ESA Newsletter, vol. 29, autumn 06
European Society of Anaesthesiology

When did I first feel pain?

Jason B. Martinez, Daniel D. Moos, Larry L.

Когда я впервые почувствовал боль?

Сознание при недоношенности

Когда я был ребенком, моя старшая сестра уронила меня со стола. Я не помню боли при падении или боли при последующем ушивании раны. Чувствовал ли я боль? Чувствуют ли боль дети, и при каких процедурах следует проводить обезболивание? И как чувствуют себя недоношенные дети и плоды? В какие сроки беременности плоду необходима аналгезия при внутриматочных вмешательствах или даже при рождении? Эти вопросы когда-то рассматривались как неуместные или слишком трудные для ответа. В противоположность ноцицептивному рефлексу, восприятие боли требует сознания; и проблема сознания у недоношенного ребенка расширяет наши научные знания, наше философское умозаключение и наши теологические убеждения. По разнообразным причинам, сейчас в значительной степени бoльший интерес к ответам на этот вопрос.

Механизмы и рецепторы на месте

С анатомической точки зрения, большинство нервных путей для передачи ноцицептивных стимулов развиваются рано при беременности. Периферические болевые рецепторы могут быть выявлены уже к 8 неделям беременности, спинные рефлексы определенно интактны ко времени, когда недоношенный ребенок жизнеспособен. Все недоношенные дети будут показывать поведенческие и гуморальные реакции, которые близко связаны с ноцицепцией. Движение после повторной ноцицептивной стимуляции, гиперчувствительность после повреждения и имплицитная память при болезненных процедурах - все это выявляется у недоношенных детей [1].

Клиницисты должны отреагировать

Некоторые из этих рефлексов и реакций можно объяснить субкортикальной активацией. Они необязательно означают эмоциональный и эффективный опыт боли, который является, по крайней мере, отчасти зависимым от кортикальной функции. С 24 недель гестации головной мозг человека имеет анатомические проецирования, которые могут доставлять болевые стимулы в кору, но достигают ли стимулы сознания? Современная статья Slater с соавторами из университетского колледжа в Лондоне показала повышенную оксигенацию головного мозга над контралатеральной соматосенсорной корой после ранения пятки, но не после легкой стимуляции [2]. Эта работа, в отличие от других исследований, обеспечивает больше доказательств, что ноцицептивные стимулы действительно доставляются в кору и обрабатываются корой [3]. К сожалению, даже, несмотря на то, что кора активна, это все еще не является точным физическим маркером сознательного восприятия. До тех пор пока мы не узнаем достаточно о нейрофизиологии сознания, мы не сможем полностью быть уверенными, что ребенок действительно осознает боль.

Однако хотя нейрофизиологи и философы могут приводить аргументы и продолжать поиск доказательств в целях подтвердить - обладает или нет недоношенный ребенок сознанием, клиницист должен иметь различные перспективы. Даже при минимальном предположении, что ребенок чувствует боль, современные этические убеждения будут требовать, чтоб клиницист лечил эту боль. Подобным образом, несмотря на то, что детская амнезия гарантирует, что мы ничего не помним из детских переживаний, такой недостаток эксплицитного воспоминания не отрицает возможности сознания; этически мы не можем игнорировать осознанные страдания, зная, что они не будут запоминаться.

Даже если новорожденные не осознают боль, остается сильный аргумент в пользу предотвращения ноцицепции [4]. Показано, что повторные ноцицептивные стимулы у новорожденных животных приводят к длительному периоду анатомических и нейро-поведенческих изменений, и при исследованиях в когорте человека показана связь между повторной ноцицепцией и длительным периодом неблагоприятного исхода в более высокой кортикальной функции [5]. Есть необходимость проведения проспективных исследований для оценки влияния аналгезии на долгосрочные исходы.

Проблемы у плода

Если недоношенный ребенок осознает боль и требуется аналгезия, то что делать с плодом? В США эта проблема была поднята в отношении абортов. Совсем немного известно о боли у плода [6]. Некоторые исследования предполагают, что биохимическая и физическая окружающая среда в матке подавляют сознание, осложняя любые сравнения между плодом и недоношенным ребенком [7, 8]. Проблема обезболивания при рождении детей получает даже меньше внимания, несмотря на то, что в настоящее время показано, что дети, появившиеся на свет при осложненных родах, испытывают больший стресс при последующих ноцицептивных процедурах [9]. В заключение, если рассматривается наличие боли у детей или плодов, необходимо рассматривать практичность и безопасность лечения боли. При безопасном лечении боли нам необходимо расширять наши знания по эффективности, оптимальной дозировке и токсичности аналгетиков. Еще много чего надо изучить о ведении боли у новорожденных.

Моя мать сказала мне, что мне не проводилось обезболивание при ушивании раны. Возможно, что это объясняет многое.

Ссылки

Taddio A. et al. Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances. JAMA, 2002. 288 (7): 857-61.
Slater R. et al. Cortical pain responses in human infants. J Neurosci, 2006. 26 (14): 3662-6.
Bartocci M. et al. Pain activates cortical areas in the preterm newborn brain. Pain, 2006. 122 (1-2): 109-17.
Anand K.J. et al. Summary proceedings from neonatal pain-control group. Pediatrics, 2006. 117 (3 Pt 2): S9-S22.
Porter F.L., Grunau R.E., Anand K.J. Long-term effects of pain in infants. J Dev Behav Pediatr, 1999. 20 (4): 253-61.
Lee S.J. et al. Fetal pain: a systematic multidisciplinary review of the evidence. JAMA, 2005. 294 (8): 947-54.
Derbyshire S.W. Can fetuses feel pain? BMJ, 2006. 332 (7546): 909-12.
Mellor D.J. et al. The importance of ‘awareness' for understanding fetal pain. Brain Res Rev, 2005. 49 (3): 455-71.
Taylor A., Fisk N.M. Glover V. Mode of delivery and subsequent stress response. Lancet, 2000. 355 (9198): 120.