Скальпель от Склифосовского
Ольга СКРИПНИК
Два апрельских дня Полтава была столицей общей хирургии — здесь проходили III Склифосовские чтения. На базе Украинской медицинской стоматологической академии (УМСА) состоялась всеукраинская научно-практическая конференция «Фундаментальные науки — хирургии», на которую собрались представители едва ли не всех медицинских университетов и академий последипломного образования. Среди тем, предлагаемых к обсуждению, — фундаментальные вопросы общей хирургии, а также сообщение о новых технологиях, лекарственных средствах, шовных и имплантационных материалах, применяемых сегодня в хирургии. Пленарные и секционные заседания проходили довольно оживленно, каждому докладчику задавалось много вопросов, ведь обсуждались действительно горячие темы. И это несмотря на то, что сейчас общая хирургия вроде бы остается в тени — в последнее время в центре внимания общества находятся преимущественно пластическая хирургия, кардио- и нейрохирургия, трансплантология и тому подобное. Отрадно и то, что рядом с известными хирургами в аудиториях сидели студенты-старшекурсники академии, а значит, такие мастер-классы пригодятся и будущим врачам.
— Конференции и съезды стремятся проводить в столице, поэтому областные центры, такие как Полтава, остаются без внимания ученых, — считает Алексей Лигоненко, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии УМСА. — А мы стараемся воспитывать студентов на достойных примерах, чтобы у них не сформировался комплекс провинциального врача. Примером самоотверженной работы хирурга и ученого как раз и является Н.Склифосовский, в свое время работавший в Полтаве, кстати, здесь он похоронен. Научное наследие Николая Васильевича и сегодня дает ответы на многие вопросы, которые беспокоят хирургов. Поэтому решили проводить не просто конференцию, а научные чтения, названные в честь нашего земляка.
— Как отнеслись к этому ваши коллеги, ведь Пироговские чтения проводятся в Виннице, немало научных собраний — в столице?
— Сначала были сомнения — приедут ли к нам коллеги? Но мы знали, что в Виннице внимание акцентируется на морфологии, в столице чаще всего рассматриваются проблемы специализированной медпомощи на базе профильных институтов АМН, поэтому получается, что у общей хирургии нет своей трибуны. Сегодня уже можно сказать: интерес к Склифосовским чтениям появился, к нам едут коллеги со всех регионов, нам есть что обсуждать — ведь, кроме клинической работы, каждый еще ведет студентов.
— Были ли доклады, ставшие открытием для вас как профессионала?
— Конечно. И я это заметил, составляя программу чтений. Едва ли не самый большой интерес вызвали сообщения львовского профессора В.Андрющенко и киевского профессора О.Боброва, которые открыли наши чтения и задали тон в работе конференции.
Львовские профессора, как правило, прокладывают путь на Запад, прежде всего они активно общаются с польскими коллегами. Но и в Полтаве галичане нашли для себя немало интересного, поэтому стали постоянными участниками Склифосовских чтений.
— И практическим хирургам, и хирургам-теоретикам, представителям клиник и кафедр такие научные форумы очень нужны, ведь они дают возможность критически оценить, на каком уровне находишься ты сам, в чем опережаешь своих коллег, а в чем отстаешь, живое общение позволяет четко определить пути для их дальнейшего роста, — убежден Виктор Андрющенко, заведующий кафедрой общей хирургии Львовского государственного медицинского университета им. Д.Галицкого. — Наша специальность имеет много направлений, я же для себя выбрал неотложную абдоминальную хирургию — это хирургия острой кишечной непроходимости, острого панкреатита, перитонита. Замечу, что мы достигли в этом определенных успехов, готовим публикации — в общем — имеем авторитетный вид в украинском масштабе
— Я слушала ваше выступление — было заметное оживление в зале, вам задавали немало вопросов, по-видимому, не все соглашались с вашими выводами.
— Считаю, что в нашей стране сегодня нет более угрожающего заболевания органов брюшной полости (кроме онкологии, конечно), чем острый панкреатит. Особенно когда он сопровождается некротическими осложнениями — как со стороны самой железы, так и со стороны окружающих ее тканей, к которым еще присоединяется инфекционный фактор. Количество таких больных, к сожалению, увеличивается.
— Чем это вызвано?
— В европейских странах воспаление поджелудочной железы прежде всего связано с желчно-каменной болезнью, а в нашей стране почти 70% случаев заболеваний панкреатитом — следствие злоупотребления алкоголем. Страдают от этой беды не те люди, которые пьют водку и коньяк высокого качества, а те, кто употребляет самодельную или суррогатную водку. Недуг поражает людей преимущественно трудоспособного возраста, а это означает, что проблема эта не только медицинская, но и социальная и экономическая.
Во Львове создан специальный центр, который почти шесть лет занимается этой патологией. Мы провели анализ статистических данных — сколько обратилось больных, сколько прооперировано, какими были результаты, а уже на основе доказательной медицины выстраиваем лечебную тактику. Иногда приходится слышать, что в какой-то клинике всего 2% летальности. Уверяю вас, или они сознательно говорят неправду, или как-то «по-своему» считают. Это очень серьезное заболевание, которое в мире дает 15—16% летальности. Нам удалось достичь 12,7%, что является очень хорошим результатом для наших условий.
— Это достижения львовского центра. А какие показатели могут быть в центральной районной больнице?
— А в ЦРБ не должны таких больных оперировать — там нет условий. В нашем регионе мы пытаемся чаще собирать районных хирургов, выступаем на заседаниях областных ассоциаций хирургов — убеждаем коллег, чтобы таких пациентов сразу направляли в специализированный центр, ведь подход к таким больным должен быть как к инфарктным — надо действовать быстро, квалифицированно, без промедления. И обязательно — в условиях реанимации.
— Стандарты такого лечения уже существуют? Или же в райбольницах действуют по своему усмотрению, с учетом местных условий?
— В Украине существуют так называемые временные стандарты лечения, которые неизвестно когда и как были утверждены. Они материально не подкреплены, вообще их мало кто придерживается. Хотя, без сомнения, по мере приближения к страховой медицине потребность в них будет возрастать. Замечу: лечение таких пациентов стоит дорого, в клинике известны случаи, когда родственники продавали машины ради спасения своих близких.
— Никогда бы не подумала, что это касается панкреатита. Как правило, такое случается в семьях, где есть онкобольные.
— До 70% больных при легкой форме панкреатита, если проводится правильная многовекторная терапия, получают хорошие результаты. Но почти 20—25% больных нуждаются в хирургическом лечении. Хотя и консервативное медикаментозное лечение достаточно дорогое, тем не менее операция и послеоперационное состояние отнимают еще больше средств. Не секрет, лекарства очень дорогие, особенно если применять брендовые медицинские препараты, те, которые действительно помогают и не оказывают значительного побочного действия.
— А были ли темы, которые вы слушали с таким же интересом, как ваши коллеги слушали вас?
— Наша кафедра и клиника работают на базе львовской скорой медпомощи, мы постоянно на передовой линии хирургического фронта. Поэтому я с большим интересом слушал все доклады — и те, которые касались панкреатитов, и о лечении прободной язвы желудка. Профессор Бобров поделился интересным опытом внедрения методики так называемой «прерванной операции». Это оригинальный подход.
— Ваши коллеги считают, что оригинальный подход может очень дорого обойтись — и пациенту, и врачу. Любая новая операция осуществляется, когда на нее нет ни утвержденного стандарта, ни разрешения. С чего в таком случае начинаете вы?
— Прежде чем сделать шаг вперед, проводим научное обоснование, ведь все, что делается в операционной, должно иметь не только теоретическое обоснование, но и базироваться на опыте. Хотя риск всегда существует. К тому же в нашей деятельности очень многие вопросы юридически не урегулированы. К сожалению, сегодня идет масса жалоб и даже судебных исков против врачей — некоторые пациенты считают, что их не так диагностировали или лечили. Это в определенной степени приводит к напряженным отношениям между больными и врачами.
Тема конфликтов оживленно обсуждалась в кулуарах конференции. Несомненно, у каждого хирурга за плечами немало случаев, когда интуиция не подвела и рискованная операция закончилась удачно. Хотя бывали и горькие минуты разочарований и отчаяния — ведь даже запланированная и хорошо подготовленная операция может закончиться трагически. Алексей Лигоненко много лет помнит случай, когда в клинику привезли молодого мужчину с ножевой раной. Мало того, что повреждены кишечник и сосуды брюшной полости, так еще и была большая кровопотеря — до трех литров. К тому же у пациента редкая группа крови, которой в клинике, обычное дело, не было. Согласно инструкции, хирургическая помощь была уже не нужна — ситуация безнадежная из-за стремительной потери большого количества крови. Но молодой хирург решил рискнуть. «Я взял несколько... слоев марли, процедил через нее ту кровь, которая собралась в брюшной полости, перелил ее раненому, а потом уже взялся оперировать, — вспоминает профессор. — Нарушение было в том, что во время повреждения толстой кишки кровь могла инфицироваться, а следовательно, переливать ее запрещено. Но выхода не было, поэтому пришлось делать вид, что это повреждение я сразу не заметил. Потом в медицинскую карточку вынужден был вписывать все действия именно в такой последовательности, дескать, после переливания крови во время ревизии вдруг обнаружил повреждения толстой кишки, но поздно было что-либо менять. Это уже после операции выдумывал, чтобы не потянули в суд за нарушение инструкции. Пациент выжил, выписался домой, все вздохнули с облегчением — победителей, конечно, не судят. Но до сих пор не могу студентам сказать наверняка, как действовать в неординарной ситуации — придерживаться каждой строчки инструкций и стандартов или спасать больного — на свой страх и риск, а иногда и на свою голову. Хочется уберечь своих учеников от ошибок и неприятностей. Ведь сейчас везде и всюду юристы предлагают родственникам пациентов отсуживать в судах моральный ущерб, несмотря на то, прав был врач или ошибался, рисковал по незнанию или действительно стремился спасти жизнь пациента в безнадежной ситуации, полагаясь на свой опыт и мастерство. Сегодня существует немало ассоциаций защиты прав — покупателей, пациентов, сантехников и даже бродячих животных. А защита прав врача у нас даже не на нулевой отметке, а в минусе — у нас есть 22 или даже 23 статьи Уголовного кодекса, в соответствии с которыми врача можно привлечь к уголовной ответственности. Например, за то, что заразил пациента ВИЧ/СПИДом или вирусным гепатитом — во время переливания крови или оперативного вмешательства. Вместе с тем хирург обязан оперировать пациента, например, с травмой брюшной полости, и делать это немедленно, не ожидая результатов анализов. Врач тоже может заразиться от пациента СПИДом или гепатитом В (таких случаев великое множество), но его никто и никак не защищает. Обо всем этом мы говорим студентам во время занятий, поскольку они должны быть проинформированы о том, с чем потом столкнутся на практике. И, несмотря на все это, они должны быть готовы в любой ситуации предоставить человеку медицинскую помощь, хотя перед тем, как рисковать, обязаны все хорошо обдумать».
До сих пор считалось, что районная или городская больница на хорошем уровне, если там работает хотя бы один талантливый, опытный хирург. Сейчас общая хирургия не имеет такого авторитета, как раньше. Молодежь в большинстве своем выбирает специальную хирургию — пластическую, гинекологическую, кардиологическую или онкохирургию. Не секрет, что устроиться туда сложно, зато условия работы и доходы не сравнить с общей хирургией. Профессора, услышав это, немного обижаются, поскольку твердо убеждены, что каждый их коллега, какую бы профессию он ни выбрал, обязательно должен пройти через ургентные дежурства, освоить общую хирургическую школу. Поскольку настоящий хирург все вопросы замыкает на себе — и диагностику, и лечение, и даже общение с родственниками, что очень часто требует терпения, умения сочувствовать и вместе с тем отстаивать свою позицию. Это особенно трудно, когда речь идет о здоровье и жизни молодых.
Николай Желиба, профессор, заведующий кафедрой Винницкого национального медицинского университета им. Н.Пирогова, специализируется на гнойно-септической хирургии. К сожалению, среди его пациентов — много молодежи:
— Чаще всего сепсис возникает не столько на основе острой хирургической гнойно-воспалительной патологии, сколько вследствие наркомании — это результаты введения не лекарственных наркотических средств, а суррогатов, — рассказывает Николай Дмитриевич. — Молодые люди после этого часто остаются без конечностей — это касается и рук, и ног. А сколько их гибнет от сепсиса! В клинику обращаются, когда уже развилось острое воспаление венозной системы, так называемые шахты, которые открыты из-за бесконечного введения наркотических веществ. Руки, ноги отекают, инфекция развивается, без хирургического вмешательства здесь не обойтись. Нам часто удается спасти конечности, но бывают и высокие ампутации ног.
— Если взять последние 10—15 лет, что изменилось в общей хирургии?
— Изменений немало. В частности, появился целый ряд антибактериальных средств, антисептические растворы, композиции многовекторного действия. Я это из опыта знаю, поскольку являюсь соавтором нескольких препаратов. Хотя именно оперативное вмешательство во время гнойно-воспалительных процессов мало чем отличается от того, которое было даже в первой половине ХХ века. Сейчас нам очень помогают методы интенсивной терапии, которые предусматривают гемосорбцию, плазмоферез, подключение искусственной почки, медикаментозную поддержку печени, а также способы дополнительной терапии или обработки ран, например криохирургия и лазерохирургия.
По мнению гостей академии, в этом году Склифосовские чтения были насыщенными, интересными и полезными. Даже опытные профессора услышали здесь много информации, которая их весьма заинтересовала, зацепила за живое, побудила к обсуждению.
— Сама постановка вопроса — что дают фундаментальные науки общей хирургии — вызывала желание исследовать эту тему, — делится впечатлениями Эльвира Топка, профессор Днепропетровской государственной медицинской академии. — После работы в секциях мы убедились в том, что тоже идем в ногу со всеми, не отстаем. В университетских клиниках у нас как у научных сотрудников есть возможность экспериментировать, разрабатывать новые подходы к операционному вмешательству, новые методы лечения, а хирурги потом продолжают нашу работу в больницах. Эта связь очень нужна для развития практической хирургии. Известно, что какие-то операции научились выполнять в минувшем веке, а какие-то были известны еще несколько тысяч лет назад, но все это усовершенствуется и используется нашими современниками. Я много лет занимаюсь детской хирургией, в частности восстановительными операциями мочеполовой системы у мальчиков, изучаю возможности их пересадки. За это время уже 25 моих учеников защитили диссертации, это направление превратилось в научную школу. Могу с уверенностью сказать: и сегодня, несмотря на современное оснащение и новые методы, успех операции во многом зависит от личности хирурга. Очень хочу, чтобы это усвоили наши студенты.
Как и полагается, полтавская конференция начиналась докладами о научном вкладе Н.Склифосовского, его влиянии на развитие хирургии и медицинского образования, а завершилась тем, что почтили память выдающегося ученого возле его могилы. Горестная это была минута — могилы Н.Склифосовского и его сына находятся на окраине Полтавы, в селе Якивцы, и такие же сельские на вид — высокая изгородь, скромные маленькие обелиски. Известный во всем мире московский институт скорой медицинской помощи носит имя нашего выдающегося земляка. В энциклопедических словарях и справочниках Склифосовского называют исключительно русским хирургом, хотя родился он в бывшей Херсонской губернии, вел прием в городской больнице Одессы, докторскую диссертацию защитил в Харькове, работал на должности профессора в Киевском университете. После работы в Москве и Петербурге, после фронтовых дорог на трех войнах он вернулся в Полтаву, где обрел вечный покой. (Кстати, до сих пор неизвестно, где похоронены его жена и дочь, которых в 1919 году представители «гегемона» лопатами(!) изрубили за то, что Николай Васильевич лечил «буржуев». Это при том, что через руки хирурга прошли тысячи раненых солдат.)
До сих пор никак не удается надлежащим образом привести в порядок его могилу. Решение поставить надгробный памятник, достойный выдающегося хирурга, где-то потерялось в кабинетах. Чтобы поставить хотя бы крест, нужно брать разрешение в Киеве, а у нас, как известно, несколько конфессий. Правда, благодарные полтавчане в свое время назвали его именем областную больницу. Думается, что Склифосовские чтения, которые проводят по инициативе Украинской медицинской стоматологической академии, будут достойны памяти выдающегося хирурга, ученого, нашего великого земляка.