Москва
МАТЕРИАЛЫ
IV СЪЕЗДА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ РОССИИ
30 сентября - 2 октября 2008 г.
Часть 9
ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ
ИНФЕКЦИЙ
У ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ
Гаджиева А.Б., Хархаров А.Г.
Россия, г. Махачкала,
Республиканский центр планирования
семьи и репродукции
Невынашивание беременности остается одной из основных проблем современного акушерства. На 1 января 2007 года на диспансерном учете у акушеров-гинекологов в ЛПУ республики Дагестан состоит 16498 женщин с невынашиванием беременности. Показатели невынашивания в отдельных территориях доходят до 34,7, при среднереспубликанском показателе 6,3. Одной из основных причиной потери беременности являются внутриутробные инфекции.
В данной работе приведены результаты лабораторных исследований 1379 женщин, обратившихся в кабинет невынашивания РЦ ПС и Р в 2006 году. Всем женщинам было проведено обследование на наличие внутриутробных инфекций методом ИФА с использованием иммуноферментного анализатора MULTISKAN EX, реактивы фирмы «Вектор-Бест»
В результате обследования выявлена цитомегаловирусная инфекция у 849 женщин (61,6%), реактивация у 127 в 14,9%, латентная в 85% у 722. При обследовании на токсоплазмоз Ig G определены у 512 женщин, что составило 37,1% от обследуемых и Ig M определены у 61, что составило 4,4%. У 39 женщин обнаружены Ig M к вирусу простого герпеса, что составило 2,8% и у 1106 т.е. у 80,2% Ig G. Помимо этих исследований у 3,2% женщин выявлен хламидиоз, у 2,8% микоплазмоз и у 4,9% уреаплазмоз. Причем в 18% случаев наблюдается наличие двух и более инфекций. В обследуемой группе инфекции не обнаружены у 202 женщин, что составило 14,6%.
Таким образом, учитывая высокий удельный вес перинатальных инфекций у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе необходимо проводить 100% обследование всех беременных на наличие перинатальных инфекций при первичной постановке на учет в женских консультациях.
ЦИТОКИНОВЫЙ КОНТРОЛЬ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ
ПРИ УГРОЗЕ
ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В
ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ
Газиева И.А.
г. Екатеринбург,
ФГУ “НИИ охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий»
В связи с прогрессом в понимании молекулярных механизмов межклеточного взаимодействия стала выясняться роль функционального состояния эндотелия в структуре репродуктивных потерь. Накоплен большой фактический материал о роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе гестоза, фетоплацентарной недостаточности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Дисфункция эндотелия в значительной степени влияет на развитие неконтролируемой коагуляции крови, в т.ч. способствует развитию тромбозов, внутрисосудистой активации тромбоцитов и т.д.
Одним из важных эндогенных регуляторов функционального состояния эндотелия сосудов являются медиаторы межклеточного взаимодействия. Иммуностимуляция во время беременности ведет к продукции цитокинов, инициирующих в первую очередь процессы неоваскуляризации и кровоснабжения, необходимые для успешной имплантации и плацентации. Повышенный выброс цитокинов оказывает активирующее воздействие на эндотелий сосудов, который, в свою очередь, продуцирует ряд провоспалительных цитокинов, усиливающих воспа лительную реакцию и способствующих нарушению сосудистой проницаемости и развитию гемодинамических расстройств.
Цель: оценить особенности цитокиновой регуляции функционального взаимодействия эндотелия и системы гемостаза в первом триместре беременности, осложненной угрозой прерывания.
Материалы и методы исследования. Проведено иммунологическое и гемостазиологическое исследование периферической крови 23 женщин с угрозой прерывания беременности в сроке 4-12 недель. Угрозу прерывания констатировали по клиническим признакам (тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения) и данным УЗИ-исследования (повышенный тонус матки). Критерием исключения служили инфекции, передаваемые половым путем, выявленные методом ПЦР, а также аутоиммунная патология. Группу сравнения составили 20 женщин, беременность которых протекала физиологически. Концентрацию цитокинов IFN-γ, IFN-α, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 IL-10 определяли методом ИФА с использованием тест-систем “Cytimmune» (США). Для оценки коагуляционного гемостаза определяли количество тромбоцитов в крови фазово-контрастным методом по G. Brecher et. al., (1953), концентрацию фибриногена (ФГ) колориметрическим автоматизированным методом по Клауссу, тромбиновое время (ТВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) и протромбиновое время с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) коагулометрическим вариантом метода, каолиновое время свертывания богатой тромбоцитами плазмы (КВ) по P. Harterslay (1975).Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ “Statistica for Windows 6,0».
Результаты исследования. Оценка уровня цитокинов периферической крови женщин с угрозой прерывания беременности показала, что наиболее выраженные изменения имели место в содержании интерферонов. Концентрация IFN-γ в основной группе превышала аналогичный показатель группы сравнения более, чем в 10 раз, а содержание IFN-α - в 32 раза. По данным литературы, высокие дозы IFN-γ инициируют агрегацию тромбоцитов, вплоть до развития тромбоцитопении, несмотря на отсутствие на этих клетках интерферонсвязывающих рецепторов: этот цитокин выраженно активирует продукцию тромбоксанов у лейкоцитов, клеток ретикуло-эндотелиальной системы и эндотелиоцитов. Таким образом, усиленная продукция интерферонов при угрозе прерывания беременности свидетельствует об активации материнских Тh1, опосредующих наиболее опасный для плода клеточный иммунный ответ, и повышает риск развития тромботических осложнений.
Уровень IL-6 повышался при осложненной беременности в 2,9 раза, IL-8 – в 2,5 раза. В то же время концентрация противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 снижалась соответственно в 1,3 и 3 раза. Содержание IL-2, одного из важнейших эндогенных иммуномодуляторов, направляющих активированную клетку по пути пролиферации, также снижалось при угрозе прерывания в 1,3 раза по сравнению с уровнем данного цитокина при неосложненной беременности. Повышение уровня провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, IFN-α и IFN-γ на фоне снижения уровня цитокинов противовоспалительного действия IL-4 и IL-10 позволяет заключить, что при угрозе прерывания беременности в первом триместре наблюдается нарушение запуска фетопротективных механизмов, активирующих иммунную систему в направлении синтеза цитокнов Th2-типа и оказывающих посредством механизма обратной связи модулирующее влияние на Th1-зависимый иммунный ответ.
Изменения цитокинового окружения, происходящие в динамике развития иммунного ответа при беременности, оказывают непосредственное влияние на эндотелий сосудов. Известно, что эндотелий обладает уникальной способностью реагирвать на различные гуморальные стимулы окружающей среды продукцией сосудосуживающих и сосудорасширяющих факторов, баланс которых и определяет тонус гладких мышечных клеток, являясь весьма важным в регуляции сосудистого тонуса.
Общая направленность реакций эндотелиоцитов в ответ на воздействие гиперпродукции цитокинов носила прокоагулянтный характер. Эндотелиальные клетки являются одновременно продуцентами и эффекторами IL-1, IL-6, IL-8 и при активации вносят свой вклад в выработку этих цитокинов, повышая тем самым свою прокоагулянтную активность. Активация эндотелия сопровождалась существенными изменениями показателей гемостаза: в основной группе в 1,2 раза снижалось количество тромбоцитов и тромбиновое время. В то же время при осложненной беременности наблюдалось статистически значимое увеличение каолинового времени (в 1,4 раза), повышение ПТИ (на 15%) и содержания фибронектина (в 1,5 раза). Увеличение уровня фибронектина, опосредующего связывание эндотелиоцитов с молекулярными лигандами лейкоцитов, свидетельствует о накоплении в кровотоке растворимых форм активационных рецепторов контактного взаимодействия эндотелия и гемопоэтических клеток.
Заключение. Таким образом, при угрозе прерывания беременности установлены признаки нарушения коагуляционного потенциала крови, повышающие риск развития кровоизлияний и тромбозов в сосудах микроциркуляторного русла, что проявлялось развитием каскада патологических реакций в виде активации коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза по сравнению с показателями у женщин с физиологическим течением беременности. Это позволяет заключить, что угроза прерывания беременности в первом триместре характеризуется усилением провоспалительной активности иммунокомпетентных клеток, обусловливающим формирование дисфункции эндотелия и состояния гиперкоагуляции, что является одним из важнейших факторов патогенеза невынашивания, связанного с микротромбозами сосудистого русла.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ
– МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ
ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Гайдуков С.Н., Клюс О.С., Виноградов М.В.,
Янушанец М.М.
Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия
Росздрава,
г. Санкт-Петербург
Цель исследования заключается в снижении частоты патологического течения беременности у женщин, относящихся к группе высокого риска.
Материалы и методы. Проведены клинико-статистические исследования у 98 беременных женщин группы высокого риска, наблюдавшихся в женской консультации. Из них, 68 вошли в обследуемую группу, в которой проводилась абдоминальная декомпрессия с помощью современного аппаратного комплекса КАД-01-АКЦ. В среднем на курс – 10 процедур.
Результаты и обсуждение. При анализе полученных данных было установлено, что при проведении профилактических курсов абдоминальной декомпрессии в обследуемой группе гестоз развился у 14(14,7%) женщин, против 8(20,6%) в контроле. В обследуемой группе не было отмечено тяжелых форм гестоза и фетоплацентарной-недостаточности.
Таким образом, использование современных аппаратов для проведения абдоминальной декомпрессии в условиях женской консультации является эффективным методом профилактики осложнений беременности, а также нарушений антенатального развития плода.
АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
И РОДОВ
ПРИ РОЖДЕНИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ,
ПОЛУЧИВШИХ
РЕСПИРАТОРНУЮ ПОДДЕРЖКУ
Галимова И.Р., Шаймарданова Г.И.,
Хисматуллова Г.Р.
Россия, г. Казань, КГМУ, кафедра акушерства и гинекологии №2
Значение исходного фона, тактики ведения родов и родоразрешения в случае преждевременного завершения беременности настолько высоко, что зачастую превосходит даже значение гестационного возраста новорожденного (Златовратская Т. В., 2008).
Целью нашего исследования явилось изучение антенатальных и интранатальных причин тяжелого состояния недоношенных новорожденных.
Всего на аппаратном дыхании за период 2007 года находилось 63 ребенка, что составило 34,8% от общего числа недоношенных за этот период. Был проведен ретроспективный анализ 46 историй родов матерей недоношенных детей, состояние которых при рождении потребовало проведения ИВЛ. Первородящих было 27 (58,7%), повторнородящих 19 (43,1%). Из хронических экстрагенитальных заболеваний чаще, чем в популяции встречались заболевания почек. У 14 (30,4 %) пациенток беременность сопровождалась пиелонефритом. Половина беременных имела железодефицитную анемию различной степени тяжести. У 25 (52%) пациенток случаев отмечалась угроза прерывания беременности. В 21,7% случаев течение беременности осложнилось гестозом средней и тяжелой степени. У 32,6% пациенток во время беременности диагностирована хроническая плацентарная недостаточность.
Оценка течения и ведения родов показала, что в 1/3 случаев роды начинались с преждевременного излития околоплодных вод при незрелых родовых путях. В активной фазе преждевременных родов в родильный дом поступило 13 (28,6%) пациенток. Аномалии сократительной деятельности матки в виде быстрых и стремительных родов сформировались у 11 (23,9%) пациенток, однако активный токолиз в родах использован только у одной пациентки.Адекватное обезболивание - эпидуральная анестезия не использована ни разу. Использование спазмолитиков зафиксировано лишь в 4 (8,7%) случаях. Во втором периоде родов пудендальная анестезия сделана 7 (15,2%) роженицам, эпизиотомия – 12 (26,1%). Роды через естественные родовые пути произошли у 21 (45,7%) пациентки. У 25 (54,3%) пациенток беременность и роды были завершены путем операции кесарева сечения. Плановое кесарево сечение проведено у 8 (32%) беременных. Показанием явился гестоз средней и тяжелой степени при отсутствии эффекта от проводимой терапии, 17 (68%) операций проведено экстренно. Анализ историй родов показал, что в 5 (23,8%) случаях вагинальных родов и в 9 (36%) при операции кесарева сечения не была проведена профилактика респираторного дистресса плода. Лишь в 6 (13%) случаях для этого не было объективной возможности. При сравнении состояния новорожденных в случае применения различных способов родоразрешения статистически значимых различий не выявлено. Наиболее частым показанием для ИВЛ был синдром дыхательных расстройств у 41 (89,1%) пациентки, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС явилось показанием для аппаратного дыхания в 8,7% случаев, гипоксия плода и асфиксия новорожденного в 2,2%.
Таким образом, проведенный анализ выявил определенные отклонения от протокола ведения преждевременных родов. Недостаточно использовался активный токолиз для регуляции родовой деятельности, не было адекватного обезболивания в виде эпидуральной анестезии, не всегда проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома антенатальным назначением глюкокортикоидов. Ведение преждевременных родов с учетом вышеописанных моментов позволит, по-нашему мнению, улучшить перинатальные исходы недоношенных новорожденных.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ К
РОДАМ ПРИ ПЕРЕНАШИВАНИИ
Гафиатуллина Ф.И., Хайруллина Г.Р.
Россия, г. Казань, КГМУ, кафедра акушерства и гинекологии №2
Целью исследования стала оптимизация подготовки родовых путей путем сравнения различных методов с учетом их эффективности, частоты осложнений в родах и оперативных вмешательств. Материалы и методы исследования: подготовка к родам проводилась 103 беременным на сроках 41-43 недели, не имевших противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути. Возраст беременных колебался от 18 до 32 лет. Из общего числа пациенток первородящие составили 91%, повторнородящие – 9%. В исследовании были включены женщины с исходным индексом Бишопа 1-3 балла. Первую группу составили 45 беременных, у которых с целью подготовки шейки матки применялся мифепристон. После назначение одной дозы препарата (200 мг) у 8 (17,7%) беременных началась регулярная родовая деятельность (в 2 случаях после амниотомии). 37 (82,2%) беременным потребовалось назначение второй дозы мифепристона. У 29 из них родовая деятельность развилась самостоятельно, у 3– после амниотомии. У 7 (15,5 %) беременных потребовалась дополнительная подготовка шейки матки с использованием эндоцервикального геля динопростона (1 мг). У 17 рожениц (37,7 %) роды были осложнены аномалиями родовой деятельности, в связи с чем проводилась медикаментозная коррекция. Операция кесарева сечения была проведена в 8 (17,7%) случаях. Показаниями явились упорная слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, клинически узкий таз. Переношенными родилось 11 детей (24,5%), доношенными-34 детей (75,5%). С оценкой по Аппгар 1-3 балла родились 3 детей (6,6%), 4-5 баллов- 6 детей (13,3%), 6-7 баллов-9 детей (20%), 8-10 баллов -27 детей (60).
Вторую группу составили 28 женщин, которым с целью подготовки шейки матки к родам был применен эндоцервикальный гель динопростона в дозе 1 мг. Спонтанная родовая деятельность развилась у 20 беременных (71,4%). Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод в 5 случаях (17,8%), аномалиями родовой деятельности в 11 случаях (39,2%). У 8 (28,5%) женщин роды были завершены операцией кесарева сечения (упорная слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода). С оценкой по Аппгар 1-3 балла родились 4 детей (14,2 %), 4-5 баллов-0 детей, 6-7 баллов-13 детей (46,4%), 8-10 баллов -11 детей (39,2%). Переношенными родилось 8 детей (28,5%), доношенными 20 (71,5%).
Третью группу составили 30 беременных, подготовка к родам у которых проводилась введением в цервикальный канал шейки матки палочек ламинарий. Спонтанная родовая деятельность развилась у 12 (40%)женщин, после амниотомии – у 5. У 20 женщин роды осложнились длительным прелиминарным периодом, у 15 – аномалиями родовой деятельности. Операция кесарева сечения была выполнена у 13 женщин (43,3 %).
С оценкой по Аппгар 1-3 балла родились 3 детей (10%), 4-5 баллов-2 детей (6,6%), 6-7 баллов-18 детей (60%), 8-10 баллов -7 детей (23,3%). Переношенными родилось 15 детей (50%), доношенными 15 (50%). Таким образом, наибольшая частота оперативного родоразрешения отмечена в группе беременных, где подготовка шейки матки к родам осуществлялась с применением палочек ламинарий. В этой группе часто наблюдались аномалии родового акта и прелиминарного периода.
Применение мефипристона и геля динопростона позволяет достаточно эффективно обеспечить созревание шейки матки. Преимущество мифепристона в том, что введение его осуществляется неинвазивным способом, что исключает возможные септические осложнения, а также побочные явления, свойственные динопростону.
АНТИПРОГЕСТЕРОНОВЫЕ АНТИТЕЛА
В СТРУКТУРЕ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ
Гладкова К.А., Менжинская И.В.
ФГУ «Научный Центр Акушерства Гинекологии и
Перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», г. Москва
Научные исследования роли антител к стероидам проводились с начала 30 годов ХХ века, когда была сформулирована концепция аллергии на гормоны яичников. Исследования роли патологической сенсибилизации к прогестерону при привычном невынашивании беременности стали проводиться только в последние годы. При высоком уровне антител к прогестерону могут нарушаться механизмы, обеспечивающие процессы имплантации, формирования трофобласта, развития беременности.
C целью выявления сенсибилизации к прогестерону, нами было проведено обследование 260 женщин с привычной потери беременности. Антипрогестероновые антитела выявлены у 42% женщины.
Проведено клинико-лабораторное обследование и анализ течения беременности у 52 пациенток с привычным невынашиванием беременности и сенсибилизацией к прогестерону. Группу сравнения составили 37 женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и отсутствием аутосенсибилизации к прогестерону. Обследование включало в себя: генетические, иммунологические, вирусологические, ультразвуковые, гемостазиологические, микробиологические и биохимические методы исследования. Определение антител к прогестерону проводили методом иммуноферментного анализа, разработанным в лаборатории клинической иммунологии ФГУ “НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий.»
Сенсибилизацией к прогестерону чаще всего наблюдается у женщин с другими аутоиммунными патологиями, такими как СКВ, аутоиммунный тиреоидит, АФС, сенсибилизация к ХГЧ (в 25% случаев по сравнению с 2,7% случаев во II группе (р<0,001)).
При сравнительном анализе гинекологической заболеваемости у женщин с аутосенсибилизацией к прогестерону выявлены более высокий процент дисменореи и гипоплазии эндометрия, 61,5% и 55,8% соответственно, по сравнению с аналогичными показателями во II группе 35,1% (р<0,05) и 8% (р<0,001).
Установлено, что при наличии аутосенсибилизации к прогестерону отмечается повышение содержания в периферической крови лимфоцитов с фенотипом CD19+5+.
Анализ течения беременности пациенток с сенсибилизацией к прогестерону показал, что наиболее характерным осложнением беременности является гипоплазия хориона в I триместре беременности, которая составила 33% и в дальнейшем определяла формирование плацентарной недостаточности в 19,2% наблюдений. В группе сравнения гипоплазия хориона диагностирована в 2,7%, плацентарная недостаточность в 10,8% наблюдений (р<0,001 и р<0,05).
Терапия во время беременности включала в себя: дидрогестерон; метилпреднизолон; препараты иммуноглобулина; профилактику и комплексную терапию плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Под влиянием проводимой терапии у пациенток I группы в сроке 8-9 недель беременности, отмечено выраженное снижение активности аутоантител. Антитела к прогестерону определялись только у 42,3% пациенток (р<0,05) I группы.
В нашем исследовании в 92,1% наблюдениях беременность завершилась рождением жизнеспособного потомства. Таким образом, результаты проведенной работы продемонстрировали сопоставимую эффективность комплексной предгестационной подготовки и лечения в течение беременности, хорошую переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ
В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Глухов Е.Ю., Щербакова Н.В., Титова И.А.
МУ ЦГБ №7, г. Екатеринбург
Несмотря на успехи современной медицинской науки, сепсис остается одной из ведущих причин материнской смертности. Спасение жизни родильниц зачастую возможно только в случае радикального удаления пораженного органа – матки, что навсегда лишает женщину выполнения репродуктивной функции в будущем. Поэтому актуальными являются поиски органосберегающих технологий излечения послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Цель исследования. Определение показаний и оценка эффективности эндоскопических операций при инфекционно-воспалительных и ятрогенных осложнениях в акушерстве.
Материалы и методы. Анализ 37 случаев лапароскопических вмешательств при инфекционно-воспалительных и ятрогенных осложнениях, возникших в родильных домах г. Екатеринбурга в 2005-2007г.г. В рамках существующей в городе организационной системы все пациентки госпитализированы в специализированное акушерское обсервационное отделение (АОО) АОО МУ ЦГБ№7. В возрасте 18-24 года были 22 женщины – 59,5%, в возрасте 25-39 лет – 15 женщин - 40,5%. Больные поступали на 2-45-е сутки послеродового или послеоперационного периода. 19 (51,4%) пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения, 18 (48,6%) имели спонтанные роды.Оперативные вмешательства производились на оборудовании фирм «Storz» и «Фотек», инструментарием фирм «Reda» и «Аксиома», диаметр оптики 10 мм.
Результаты исследования и обсуждение. Все пациентки обследованы по принятому в АОО МУ ЦГБ№7 алгоритму диагностики, включающему, помимо рутинных методов, прокальцитониновый тест (количественный и качественный), бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и полости матки, посев мочи, посев крови и посев из раны, коагулограмму, иммунограмму. Из инструментальных и аппаратных методов по показаниям используются ультразвуковое исследования (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, гистероскопия, лапароскопия, цистоскопия, ректороманоскопия. Разработан также протокол лечебных мероприятий. Как правило, лечение начинается с консервативных методов, включающих инфузионную, иммуномодулирующую и витаминотерапию. Стартовая антибактериальная терапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия, для последующих курсов использовались препараты с учетом чувствительности микрофлоры, выделяемой из очага воспаления и крови. При тяжелых состояниях лечение проводилось цефалоспоринами 3-4 поколения, карбопенемами или левофлоксацином. В ряде случаев использовались низкомолекулярные гепарины, иммуноглобулин.
Показаниями для проведения лапароскопии явились: неясность клинической картины, когда нельзя было исключить острую хирургическую или гинекологическую патологию; нарастание клиники системных воспалительных изменений, свидетельствовавших о возникновении гнойного очага; выявление опухолевидных образований органов малого таза; подозрение на травму матки, несостоятельность шва на матке; необходимость проведения добровольной хирургической стерилизации. Средние сроки наблюдения и консервативной терапии до операции составили 4,1 ± 2,8 суток.
При выполнении оперативных лапароскопических вмешательств выявлена следующая патология: обширные (до 600-1200 мл) гематомы околоматочной клетчатки и забрюшинного пространства – 10 случаев (27%), гнойные сальпингиты и воспалительные опухоли придатков – 7 (18,9%), неполные разрыв матки и перфорации – 3 случая (8,1%), абсцессы параметрия и забрюшинного пространства – 2 (5,4%); инородное тело брюшной полости – 1 (2,7%); киста яичника – 1 (2,7%). Диагностические лапароскопии выполнены в 11 случаях, причем у 6 (16,2%) пациенток потребовалась конверсия на лапаротомию. Удаление матки – 2 случая (полная несостоятельность шва, акушерский перитонит)-5,4%. Аппендэктомия- 4 случая.(10,8%)/ Добровольная хирургическая стерилизация сделана 2 пациенткам – 5,4%.
Средний койко-день пациенток исследуемой группы в 2005-2007г.г. составил 19,7±3,3 суток, в сравнении с 2002-2004г.г., где средний койко-день – 20,6±3,8 суток.
Таким образом, диагностическая и хирургическая лапароскопия могут успешно применяться в лечении послеродовых заболеваний и позволяют провести щадящие органосохраняющие операции.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕ-
МЕННЫХ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ
ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Газазян М.Г. Степаненко И.В. Юдина С.М.
Курский Государственный медицинский университет, г. Курск
Частота осложнений после оперативных родов, обусловленных нарушением гемостаза в операционной ране передней брюшной стенки и матки, достигает 70% в структуре всех послеоперационных осложнений. Как правило, такие раны инфицируются и требуют длительного лечения и значительных финансовых затрат.
В настоящее время в хирургии актуальными и востребованными становятся современные технологии электрохирургического воздействия на ткани, позволяющие производить резание с эффективным гемостазом, оказывающие местное антибактериальное воздействие и усиливающие локальные репаративные процессы. Использование радиоволнового, монополярного резания совместно с биполярной коагуляцией и последующей обработкой рассеченных тканей аргоноплазменным факелом (аргоноплазменный термаж), позволяет получить разрез с минимальной перифокальной деструкцией рассекаемых тканей и качественный, окончательный гемостаз.
Данных о применении подобных технологий в практике оперативного акушерства мы не нашли, поэтому целью данного исследования явилась оценка эффективности аргоноплазменного термажа тканей передней брюшной стенки и матки в процессе операции кесарева сечения.
Материалы и методы. 35 пациенткам в возрасте 22-35 лет в неотложном и плановом порядке по типичным акушерским показаниям проведена операция кесарева сечения в нашей модификации с использованием аргоноплазменного термажа. Особенности выполненных нами операций заключались в том, что: 1) рассечение передней брюшной стенки производилось монополярным радиоволновым скальпелем с попутным гемостазом биполярным пинцетом сосудов диаметром больше 1 мм. 2) стенка матки рассекалась остро; 3) после извлечения плода рана на матке обрабатывалась аргоноплазменным факелом и ушивалась непрерывным, однорядным,синтетическим, рассасывающимся швом; 4) перед стандартной перитонизацией производился аргоноплазменный термаж шва на матке, после чего обрабатывались все слои операционной раны передней брюшной стенки до образования золотисто-белесоватой корочки. Брюшная стенка восстанавливалась послойно, непрерывным рассасывающимся синтетическим швом. На кожу накладывался внутрикожный косметический шов (сафил-квик).
Все виды электрохирургического воздействия на ткани выполнялись широкополосным радиоволновым аппаратом с функцией аргоноплазменной коагуляции ФОТЕК ЕА-142. Продолжительность воздействия на ткани составляла 2-4 секунды. Длительность операции – 37(±5) мин, средняя кровопотеря – 300(±70) мл.
В послеоперационном периоде отмечено отсутствие инфильтрации и болезненности шва на 2-3 сутки, а также отказ родильниц от обезболивания уже на 2-3-и сутки после операции. На 4 сутки всем пациенткам произведено влагалищное и ультразвуковое исследование органов малого таза. Инфильтрации и/или жидкостных включений в швах на матке и передней брюшной стенке выявлено не было. Все пациентки выписаны на 5 сутки, хотя в среднем послеоперационное пребывание родильниц в роддоме (после КС) составляет 8,2+0,5 дня. Все пациентки осмотрены через 1 месяц: инволюция матки протекала нормально, данных за воспалительный процесс в матке не найдено. Заживление кожной раны первичным натяжением.
Таким образом, использование современных электрохирургических технологий (радиоволновое рассечение, биполярная коагуляция, аргоноплазменный термаж тканей) при выполнении операции КС позволяет получить полноценный гемостаз, что минимизирует кровопотерю и профилактирует послеоперационные осложнения, уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде и сокращает пребывание пациенток в родильном доме.
БИОПСИЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ШЕЙКИ МАТКИ РОДИЛЬНИЦ
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г.,
Новиков Е.И., Кравченко П.Б.
г. С. Петербург,
ГУЗ Ленинградское областное детское патологоанатомическое бюро
Военно-медицинская академия им. С.М.
Кирова
Полноценное развитие родов во многом зависит от состояния шейки матки. В связи с этим проведено стандартное микроскопическое исследование 72 биоптатов эктоцервикса в третьем триместре беременности, завершившейся естественными родами живым плодом с учетом сроков излития околоплодных вод и начала родовой деятельности.
В качестве основополагающего показателя структурного состояния шейки матки использовано состояние покровного эпителия. По этому признаку выделено три группы наблюдений. В первую группу включены 23 биоптата с наличием неизменного покровного сквамозного эпителия, во вторую группу – 39 биоптатов, выстланных железистым эпителием (псевдоэрозия), в третью группу – 10 биоптатов снекротизированной эпителиальной выстилкой (истинная эрозия).
В первой группе цервикальных биоптатов выявлены реактивные десквамативно-дистрофические изменения покровного сквамозного эпителия в сочетании с умеренно выраженными циркуляторными изменениями стромы, обусловленными участием шейки матки в формировании родового канала и изгнании плода. Во второй группе обнаружены проявления латентного хронического цервицита (24 наблюдения из 39) в виде неравномерно выраженной мономорфной лимфоцитарной инфильтрации стромы с гиперпластическими и метапластическими изменениями цервикальных желез. В остальных 15 наблюдениях верифицирована неосложненная гравидарная псевдоэрозия. Биоптаты третьей группы характеризовались морфологическими признаками прогрессирующего эрозивного цервицита с некрозом эктоцервикса, разрушением желез, формированием полимрфноклеточной незрелой грануляционной ткани.
Выявленные морфологические разновидности биоптатов шейки матки имели определенную патогенетическую связь с индивидуальными клиническими особенностями беременности и родов.
| Состояние шейки матки n | n | Досрочное излитие вод | Преждевременные роды | Срочные роды |
| Реактивные изменения | 38 | 1 | 0 | 37 |
| Хр. латентный цервицит | 24 | 4 | 7 | 13 |
| Хр. эрозивный цервицит | 10 | 6 | 1 | 3 |
| ВСЕГО | 72 | 11 | 8 | 53 |
При отсутствии исходных воспалительных процессов в шейке матки роды, как правило, были своевременными и лишь в одном наблюдении отмечено досрочное излитие околоплодных вод. В отличие от этого, наличие хронического латентного цервицита и особенно хронического эрозивного цервицита служит существенным преморбидным фактором, способствующим несвоевременному излитию околоплодных вод и преждевременным родам.
Проведенные исследования отражают клиническую эффективность биопсийного исследования шейки матки родильниц с нарушениями сроков родоразрешения.