Состояние гемодинамики глазных артерий и верхних глазных вен у женщин

В структуре жизненно опасных осложнений тяжелых форм преэклампсии и эклампсии преобладают цереброваскулярные нарушения. Изменения мозгового кровотока являются четким предиктором эклампсии и тесно связаны со степенью тяжести этого грозного осложнения беременности и родов [1].

Глаз рассматривается как часть головного мозга, поэтому состояние сосудов глазного дна отражает тяжесть микроциркуляторных нарушений. Главным коллектором крови, оттекающей от глазного яблока и орбиты, является верхняя глазная вена. Верхняя глазная вена наиболее крупный сосуд венозного русла орбиты. Ее ход в глазнице соответствует ходу глазной артерии. Тот факт, что глазная артерия – это прямое продолжение внутренней сонной артерии (ВСА) и ее первая ветвь, входящая в мозг, явился поводом к изучению ее гемодинамики с целью поиска дополнительных критериев диагностики ранних нарушений мозгового кровообращения при осложнениях беременности.

Цель исследования  оценить различия показателей гемодинамики глазных артерий и верхних глазных вен у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин с нормально протекающей беременностью.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе акушерско-гинекологических отделений «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ». Гемодинамические характеристики сосудистого бассейна глаза проводились на ультразвуковом сканере Siemens Acuson S2000. Использовался мультичастотный (7,5-13 МГц) линейный датчик. Исследование выполнялось в положении пациенток лежа на спине. Датчик устанавливался на закрытое верхнее веко. Проводилось изучение скоростных показателей кровотока в глазных артериях и глазных венах, и пульсативного индекса (ПИ) в глазных артериях.

В группу исследования были включены 48 беременных женщин со сроком гестации от 30 до 40 недель, не имевших акушерской патологии и экстрагенитальных заболеваний, влияющих на исследуемые показатели. Группу сравнения составили 55 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. В обеих группах регистрировались количество предшествующих беременностей и родов, срок гестации (в группе беременных), а также показатели артериального давления (АД). Предметом исследования были следующие скоростные показатели кровотока в глазных сосудах: пиковая систолическая скорость (ПСС) в глазной артерии и глазной вене правого и левого глаза (ПССАп, ПССАл, ПССВп и ПССВл), а также ПИ (индекс Гослинга) в правой и левой глазных артериях. АД измерялось в положении на левом боку с соблюдением всех правил измерений у беременных и небеременных женщин.

 Методы статистического анализа включали Т-критерий Стьюдента для сравнения средних значений исследуемых показателей двух групп, а также расчет парных коэффициентов корреляции Пирсона в группах и сравнение полученных кросскорреляционных матриц. Все значения и выводы, полученные в результате расчетов, считались статистически достоверными на уровне значимости α

Результаты и их обсуждение. Средние значения возраста пациенток в группе исследования и группе сравнения статистически не различались (29,9 ± 3,9 против 29,4 ± 4,8 соответственно, р = 0,55). На принятом уровне значимости не было статистически достоверного различия между группами и по показателям АД (табл.1)

Таблица 1. Сравнение средних значений показателей артериального давления и возраста у беременных и небеременных женщин

Показатель	Среднее ± станд. откл.		T	P
	Группа небеременных (N=55)	Группа беременных (N=48)
АДсист(мм рт.ст.)	110,9 ± 5,5	111,5 ± 8,7	-0,39	0,70
АДдиаст(мм рт.ст.)	71,1 ± 5,3	70,3 ± 6,6	0,66	0,51
АДпульс(мм рт.ст.)	39,8 ± 3,0	41,1 ± 5,6	-1,52	0,13
САД(мм рт.ст.)	84,4 ± 5,2	83,3 ± 6,9	0,28	0,78
Возраст (лет)	29,4 ± 4,8	29,9 ± 3,9	-0,60	0,55

Статистически значимые различия наблюдались при сравнении пиковых значений скоростных показателей двух групп в глазных артериях и глазных венах как слева, так и справа (табл. 2). Так, ПССАп и ПССАл среди беременных были достоверно выше, чем в группе небеременных пациенток (р < 0,001). ПССВп и ПССВл также были значимо выше в группе беременных по сравнению с группой небеременных женщин (р < 0,001). Индекс Гослинга справа и слева был достоверно ниже у беременных пациенток, чем в группе сравнения (р < 0,001).

Таблица 2. Сравнение групп беременных и небеременных пациенток по средним значениям скоростных показателей кровотока в глазных артериях и глазных венах

Показатель	Среднее ± станд. откл.		T	P
	Группа небеременных (N=55)	Группа беременных (N=48)
МСКАп (см/с)	39,23 ± 4,85	43,71 ± 4,37	-4,89	0,000004
ПИп	2,11 ± 0,23	1,90 ± 0,17	5,20	0,000001
МСКВп (см/с)	6,05 ± 1,41	8,0 ± 1,71	-6,33	0,000000
МСКАл (см/с)	39,05 ± 3,44	44,40 ± 5,30	-6,14	0,000000
ПИл	2,07 ± 0,21	1,91 ± 0,17	4,08	0,000091
МСКВл (см/с)	6,38 ± 1,45	8,65 ± 1,86	-6,93	0,000000

МСКАп  максимальная скорость кровотока в правой глазной артерии; МСКВп максимальная скорость кровотока в правой глазной вене; МСКАл  максимальная скорость в левой глазной артерии; МСКВл  максимальная скорость кровотока в левой глазной вене; ПИп  пульсационный индекс Гослинга в правой глазной артерии; ПИл  пульсационный индекс Гослинга в левой глазной артерии (сокращения используются в таблицах и рисунках).

Группа беременных пациенток была стратифицирована по сроку гестации. Порог разбиения был принят равным 35 неделям. Первую группу составили беременные женщины со сроком гестации менее 35 недель, во вторую были включены пациентки со сроком 35 и более недель беременности. Сравнение этих двух подгрупп по показателям допплерографии и АД позволили выявить некоторые тенденции, которые однако не удалось подтвердить статистически в связи с недостаточным объемом выборок в исследуемых подгруппах (табл. 3). Обращают на себя внимание более низкие значения показателей АД в подгруппе со сроком гестации 35 недель и более. Кроме того, у беременных на сроке более 35 недель максимальная скорость кровотока в артериях левого и правого глаза достоверно ниже, чем эти же показатели среди пациенток со сроком беременности менее 35 недель.

Таблица 3. Сравнения скоростных показателей

Показатель	Среднее ± станд. откл.		T	P
	Срок берем-ти < 35 недель (N=25)	Срок берем-ти ≥ 35 недель (N=23)
МСКАп (см/с)	44,36 ± 43,00	43,00 ± 4,3	1,08	0,28
ПИп	1,9 ± 0,2	1,9 ± 0,13	0,2	0,84
МСКВп (см/с)	8,04 ± 1,62	7,96 ± 1,85	-0,17	0,87
МСКАл (см/с)	45,08 ± 5,74	43,65 ± 4,79	0,93	0,36
ПИл	1,90 ± 0,13	1,92 ± 0,21	-0,52	0,61
МСКВл (см/с)	8,64 ± 1,75	8,65 ± 2,01	-0,02	0,98
АДсист	113,4 ± 9,1	109,3 ± 8,02	1,63	0,11
АДдиаст	71,8 ± 6,27	68,7 ± 6,78	1,65	0,11
АДпульс	41,6 ± 5,7	40,7 ± 5,5	0,58	0,56
САД	85,7 ± 6,8	82,2 ± 6,7	1,74	0,09

Корреляционный анализ выявил значимую зависимость между сроком гестации и скоростными показателями кровотока в глазных артериях и глазных венах в группе беременных. Причем граница этих изменений приходится на срок 35 недель беременности. В группе небеременных женщин наибольшее количество значимых корреляций было получено между максимальной систолической скоростью в правой глазной артерии (МССАп) и другими скоростными показателями кровотока. Так, МССАп имеет обратную взаимосвязь с индексом Гослинга в правой глазной артерии (R = -0,28, p < 0,05) и с индексом Гослинга в левой глазной артерии (R = -0,35, p < 0,05), а также прямую ассоциативную связь с максимальной систолической скоростью в правой глазной вене (R = 0,30, p < 0,05) и левой глазной вене (R = 0,39, p < 0,05). Эти взаимосвязи не обнаружены в группе беременных, где парные коэффициенты корреляции Пирсона между указанными показателями статистически не значимы. В группе сравнения была получена прямая корреляционная связь между индексом Гослинга в правой и левой глазных артериях (R = 0,33, p < 0,05), тогда как в группе исследования связь между этими показателями была статистически не значима, а вместо нее наблюдалась корреляция между индексом Гослинга в правой глазной артерии и максимальной систолической скоростью кровотока в левой глазной вене (R = 0,42, p < 0,05). Также в группе небеременных пациенток была получена достаточно сильная линейная зависимость между максимальными систолическими скоростями в правой и левой глазных венах (R = 0,65, p < 0,05), которая сохранилась, хотя и в более слабом виде, в группе беременных (R = 0,37, p < 0,05).

Кровь поступает в головной мозг из дуги аорты по отходящим от нее брахиоцефальному стволу, левой сонной и левой подключичной артериям. В полости черепа от внутренней сонной артерии отходят ветви к большому мозгу и глазная артерия. Глазная артерия  парный крупный сосуд внутренней сонной артерии.  В связи с тем что глазная артерия является ветвью внутренней сонной артерии, судить о давлении во внутренней сонной артерии можно, измерив его в глазной артерии.

Гемодинамические изменения в глазной артерии приводят к различного рода изменениям со стороны зрения. Нарушению зрения иногда предшествует развитие инфаркта мозга. При этом может быть транзиторная потеря зрения на стороне поражения, которая ощущается больными в виде пятен перед глазами, выпадения полей зрения, снижения его остроты [2]. Именно эти клинические симптомы нередко сопровождают тяжелую форму преэклампсии и служат предвестниками эклампсии и ее осложнений [3].

Ультразвуковое исследование и многочисленные его методики играют важную роль в диагностике цереброваскулярной патологии. В то же время в изучении гемодинамики сосудов орбиты ультразвук не имеет себе равных.

Артериальные и венозные сосуды орбиты из-за малого диаметра в В-режиме не видны. Триплексное исследование (сочетание В-режима, ЦДК и импульсно-волновой допплерографии) сделало доступным визуализацию сосудов диаметром менее 1 мм, что предоставило возможность его использования в офтальмологии. Наиболее востребована информация о характере кровотока в таких сосудах орбиты, как глазничная артерия, центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии, верхняя глазничная вена, центральная вена сетчатки и новообразованные сосуды, формирующиеся при неопластических процессах органа зрения [4]. В режиме ЦДК глазничная артерия визуализируется в центре ретробульбарного пространства, иногда достаточно глубоко, и продолжается в верхнемедиальный отдел. Кровоток в ней имеет наибольшую скорость.

Нами были изучены значения гемодинамических показателей глазных сосудов в обоих глазах.

В результате проведенного исследования выявлено, что у беременных женщин на фоне нормальных цифр артериального давления скоростные показатели кровотока практически не отличаются от скоростных показателей кровотока в глазных артериях и венах у небеременных женщин.

Тем не менее существуют некоторые различия максимальных скоростей кровотока в глазных артериях у беременных различного срока гестации. С увеличением срока беременности происходит небольшое снижение максимальных скоростей кровотока в глазных артериях. У всех обследованных женщин как в группе беременных, так и небеременных мы наблюдали довольно стабильно высокий пульсационный индекс в глазных артериях. Отмечено существенное уменьшение индекса Гослинга с увеличением срока беременности. Не существовало зависимости между сроком гестации и скоростными показателями кровотока в глазных венах в группе беременных. При этом значения скоростных показателей ничем не отличались от показателей в группе небеременных.

Заключение

Наше исследование проводилось с целью поиска значимых различий гемодинамических показателей у беременных и небеременных женщин, с целью понимания влияния беременности на изменения, происходящие в орбитальных сосудах. Анализ полученных нами данных выявил значимую зависимость между сроком гестации и скоростными показателями кровотока в глазных артериях и глазных венах в группе беременных женщин. Также сделан вывод о возможности проведения одностороннего анализа этих показателей (правый или левый глаз).

Мы полагаем, что полученные нами данные исследования внутриглазной гемодинамики у женщин с нормально протекающей беременностью позволят выявлять патологические изменения параметров гемодинамики в орбитальных сосудах при развитии преэклампсии и эклампсии.