Введение

Переливание жидкостей в перипартальный период все еще полемизируется. Данный обзор ограничен рамками исследования оптимальных методик назначения жидкостей для сокращения осложнений, связанных с центральной нейроаксиальной блокадой, как для естественных родов, так и для операции кесарева сечения, и анализом соотношения рисков и преимуществ интенсивной терапии с переливанием жидкостей при геморрагическом шоке. Рассмотрена трансфузия крови, особенно в контексте массивной акушерской кровопотери (МАК), и предложены новые терапевтические методики, основанные на актуальных сообщениях по массивной трансфузии крови после травмы. Современные статьи по теме были найдены в таких источниках как Pubmed, Medline и Cochraine Library, с использованием соответствующих контрольных условий: жидкости для профилактики артериальной гипотоонии при нейроаксиальной блокаде в родах или при операции кесарева сечения и трансфузия крови, перипартальное кровотечение, массивная трансфузия, и ключевых слов (жидкости, трансфузия, кровотечение, акушерство). Дополнительные статьи были найдены с помощью обычного поиска.

Переливание жидкостей в родах и при операции кесарева сечения

В ходе неосложненных родов, пероральный прием прозрачных жидкостей (вода, апельсиновый сок без мякоти, черный кофе, некрепкий чай, спортивные напитки и т.д.) увеличивает комфорт и удовлетворение без увеличения степени материнского риска. Женщинам, идущим на плановое не осложненное кесарево сечение, можно позволить выпить небольшой объем прозрачных жидкостей за время не позднее 2 часов до начала спинальной анестезии. Пациенткам с дополнительным риском легочной аспирации (ожирение, сахарный диабет, прогнозируемая трудная интубация) или женщинам в родах с повышенным риском оперативного родоразрешения (нестабильное сердцебиение плода), следует ограничить пероральный прием жидкостей, ориентируясь на каждый конкретный случай.¹ Свободный режим приема воды поощрять не следует, поскольку беременные женщины демонстрируют сниженную толерантность к водным нагрузкам, а в послеродовом периоде может возникнуть гипонатриемия.²

Для сосудистой нагрузки до нейроаксиальной блокады обычно применяются кристаллоиды. Hofmeyr и соавт.³ отразили необходимость профилактической внутривенной преднагрузки жидкостями до начала регионарной анестезии в родах и сделали вывод, что преднагрузка до введения традиционной высокой дозы местных анестетиков у здоровых женщин может оказать положительный эффект на мать и плод. Тем не менее, режим низко-дозированной эпидуральной анестезии или техника комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии (КСЭА) могут снизить необходимость внутривенной преднагрузки.

Операция кесарева сечения обычно производится под спинальной анестезией. Практика профилактики артериальной гипотонии матери с помощью преднагрузки кристаллоидами вышла из почета при получении доказательств того, что, в силу быстрого перераспределения жидкости, она является довольно неэффективной. Нынешнее мнение таково, что спинальную анестезию не стоит откладывать из-за намерения ввести фиксированный объем жидкости.^1,4 Преднагрузка кристаллоидами, обычно назначаемая за 20–30 минут до начала спинальной анестезии не обеспечивает преимуществ над кристаллоидами, вводимыми одновременно с получением цереброспинальной жидкости.^4,5 Однако, при таком введении, инфузии кристаллоидов являются более эффективными, чем отсутствие жидкостей для профилактики гипотензии, а коллоиды – более эффективными, чем кристаллоиды.⁶ Объемная нагрузка коллоидами, как до так и во время начала спинальной анестезии, представляется достаточно эффективной для смягчения гемодинамических нарушений, связанных со спинальной анестезией у беременных женщин.^7,8 Из коллоидных растворов, изучаемых в этой связи (декстраны, альбумин, желатин, гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК), наиболее перспективными в плане безопасности и эффективности является новое поколение растворов ГЭК (ГЭК 130/0.4; Фрезениус Каби, Бад Хомбург, Германия).^7-9 Что касается оптимального объема введения жидкости внутривенно, ясных выводов сделано быть не может.⁶ В целом, ни одно единичное вмешательство не является эффективным для предотвращения гипотензии, а рекомендована комбинация различных мер, включая переливание жидкостей, низко-дозированную спинальную анестезию с или без комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА), профилактикой или ситуативным назначением вазопрессоров, а также механические методы.⁶ Некоторые врачи отказываются от применения коллоидов из-за риска возникновения анафилактической реакции.¹⁰ При отсутствии нарушения работы почек эффект коллоидов на функцию почек должен быть минимален. Тип жидкости, применяемой для нагрузки до операции кесарева сечения, может оказать негативное воздействие на свертываемость крови, но любое влияние на значительную кровопотерю является теоретическим, и не было исследовано достаточным образом. Butwick и Carvalho¹¹ показали легкие нарушения коагуляции, при измерениях у здоровых рожениц посредством тромбоэластрографии после 500 мл 6% раствором ГЭК (Геспан) по сравнению с нулевым эффектом после 1500 мл раствора лактата Рингера. Поскольку растворы ГЭК отличаются по своему молекулярному весу, степени замещения, соотношению С2/С6 и физико-химическим характеристикам, их коагуляционный эффект может отличаться.⁹ Оправдано проведение дальнейших исследований для оценки коагуляционного эффекта нового поколения растворов ГЭК и других режимов жидкостной предзагрузки, и для измерения влияния на клинический исход для пациенток, подлежащих операции кесарева сечения с применением спинальной анестезии.

Кровопотеря, переливание жидкостей и крови

Многие из физиологических сердечно-сосудистых изменений и изменений гемостаза во время беременности могут рассматриваться как предпосылки для развития кровопотери в родах. Общий объем крови постепенно возрастает начиная с первого триместра и достигает плато на последних неделях беременности. Объем плазмы возрастает пропорционально больше, чем масса эритроцитов (красных кровных телец), что приводит к гемодилюции и относительной анемии. У здоровых беременных женщин с доношенной беременностью физиологическая гиперволемия видоизменяет ответ на кровопотерю. Увеличение сердечного ритма в покое, периферическая вазодилятация и расширенное пульсовое давление во время беременности могут задержать появление классических симптомов шока. Дилюционная анемия представляет собой общее явление, а концентрация гемоглобина ниже всего между 28 и 34 гестационными неделями. Беременность связана с ростом ряда коагуляционных показателей, включая фибриноген, факторы VII, VIII, IX, X, XII и фактор фон Виллебранда, и снижением антикоагулянтного белка S и ростом сопротивления активированного протеина С. Фибринолитическая активность и активность тканевого активатора плазминогена снижается, тогда как уровни тромбин-активированного ингибитора фибринолиза (ТАИФ – английская аббревиатура TAFI – thrombin - activated fibrinolysis inhibitor ) и ингибитора активатора плазминогена (ИАП – английская аббревиатура PAI – plasminogen activator inhibitor ) – возрастают.¹²

Хотя МАК (массивная акушерская кровопотеря) является основной причиной материнской смертности во всем мире, в Европе и Северной Америке оно достаточно успешно лечится, а компоненты крови есть в оперативной доступности. В этих регионах МАК достаточно редко приводит в летальному исходу и лишь один или два случая материнской смертности на 100 000 случаев родов связаны с кровопотерей. Однако. Частота МАК в высокоразвитых странах демонстрирует тенденцию к росту.¹³ Хотя МАК, требующая переливания крови, случается в менее чем 1% родов, женщины, отказывающиеся от переливания компонентов крови или цельной крови (члены секты Свидетелей Иеговы) находятся в группе повышенного риска летальности. В силу непредсказуемой природу МАК и, в большинстве случаев, малочисленности факторов риска, ситуация может не быть замечена в надлежащий для оказания адекватного лечения момент. Врачи зачастую недооценивают, чаще, чем переоценивают, кровопотерю, что часто приводит к задержке с началом переливания крови и иных реанимационных мер. Поддержание перфузионного давления и объема крови первоначально обеспечивается кристаллоидами или коллоидами на период ожидания продуктов крови. Оптимальный тип жидкости для использования у пациентов с гиповолемией стал предметом многих дебатов; большинство исследований концентрировались на кровопотере при травме. Акушерское кровотечение – отличное от этого явление, поскольку обычно оно возникает в среде, где продукты крови находятся в оперативном доступе, а действия достаточно отработаны. Тем не менее, МАК является процессом потери крови, в котором неуспех быстрого купирования может привести к заболеваниям и смерти. Анемия более допустима, чем гиповолемия, вне зависимости от причины потери жидкости. Однако, у беременных женщин, по сравнению с другими группами пациентов, возникают две сложности. Первая такова, что гиповолемия куда сложнее диагностируется в силу физиологических изменений, связанных с беременностью. Вторая такова, что доставка кислорода отягощена, если объем крови сокращен в связи с пониженной концентрацией гемоглобина в крови. Кристаллоиды и коллоиды эффективны для восстановления предзагрузки и минутного сердечного выброса, но в дальнейшем ведут к гемодилюции. Некоторые коллоиды оказывают прямое действие на гемостаз, и их необходимо избегать.⁹ Хотя коллоиды увеличивают объем плазмы быстрее и их действие продолжительнее действия кристаллоидов, у больных в критическом состоянии, альбумин не предоставляет заметных преимуществ по случаям заболеваемости и смертности в сравнении с соляным раствором.¹⁴ Исследования других коллоидов, а именно ГЭК 130/0.4, запланированы или проведены но не опубликованы ( http//:clinicaltrials.com ). Реанимация большим объемом 0.9% соляного раствора не рекомендована по причине потенциального развития гиперхлоремического ацидоза, хотя клиническая значимость этого еще не ясна. Имеется и аргумент для применения балансированной жидкостной реанимации с использованием жидкостей (кристаллоидов или коллоидов), содержащих физиологический баланс электролитов.¹⁵ Гипертонический соляной раствор также рассматривался для применения при геморрагическом шоке, но его точная роль на сегодня неясна. В акушерстве лишь одно исследование, проведенное в давнем прошлом, описывало использование гипертонического соляного раствора в условиях преэклампсии;¹⁶ его применение при акушерском геморрагическом шоке не изучалось. По причине анемии, часто возникающей в перипартальном периоде, получение прозрачных жидкостей должно быть ограничено и, в случае если внутрисосудистый объем достаточен для перфузии, концентрация гемоглобина в 7 г/дл (эквивалентно гематокриту 0.21) предоставит достаточную мощность снабжения кислородом для обеспечения сердечно-легочной деятельности у здоровых пациентов.¹⁷ Чрезмерные объемы коллоидов могут повлиять на ухудшение коагуляции у пациента с кровотечением, хотя новое поколение растворов ГЭК (13/0.4) оказывают меньшее влияние на коагуляцию. В настоящее время нет единого мнения по стратегии назначение жидкостей у пациентов с кровотечением.

Факультативная гипотензия во избежание образования сгустков до начала интервенционных методик пропагандируется при ведении травм, но фактические клинические данные для оценки на сегодня скупы. Это не метод выбора для беременных пациенток, поскольку поддержание нормального кровяного давления имеет высочайшую значимость для жизнеспособности плода.

Руководства по ведению обширных кровотечений^17,18 рекомендуют свежезамороженную плазму (СЗП), если позволяют специфические лабораторные показатели, причем особое внимание следует уделить протромбиновому времени или активированному частичному тромбопластиновому времени, достигающему 1,5 срока по сравнению с нормальным временем и продолжающемуся кровотечению. Кровотечение в родах может быть массивным, и, скорее чем ожидать, пока показания руководств дадут возможность подать заявку, поступает распоряжение по использованию СЗП после выдачи и переливания некоторого количества доз эритроцитов.¹⁸ На сегодня эта методика претерпела изменения а опыт, полученный в военных операциях и в случаях крупных происшествий с жертвами позволяет предположить, что ранее назначение трансфузии плазмы может быть более эффективным в случае обширного кровотечения чем переливание эритроцитарной массы (ККК - красных кровяных клеток – английская аббревиатура RBCs – red blood cells ) в связи с факторами свертывания, которые необходимо назначать в примерно схожих пропорциях, особенно при ранних реанимационных мероприятиях.¹⁹ Ряд исследований демонстрируют высокое соотношение СЗП к ККК, независимым образом связанное с улучшением прогноза на выживание, главным образом по причине сокращения смертности от кровопотери. Эта тема недавно была отражена в ведении тяжело раненных пациентов.²⁰ Все предыдущие исследования были ретроспективными, обсервационными, или сделанными до или после изучений, и не демонстрируют высокий уровень доказательности. Пока еще пациент, которому делается обширное переливание, чувствует себя плохо, если ему переливается большое количестве единиц ККК с минимальным количеством плазмы. Здравый смысл подсказывает, что для лечения кровопотери оптимально соотношение ККК к плазме как 1:1. Таким образом имеются наилучшие доказательства того, насколько важно раннее насыщение плазмой.²⁰ Тем не менее, в силу этических и эпидемиологических причин сложно определить оптимальное соотношение ККК к плазме. Предмет этого соотношения всегда будет эмпирическим, а доказательства для любого достигнутого соотношения будут ограниченными. В отсутствие убедительного соотношения переливания, использование самого по себе протокола по объемному переливанию, с согласованным быстрым доступом к производным крови и усовершенствованной подготовкой участников процесса, могут стать первостепенными факторами после текущих сообщений об повышении выживаемости.

Существует реальная потребность измерения коагуляционного статуса пациентов, получающих массивную трансфузию в режиме приближенном к реальному времени с целью индивидуализации потребностей по переливанию.²⁰ Срочные последовательные оценки подсчета тромбоцитов, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена можно обеспечить лишь при наличии хорошей поддержки лаборатории, занимающейся показателями свертывания, и, хотя информация и является ретроспективной, основной тренд может быть полезен. Подобные тесты никогда не предскажут риск кровотечения, поскольку их дизайне предназначен для таких целей, но они могут оказать помощь в качестве индикаторов тяжести коагулопатии. Коррекция аномальных коагуляционных переменных посредством назначения свертывающих факторов, но в отсутствие кровотечения, не рекомендована. Такие диагностические процедуры как тромбоэластография (Hemoscope, Niles, Иллинойс, США) и тромбоэластометрия (Pentapharm, Мюнхен, Германия) могут предоставить возможности для мониторинга коагулопатии и направить лечение, особенно при наличии гиперфибринолиза, но они не распространены повсеместно и, следовательно, опыт их применения и знакомство с ними недостаточны. Большинство случаев акушерских кровотечений лечатся без их применения.

Реанимация с ККК и кристаллоидами/коллоидами вызывает тромбоцитопению разведения, увеличивающую число тромбоцитов до примерно 50 × 10⁹/л после трансфузии примерно двух объемов крови. Дополнительно, на функцию тромбоцитов влияет падение гематокрита и продукты распада (деградации) выросшего фибриногена. У пациента с кровотечением необходимо достичь уровня подсчета тромбоцитов не менее 50 000/мл, хотя эта цель скорее основана на соглашении по медицинскому мнению чем на доказательствах^17,18 и зависит от скорости кровопотери и от того, какой уровень дисфункции тромбоцитов ожидается. Возможные плюсы проактивной трансфузии тромбоцитов в случаях МАК (массивное акушерское кровотечение) не были исследованы.

Концентрации коагуляционных факторов

Целевой уровень фибриногена, рекомендуемый различными руководствами по переливанию (1 г/л )¹⁷, при МАК может быть недооценен. Charibit и соавт. 21 продемонстрировали, что фибриноген является единственными маркером, связанным с острым МАК и что уровень фибриногена в 2 г/л или менее был на 100% связан с положительной вероятностью острого кровотечения. Следовательно, фибриноген или криопреципитат следует назначать более оперативно с целью предотвращения коагулопатии. СЗП (свежезамороженная плазма) содержит различные количества фбириногена и слишком разжижена для существенного повышения уровня без превышения количества жидкости. Заместительная терапия пастеризованным концентратом фибриногена, дорогая и недоступная в странах Европы, улучшила мировые лабораторные результаты по коагуляции и, в качестве дополнительного вмешательства, предстала средством для снижения требований по ККК, СЗП и замещению тромбоцитов в ходе массивного кровотечения.²² Серьезные кровотечения у женщин с атонией матки, отслойкой плаценты и placenta preavia часто сопровождаются выраженным фибринолизисом и фибриногенолизисом, приводящим к очень низким уровням фибриногена плазмы и высоким показателям фибрина D-димера, подтверждающим логику замещения фибриногена в качестве терапии у этой группы пациентов. Тем не менее, эффективность назначения концентратов фибриногена не была изучена в акушерских условиях и заслуживает дальнейшего исследования.

В некоторых европейских странах концентраты протромбинового комплекса (КПК, английская аббревиатура PCCs – prothrombin complex concentrates), содержащие факторы II , VII , IX , X и некоторые антикоагулянты предназначены для пациентов, которым назначена массивная трансфузия. Эта стратегия основана на интересном экспериментальном наблюдении, что КПК продемонстрировали свою эффективность при нормализации коагуляции и контролировании кровотечения после коагулопатии разведения.^23,24 Однако, необходимо провести рандомизированные клинические контролируемые исследования до начала универсальной рекомендации подобной практики, поскольку КПК лицензированы исключительно для быстрой инверсии антагонистов витамина К и выборочной недостаточности врожденных факторов.

Рекомбинантный фактор VIIа (rFVIIa) - это активированная форма фактора VII, полученного генной инженерией. Он зарегистрирован в Европе для ведения пациентов с гемофилией, осложненной ингибированием антител к фактору VII или IX и у пациентов с тромбоастенией Гланцмана. Сообщалось о выходящем за пределы этих случаев применении фактора rFVIIa для остановки процесса коагулопатии, обеспечения гемостаза, и улучшения лабораторных показателей при послеоперационных кровотечениях и коагулопатии потребления. Рекомбинантный активированный фактор VII , следовательно, предположительно может считаться потенциальным гемостатическим средством для лечения массивной акушерской кровопотери. Результатом их использования стал ряд публикаций о клинических случаях и сериях случаев акушерских кровотечений. Хотя он (фактор) и считается противопоказанным в состояниях гиперкоагуляции, таких как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), он применялся в таких условиях без явных негативных проявлений. Касательно сообщений о клинических случаях и сериях случаев, следует допустить пристрастие в пользу rFVIIa , и следует признать сложности в обеспечении фактором rFVIIa тромботического эффекта. Гемостатический эффект фактора rFVIIa (не сертифицированного для применения при кровопотере в акушерстве) требует соответственных уровней тромбоцитов и фибриногена и коррекции ацидоза и температурных отклонений. В общем и целом, хотя безопасность и эффективность фактора rFVIIa производит обещающее впечатление, доказательств высокого уровня для его использования при МАК все еще недостаточно. В настоящее время во Франции проводится рандомизированное исследование (http//:clinicaltrials.org)

Антифибринолитики

Поскольку фибринолизис часто встречается при развитии коагулопатии у акушерских пациентов, при массивной кровопотере пропагандируется назначение антифибринолитических препаратов. Об использовании аналога лизина транексамовой кислоты сообщалось время от времени сообщалось в литературе, а некоторые сообщения о клинических случаях сообщали о сокращении кровопотери при акушерском кровотечении. Современные дополненные руководства по лечению МАК, подготовленные ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения – английская аббревиатура WHO – World Health Organization ) утверждают, что транексамовая кислота может использоваться в лечении МАК, если иные меры не имеют эффекта. Тем не менее, руководства обращают внимание, что качество доказательств, на которых основана эта рекомендация, низко. Запланировано крупное международное, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование для определения роли транексамовой кислоты в подобных состояниях (Всемирное Материнское Антифибринолитическое исследование, английская аббревиатура WOMAN (женщина) – World Maternal Antifibrinolytic trial; http//:clinicaltrials.org).

Цельная кровь

Некоторые врачи убеждены, что замещение крови у пациентов с кровотечением большими объемами свежей крови является наиболее приемлемым методом для лечения шока и быстро развивающейся коагулопатии. В акушерской практике некоторые специалисты выступают за пересмотр мнения по переливанию цельной крови.²⁵ Подобный подход создает проблемы доставки и неизбежную необходимость скрининга крови, а процедура определения наличия вирусов сделает процесс настолько продолжительным, что определенный ряд коагуляционных факторов уже будут разрушены. Для фактической и юридической безопасности крови и соблюдения правил по качеству, не представляется возможным ни этически, ни технологически обеспечить свежую кровь для всех, кроме военных, случаев.

Другие мнения

В конце концов, но это очень важно, пациент будет реанимирован в случае гипотермии, коагулопатии и ацидоза. Каждое усилие должно быть направлено на избежание того, что эксперты по травме называют «триадой смерти». Наконец, правильно построенный протокол МАК с четким определением индивидуальных ролей по выполнению новейших хирургических, фармакологических и трансфузионных методик должен оказывать помощь в снижении заболеваемости и смертности, связанных с массивной кровопотерей.

Вывод

За последние годы изменились многие стратегии акушерской анестезиологической практики, включая методики по преднагрузке при нейроаксиальной анальгезии и анестезии. В отношении переливания крови для рожениц с тяжелым кровотечением и для тех, чье кровотечение продолжается, замещение жидкостями, наиболее схожей по составу с потерянной кровью представляется наилучшим методом. Хотя переливания крови чрезвычайно важны и во многих случаях МАК часто спасают жизнь, также следует не упускать из виду осознание рисков переливания крови, включая связанные с инфекционными заболеваниями, передающимися через перелитую кровь, гемолитические реакции на трансфузию, анафилаксия, связанные с трансфузией травмы легких и связанную с переливанием крови перегрузку сердца. Требуются дополнительные исследования, особенно в области акушерских кровотечений.

Подтверждения

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007; 106:843-863.
2. Moen V, Brudin L, Rundgren M, Irestedt L Hyponatremia complicating labour: rare or unrecognised? A prospective observational study. Br J Obstet Gynaecol 2009; 116:552-561.
3. Hofmeyr G, Cyna A, Middleton P. Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000175.
4. Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, ef al. Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean section. Anaesth Intensive Care 2004; 32:351 -357.
5. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005; 103:744-750.
6. Teoh WH, Sia AT. Colloid preioad versus coload for spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on maternal cardiac output. Anesth Analg 2009; 108:1592-1598.
7. Siddik-Sayyid SM, Nasr VG, Taha SK, et al. A randomized trial comparing colloid preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109:1219-1224.
8. Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, ef al. Techniques or preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD002251.
9. Van der Linden P, Ickx BE. The effects of colloid solutions on hemostasis. Can J Anaesth 2006; S3 (6 Suppl):S30-S39.
10. Allen TK, Muir HA, George RB, Habib AS. A survey of the management of spinal-induced hypotension for scheduled cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2009; 18:356-361.
11. Butwick A, Carvalho B. The effects of colloid and crystalloid preloading on thromboelastography prior to cesarean delivery. Can J Anesth 2007; 54:190-195.
12. Franchini M. Haemostasis and pregnancy. Thromb Haemost 2006; 95:401-413.
13. Knight M, Callaghan WM, Berg C, ef al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
14. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, ef a/. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N EnglJ Wed 350:2247-2256.
15. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation. Br J Anaesth 2007; 99:312-315.
16. Mion G, Ruttimann M. Loading with hypertonic saline solution during pregnancy toxemia. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16:1046-1047.
17. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 2006; 105:198-208.
18. Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines in the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006; 135:634-641.
19. Johansson PI, Hansen MB, Sarensen H. Transfusion practice in massively bleeding patients: time for a change? Vox Sang 2005; 89:92-96.
20. Stansbury LG, Dutton RP, Stein DM, et al. Controversy in trauma resuscitation: do ratios of plasma to red blood cells matter? Transfus Med Rev 2009; 23:255-265.
21. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, ef al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5:266-273.
22. Arendt KW, Segal S. Present and emerging strategies for reducing anesthesia-related maternal morbidity and mortality. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:330-335.
23. Dickneite G, Dorr B, Kaspereit F, Tanaka KA. Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor Vila for reversal of hemodilutional coagulopathy in a porcine trauma model. J Trauma 2010; 68:1151 -1157.
24. Dickneite G, Pragst I. Prothrombin complex concentrate vs fresh frozen plasma for reversal of dilutional coagulopathy in a porcine trauma model. Br J Anaesth 2009; 102:345-354.
25. Alexander JM, Sarode R, Mclntire DD, ef al. Whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 2009; 113:1320-1326.