Исходные данные. При исследовании группы пациенток во время кесарева сечения (КС) и модели животных выявлены следующие влияния окситоцина на сердечнососудистую систему (ССС): тахикардия, гипотония, снижение сердечного выброса. У пациенток группы высокого риска это может привести к возникновению серьезных осложнений. Целью авторов было выявить простой путь снижения факторов риска, при сохранении преимуществ окситоцина, в качестве препарата уменьшающего маточное кровотечение.

Методы. Было отобрано 30 беременных, которым предстояло КС. Пациентки были случайно распределены по двум группам: в первой вводилось 5 ЕД окситоцина в/в болюсно (болюсная группа), во второй в/в капельно (инфузионная группа). Каждые 5 минут во время операции определялись показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Сравнивались гемодинамические показатели, производилась оценка кровопотери.

Результаты. Выраженные изменения со стороны ССС наблюдались в болюсной группе: ЧСС повышалось на 17 (10,7 ­­­­– среднее) ударов в минуту, по сравнению с 10 (9,7) ударов в минуту в инфузионной группе. Среднее АД понижалось на 27 (7,6) мм рт. ст. в болюсной группе и на 8 (8,7) мм рт. ст. в инфузионной группе. При оценке кровопотери значимой разницы обнаружено не было.

Заключение. Авторы рекомендуют с осторожностью применять болюсные дозы окситоцина. Дальнейшие исследования должны установить эффективность окситоцина в качестве тономоторного препарата при в/в медленном капельном введении.

Окситоцин применяется во время КС с целью уменьшения кровопотери. При быстром болюсном введении он вызывает гипотонию и тахикардию¹. Хотя данные побочные эффекты широко известны, единого мнения по поводу механизма их возникновения нет^2-5. Некоторые исследования указывают на то, что консервант хлоробутанол является причиной данных нарушений⁶. Значение побочных эффектов зависит от дозы препарата⁷. Однако эти данные не поддерживаются клиницистами, что отображено в Confidential Enquiry into Maternal Deaths ( CEMD ), опубликованного в 2001 году⁸. Значительные гемодинамические нарушения после введения 10 Ед окситоцина явились причинами двух смертельных исходов у пациенток с выраженной сердечнососудистой патологией. Недавно, Pinder и коллеги⁹ исследовали гемодинамические влияния в/в болюсного окситоцина (5 и 10 ЕД), у пациенток во время КС под спинальной анестезией. Зависимость эффекта от дозировки вновь была подтверждена. Weis и коллеги⁷ показали, что пациенты, которым вводят окситоцин капельно, являются гемодинамически более стабильными. В данном исследовании применялось 10 ЕД окситоцина. Авторы данной статьи сравнили действие рекомендуемой дозы (5 ЕД) окситоцина¹⁰ при болюсном и капельном введении.

Методы

После одобрения Этического Комитета авторы начали отбор пациенток, которым предстояло КС. Путем случайного распределения образовалось две группы: болюсная и инфузионная. В исследование не вошли пациентки с предлежанием плаценты, гипертензией, сахарным диабетом или преэклампсией так как данная патология могла привести к нестабильной гемодинамике во время КС. Так же были исключены пациентки с гемодинамическими нарушениями или при возникновении технических проблем во время предполагаемого введения окситоцина.

Мониторинг и анестезиологическое пособие были одинаковыми во всех случаях. Утром перед операцией пациентки получали ранитидин 150 мг и натрия цитрат 0,3 М (30 мл). В операционной начинался мониторинг ЭКГ и пульс оксиметрия. Под местным обезболиванием в лучевую артерию вводилась катетер, в периферическую вену вводился катетер большого калибра. Начиналась инфузионная терапия раствора Гартмана ( Hartmann ) 500 мл, после чего в положении сидя выполнялась спинальная анестезия на уровне L3-4 pencil иглой 24 G . В спинальное пространство вводились 0,5% бупивакаин (2,4 мл) и 25 µг фентанила. Высота блока определялась показателями температурной и тактильной чувствительностью с двух сторон. Операция начиналась как только высота блока достигала Т4 для температурной (холод) чувствительности или Т6 для тактильной. Явления гипотонии купировались в/в болюсным введением эфедрина 3 мг, с целью поддержания среднего АД в районе 20% от исходного.

Окситоцин вводился либо болюсно 5 ЕД разведенных в 5 мл физ. раствора насколько можно быстро (в среднем 1 секунда), либо 5 ЕД разведенных в 15 мл физ. раствора в течение 5 минут с помощью инфузомата Graseby .

Для записи данных с анестезиологического монитора Datex использовался ноутбук. САД (среднее АД) и ЧСС определялись каждые 5 секунд. Период исследования начинался за 15 секунд до введения окситоцина и продолжался в течение 5 минут после введения. В течение первых 15 секунд определялся базальный уровень. Последующие 5 минут позволяли сравнить гемодинамические изменения в двух группах. Продолжительность исследования была определена после небольшого пилотного исследования.

Кровопотеря во время КС определялась исследователями. Разница в САД н 10 мм рт. ст. и более было расценено как достоверное. Для этого исследования Р<0,05 должно быть у 13 пациенток и более в каждой группе. Данные были проанализированы с помощью SPSS 12.0.1 для непарного t- теста и генерализованной модели для повторяющихся тестов.

Результаты

В исследовании приняли участие 30 беременных. Две пациентки были исключены из исследования: у одной развилась бигемения во время операции до введения окитоцина, второй потребовались вазопрессоры для поддержания САД после введения препаратов в спинальное пространство.

Характеристика пациенток представлены в таблице 1. Незначительная, но статистически значимая, разница в возрасте (3,6 лет) была зафиксирована между двумя группами. Показатели использованных доз эфедрина, послеоперационное в/в капельное введение окситоцина (40 ЕД в течение 4 часов) и кровопотеря были практически одинаковыми. Во время периода исследования эфедрин не применялся.

Таблица 1.

Базальный уровень САД и ЧСС были одинаковыми в обеих группах: САД в болюсной группе 89 мм рт. ст. ( SD 9,3), в инфузионной 87 мм рт. ст. (8,7). Средняя ЧСС составила 102 (18,6) удара в минуту в болюсной группе и 93 в минуту (13,4) в инфузионной группе. Быстрое повышение ЧСС (среднее (SD) 17 (10,7)) наблюдалось на 35 секунде в болюсной группе с ребаунд-брадикардией (менее 10 ударов в минуту) на 120 секунде (рисунок 1). В инфузионной группе повышение ЧСС составило 10 (9,7) ударов в минуту. Изменения САД представлены на рисунке 2. В болюсной группе наблюдалось снижение САД на 27 мм рт. ст. (7,6) на 35 секунде. Показатели восстанавливались до базального уровня к 110 секунде. Данные изменения со стороны ССС в обеих группах были статистически значимыми (Р<0,01).

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Обсуждение

Данное исследование показало, что медленное введение окситоцина может эффективно уменьшить побочные эффекты болюсного окситоцина, которые влияют на ССС.

Влияние окситоцина на ССС описывались и раньше, но при этом не проводилось инвазивное определение АД. Данное исследование показало, что среднее снижение САД составило 27 (7,6) мм рт. ст. у здоровых женщин во время КС при болюсном введении 5 ЕД окситоцина. У двух пациенток наблюдалось снижение САД на 45 мм рт. ст. После болюсного введения окситоцина понадобилось более 90 секунд для достижения базального уровня. Хотя в норме беременная толерантна к подобному снижению, это может неблагоприятно сказаться при тяжелой кровопотере или недиагностированном заболевании миокарда. Интересным является тот факт, что во время данного снижения отсутствовали жалобы на тошноту и слабость. Четкому объяснению этого нет, кроме как наличие короткого периода максимального снижения САД.

Изменения ЧСС значительно отличались в двух группах. Повышение ЧСС к 30 секунде в болюсной группе ожидалось. Интересным является факт восстановления ЧСС при достижении нормальных показателей САД. Однако более плавное повышение ЧСС в инфузионной группе является клинически предпочтительным. Данный факт подстраховывает анестезиолога, который предпочитает наличие баланса ССС, которого можно достичь при медленном введении окситоцина в течение 5 минут. Снижение САД на 8 (8,7) мм рт. ст. и незначительное повышение ЧСС, безусловно, являются клинически значимыми.

Данное исследование было разработано как одностороннее слепое, с дальнейшим анализом информации отдельно от ее сбора, с целью предотвращения предвзятости. Авторы попытались сделать исследование двойным слепым, однако не смогли обеспечить присутствие исследователей для того, чтобы введение окситоцина являлось отдельным слепым процессом. Однако, по их мнению, это не привело к предвзятости, так как присутствующий исследователь не мог повлиять на сбор данных через ноутбук, а вазоактивные препараты не использовались.

Очевидно, что вопросы по введению окситоцина и его дозировка обсуждаются сообществом акушеров¹¹ Несмотря на полемику, большинство анестезиологов применяют 5 ЕД окситоцина, согласно рекомендациям CEMD¹². Это поддерживается работой Pinder и коллег⁹, которые показали зависимость дозировки и влияния на ССС, хотя они использовали неинвазивные методы определения АД. Данное исследования укрепило мнение о необходимости применения 5 ЕД окситоцина в течение 5 минут.

Хотя результаты данного исследования являются четкими, авторы признают, что методы определения кровопотери был ограниченными. Основной причиной определения кровопотери являлась оценка влияния на гемодинамику. Определением кровопотери занимался исследователь, который так же отвечал за введение окситоцина. Для оценки эффективности обоих методов применения окситоцина необходимы более значительные и точные исследования определения кровопотери.

В заключении необходимо отметить, что пациенткам с нестабильной ССС окситоцин в болюсной дозе нужно вводить с большой осторожностью, а лучше применять инфузию в течение 5 минут.

Список литературы

1. Hendricks CH, Brenner WE. Cardiovascular effects of oxytocic drugs used post partum. Am J Obstet Gynecol 1970; 108: 751-60
2. Gutkowska J, Jankowski M, Mukaddam-Daher S, McCann SM. Oxytocin is a cardiovascular hormone. Braz J of Med Biol Res 2000; 33: 625-33
3. Mukaddam-Daher S, Yin YL, Roy J, Gutkowska J, Cardinal R. Negative inotropic and chronotropic effects of oxytocin. Hypertension 2001; 38: 292-6
4. Miller ME, Davidge ST, Mitchell BF. Oxytocin does not directly affect vascular tone in vessels from nonpregnant and pregnant rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282: H1233-8
5. Michelini LC, Marcelo MC, Amico J, Morris M. Oxytocinergic regulation of cardiovascular function: studies in oxytocin-deficient mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: H2269-76
6. Rosaeg OP, Cicutti NJ, Labow RS. The effect of oxytocin on the contractile force of human artial trabeculae. Anesth Analg 1998; 86: 40-4
7. Weis FR jr, Markello R, Mo B, Bochiechio P. Cardiovascular effects of oxytocin. Obstet Gynecol 1975; 46: 211-14
8. Why Mothers Die 1977-1999. The confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press, 2001
9. Pinder AJ, Dresner M, Calcow C, O'Riordan J, Johnson R. Haemodynamic changes caused by oxytocin during ceaserean section under spinal anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2002; 11: 156-9
10. British National Formularity. London: British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2001: 376
11. Scrutton M. Update in obstetric anaesthesia oxytocin: what dose and why? Anaesthesia Points West 2004; 37: 28-30
12. Bolton TJ, Randall K, Yentis SM. Effect of the confidential enquires into maternal deaths on the use of Syntocinnon® at Caesarean section in the UK. Anaesthesia 2003; 58: 277-9