Москва
МАТЕРИАЛЫ
IV СЪЕЗДА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ РОССИИ
30 сентября - 2 октября 2008 г.
Часть 3
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
НЕКОТОРЫХ ПАРАМЕТРОВ
АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В
РОДАХ
Артыкова Н.П., Сайфидинова Л.М., Усманова Н.К.,
Оймахмадова Ш. Г.
Таджикистан, Душанбе,
НИИ акушерства, гинекологии и
педиатрии
Министерства здравоохранения Республики
Таджикистан
Количество и качество амниотической жидкости (АЖ) имеет важное диагностическое и прогностическое значение в определении внутриутробного состояния плода при беременности и в родах. По данным многочисленных исследований изменение параметров АЖ имеет место при внутриутробной инфекции, аномалии развития нервной трубки плода, диабетической фетопатии, синдроме задержки развития плода, недоношенной и переношенной беременности. Целью настоящего исследования было изучение значения некоторых физико-химических и биохимических показателей АЖ при родах в различные сроки. В клинических условиях было обследовано 128 женщин в родах. Все обследованные были разделены на следующие группы: первая группа - срочные роды (37-41 нед), вторая группа - преждевременные роды (22-36 нед), и третья группа - запоздалые роды (42-44 нед). В исследование были включены условно здоровые роженицы, с одноплодной беременностью без акушерской и экстрагенитальной патологии, поступившие в стационар с целым околоплодным пузырем. Количество АЖ определяли методом ультрасоногорафии и вычисления индекса амниотической жидкости (ИАЖ) в первом периоде родов. Во всех случаях было проведено исследование АЖ на белок, глюкозу, мочевину и креатинин. Кроме того, определяли pH и плотность АЖ, а также содержание в ней мекония. Забор АЖ осуществляли при вскрытии плодного пузыря путем амниотомии в конце первого периода родов. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета программ «Microsoft Office Excel 2003». Результаты исследований показали, что количество АЖ прогрессивно увеличивалось со сроком беременности до 38-й недели (р<0,001), оставалось неизменным до 41-й недели, а в более поздние сроки - достоверно уменьшалось (р<0,05). В группе женщин с запоздалыми родами частота маловодия составила 45,7%. Концентрация белка в АЖ постепенно нарастала с увеличением срока беременности (р<0,05). Концентрация мочевины также была выше при срочных родах, по сравнению с преждевременными родами (р<0,05), достигая максимума при запоздалых родах (р<0,001). Содержание креатинина в АЖ повышалось от 101,11 ± 1,29 мкмоль/л при преждевременных родах до 133,36 ± 5,8 при срочных родах, достигая до 198,25 ± 4,07 мкмоль/л при запоздалых родах (р<0,001). Обратная тенденция отмечалась в содержании сахара в АЖ. Так, при преждевременных родах содержание сахара в ней было максимальным, хотя и колебалось в пределах нормы. При срочных родах содержание сахара в АЖ несколько снижалось, но не имело достоверных различий. При запоздалых родах обнаружено достоверное снижение концентрации сахара в АЖ (р<0,05). Определение плотности амниотической жидкости спирометром показало, что данный показатель повышается только при запоздалых родах. При срочных и преждевременных родах плотность амниотической жидкости оставалась в пределах нормы. Прозрачность амниотической жидкости также менялась только при запоздалых родах, сопровождающихся маловодием. Частота содержания мекония в АЖ достоверно повышалось при запозда лых родах, и понижалась при преждевременных родах, колеблясь от 0,5 до 45,7%. Показатели кислотности АЖ также имели статистически достоверные различия при родах в разные сроки. Так, частота снижения pH меньше 7,0 возрастала как при преждевременных родах, так и при запоздалых (р<0,01). Таким образом, результаты исследований показали, что физические и биохимические параметры АЖ подвержены статистически достоверным изменениям в зависимости от срока родов. Наиболее показательными являются изменения концентрации креатинина и мочевины в АЖ при запоздалых родах. Сочетание указанных признаков со снижением кислотности и повышением плотности АЖ при запоздалых родах, а также наличие в ней мекония указывает на нарушение метаболизма плода и необходимость скорейшего родоразрешения наименее травматичным для плода путем.
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
Атаджанов Т.В., Гулакова Д.М.
Таджикистан, г. Душанбе,
НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии
Актуальность. Общеизвестно, что гестоз является наиболее из самых опасных осложнений беременности и родов. В Таджикистане эклампсия является непосредственной причиной материнской смертности в пределах от 0,21 до 1,4%, а перинатальная смертность возрастает до 50%. Вместе с тем материнская и перинатальная смертность тесно взаимосвязаны с нарушениями центральной и периферической гемодинамики. Указанное диктует необходимость изучения взаимосвязи показателей центральной гемодинамики и маточно-плодового кровотока.
Цель настоящего исследования – выявить взаимосвязь изменений показателей центральной гемодинамики и маточно-плодового кровотока у беременных с гестозом.
Материал и методы исследования. Всего были обследованы 142 беременные женщины, перенесшие при гестации гестоз различной степени тяжести. Контрольную группу составили 25 практически беременных женщин с физиологическим течением гестации. У всех беременных, наряду с клинико-лабораторными данными, изучали:
Показатели центральной гемодинамики – методом тетраполярной реоплетизмографии по Кубичеку с помощью приставки РПГ-2-02 и электрокардиографа 6-НЕК. Используя показатели площади поверхности тела, рассчитывали ударный (УИ) и сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сосудистой сопротивление (ОПСС);
Показатели кровотока в системе мать-плацента-плод с использованием ультразвукового сканера «Аллока-650-ССД», снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр Гц, конвексный датчик 3,5 МГц).
Полученные результаты. В Ш триместре неосложненной беременности у всех женщин СИ был равен – 3,0±0,1 л/мин/м2 с индивидуальными колебаниями от 2,7 до 3,5 л/мин/м2, а УИ 31,5±0,8 мл/м2 с индивидуальными колебаниями от 28,4 до 38,8 мл/м2. При уровне среднего артериального давления в 88,5±1,4 мм.рт. ст. общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) составляло 1525,4±39,6 дин сек см5.
При осложнении беременности гестозом показатели СИ и УИ, по сравнению с показателями здоровых беременных женщин, оказались сниженными до 2,0±0,3 л/ мин/м2 и 21,8±2,1 мл/м2, а ОПСС оказался выше 2800 дин сек см5. Анализ допплерометрических параметров показал, что у более половины беременных (59,9%) были выявлены гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод. Если у больных беременных во II триместре вышеназванные нарушения были выявлены в 18,1% случаев, то в III триместре – в 41,4% наблюдений. Частота и выраженность нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод оказывали прямое влияние на рост и развитие плода, вызывая синдром задержки развития плода. В целом «изолированные» нарушения в маточно-плацентарном кровотоке были установлены у каждой второй беременной с гестозом, нарушения плодово-плацентарного кровотока – у каждой пятой (21,4%) и нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока – у каждой третьей беременной (26,2%).
Заключение. Таким образом, у беременных при осложнении гестации гестозом выявляются отчетливые нарушения в показателях центральной гемодинамики и в системе кровотока мать-плацента-плод.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИГЕСТАГЕНОВ ДЛЯ ИНДУКЦИИ РОДОВ
Атласов В.О., Куликова Н.А., Ярославский В.К.
Россия, г. Санкт-Петербург, ГУЗ «Родильный дом № 9»
Подготовка беременных к родам, а также индукция родов остаются одной из актуальных проблем современного акушерства. Особое значение этот вопрос приобретает в настоящее время, когда среди беременных и рожениц возрастает число женщин старше 30 лет, с крупным плодом, переношенной беременностью и «незрелой» шейкой матки. В последние годы появились сообщения об использовании при индукции родов синтетического антигестагена, активным веществом которого является норстероид мифепристон.
Цель исследования: оценить эффективность мифепристона при подготовке беременных к родам и при индукции родов у женщин групп риска по развитию аномалий родовой деятельности.
Материал и методы исследования: изучение эффективности мифепристона проведено у 34 беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом, перенашиванием беременности, преждевременным излитием околоплодных вод, длительным прелиминарным периодом. Препарат вводили перорально в дозе 200 мг один раз в день в течение двух дней. Проводилось изучение течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного. Дана оценка сократительной деятельности матки и состоянию плода с помощью кардиотокографии и ультразвуковых методов исследования. Оценку зрелости шейки матки осуществляли по шкале Бишопа. У всех обследованных женщин исходное состояние шейки матки оценено как «незрелая» (27 чел. - 79,4%) и «недостаточно зрелая» (7 чел. – 20,6%). В контрольную группу вошли беременные (23 чел.) не получавшие мифепристон, и соответствующие по сроку, возрасту, анамнезу, состоянию шейки матки женщинам основной группы.
Результаты исследования: Введение препарата с целью подготовки шейки матки к родам оказалось эффективным в 100% случаев. Спонтанная родовая деятельность развилась у 32 (94,4%) беременных, у двух пациенток (5,9%) с целью родовозбуждения дополнительно была произведена амниотомия. После введения препарата у беременных с «незрелой» шейкой матки родовая деятельность появилась через 6 часов – у 8 (23,5%), через 12 часов - у 3 (8,8%), через 24 часа – у 7 (20,5%) женщин. У 9 пациенток родовая деятельность через 24 часа не развилась, в связи с чем была назначена вторая доза (200 мг) мифепристона. При оценке состояния шейки матки отмечен положительный эффект мифепристона – «зрелость» шейки матки увеличилась на 4 балла (по Бишопу). У этих пациенток схватки появились через 36-48 часов после приема препарата. У 7 женщин с «недостаточно зрелой» шейкой матки родовая деятельность возникла в течение 10-12 часов и привела к спонтанному родоразрешению. Роды осложнились первичной слабостью родовых сил у 7 (20,6%) рожениц, для лечения этой патологии использовали окситоцин и энзопрост, спазмолитики и анальгетики. Терапия оказалась неэффективной у 4 (11,8) рожениц, которым была произведена операция кесарева сечения. Средняя масса новорожденных составила 3706 + 385 г, масса у 7 детей была более 4000 г. Состояние новорожденных оценено по шкале Апгар на 7,9+0,6 баллов (1 минута) и 8,8+0,7 баллов (5 минута). В удовлетворительном состоянии родилось 32 новорожденных (94,1%) и два ребенка с оценкой по шкале Апгар на 6-7 баллов, что было связано с внутриутробной инфекцией и тугим обвитием пуповины вокруг шеи. В контрольной группе индукцию родов проводили с использованием спазмолитиков, окситоцина, простагландинов, амниотомии, при этом частота наступления родов через 24 часа была в три раза меньше, «созревание» шейки матки происходило медленнее, а частота слабости родовых сил достигла 46%.
Заключение: Пероральный прием мифепристона является удобной формой и эффективным методом подготовки шейки матки и индукции родов, препарат не оказывает отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода, не вызывает преждевременного излития околоплодных вод и уменьшает частоту возникновения слабости родовой деятельности.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА
ПОЗДНЕГО УГРОЖАЮЩЕГО АБОРТА
Афанасьева В.М., Афонина В.В., Посыльная О.Н.
г. Электросталь, МО, МУЗ «Электростальская ЦГБ»
г. Саранск, Мордовский госуниверситет
Представления о механизмах патогенеза угрожающего аборта в поздние сроки беременности, несмотря на значительное количество исследований, посвященных этой теме, продолжают выясняться и состояние вопроса далеко от полного его понимания.
Целью нашей работы явилась попытка установить взаимосвязь процессов гиперактивации липопероксидации с клиническими признаками угрожающего позднего прерывания беременности.
Исследование проведено методом сравнительного ретроспективного исследования 36 беременных в сроке от 16 до 21 недели, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении по поводу угрозы прерывания беременности. Средний срок пребывания в отделении составил 16,5 ± 2,7 койко-дней. Все обследованные получали токолитическую терапию и утрожестан в зависимости от выраженности клинической симптоматики. В качестве группы сравнения были взяты результаты аналогичных биохимических исследований, полученные у здоровых беременных с таким же сроком беременности.
Исследованиями установлено, что угроза прерывания беременности в позднем сроке сопровождалась увеличением концентрации диеновых и триеновых конъюгатов (ДТК) в плазме крови на протяжении всего периода наблюдения. При этом до начала лечения их содержание было повышено в 1,25 раза (p<0,05). В процессе терапии к середине курса лечения отмечали дальнейший рост этого показателя – выше нормы в 1,73 раза (p<0,05). К концу лечения снижение концентрации ДТК наблюдали у 67,8 % беременных. У остальных этот показатель продолжал увеличиваться.
Содержание МДА в плазме крови беременных с угрожающим прерыванием до начала лечения было повышенным в 1,32 раза (p<0,05). В дальнейшем на фоне проведения комплексной терапии концентрация МДА постепенно уменьшалась, однако даже по окончании курса лечения она оставалась достоверно выше показателя здоровых беременных на 98,6 % (p<0,05).
Активность фосфолипазы А2 в плазме крови беременных с угрожающим прерыванием беременности фермента была существенно повышена на всех этапах наблюдения. На 1-е сутки после госпитализации в стационар значение изучаемого показателя превышало нормальные значения в 5,43 раза (p<0,05). К 7-м суткам после начала лечения активность изучаемого фермента продолжала увеличиваться и была в 6,91 раза выше, чем у здоровых беременных. Изучение активности антиоксидантного фермента – супероксиддисмутазы, показало, что она на всех этапах наблюдения была сниженной.
Таким образом, для угрозы прерывания беременности характерно повышение в плазме крови концентрации как конечных, так и промежуточных продуктов липопероксидации в сочетании со значительным ростом показателя активности фосфолипазы А2 на фоне снижения активности супероксиддисмутазы. Указанные изменения в ходе лечения у части обследованных корригировать не удавалось. В дальнейшем изучение катамнеза показало, что в группе беременных, в ходе лечения которых показатели липопероксидации и активности фосфолипазы А2 снижались, частота случаев самопроизвольного аборта и преждевременных родов была в 1,8 раза ниже, чем у беременных с увеличением фосфолипазной активности и повышением содержания маркеров липопероксидации в плазме крови. Подобные результаты предполагают исследование возможности использования препаратов с антиоксидантным действием в лечении позднего угрожающего аборта.
О РОЛИ РАЦИОНАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ
НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА У
БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
Афонина В.В., Кильдюшов А.Н., Посыльная О.Н.,
Афанасьева В.А.
г. Электросталь, МО, МУЗ «Электростальская ЦГБ»
Возможности использования современных высокоэффективных препаратов при лечении гестоза у беременных ограничены, чаще всего из-за отсутствия данных по безопасности применяемых лекарственных средств в отношении плода. Многие исследователи в этой связи видят выход в применении, в частности, различных немедикаментозных методов воздействия.Однако при относительной безопасности эти методы не всегда обладают достаточной эффективностью и, кроме того, требуют специальной аппаратуры, а также госпитализации пациентки или регулярных визитов в физиотерапевтический кабинет, что не всегда удобно. При этом, вопросы диететики беременных, как средства достаточно мощного воздействия на организм не только будущей матери, но и плода часто ускользают из поля зрения акушеров.
С учетом вышесказанного целью нашей работы явилось динамическое изучение состояния плода у беременных с гестозом, в программу комплексного лечения которых была включена диетотерапия с использованием молочно-витаминных коктейлей «Мадонна».
Под наблюдением находилось две группы беременных с гестозом. Группа сравнения состояла из 24 пациенток с гестозом, получавших обычную диету и комплек сное лечение гестоза. В основной группе (22 беременных) пациентки получали то же лечения, но на фоне дополнительного употребления белково-витаминно-минеральный продукта «Мадонна». Состояние плода оценивали методом компьютерной кардиотокографии и допплерометрии кровотока в артерии пуповины.
Проводимое традиционное лечение не оказывало существенного положительного влияния на плод, более того, на его фоне явления хронической внутриутробной гипоксии усугублялись. Показатель состояния плода превышал нормальные значения на 40 %. Гестоз сопровождался увеличением сосудистого сопротивления кровотоку в системе плодово-плацентарного кровообращения, что находило свое отражение в ухудшении маточно-плацентарного кровотока, определяемого по данным допплерометрии кровотока в артериях пуповины. Проводимая традиционная терапия не оказывала существенного положительного влияния на плодово-плацентарный кровоток при гестозе.
У беременных, получавших коктейль «Мадонна», отмечали незначительное увеличение частоты сердцебиения плода и уменьшение показателя стабильности ритма на 31,8 %. Вариабельность сердечного ритма возросла на 68,7 %. Максимальный отрезок стабильного ритма укорачивался относительно группы сравнения на 38 %. Значение показателя состояния плода в основной группе было ниже на 35,7 %.
По данным допплерометрии отмечено снижение индекса резистентности на 12,9 % и систоло-диастолического отношения в артерии пуповины на 14,9 %.
Таким образом, применение в программе комплексного лечения беременных с гестозом диетотерапии с включением в состав лечебного питания в виде белково-витаминно-минерального комплекса «Мадонна», оказывает положительное влияние на состояние плода, что проявляется возрастанием вариабельности сердечного ритма, увеличением количества и амплитуды акцелераций, снижением ПСП, а также достоверным снижением индексов сосудистого сопротивления кровотоку в системе плодово-плацентарного кровообращения.
ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА
У БЕРЕМЕННЫХ
С МАЛЫМИ
АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА
Бабенко Т.И., Аксененко В.А., Павлов К.Д.,
Текеева Ф.Э.
г. Ставрополь,
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
(Ставропольская
государственная медицинская академия)
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Малые аномалии сердца (МАС) встречаются в среднем у 12,2 % беременных. В большинстве случаев у беременных с МАС имеются фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Беременность, роды и послеродовый период протекают чаще с осложнениями. По нашим данным частота инфекционных заболеваний, как до беременности, так и после родоразрешения у пациенток с МАС достоверно выше, чем у беременных без МАС.
Целью работы явилось изучение активности клеточного и гуморального иммунитета у беременных с МАС.
Показатели иммунитета исследовались у 30 беременных с МАС и с не менее чем пятью фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и у 20 беременных без МАС и ДСТ. Нами определялось содержание ряда иммунокомпетентных клеток, позволяющих оценить активность Т и В клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25), а также иммуноглобулинов классов G, A,M.
В периферической крови нами отмечено снижение абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов (р<0,05), при нормальном количестве общих лейкоцитов и нейтрофилов.
Несмотря на отсутствие достоверных отличий в количестве нейтрофилов у беременных разных групп, их функциональная активность была различной. Так у беременных с МАС наблюдается достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,001). Несмотря на то, что активность кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по данным спонтанного НСТ теста, у беременных с МАС достоверно не отличаются от нормы, количество НСТ позитивных клеток у беременных с МАС после стимуляции достоверно ниже показателей контрольной группы (р<0,001).
У женщин с МАС обнаружено снижение показателей Т и В клеточного иммунитета (СD3, СD4, СD8, СD25 (р<0,001). Процентное содержание CD16 лимфоцитов (естественные киллеры), процентное и абсолютное количество CD 22 лимфоцитов (В лимфоциты) не отличалось от беременных контрольной группы.
Следовательно, у беременных с МАС наблюдается снижение количества иммунокомпетентных клеток принимающих участие в реализации Т-клеточной цитотоксичности, а количество естественных киллеров и В-лимфоцитов не отличается от здоровых беременных.
При изучении концентрации Ig классов G, А и М, отмечено достоверное уменьшение концентрации IgА и IgM (р<0,05) в сыворотке крови, что может указывать на снижение активности гуморального иммунитета.
Анализируя полученные данные можно констатировать, что у беременных MAC в III триместре наблюдается более выраженное снижение фагоцитарной активности и кислород-зависимой цитотоксичности нейтрофилов периферической крови, угнетение Т-клеточного звена иммунитета, а так же снижение напряженности гуморального иммунитета. Именно эти изменения в иммунном статусе беременных MAC могут объяснять высокий процент сопутствующей инфекционной патологии и гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОФИЛИИ ПРИ
БЕСПЛОДИИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА И
НЕУДАЧАХ ЭКО
Баймурадова С.М., Бицадзе В.О., Гахрамалы Ф.,
Макацария А.Д.
Кафедра акушерства и гинекологии МПФ ММА им.И.М.Сеченова
Открытия последнего десятилетия, сделанные в молекулярной медицине, позволили нам рассматривать ряд акушерско-гинекологических проблем с позиции тромбофилии. К ним относятся новые полиморфизмы, которые пополнили современные представления о нарушениях гемостаза и патогенетических механизмах при невынашивании беременности, бесплодии. Дефекты свертывания крови тромбофилического и геморрагического характера могут быть основной причиной как бесплодия, ранних преэмбрионических потерь, привычной потери беременности так и отягощенного течения беременности. В условиях генетически обусловленного гипофибринолиза (4G/4G PAI- 1), активации внутрисосудистого свертывания крови (MTHFRC677T, FV Leidеn, Pt G20210 A, «I/D»TPA, фибриногена, GpIa, GpIIIa- рецепторов тромбоцитов) происходит десинхронизация процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. Это мешает адекватному внедрению оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки на достаточную глубину. Циркуляция антифосфолипидных антител может изменять поверхностные предимплантационные характеристики плодного яйца, как заряд, так и конфигурацию. По данным литературы, антифосфолипидный синдром выявляется у каждой третьей пациентки с бесплодием и неудачами ЭКО. Генетическая тромбофилия как причина невынашивания, по данным разных авторов, до 50%. Как показывает статистика, невынашивание беременности в программе ЭКО составляет более 50%.
Целью исследования: определение диагностического значения роли тромбофилии у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями/бесплодием и неудачами ЭКО.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами было обследовано 99 пациенток с ран ними преэмбрионическими потерями/ бесплодием в анамнезе. Их составили следующие клинические группы:
I группа (n-44)- пациентки с бесплодием неясного генеза, из них у 24 бесплодие I (у 28- неудачи ЭКО) и у 10 бесплодие II и неудачи ЭКО
II группа (n-21) - пациенток с СПКЯ и бесплодием
III группа (n-34)- беременные после программы ЭКО, 18 из них- с неудачами ЭКО в анамнезе.
Исследование генетических полиморфизмов проводилось с помощью ПЦР-диагностики. Исследование циркуляции антифосфолипидных антител и антител к кофакторам фосфолипидов, уровня гомоцистеина проводилось с путем постановки иммуноферментного анализа.
Результаты. У 74 (75%) пациенток обнаружена тромбофилия, у 30(41%) из них- генетическая тромбофилия, у 30 (31%)- приобретенная тромбофилия. Среди генетических полиморфизмов, предрасполагающих к тромбофилии превалировали (более 50%) полиморфизмы, предрасполагающие к эндогенному гипофибринолизу («675 4G/5G» в гене ингибитора активатора плазминогена 1-типа PAI-1, «163G/Т» в генеA-субъединицы фактора XIII, «I/D» в гене тканевого активатора плазминогена, F Hag «46 С/T»). Мультигенные и сочетанные формы тромбофилии обнаружены у 57 и 27% пациенток, соответственно. Таким образом, генетически опосредованный гипофибринолиз, а также его сочетание с АФС и другими формами тромбофилии является основным предрасполагающим фактором ранних преэмбрионических потерь, бесплодия и неудач программы ЭКО.
Основываясь на результатах обследования, патогенетических механизмах развития бесплодия неясного генеза, невынашивания беременности, нами был составлен алгоритм ведения таких пациенток. Всем обследованным пациенткам с фертильного цикла проводилась антикоагулянтная, антиагрегантная, антиоксидантная и витаминотерапия.
На фоне патогенетической терапии у 68,8% с бесплодием и неудачами ЭКО (их составили: 28 пациенток I группы, 12пациенток с СПКЯ из II группы и 24 беременных III группы) наступила беременность. При этом, из них у 11,3% беременность наступила в естественном цикле и у 88,6% в программе ЭКО. Именно применение вышеизложенного алгоритма обследования и принципов ведения беременности, с использованием лабораторной диагностики как для выявления дефектов, так и с целью динамического контроля молекулярных маркеров тромбофилии, так и УЗИ и допплерометрического контроля позволяют повысить эффективность программы ЭКО и вынашивания беременности, в ряде случаев способствовать наступлению беременности без ЭКО и добиться овуляторных циклов у пациенток с СПКЯ и ановуляцией.
Подводя итоги исследования у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями, мы полагаем, что системный и локальный гипофибринолиз может явиться весомой причиной невынашивания беременности на ранних, преэмбрионических сроках. Высокая гормональная нагрузка на организм женщины с тромбофилией в программе ЭКО ведет к избыточному депонированию фибрина на эндометрии и определяет неблагоприятный исход индуцированной беременности. Разработанный нами алгоритм ведения таких пациенток играет огромную роль в оптимизации ЭКО и повышения его эффективности. Данная тактика предусматривает не только оптимизацию программы, но и нивелирование вероятных внутрисосудистых осложнений, а именно микро - и – макротромбозов, и, как следствие, тромбоэмболий (помимо невынашивания беременности).
Таким образом, мы считаем, что ранняя патогенетически обоснованная антикоагулянтная терапия позволяет повысить эффективность ЭКО, улучшить акушерские и перинатальные исходы, а также предотвратить возможные тромботические осложнения.
ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА
ЖЕНЩИН
ПОСЛЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ
НА ИНФЕКЦИОННОМ
ФОНЕ С ОЦЕНКОЙ СОСТОЯНИЯ
ЭНДОМЕТРИЯ
Балханов Ю.С., Кулинич С.И
г. Улан-Удэ, МУЗ «Городской родильный дом №2»
Несмотря на большое количество работ, посвяенных изучению различных этиологических факторов спонтанного аборта, неустановленным остается генез невынашивания более чем в половине (57.7%) случаев. Среди основных этиологических факторов невынашивания беременности большую группу составляют острые и хронические инфекционные заболевания матери как бактериальной, так и вирусной этиологии с поражением эндометрия. При хроническом эндометрите выявлено уменьшение содержания эндометриального белка эндометрия - гликоделина, что свидетельствует о снижении функциональной активности эндометриальных желез.
Цель исследования: Изучить функциональную активность эндометрия после потери беременности на инфекционном фоне с оценкой уровней гликоделина в нем.
Материалы и методы исследования: Клиническую группу составили 35 женщин, имеющие в анамнезе потерю беременности в I триместре на фоне смешанной бактериально-вирусной инфекции. Контрольную группу составили 19 женщин с неосложнёнными артифициальными абортами в анамнезе в течении последнего года. Всем пациентам клинической и контрольной групп было проведено клинико-лабораторное исследование, УЗИ, выявление ИППП различными методами, определение гормонов крови. Всем женщинам из групп было проведено определение содержания гликоделина на 2-3 день менструального цикла иммуноферментным методом «сэндвич» в сыворотке менструальной крови (Glycodelin ELISA), не ранее чем через 3-4 менструальных цикла после прерывания беременности.
Результаты исследования и обсуждение: Средний возраст женщин в клинической и контрольных группах был сопоставим и составил соответственно 25±1,12 и 26±1,1 года. Бактериальная инфекция была представлена генитальной микоплазмой в 32,5%, уреаплазмой и хламидиями по 18 % и трихомониазом в 6% случаях. В вирусной инфекции преобладал цитомегаловирус в 32,5%, вирус простого герпеса в 12% случаев. Моноинфекция была выявлена всего в 18% случаев, в остальных 88% случаях инфицированность носила смешанный характер. В результате нашего обследования у женщин в клинической группе средний уровень прогестерона в сыворотке периферической крови был снижен, и составил 31,2 нмоль/л. В контрольной группе средний уровень прогестерона составил 53,5 нмоль/л (р<0,05). В тоже время содержание гликоделина в сыворотке менструальной крови у женщин основной группы составило14856,4 ±3226,6 нг/мл, что ниже, чем у женщин контрольной группы 18956,6±6455,5 ±нг/мл (р<0,05), и имел прогностическое значение.
На основе полученных данных всем женщинам из основной группы с бактериальной инфекцией была проведена этиотропная антибактериальная терапия в зависимости от микробного агента, пациенткам с вирусной инфекцией был проведён курс терапии панавиром.
Одновременно женщины получали комплекс витаминов «санасол», электрофорез с медью, грязелечение на местных курортах. Общая продолжительность лечения составила от 4 до 6 месяцев на фоне барьерной контрацепции до момента планирования беременности при нормализации исследуемых показателей. После лечения повторили исследование уровней прогестерона в сыворотке крови и гликоделина в менструальной крови через 4-6 месяцев. При повторных исследованиях гликоделина через 4 месяца в менструальной крови, в основной группе, средний его уровень составил 16425,5±5564.8 нг/мл, через 6 месяцев - 18654,2±6761,8 нг/мл. У двух женщин беременность наступила на 2 и 3 месяце лечения вследствие нарушения контрацепции на нормальном уровне прогестерона и низком уровне гликоделина. Несмотря на сохраняющую терапию, беременность прервалась в 1 триместре. Сохранили желанную беременность после комплексного лечения при нормальном содержании гликоделина 6 (100%) женщин.
Выводы: Определение гликоделина в менструальной крови может быть использовано для диагностики НЛФ, функциональной полноценности эндометрия и контроля эффективности предгравидарной подготовки у женщин с потерей беременности в анамнез; при выявлении низких уровней гликоделина необходимо подобрать этиотропное лечение в зависимости от инфекционного агента с последующим комплексным воздействием на процессы восстановления функции эндометрия; беременность должна планироваться после повторной оценки функционального состояния эндометрия не менее чем через 6 месяцев предгравидарной подготовки и нормальных уровнях гликоделина больше 160000 нг/мл и прогестерона больше 32 нмоль/ мл.