Методика анестезии

[ Разработка метода дозированного введения фентанила | Оглавление ]

  При разработке данной методики анестезии мы учитывали такие параметры:

1. Анестезия должна быть многокомпонентной и сбалансированной.
2. Должен использоваться принцип preemptive анальгезии.
3. Применяемые препараты должны потенцировать действие друг друга и взаимно нивелировать побочные эффекты.
4. Методика должна позволять быстрый возврат в преданестетическое состояние, и, в то же время, обеспечивать адекватную анестезию.
5. Должна быть высокая предсказуемость и повторяемость результатов.
6. Методика должна быть экономически выгодной.

  Основу предлагаемой методики составило введение фентанила согласно приведенной выше трехкамерной фармакокинетической модели. При определении рабочей концентрации фентанила учитывался тот фактор, что остальные препараты данной методики потенцируют анальгетический эффект фентанила. Согласно справочным данным, концентрацией фентанила в плазме крови, при которых развивается адекватная анальгезия на таких травматичных этапах операции, как рассечение брюшины, является концентрация 1,5-2,5 ng/ml (исследователи получили эту величину при изучении пропофол-фентаниловой комбинации). Нами была выбрана величина 2 ng/ml, которая согласно данным R. Stoelting, является пороговой анальгетической концентрацией фентанила. Следуя принципам preemptive анальгезии, мы решили, что будет разумно вначале ввести первичный болюс препарата, который бы создал двойную концентрацию препарата в крови (4 ng/ml). Затем в течение 10 минут проводить экспоненциальное введение фентанила, которое бы поддерживало концентрацию 3 ng/ml, а после этого перейти на поддержание рабочей концентрации 2 ng/ml (по методу экспоненциального болюсного введения). Кроме того, одновременно в течение всего периода дозирования фентанила проводить непрерывную его инфузию, направленную на поддержание концентрации 2 ng/ml. Таким образом, в течение первых 15 мин динамика введения препарата была следующей: создавалась концентрация фентанила 4 ng/ml, которая к концу 15-минутного промежутка плавно и управляемо снижалась до рабочей величины 2 ng/ml. Это позволяло на начальных, наиболее травматичных этапах операции создать более высокую концентрацию фентанила, что являлось частью стратегии preemptive анестезии.
  Вечером накануне и утром в день операции назначалась стандартная премедикация, включающая в себя антигистаминные препараты, транквилизаторы и наркотические анальгетики.
  В операционной на операционном столе в/в вводили атропин 0,3-0,5 мг, ардуан в прекураризационной дозировке (0,015 мг/кг), клофелин (2 мкг/кг), дроперидол 0,1 мг/кг и первый болюс фентанила (см. вышеприведенные таблицы). Одновременно с этим начиналась непрерывная инфузия фентанила и калипсола с постоянной скоростью (фентанил 100 мкг/час и калипсол 1,15-1,5 мг/кг/час). Через 5 минут вводилась индукционная доза диазепама (0,3-0,5 мг/кг), следующий согласно схеме болюс фентанила и калипсол в дозе 1-1,5 мг/кг. Далее после миорелаксации сукцинилхолином (1,5 мг/кг) выполнялась интубация трахеи, и вводился ардуан в дозе 0,056 мг/кг. Поддержание миорелаксации проводилось непрерывной инфузией ардуана со скоростью 0,028 мг/кг/час. Во время оперативных вмешательств длительностью более 1 часа через каждые 60 минут вводился диазепам в дозе 0,15 мгк/кг.
  Анализируя расход фентанила при использовании данной методики, мы обратили внимание, что рекомендуемая стандартными методиками часовая доза 10 мкг\кг\час вводилась, как правило, в течение первых 30-40 минут, что является одним из аргументов в пользу того, что даже при концентрации фентанила 2 ng/ml развивается адекватная анальгезия.
  В данной методике также нашло свое отражение положение о том, что временной интервал между созданием какой-либо концентрации фентанила в плазме крови и развитием соответствующего ей фармакодинамического ответа со стороны ЦНС составляет 5 минут (согласно материалам Канадского Общества Амбулаторной Анестезии). Таким образом, к моменту разреза кожных покровов не только создавалась более чем достаточная концентрация фентанила в крови, но и развивался соответствующий фармакодинамический ответ на введенный препарат.
  Данная методика применялась у больных с различной патологией во время оперативных вмешательств различной продолжительности (20-180 минут). Возраст больных колебался в значительных пределах - от 18 и до 72 лет. При подготовке материала для данной статьи были проанализированы истории болезни последних 2 месяцев, однако автор пользуется этой методикой более двух лет. В конечном итоге, по нозологическим группам показатели распределились следующим образом

Нозологическая единица	Число пациентов
холецистэктомия	28
резекция желудка	8
экстирпация матки	12
внематочная беременность	3
радикальная мастэктомия	12
ампутация нижней конечности	7

  Необходимо отметить, что при интраоперационном изменении объема оперативного вмешательства (как, например, при онкологической патологии) выход из анестезии наступал быстро, т.к. снижение концентрации препарата в крови происходит, в основном, за счет перераспределения, а не элиминации. В большинстве случаев разница между длительностью операции и длительностью анестезии составляла 2-5 минут. При умелом пользовании табличными и справочными данными, а также пришедшим со временем использования данной методики интуитивном мышлении, правильно выбирался момент прекращения введения фентанила при сохранении адекватности анестезии. Ни в одном из случаев применения данной методики не развивалось каких-либо осложнений, связанных с анестезией, в том числе и отсроченных.
  Таким образом, мы считаем, что предлагаемая методика имеет много положительных качеств:

1. Использование трехкамерной фармакологической модели позволяет оптимизировать режим дозирования фентанила, что позволяет:

а) избежать ненужного снижения среднего АД, которое возникает при использовании диазепам-фентаниловой комбинации;

б) не допускать колебаний концентрации фентанила в плазме крови во время анестезии, что исключает возникновение периодов неадекватной
анальгезии, а также периодов неоправданно высокой концентрации данного препарата;

в) разумный и осмысленный подход к определению момента, когда необходимо начать плановое снижение концентрации препарата в крови;

г) быстрый выход из анестезии несмотря на то, что суммарная доза фентанила, введенного в течение оперативного вмешательства, больше, чем это предполагается стандартной методикой (10-5-3 мкг\кг\час).

2. Использование неопиатных антиноцицептивных систем (a_2А-агониста клофелина и блокатора NMDA-рецепторов калипсола). При этом стимулирующее действие калипсола на симпатический отдел ВНС нивелируется депримирующим действие клофелина на тот же отдел ВНС.
3. Глубокая вегетативная стабилизация, достигаемая применением клофелина и дроперидола.
4. Отсутствие в схеме анестезии дорогостоящих препаратов, отсутствие необходимости в сложных и дорогостоящих дозирующих устройствах.
5. Отсутствие в схеме ингаляционных анестетиков (ИА) позволяет сохранить незагрязненным микроклимат операционной и предотвратить персонал от хронического воздействия ИА.

  Данную методику можно сделать более совершенной, заменив диазепам мидазоламом, а фентанил - одним из более поздних опиатов семейства фентанила. Это может сделать выход из анестезии еще более быстрым, однако при этом значительно возрастет стоимость анестезии, особенно при применении самого последнего представителя семейства фентанила - ремифентанила, стоимость 1 мл которого в данный момент в США составляет примерно $20.

Заключение

  Трехкамерная фармакологическая модель - это не плод воображения, а реальная схема изменения концентрации препарата в человеческом организме. Американскими учеными Michael A. Huges и James R. Jacobs проведены исследования концентрации фентанила в крови с интервалами в 5 секунд после единичных болюсов препарата и после мультиэкспоненциального введения препарата при помощи управляемого компьютером инфузомата. Полученные данные показали 98% совпадаемость расчетных и полученных в результате экспериментов величин.
  Использование данной модели для дозирования препаратов во время анестезии позволяет избежать многих побочных эффектов, присущих традиционной методике (снижение среднего АД во время индукции), и обеспечивает предсказуемый и быстрый возврат в преданестетическое состояние.