Москва
МАТЕРИАЛЫ
IV СЪЕЗДА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ РОССИИ
30 сентября - 2 октября 2008 г.
Часть 7
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ГИПОКСИИ ПЛОДА
И ПО
КАЗАТЕЛЯМИ ЕГО УРОДИНАМИКИ
Василевич Л.К., Чехонацкая М.Л., Глыбочко П.В.,
Пискунова Л.В., Кипчатова Т.Ю., Бухарова Л.А.,
Сумовская А.Е.
г. Саратов, медицинский университет, НИИ фундаментальной
и клинической уронефрологии, 4-й род. дом,
Саратовский лечебно-оздоровительный центр
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния гипоксии на состояние мочевыделительной функции плода и показатели его уродинамики.
Материалы и методы. Было обследовано 129 беременных с высоким риском развития гипоксии плода в сроки беременности 32 – 40 недель. Наблюдение за состоянием плода осуществлялось с использованием антенатальной кардиотокографии (КТГ) при помощи «Fetalgard -2000». Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «Aloka SSD-3500» с использованием трасабдоминального датчика с частотой 3,5МГц. Оценка нарушений маточно-плацентарного (МПК) и фетоплацентарного кровотоков (ФПК) осуществлялась по классификации, предложенной В.М. Медведевым (1996). Все женщины были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 63 пациентки с высоким риском развития фетоплацентарной недостаточности, но нормальными показателями реактивности ССС плода (5 баллов) и гемодинамики в МПК и ФПК. Вторую группу составили 32 беременные с легким нарушением реактивности ССС плода (4 балла) и стойким изолированным нарушением гемодинамики в МПК. В третьей группе было 19 женщин с умеренным нарушением реактивности ССС плода (3 балла) и одновременным нарушением МПК и ФПК, не достигающим критических значений. В четвертую группу вошли 15 беременных с выраженным (2 балла), тяжелым (1 балл) или критическим (0 балов) нарушением реактивности ССС плода по данным кардиотокографии и критическим нарушением гемодинамики в ФПК.
Результаты. Анализ соотношений между выраженностью гипоксии и степенью нарушения показателей мочевыделительной функции плода показал, что при состоянии реактивности ССС плода в пределах нормы (5 баллов) максимальный объём мочи составляет 26,4±1,3 мл, при лёгких нарушениях (4 балла) - 24,7±3,1 мл, при умеренных нарушениях (3 балла) – 22,1±3,7 мл, при выраженных (2 балла) - 21,3±3,7 и при тяжёлых нарушениях реактивности ССС плода – 16,3±0,9 мл. Объём остаточной мочи увеличивается соответственно с 4,4±0,9 мл при нормальных показателях реактивности ССС плода до 9,4±1,6 мл при тяжёлых нарушениях реактивности ССС плода. Прослеживается чёткая тенденция к увеличению частоты мочеиспусканий у плода по мере прогрессирования гипоксии и увеличения степени нарушения реактивности его сердечно-сосудистой системы. При состояниях реактивности в пределах нормальных значений частота мочеиспускания составила 0,8±0,1 раза в час, в то время как при тяжёлых нарушениях реактивности возрастает до 1,3 раз в час. По мере увеличения гипоксии плода снижается эффективный объём мочеиспускания и при высокой степени гипоксии (показатели реактивности ССС плода менее 2 балов) почасовая продукция мочи резко снижается. Так если при нормальных показателях реактивности ССС системы плода скорость наполнения мочевого пузыря плода составила 0,86±0,12 мл/мин, то при прогрессировании гипоксии снижалась до 0,43±0,24 мл/мин. При этом скорость выведения мочи не зависела от тяжести гипоксии и составила в среднем 2,4- 2,8 мл/мин.
Таким образом, проведённые исследования показали, что прогрессирование гипоксии плода сопровождается пропорциональным снижением скорости почасовой продукции мочи, увеличением объема остаточной мочи и частоты мочеиспускания и может служить одним из критериев её диагностики.
ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВНУТРИУТРОБНОГО
ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА У
БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА
Василенко Л.В., Зрячкин Н.И., Василенко Т.Л.,
Фролова Л.Ю.
Россия, г. Саратов,
ГОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет»
Актуальность. Внутриутробное инфицирование плода (ВУИП) приводит к увеличению частоты гестозов, задержки развития плода (ЗРП), преждевременных родов, перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель. Предложить превентивное лечение ВУИП, включающее санацию родовых путей, доклиническую диагностику и превентивное лечение сопутствующих ВУИП гестозов, недонашивания беременности, ЗРП.
Материал и методы. Проспективно изучено течение беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности у родившихся детей в двух сопоставимых группах риска по ВУИП: основная группа – 71 беременная и группа сравнения – 100. Группы различались тем, что в основной группе применен авторский метод предупреждения ВУИП, заключающийся в раннем лечении воспалительных процессов гениталий модифицированным способом, в доклинической диагностике и превентивном лечении сопутствующих ВУИП таких осложнений, как угроза невынашивания беременности, гестозы.
В основной группе беременных местное лечение кольпитов, цервицитов проводили эмульсией, состоящей из метронидазола, эритромицина, нистатина (по 5%), борной кислоты (1,5%) и димексида в 15% концентрации. В группе сравнения для лечения такой же патологии использовались макмирор-комплекс, тержинан, гексикон. Экосистема влагалища восстанавливалась ацилактом.
В основной группе доклиническую угрозу невынашивания неизвестной этиологии и гестозы лечили антиоксидантами, стимуляторами процессов карбоксилирования в цикле Кребса, эндогенного синтеза простагландинов, препаратами, являющимися коферментами пируватдегидрогеназного комплекса, улучшающими процессы микроциркуляции.
В группе сравнения применялись антиоксиданты, токолитики, спазмолитики, витамины, комплекс гестагенов и эстрогенов.
У беременных обеих групп определяли показатели оксидантной и антиоксидантной систем до, и после лечения через 2 недели. Эти показатели сравнивались с таковыми у 70 беременных контрольной группы, у которых начало гестационного процесса было неосложненным.
Результаты и обсуждение. Воспалительные заболевания гениталий установлены у 68 (95,7%) беременных основной группы и у 94 (94%) – группы сравнения. Это: хронические сальпингоофориты, эрозии шейки матки на фоне кольпитов, цервицитов хламидийной, кандидозной и трихомонадной этиологии. У 42 (59,1%) и у 45 (45%) беременных имели место пиелонефриты, тонзиллиты, холециститы и др.
При бактериоскопическом и вирусологическом исследовании у 26 (36,6%) беременных основной группы и у 34 (34%) беременных группы сравнения выявлены ассоциации простейших, микроорганизмов и вирусов. В контрольной группе аналогичная патология выявлена лишь у 14,3% беременных.
В основной группе и в группе сравнения проведена санация влагалища в 14-15 нед беременности. Излечение наступило у 61 (85,9%) беременной основной группы и у 85 (85%) – в группе сравнения.
Во П триместре угроза прерывания беременности (УПБ) наблюдалась у 37 (52,1%) беременных основной группы и у 42 (42%) – в группе сравнения. В контрольной группе УПБ отмечена у 15 (21,4%) женщин (р < 0,02). Доклинические формы гестозов в начале Ш триместра отмечены у 25 (35,2%) беременных основной группы, у 55 (55%) – в группе сравнения и у 5 (7,1%) женщин контрольной группы.
Предложенное лечение в основной группе по отношению к группе сравнения позволило снизить частоту внутриутробной гипоксии плода до 12,7% (9) против 51% (51), гестозов – до 15,5% (11) против 38% (38). Тяжелые формы гестозов в основной группе беременных не наблюдались, в группе сравнения – у 8 (8%) беременных. Частота преждевременных родов в основной группе составила 12,7% (9), в группе сравнения – 24% (24).
ЗРП в основной группе отмечена у 13 (18,3%) новорожденных, в группе сравнения – у 31 (31%), постнатальная асфиксия наблюдалась соответственно у 6 (8,5%) и у 33 (33%) детей, церебральная ишемия – у 15 (21,1%) и у 35 (35%), ишемическая нефропатия – у 1 (1,4%) и у 8 (8%) детей, врожденная пневмония – у 1 (1,4%) и у 8 (8%) младенцев, перинатальная смертность – у 1 (1,4%) и у 8 (8%) детей.
Заключение. Превентивное лечение ВУИП, включающее раннюю санацию родовых путей, доклиническую диагностику и превентивное лечение угрозы невынашивания, гестозов снижает частоту ВУИП, перинатальных осложнений у матери, плода и новорожденного.
ОПЫТ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ
МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПО ПОВОДУ
ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
Васильченко Л.С., Головченко О.В.,
Федоренко Е.А., Набережнев Ю.И.
Белгородская областная клиническая больница Святителя
Иоасафа,
г. Белгород
Высокая распространенность доброкачественных опухолей матки среди женщин молодого репродуктивного возраста диктует необходимость разработки и внедрения органосберегающих методов лечения. В настоящее время одним и таких методов считается эмболизация маточных артерий, которая позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщин и дать возможность реализовать свою основную функцию - деторождение. Однако в зарубежной литературе описаны лишь несколько случаев, посвященных течению беременности после эмболизации маточных артерий, что не позволяет разработать дифференцированного подхода к ведению беременности и родов у таких женщин (Vashisht A et al.,2001; Kovacs P. Et al., 2002; D’Angelo A.D. et al., 2003).
На базе Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Св. Иоасафа нами родоразрешена женщина М., 32 лет после эмболизации маточных артерий (ЭМА). Из анамнеза установлено, что в течение 7 лет женщина наблюдалась по поводу первичного бесплодия, множественной узловой лейомиомой матки (размер наибольшего узла субсерозной локализации по передней стенки – 100х120 мм). Для ее лечения в 2006 году проведена ЭМА. Через 1 год отмечен регресс этого узла – 40 х 50 мм и диагностирована спонтанно наступившая беременность. К особенности течения беременности следует отнести плацентацию по передней стенки матки в области проекции лейоматозного узла и IА степень гемодинамических нарушений при допплерографическом исследовании на сроке 38 нед. Учитывая наличие у старой первородящей ряда относительных показаний к операции кесарева сечения и отсутствие общепринятых критериев родоразрешения после ЭМА, проведена операция лапаротомия по Джоел Кохену, кесарево сечение по Дерфлеру, консервативная миомэктомия. Извлечен доношенный мальчик весом 3830, ростом 55 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Особенности морфологии матки, выявленные в ходе операции: повышенная васкуляризация серозной оболочки, вероятно, за счет развитой сети коллатеральных сосудов в ответ на ишемию матки после ЭМА, лейоматозные узлы мягковатой консистенции расположены субсерозно по передней стенки, размерами 40 х 50 мм и 20 х 30 мм. Макроскопическое строение последа без патологических изменений. Плацентарная площадка имела повышенную кровоточивость. После извлечения плода и последа отмечена недостаточная контрактильная способность матки. С целью предупреждения патологической кровопотери введен энзапрост 5 мг внутривенно и сайтотек 400 мг ректально. Общая кровопотеря по ходу операции составила 700 мл. Профилактика гнойно-септических осложнений проведена фортумом в общепринятых дозировках. Течение послеоперационного периода без осложнений. Женщина выписана на 7 сутки после операции.
10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ
КАБИНЕТА ЭФФЕРЕНТНОЙ
ТЕРАПИИ В АКУШЕРСКОМ
СТАЦИОНАРЕ
Ветров В.В., Лукина Е.Л., Лукин В.А.,
Долженкова Н.Л., Чорба Е.М, Жибура Л.П.,
Лукин А.В., Циликина Е.В., Моисеев Г.В.,
Николаев А.Н.
Родильный дом № 10, г.Санкт-Петербург
Цель исследования: изучить влияние 10-летней (1998-2007гг) работы кабинета эфферентной терапии (ЭТ) на основные показатели учреждения.
Материалы и методы исследования. ЭТ получали 6225 женщин, из них было 4199 беременных и 2026 родильниц. Всего проведено 12577 процедур преимущественно малообъемного плазмафереза (ПА; 99,4%) и 76 операций гемосорбции (ГС; 0,6%), которые в 96% случаев сочетали с ультрафиолетовой фотомодификацией крови (ФК). Центрифужный ПА проводили в 12165 (96,7%) случаях, мембранный ПА, с помощью аппарата « Гемос-ПФ» и плазмофильтров ПФМ – 800 – в 412 (3,3%) случаях. Последний вариант применяли у больных с неотложной патологией, причем, в 252 наблюдениях (61,2%) – в виде плазмосорбции (ПС), когда полученную аутоплазму (АП) очищали на гемосорбенте и сразу возвращали в кровоток. Плазмовозмещение при ПА проводили физиологическим раствором натрия хлорида, 10 % раствором глюкозы, при гипопротеинемии – очищенной АП. Донорскую СЗП, альбумин и синтетические коллоиды использовали лишь в 9 случаях. Показаниями для лечебной ЭТ (3-4 сеанса) у беременных были : гестоз (32%), заболевания почек (25,4%) и прочая патология. 158 беременным после выписки домой амбулаторно проводили поддерживающие сеансы малообъемного ПА (эксфузия 300-400 мл плазмы) и ФК 1 раз в две недели до срока родов с заготовкой АП на роды в конце лечения. Лечебный курс родильницам (376 человек) назначали больным с проявлениями синдромов эндогенной интоксикации (СЭИ), воспалительного ответа организма (ССВО) и полиорганных дисфункций. Проводили 1-2 процедуры среднеобъемного мембранного ПА (эксфузия 600-1000 мл плазмы), который в 176 случаях сочетали с ПС или ГС, а затем - 2-3 сеанса малообъемного центрифужного ПА в сочетании с ФК. В остальльных 1650 случаях родильницам с угрозой развития СЭИ и ССВО с 1-3 дня после родов профилактически проводили три ежедневных малообъемных центрифужных ПА с ФК. С целью аутодонорства было запасено 1346 литров АП у 3510 женщин : у 1554 беременных перед родами и у 1956 больных беременных и родильниц - при лечебном курсе ПА. Возвращено больным 1205 литров (89,5%) АП за более чем 4000 переливаний. У 113 женщин с предлежанием плаценты, миомой матки дополнительно на роды заготавливали цельную кровь в объеме 5% от расчетного ОЦК (200-300мл). Осложнений при заготовке и возврате препаратов аутокрови не было.
Результаты. Из-за хороших лечебных результатов применения ЭТ объем работы кабинета постоянно возрастал и, наоборот, с накоплением опыта снижалось число неугрожаемых жизни осложнений (чаще – озноб). Так, в 1998-1999 гг на 1153 операции было 17 осложнений (1,5%), а в 2006-2007 гг на 3672 операции было 2 осложнения (0,08%). С внедрением ЭТ улучшились показатели работы учреждения. В частности, средние показатели гнойно-септической заболеваемости у родильниц (1,8/1000), перинатальной смертности (6,2/1000) и материнской смертности (5,7 на 100000 живорожденных детей) в учреждении за 1998-2007 гг соответственно в 4,5, в 1,4 и в 3,9 раза ниже, чем в среднем по г.Санкт-Петербургу за эти же годы. Причем, в группе беременных, получавших ЭТ, перинатальная смертность составила 1,2/1000, а регистрация послеродовых инфекций и гибель женщин были в случаях, когда ЭТ больным, к сожалению, не назначалась.
Заключение: Безопасную и высокоэффективную ЭТ, как и аутодонорство, необходимо широко внедрять в работу акушерских стационаров. Эти технологии должны занять достойное место в национальной программе «Здоровье».
МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ В
ПРОФИЛАКТИКЕ МАТЕРИНСКОЙ
СМЕРТНОСТИ И ИНВАЛИДИЗАЦИИ
У РОДИЛЬНИЦ
С НЕОТЛОЖНОЙ
АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Ветров В.В.
Родильный дом № 10, г.Санкт-Петербург
Цель. Изучить опыт учреждения по применению у родильниц с неотложной патологией высокотехнологичной отечественной методики мембранного плазмафереза (ПА) с помощью трансфузионной аппаратуры и плазмофильтров ПФМ – 800.
Материал и методы исследования. В 1998-2007 гг наблюдали 376 родильниц в возрасте от 15 до 46 лет с проявлениями органно-системных дисфункций на фоне синдромов эндогенной интоксикации (СЭИ) и системного воспалительного ответа организма (ССВО). В 90,2% случаев роды были путем кесарева сечения, чаще (92%) по экстренным показаниям. У всех женщин имели место осложнения при беременности (гестоз, гепатоз, пиелонефрит и пр.). В родах в 33,5 % случаев была патологическая кровопотеря, в 20,7% - другие тяжелые осложнения (бактериально- токсический, геморрагический, анафилактический шок, постэкламптическая, постнаркотическа кома, синдром ДВС), в 3,2% - гистерэктомия по поводу разрыва, атонии матки.
Методы детоксикации включали в комплексную терапию с 1-2 суток после манифестации заболевания, проводя среднеобъемный мембранный ПА с эксфузией 600-1000 мл плазмы. В 176 случаях (46,8%) при анемии (Нб 70-100 г/л) и гипопротеинемии (общий белок 50-55 г/л). операцию проводили в режиме плазмосорбции (ПС) - полученную аутоплазму (АП) очищали на гемосорбенте и сразу возвращали в сосудистое русло пациентки. Редко, при страдании печени и парезе кишечника (4 пациентки) курс начинали с гемосорбции (ГС, аппарат “Гемос-ПФ“, сорбенты «Симплекс», УВГ-5 и др.) в объеме перфузии 1 ОЦК. В 90% случаев после первой операции отмечали хороший эффект и больных переводили на центрифужный малообъемный ПА (эксфузия 300-400мл плазмы), который проводили через день-два. При недостаточном эффекте начальной процедуры на другой день терапию усиливали выполнением ПС в объеме 40 - 50% от ОЦП (эксфузия 800-1200 мл плазмы), или ГС в сочетании с мембранным ПА (в одном контуре), а затем больных также переводили на малообъемный дискретный ПА. Абсолютное большинство из 1192 операций (96%; на курс – 3-4) сочетали с ультрафиолетовым облучением крови на аппарате «Изольда» в дозе 2 мл/кг массы тела. Неопасные для жизни и быстрокупируемые осложнения (чаще – озноб) отмечены в 1,4% случаев. Плазмоэксфузию возмещали физиологическим раствором натрия хлорида,10% раствором глюкозы и очищенной АП. Донорскую СЗП, синтетические коллоиды использовали только у 8 (2,1%) родильниц.
Результаты исследования. Во всех наблюдениях отмечено быстрое купирование проявлений СЭИ и ССВО, восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Случаев ухудшения в течении болезни, потребности в удалении матки (очаг инфекции), в переводе женщин в специализированные стационары не было. Показатели гнойно-септической заболеваемости и материнской смертности в учреждении в 1998-2007 гг составили соответственно 1,8 на 1000 родов и 5,7 на 100000 живорожденных детей, что соответственно в 4,5 и в 3,9 раза ниже, чем в среднем по г. Санкт-Петербургу за эти же годы. Причем, регистрация инфекций и гибель женщин были в случаях, когда ЭТ больным, к сожалению, не назначалась.
Заключение. Отечественная методика мембранного ПА в сочетании с гемосорбционными технологиями безопасна и высокоэффективна у родильниц с неотложной патологией и поэтому, в целях снижения материнской смертности и инвалидизации женщин от акушерских осложнений, должна быть широко представлена в национальной программе «Здоровье».
ПРЕДРОДОВЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ
В ПРОФИЛАКТИКЕ
МАССИВНЫХ
ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Ветров В.В., Худяков А.В.
Родильный дом № 10, г. Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы. Послеродовые кровотечения являются одной из основных причин материнской смертности.
Цель исследования. Изучить влияние плазмафереза у беременных из группы высокого риска на частоту развития патологической послеродовой кровопотери.
Материал и методы. Методом случайной выборки проведен анализ историй родов у 92 женщин в возрасте 17 - 42 лет, у которых по данным коагулограммы перед родами была гиперкоагуляция (39 человек; 1 группа), гипокоагуляция (32; 2 группа), изокоагуляция (21; 3 группа). У всех пациенток имелись неблагоприятные данные в соматическом, аку шерско-гинекологическом анамнезе и осложнения беременности. В частности, гестоз отмечали 54 из 92 (58,7%) женщин. 44 из 92 пациенток (48%; соответственно по группам – 19, 17 и 8 женщин) помимо традиционной подготовки к родам получали 1 - 4 сеанса малообъемного центрифужного плазмафереза (ПА) с заготовкой 350-650 мл аутоплазмы (АП) на роды.Плазмовозмещение при ПА осуществляли физиологическим раствором натрия хлорида и 200 мл 10% раствора глюкозы. Осложнений, как и ухудшения показателей коагулограмм, при этом не было.
Результаты. Данные анамнеза, течение беременности и родов у получавших и у не получавших ПА женщин практически не отличались. Роды через естественные родовые пути произошли у 35 из 92 (38%) женщин (по группам – у 16, 11 и 8 человек) и в 2 случаях (при гипокоагуляции – 1, при изокоагуляции – 1) было последовое кровотечение в объеме соответственно 600 мл и 800 мл. Плазмаферез при беременности этим женщинам не проводили.
Путем планового (чаще), или экстренного кесарева сечения родоразрешены 57 пациенток и у 15 из них отмечена кровопотеря более 900 мл.: в 1-й группе у 5 из 23 (21,7%) наблюдавшихся, во 2-й группе - у 8 из 21 (38%), в 3-й группе – у 2 из 13 (15,4%). У всех этих женщин были дополнительные факторы риска для развития кровотечения (полное предлежание плаценты – у 6, миомэктомия при данном кесаревом сечении – у 3, двойня – у 2, гепаринотерапия при гестозе – у 2, один-два рубца на матке после предыдущего кесарева сечения - у 2).
8 из 15 женщин проводили перед родами 1-2 сеанса ПА (у получивших 3-4 сеанса ПА кровопотери более 800 мл не было) и у 7 из них кровопотеря, в том числе при полном предлежании плаценты (3 случая), составила 900 - 1200 мл. В одном случае (миомэктомии с последующей ампутацией матки; исходно - гипокоагуляция) кровопотеря была 2000 мл. Остальные 7 из 15 женщин перед родами ПА не получали, у 4 из них кровопотеря была 900-1200 мл, а у 3 остальных (все - с предлежанием плаценты; гипокоагуляция – 2; нормокоагуляция – 1) – в объеме 1500 - 2500 мл.
Дефицит ОЦК при послеродовой кровопотере у всех женщин, получавших при беременности ПА, возмещали инфузией растворов кристаллоидов и АП, донорские СЗП и эритромассу использовали соответстсвенно в двух и в одном случаях. При традиционном ведении женщин для этой цели использовали растворы кристаллоидов, крахмала, донорскую СЗП (7 случаев) и донорскую эритромассу (3 случая).
Вывод: Проведение предродового ПА у беременных из группы высокого риска способствует снижению частоты массивных кровотечений, а возврат запасенной АП позволяет уменьшить использование донорских компонентов крови.
ЭФФЕРЕНТНАЯ СЛУЖБА В
АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ.
(ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ)
Ветров В.В., Лукина Е.Л., Чорба Е.М, Лукин А.В.,
Худяков А.В.
Родильный дом № 10, г. Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы. В настоящее время велика потребность в улучшении качества работы родовспомогательных стационаров.
Цель исследования. Изучить влияние эфферентной службы на основные качественные показатели родовспомогательного учреждения.
Материал и методы. За 10 лет работы (1998-2007 гг) в родильном доме на 200 коек организована эфферентная служба, задачами которой являются: 1/ лечение плановых беременных и родильниц (гестоз, пиелонефрит и пр.); 2/ лечение беременных и родильниц с неотложными состояниями (инфекция, осложнения гестоза и пр.) в условиях палаты интенсивной терапии; 3/ аутогемодонорство у беременных. Всего помощь получали 6.225 женщин (4.199 беременных и 2.026 родильниц), которым выполнено 12.577 операций малообъемного (чаще) или среднеобъемного плазмафереза (ПА; 99,4%) и 76 операций гемосорбции (ГС; 0,6%). В 96% случаях эти процедуры сочетали с ультрафиолетовым облучением аутокрови (УФОК). Плановым больным выполняли на курс 3-4 операции центрифужного малообъемного ПА (эксфузия за сеанс 15-20% плазмы от расчетного ОЦП) в сочетании с УФОК через день-два. Неотложным больным в начале курса лечения применяли 1-2 операции ГС и/или среднеобъемного (эксфузия за сеанс 30-40% плазмы от расчетного ОЦП) мембранного ПА (апп. « Гемос- ПФ», плазмофильтры «ПФМ – 800») в сочетании с УФОК, с гемосорбционной очисткой аутоплазмы (АП) и возвратом ее в сосудистое русло пациенток. По получении значимого клинического эффекта женщин переводили на малообъемный центрифужный ПА. При аутодонорском ПА беременным также выполняли малообъемный центрифужный ПА с заготовкой АП на роды. Плазмовозмещение при ПА проводили физиологическим раствором натрия хлорида, 10 % раствором глюкозы, а при гипопротеинемии у неотложных и плановых больных - и АП, обработанной на сорбенте или с помощью холода. Всего за 10 лет было запасено 1.346 литров АП у 3.510 женщин: у. 1554 беременных перед родами и у 1.956 больных беременных и родильниц - при лечебном курсе ПА. Возвращено больным 1.205 литров (89,5%) АП за более чем 4.000 переливаний. У 113 женщин с предлежанием плаценты, с миомой матки дополнительно на роды заготавливали цельную кровь в объеме 5% от расчетного ОЦК (200-300мл).
Результаты. Из-за хороших лечебных результатов объем работы эфферентной службы постоянно возрастал (в настоящее время развернуто 6 коек) и снижалось число неугрожаемых жизни осложнений (чаще – озноб). Так, в 1998-1999 г на 1.153 операции было 17 осложнений (1,5%), а в 2006-2007 гг на 3672 операции было 2 осложнения (0,08%). С внедрением эфферентной службы улучшилось качество работы учреждения: за 1998-2007 гг средние показатели гнойно-септической заболеваемости у родильниц, перинатальной смертности и материнской смертности соответственно составили 1,8/1000, 6,2/1000 и 5,7 на 100000 живорожденных детей, что соответственно в 4,5, в 1,4 и в 3,9 раза ниже, чем в среднем по г. Санкт-Петербургу за эти же годы. Причем, в группе беременных, получавших эфферентные методы, перинатальная смертность составила 1,2/1000, а регистрация послеродовых инфекций и гибель 2 женщин были только при традиционном ведения больных.
Вывод. Методы эфферентной терапии безопасны, их внедрение способствует организации аутогемодонорства и улучшению показателей акушерского стационара.
ВЛИЯНИЕ ДОНОРОВ ОКСИДА
АЗОТА
НА АНГИОГЕНЕЗ И
АНГИОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РОСТА
Вишина А.В., Орлов А.В., Эльжорукаева Ж.А.,
Ковпий Ю.В.
г. Ростов-на-Дону,
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи,
ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии»
Изучение механизмов формирования основных видов акушерских осложнений остается одной из приоритетных задач современной медицины ставит перед практическими врачами новые задачи: поиск доклинических маркеров осложненного течения беременности и разработку эффективных методов профилактики и лечения.
Ответ на поставленные задачи можно получить в ходе изучения тех физиологических процессов, которые являются основополагающими в первой половине беременности. К таковым механизмам относятся уникальные процессы ангио- и васкулогенеза, морфофункциональная перестройка спиральных артерий с образованием маточно-плацентарных сосудов.
Современное представление о механизмах, контролирующих формирование сосудов во время беременности, далеко неполное. Однако уже в течении многих лет известно, что плацента вырабатывает несколько факторов принимающих участие в процессах ангиогенеза. Сравнительно недавно главенствующая роль в процессе ангиогенеза, формировании сосудистой сети беременной матки, процессах плацентации стала отводиться сосудисто-эндотелиальному фактору роста (СЭФР) (Ю.А. Панков, 1998). Автором была доказана незаменимая роль СЭФР в развитии и дифференциации сосудистой системы в раннем периоде эмбриогенеза.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния Депонита-10 на экспрессию СЭФР при осложненном течении беременности.
Депонит-10, использовался в качестве донора оксида азота. Известно, что оксид азота синтезируемый в организме эндотелием сосудов, обладает мощным релаксирующим эффектом. Препарат назначался трансдермально, в дозе 5-10 мг в сутки с длительностью воздействия 24-28 часов (1-2 сеанса).
Материалы и методы: В исследование были включены 75 беременных со сроком гестации от 9 до 24 нед. На момент исследования у всех женщин отмечались клинические признаки угрозы прерывания беременности, сопровождающиеся нарушением маточно-плацентарной гемодинамики.
Пациентки были сопоставимы по возрасту, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу. Информированное согласие на исследование было получено у всех беременных. СЭФР в сыворотке крови определялся до и после лечения методом иммуноферментного анализа.
До проведения терапии донорами оксида азота уровень СЭФР в сыворотке крови составил 58,10 пг/мл (34,62-99,15; р<0,05). После проведения терапии Депонитом-10 в дозе 1/2-1 пластырь в течении 1-2 дней повторно определяли концентрацию биогенных аминов в крови.
Как видно из полученных данных, уровень СЭФР и после лечения оставался высоким и составил 64,50 пг/мл (31,90-102,90; р<0,05). Однако следует отметить, что на фоне проводимой терапии была достигнута стабилизация уровня экспрессии СЭФР. По нашим данным повышенная продукция данного фактора роста отражает нарушение процессов ангио- и васкулогенеза. Проведена терапия позволила остановить дальнейшую экспрессию СЭФР.
Таким образом, изучение эффектов Депонита-10 продемонстрировало ряд важных и позитивных свойств препарата. Это положительное влияние на функцию эндотелия сосудов, что подтверждается остановкой экспрессии СЭФР. С практической точки зрения, применение Депонита-10 позволит, расширить спектр используемых в медицине средств в качестве монотерапии. Последнее имеет основное значение, так как позволяет исключить полипрогмазию.