериев диагностики ранних нарушений мозгового кровообращения при осложнениях беременности.
Цель исследования оценить различия показателей гемодинамики глазных артерий и верхних глазных вен у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин с нормально протекающей беременностью.
Материал Рё методы. Рсследование проводилось РЅР° базе акушерско-гинекологических отделений «Научного центра акушерства, гинекологии Рё перинатологии РёРј. академика Р’.В Р. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ». Гемодинамические характеристики сосудистого бассейна глаза проводились РЅР° ультразвуковом сканере Siemens Acuson S2000. Рспользовался мультичастотный (7,5-13 МГц) линейный датчик. Рсследование выполнялось РІ положении пациенток лежа РЅР° СЃРїРёРЅРµ. Датчик устанавливался РЅР° закрытое верхнее веко. Проводилось изучение скоростных показателей кровотока РІ глазных артериях Рё глазных венах, Рё пульсативного индекса (РџР) РІ глазных артериях.
В группу исследования были включены 48 беременных женщин со сроком гестации от 30 до 40 недель, не имевших акушерской патологии и экстрагенитальных заболеваний, влияющих на исследуемые показатели. Группу сравнения составили 55 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. В обеих группах регистрировались количество предшествующих беременностей и родов, срок гестации (в группе беременных), а также показатели артериального давления (АД). Предметом исследования были следующие скоростные показатели кровотока в глазных сосудах: пиковая систолическая скорость (ПСС) в глазной артерии и глазной вене правого и левого глаза (ПССАп, ПССАл, ПССВп и ПССВл), а также ПР(индекс Гослинга) в правой и левой глазных артериях. АД измерялось в положении на левом боку с соблюдением всех правил измерений у беременных и небеременных женщин.
 Методы статистического анализа включали Т-критерий Стьюдента для сравнения средних значений исследуемых показателей двух групп, а также расчет парных коэффициентов корреляции Пирсона в группах и сравнение полученных кросскорреляционных матриц. Все значения и выводы, полученные в результате расчетов, считались статистически достоверными на уровне значимости α
Результаты и их обсуждение. Средние значения возраста пациенток в группе исследования и группе сравнения статистически не различались (29,9 ± 3,9 против 29,4 ± 4,8 соответственно, р = 0,55). На принятом уровне значимости не было статистически достоверного различия между группами и по показателям АД (табл.1)
Таблица 1. Сравнение средних значений показателей артериального давления и возраста у беременных и небеременных женщин
Показатель |
Среднее ± станд. откл. |
T |
P |
|
Группа небеременных (N=55) |
Группа беременных (N=48) |
|||
АДсист(мм рт.ст.) | 110,9 ± 5,5 |
111,5 В±В 8,7 |
-0,39 |
0,70 |
АДдиаст(мм рт.ст.) | 71,1 ± 5,3 |
70,3 В±В 6,6 |
0,66 |
0,51 |
АДпульс(мм рт.ст.) | 39,8 ± 3,0 |
41,1 В±В 5,6 |
-1,52 |
0,13 |
РЎРђР”(РјРј СЂС‚.СЃС‚.) | 84,4В В±В 5,2 |
83,3 В±В 6,9 |
0,28 |
0,78 |
Возраст (лет) | 29,4 ± 4,8 |
29,9 В±В 3,9 |
-0,60 |
0,55 |
Статистически значимые различия наблюдались РїСЂРё сравнении пиковых значений скоростных показателей РґРІСѓС… РіСЂСѓРїРї РІ глазных артериях Рё глазных венах как слева, так Рё справа (табл.В 2). Так, РџРЎРЎРђРї Рё РџРЎРЎРђР» среди беременных были достоверно выше, чем РІ РіСЂСѓРїРїРµ небеременных пациенток (СЂВ <В 0,001). РџРЎРЎР’Рї Рё РџРЎРЎР’Р» также были значимо выше РІ РіСЂСѓРїРїРµ беременных РїРѕ сравнению СЃ РіСЂСѓРїРїРѕР№ небеременных женщин (СЂВ <В 0,001). Рндекс Гослинга справа Рё слева был достоверно РЅРёР¶Рµ Сѓ беременных пациенток, чем РІ РіСЂСѓРїРїРµ сравнения (СЂВ <В 0,001).
Таблица 2. Сравнение групп беременных и небеременных пациенток по средним значениям скоростных показателей кровотока в глазных артериях и глазных венах
Показатель |
Среднее ± станд. откл. |
T |
P |
|
Группа небеременных (N=55) |
Группа беременных (N=48) |
|||
РњРЎРљРђРї (СЃРј/СЃ) | 39,23В В±В 4,85 |
43,71 В±В 4,37 |
-4,89 |
0,000004 |
РџРРї | 2,11В В±В 0,23 |
1,90 В±В 0,17 |
5,20 |
0,000001 |
РњРЎРљР’Рї (СЃРј/СЃ) | 6,05В В±В 1,41 |
8,0 В±В 1,71 |
-6,33 |
0,000000 |
РњРЎРљРђР» (СЃРј/СЃ) | 39,05В В±В 3,44 |
44,40 В±В 5,30 |
-6,14 |
0,000000 |
РџРР» | 2,07В В±В 0,21 |
1,91 В±В 0,17 |
4,08 |
0,000091 |
РњРЎРљР’Р» (СЃРј/СЃ) | 6,38В В±В 1,45 |
8,65 В±В 1,86 |
-6,93 |
0,000000 |
МСКАп максимальная скорость кровотока РІ правой глазной артерии; РњРЎРљР’Рї максимальная скорость кровотока РІ правой глазной вене; МСКАл максимальная скорость РІ левой глазной артерии; МСКВл максимальная скорость кровотока РІ левой глазной вене; РџРп пульсационный индекс Гослинга РІ правой глазной артерии; РџРл пульсационный индекс Гослинга РІ левой глазной артерии (сокращения используются РІ таблицах Рё рисунках).
Группа беременных пациенток была стратифицирована по сроку гестации. Порог разбиения был принят равным 35 неделям. Первую группу составили беременные женщины со сроком гестации менее 35 недель, во вторую были включены пациентки со сроком 35 и более недель беременности. Сравнение этих двух подгрупп по показателям допплерографии и АД позволили выявить некоторые тенденции, которые однако не удалось подтвердить статистически в связи с недостаточным объемом выборок в исследуемых подгруппах (табл. 3). Обращают на себя внимание более низкие значения показателей АД в подгруппе со сроком гестации 35 недель и более. Кроме того, у беременных на сроке более 35 недель максимальная скорость кровотока в артериях левого и правого глаза достоверно ниже, чем эти же показатели среди пациенток со сроком беременности менее 35 недель.
Таблица 3. Сравнения скоростных показателей
Показатель |
Среднее ± станд. откл. |
T |
P |
|
Срок берем-ти < 35 недель (N=25) |
Срок берем-ти ≥ 35 недель (N=23) |
|||
РњРЎРљРђРї (СЃРј/СЃ) | 44,36В В±В 43,00 |
43,00 В±В 4,3 |
1,08 |
0,28 |
РџРРї | 1,9В В±В 0,2 |
1,9 В±В 0,13 |
0,2 |
0,84 |
РњРЎРљР’Рї (СЃРј/СЃ) | 8,04В В±В 1,62 |
7,96 В±В 1,85 |
-0,17 |
0,87 |
РњРЎРљРђР» (СЃРј/СЃ) | 45,08В В±В 5,74 |
43,65 В±В 4,79 |
0,93 |
0,36 |
РџРР» | 1,90В В±В 0,13 |
1,92 В±В 0,21 |
-0,52 |
0,61 |
РњРЎРљР’Р» (СЃРј/СЃ) | 8,64В В±В 1,75 |
8,65 В±В 2,01 |
-0,02 |
0,98 |
АДсист | 113,4 ± 9,1 |
109,3 В±В 8,02 |
1,63 |
0,11 |
АДдиаст | 71,8 ± 6,27 |
68,7 В±В 6,78 |
1,65 |
0,11 |
АДпульс | 41,6 ± 5,7 |
40,7 В±В 5,5 |
0,58 |
0,56 |
РЎРђР” | 85,7В В±В 6,8 |
82,2 В±В 6,7 |
1,74 |
0,09 |
Корреляционный анализ выявил значимую зависимость между СЃСЂРѕРєРѕРј гестации Рё скоростными показателями кровотока РІ глазных артериях Рё глазных венах РІ РіСЂСѓРїРїРµ беременных. Причем граница этих изменений приходится РЅР° СЃСЂРѕРє 35 недель беременности. Р’ РіСЂСѓРїРїРµ небеременных женщин наибольшее количество значимых корреляций было получено между максимальной систолической скоростью РІ правой глазной артерии (РњРЎРЎРђРї) Рё РґСЂСѓРіРёРјРё скоростными показателями кровотока. Так, РњРЎРЎРђРї имеет обратную взаимосвязь СЃ индексом Гослинга РІ правой глазной артерии (RВ =В -0,28, pВ <В 0,05) Рё СЃ индексом Гослинга РІ левой глазной артерии (RВ =В -0,35, pВ <В 0,05), Р° также РїСЂСЏРјСѓСЋ ассоциативную СЃРІСЏР·СЊ СЃ максимальной систолической скоростью РІ правой глазной вене (RВ =В 0,30, pВ <В 0,05) Рё левой глазной вене (RВ =В 0,39, pВ <В 0,05). Рти взаимосвязи РЅРµ обнаружены РІ РіСЂСѓРїРїРµ беременных, РіРґРµ парные коэффициенты корреляции РџРёСЂСЃРѕРЅР° между указанными показателями статистически РЅРµ значимы. Р’ РіСЂСѓРїРїРµ сравнения была получена прямая корреляционная СЃРІСЏР·СЊ между индексом Гослинга РІ правой Рё левой глазных артериях (RВ =В 0,33, pВ <В 0,05), тогда как РІ РіСЂСѓРїРїРµ исследования СЃРІСЏР·СЊ между этими показателями была статистически РЅРµ значима, Р° вместо нее наблюдалась корреляция между индексом Гослинга РІ правой глазной артерии Рё максимальной систолической скоростью кровотока РІ левой глазной вене (RВ =В 0,42, pВ <В 0,05). Также РІ РіСЂСѓРїРїРµ небеременных пациенток была получена достаточно сильная линейная зависимость между максимальными систолическими скоростями РІ правой Рё левой глазных венах (RВ =В 0,65, pВ <В 0,05), которая сохранилась, хотя Рё РІ более слабом РІРёРґРµ, РІ РіСЂСѓРїРїРµ беременных (RВ =В 0,37, pВ <В 0,05).
Кровь поступает в головной мозг из дуги аорты по отходящим от нее брахиоцефальному стволу, левой сонной и левой подключичной артериям. В полости черепа от внутренней сонной артерии отходят ветви к большому мозгу и глазная артерия. Глазная артерия парный крупный сосуд внутренней сонной артерии.  В связи с тем что глазная артерия является ветвью внутренней сонной артерии, судить о давлении во внутренней сонной артерии можно, измерив его в глазной артерии.
Гемодинамические изменения РІ глазной артерии РїСЂРёРІРѕРґСЏС‚ Рє различного СЂРѕРґР° изменениям СЃРѕ стороны зрения. Нарушению зрения РёРЅРѕРіРґР° предшествует развитие инфаркта РјРѕР·РіР°. РџСЂРё этом может быть транзиторная потеря зрения РЅР° стороне поражения, которая ощущается больными РІ РІРёРґРµ пятен перед глазами, выпадения полей зрения, снижения его остроты [2]. Рменно эти клинические симптомы нередко сопровождают тяжелую форму преэклампсии Рё служат предвестниками эклампсии Рё ее осложнений [3].
Ультразвуковое исследование и многочисленные его методики играют важную роль в диагностике цереброваскулярной патологии. В то же время в изучении гемодинамики сосудов орбиты ультразвук не имеет себе равных.
Артериальные и венозные сосуды орбиты из-за малого диаметра в В-режиме не видны. Триплексное исследование (сочетание В-режима, ЦДК и импульсно-волновой допплерографии) сделало доступным визуализацию сосудов диаметром менее 1 мм, что предоставило возможность его использования в офтальмологии. Наиболее востребована информация о характере кровотока в таких сосудах орбиты, как глазничная артерия, центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии, верхняя глазничная вена, центральная вена сетчатки и новообразованные сосуды, формирующиеся при неопластических процессах органа зрения [4]. В режиме ЦДК глазничная артерия визуализируется в центре ретробульбарного пространства, иногда достаточно глубоко, и продолжается в верхнемедиальный отдел. Кровоток в ней имеет наибольшую скорость.
Нами были изучены значения гемодинамических показателей глазных сосудов в обоих глазах.
В результате проведенного исследования выявлено, что у беременных женщин на фоне нормальных цифр артериального давления скоростные показатели кровотока практически не отличаются от скоростных показателей кровотока в глазных артериях и венах у небеременных женщин.
Тем не менее существуют некоторые различия максимальных скоростей кровотока в глазных артериях у беременных различного срока гестации. С увеличением срока беременности происходит небольшое снижение максимальных скоростей кровотока в глазных артериях. У всех обследованных женщин как в группе беременных, так и небеременных мы наблюдали довольно стабильно высокий пульсационный индекс в глазных артериях. Отмечено существенное уменьшение индекса Гослинга с увеличением срока беременности. Не существовало зависимости между сроком гестации и скоростными показателями кровотока в глазных венах в группе беременных. При этом значения скоростных показателей ничем не отличались от показателей в группе небеременных.
Заключение
Наше исследование проводилось с целью поиска значимых различий гемодинамических показателей у беременных и небеременных женщин, с целью понимания влияния беременности на изменения, происходящие в орбитальных сосудах. Анализ полученных нами данных выявил значимую зависимость между сроком гестации и скоростными показателями кровотока в глазных артериях и глазных венах в группе беременных женщин. Также сделан вывод о возможности проведения одностороннего анализа этих показателей (правый или левый глаз).
Мы полагаем, что полученные нами данные исследования внутриглазной гемодинамики у женщин с нормально протекающей беременностью позволят выявлять патологические изменения параметров гемодинамики в орбитальных сосудах при развитии преэклампсии и эклампсии.
- Шифман Р•.В Рњ., Гуменюк Р•.В Р“., Рвшин Рђ. Кровообращение РІ головном РјРѕР·РіРµ – зеркало тяжести преэклампсии? Вестник интенсивной терапии 2005; 6: 108-110.
- Acharya V.В J., Toole J.В F: Necessity for Stroke scales evaluation. In press: Journal of the Neurological Sciences. Presented in part by Dr. Toole at the International Workshop on Stroke Scales held on July 27-28, 2001.
- Шифман Р•.В Рњ., Гуменюк Р•.В Р“., Рвшин Рђ. Внутримозговое кровоизлияние РїСЂРё эклампсии. Общая реаниматология 2008; IV (2): 75-84.
- Зубарев А. В. Диагностический ультразвук. Офтальмология 15.
АНЕСТЕЗРОЛОГРРЇ РРЕАНРМАТОЛОГРРЇ в„– 5, 2013