Москва
МАТЕРИАЛЫ
IV СЪЕЗДА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ РОССИИ
30 сентября - 2 октября 2008 г.
Часть 10
ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНЫХ
И
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
В I ТРИМЕСТРЕ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ЭКО И ПЭ
Гнипова В.В.
ФГУ НЦ АГиП им. В.М.Кулакова «Росмедтехнологии», г. Москва
Представлены результаты клинико-лабораторного обследования пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре, осложнившейся кровотечением (после ЭКО и ПЭ и с самопроизвольной беременностью). Изучены гормональные и гемостазиологические параметры на фоне приема больших доз препаратов прогестеронового ряда.
Одним из осложнений первого триместра беременности, наступившей после ЭКО и ПЭ является угроза прерывания беременности, сопровождающаяся кровотечением. Кровотечения как осложнение первого триместра беременности, у женщин после ЭКО и ПЭ в 43% случаев связаны с отслойкой хориона и образованием ретрохориальной гематомы.
Специфика течения беременности у пациенток после ЭКО и ПЭ связана с массивной гормонотерапией. Использование больших доз гормонов, в частности прогестеронового ряда, у женщин после ЭКО и ПЭ может вызывать нарушение защитно-приспособительных механизмов гемостаза и обуславливать тромбофилические изменения и, как следствие этих нарушений, отслойку хориона и образование ретрохориальных гематом.
Проведено клинико-лабораторное обследование 67 женщин с угрозой прерывания в I триместре. Все пациентки были разделены на 3 группы. В I группу вошли 40 женщины с одноплодной беременностью, из которых 20 после ЭКО и ПЭ с кровотечением (I-a подгруппа) и 20 с угрозой прерывания беременности, но без кровотечения (I-б подгруппа). Сравнительную группу составили 27 женщин с привычным невынашиванием со спонтанно наступившей беременностью, осложненной кровотечением.
Все беременные с угрозой прерывания получали терапию, направленную на сохранение беременности. Беременные с кровянистыми вьделениями получали гемостатическую терапию: трансамин, дицинон. После остановки кровотечения и организации гематом (по данным УЗИ) назначали системную энзимотерапию —вобэнзим З драже З раза в день для ускоренного рассасывания гематомы. Применяли также седативную и спазмолитическую терапию. Противотромботическую терапию назначали при нарушениях в системе гемостаза и после остановки кровотечения. С этой целью использовали низкомолекулярные гепарины (гепарин, фраксипарин, фрагмин) в индивидуально подобранных дозах, под контролем гемостазиограммы. Беременные после ЭКО продолжали получать гормональную поддержку по программе, которая предписана в протоколе поддержки беременности после ЭКО — утрожестан по 500—600 мг в сутки либо дюфастон по 40—60 мг в сутки. Женщины со спонтанно наступившей беременностью и привычным невынашиванием получали либо дюфастон по 20 мг, либо утрожестан по 200—300 мг в день.
На 5—6-й неделе беременности у женщин после ЭКО как с наличием, так и отсутствием кровотечения отмечался низкий уровень β-ХГ, который был в 2 раза ниже, чем у женщин с физиологической беременностью и несколько ниже, чем у женщин с привычным невынашиванием и спонтанной беременностью.
В 5—6 нед уровень эстрадиола у женщин после программы ЭКО с осложненным и неосложненным кровотечением течением беременности был в 2,5 раза выше, чем у женщин с физиологической беременностью. При привычном невынашивании беременности уровень эстрадиола был ниже физиологического уровня, но в процессе прогрессирования беременности под влиянием проводимой терапии постепенно нарастал. В сроке 9—10 нед уровень эстрадиола превышал таковой при физиологической беременности. У беременных после ЭКО концентрация эстрадиола колебалась и имела ступенчатый характер в отличие от женщин с привычным невынашиванием, у которых уровень эстрадиола нарастал прогрессивно. Концентрация эстрадиола при физиологической беременности нарастала с увеличением срока беременности.
Уровень прогестерона у женщин после ЭКО с беременностью, осложненной и не осложненной кровотечением, на разных сроках в 5—6 раз превышал таковой у женщин с привычным невынашиванием и физиологической беременностью.
Известно, что функциональная адекватность желтого тела определяется коэффициентом соотношения Е2/P4 равным 1,5 на 5-6 день лютеиновой фазы цикла, который, вероятно, таким и остается на протяжении беременности У женщин после ЭКО с кровянистыми выделениями и без таковых в 1 триместре коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон меньше 1,5 сохранялся на всех сроках беременности.
Мы полагаем целесообразным назначать гестагенные препараты при коэффициенте соотношения эстрадиол/простерон больше 1,5. При меньших его значениях назначения гестагенов не требуется.
Косвенным отражением массивной гормональной терапии является закономерная гиперкоагуляция, определяемая индексом тромбодинамического потенциала (ИТП). ИТП превышает нормативы у всех беременных. Несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, ИТП оставался высоким, что, по-видимому, объясняется продолжающейся гормонотерапией. У женщин с привычным невынашиванием и кровянистыми выделениями уровень ИТП был ниже, чем у женщин после ЭКО с кровянистыми выделениями и без таковых, и незначительно выше, чем при физиологической беременности. По-видимому, это объясняется использованием массивной гормональной терапии.
В процессе изучения параметров гемостаза нами были обнаружены положительные и слабоположительные пробы растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), являющиеся маркером хронического ДВСсиндрома. У женщин с привычным невынашиванием пробы РКМФ были ниже, чем у женщин после ЭКО.
Полученные нами данные свидетельствуют, что уровни прогестерона во все исследуемые сроки беременности являются высокими, так же как и уровень эстрадиола. Избыток гормонов вызывает изменение системы гемостаза с развитием тромбофилии, что и может обусловливать угрозу прерывания и отслойку хориона. Избыток прогестерона тормозит выработку β-ХГ трофобластом, что в дальнейшем проявляется в развитии плацентарной недостаточности и может приводить к потере беременности.
На основании полученных данных можно сделать вывод, что гормональная поддержка после ЭКО не должна быть длительной и не проводиться в значительных дозах. Усиление гормональной терапии при кровянистых выделениях и соотношении эстрадиол/прогестерон меньше 1,5 нецелесообразно.Гормональная терапия должна быть индивидуальной.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРЕПАРАТА ТОТЕМА
НА ТЕЧЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
ПРИ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Горбулина О.А., Наурузова З.М., Новикова В.А.
г. Краснодар, Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ
Генез анемии во время беременности может быть обусловлен: физиологической гемодилюцией, увеличением потребности в железе, дефицитом алиментарного поступления железа с пищей. Для полноценного поступления в организм железа женщина должна в сутки потреблять не менее 15-20 мг железа при том что всасывается не более 1,5-2 мг. Во время беременности увеличивается масса эритроцитов, усиливается активный трансплацентарный транспорт кислорода к плоду, в связи с чем необходимость в железе у беременной женщины увеличивается до 4 мг в день.При наличии латентного дефицита железа и алиментарного дефицита создаются условия для развития железодефицитной анемии. Необходимо подчеркнуть, что физиологическая беременность даже при неосложненных родах сопровождается кровопотерей 0,5% от ОЦК. При наличии анемии, кровопотеря в физиологических пределах может оказаться патологической. Дефицит железа так же усугубляется лактацией, при которой теряется до 1 мг железа в сутки.
Целью данного исследования была оценка эффективности и переносимости препарата Тотема у беременных женщин с железодефицитной анемией.
Материалы и методы. На базе отделения акушерской патологии №1 перинатального центра было обследовано 80 женщин с железодефицитной анемией (ЖДА).
Средний возраст женщин 25,55 ± 4,28 лет. Срок беременности 32 ± 4,47 недель. Диагноз ЖДА устанавливался при оценке количества эритроцитов (RBC), гематокрита (Ht), гемоглобина (Hb), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), среднего объема эритроцита (MCV), концентрации железа в сыворотке, уровня ферритина в плазме и процента насыщения трансферрина. У всех пациенток была диагностирована анемия.
Всем женщинам в течение месяца назначался препарат Тотема в дозе 100 мг железа в день в 2 приема (2 ампулы питьевого раствора в сутки по 50 мг), прием до основного приема пищи.
Результаты исследования. Клиническая картина у всех женщин имела только два патогномоничных симптома – бледность кожных покровов, слизистых и некоторая слабость. Ни у одной женщины не выявлены хейлит, патофагия, «синева склер», патоосмия.
До лечения количество эритроцитов составляло 3,43,3 ± 0,6 (106/мм3), через месяц терапии - 4,4 ± 0,3 (106/мм3), гематокрит (%) до лечения 28,4 ± 1,7, после лечения - 31,6 ± 1,5; гемоглобин (г/100 мл) до лечения составлял 9,6 ± 1,6, после - 11,9 ± 0,8; MCHC (%) до лечения 31,1 ± 1,8, после - 31,4 ± 1,6; MCV (мкм3) до - 74,3 ± 3,1, после 78,4 ± 2,2; концентрация железа в сыворотке (мкг/100 мл) до лечения 22,6 ± 7,7, после - 51,5 ± 6,3; ферритин плазмы (нг/мл) до лечения 6,0 ± 2,9, после лечения - 14,6 ± 2,4.
На фоне антианемической терапии выявлено изменение показателей сердечно-сосудистой деятельности. Отмечено некоторое увеличение систолического артериального давления с 110,5 ± 0,8 до 112,5 ± 3,0 мм.рт.ст.; диастолического – с 69,4 ± 5,5 до 73,1 ± 2,5 мм.рт.ст.; ЧСС с 80,4 ±8,1 до 76,3 ± 2,2
Исходно, у 24 женщин выявлены угрожающие преждевременные роды, у 68 женщин - хроническая плацентарная недостаточность, при этом только у одной – задержка роста плода. У 34 – гестоз легкой степени.
Роды у всех женщин произошли через естественные родовые пути, кровопотеря не превышала физиологические границы: 260,5 ± 50,7 мл. Состояние новорожденного по Apgar на 5-й минуте и на 5-е сутки неонатального периода соответствовало норме.
В ходе настоящего исследования продемонстрирована эффективность антианемической терапии в течение 1 месяца на течение беременности, родов, состояние плода/ новорожденного.
Клиническая эффективность Тотема не сопровождалась значительными побочными эффектами: у 8 беременных отмечалось кратковременное нарушение стула, незначительная тошнота.
Заключение. Применение препарата Тотема при лечении железодефицитной анемии в период беременности из расчета 100 мг железа в день значительно улучшает состояние «красной» крови уже через 1 месяц терапии.
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕИНДУКЦИИ
РОДОВ
МЕФИПРЕСТОНОМ
НА
ИСХОД РОДОВ
Горбулина О.А., Новикова В.А.
г. Краснодар, кафедра акушерства гинекологии ФПК и ППС КГМУ
Особенности течения родов зависят от биологической готовности организма женщины к родам. Нормальный прелиминарный период характеризуется при доношенной беременности появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразных болей внизу живота, является латентной фазой родов, длится у первородящих 8 часов, у повторнородящих 5 часов. Обязательным условием физиологической родовой деятельности является «зрелость» шейки матки, то есть структурная трансформация. Простагландинам (ПГ), как регуляторам локального значения, отводят ключевую роль в инициации, развитии и поддержании автоматизма физиологической родовой деятельности. Автоматизм сокращения миометрия определяется ПГ, окситоцин присоединяется в активную фазу родов и последовом периоде. ПГ стимулируют синтез окситоцина из гипофиза как матери, так и плода. Исход родов для матери и плода зависит от биологической готовности организма женщины к родам. При наличии осложнений гестационного периода: прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность, гипоксия плода, перенашивание беременности, - выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости. Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств благоприятно влияющих на биологическое созревание шейки матки и преиндукции родовой деятельности, может способствовать бережному родоразрешению через естественные родовые пути.
Цель исследования: оценить влияние преиндукции родов мефипрестоном на исход родов для матери и плода.
Материалы и методы исследования. Обследовано 52 женщины в возрасте 23,52 ± 4,45 лет. Срок беременности составлял 39,64 ± 1,79 нед. Показанием для преиндукции родов было: вялотекущий гестоз у 6 женщин, гестоз средней степени у 4, нарастание уровня трансаминаз при гепатозе беременных у 4, прогрессирующая Хр. ПН при отсутствии маркеров острой гипоксии плода у 4, тенденция к перенашиванию беременности у 34 женщин. Доза вводимого препарата составляла 320 ± 113 мг, что распределялось на 1,6 ± 0,6 введений. Исходное состояние плода соответствовало 7,16 баллам по шкале Фишера, после введения мифепристона – 6,5 баллов, с началом родов – 6,83 балла. 8 женщинам в связи с отрицательной динамиой в состоянии плода при отсутствии маркеров острой гипоксии плода была выполнена амниотомия. 8 женщинам произведена амниотомия в родах в связи с плоским плодным пузырем, 2 женщинам – в связи с многоводием. Роды через естественные родовые пути произошли у 42 женщин, средняя продолжительность первого периода родов 6,8 часов, 25 минут ± 2,36 часов, 8,38 минут. Начало регулярной родовой деятельности отмечено на 26,25 часах 30,91 минуте от последнего приема мефипрестона. У 4 женщин родоразрешение выполнено путем кесарева сечения: в 2 случаях в связи со вторичной слабостью при крупном плоде, в 2 случаях – при меконеальном характере вод и сроке гестации 42-43 недели, в 6 случаях – при прогрессирующей плацентарной недостаточности в родах. У всех женщин в родах проводилось обезболивание: 48 женщин путем длительной эпидуральной анестезии, у 2 – спинномозговой анастезии, у двух – наркотическими анальгетиками.
Послеродовый период у 12 женщин осложнился субинволюцией матки, у 6 – лохиометрой (выполнена вакуум-аспирация полости матки).
Состояние новорожденного по шкале Apgar оценено на 1-й минуте в 6,96 ± 0,35 баллов, на 5-й минуте – в 7,88 ± 0,52 балла.
В раннем неонатальном периоде только у 4 новорожденных был установлен диагноз – асфиксии при рождении, у 4 – неонатальная желтуха; 44 новорожденных – признаны здоровыми.
Заключение. Преиндукция родов мефипрестоном действительно эффективна в плане самостоятельного запуска регулярной родовой деятельности. На фоне преиндукции родов мефипрестоном ни в одном случае до развития регулярной родовой деятельности состояние плода не требовало экстренного родоразрешения. Исход родов как для матери, так и для плода отличался благоприятностью, особенно при учете наличия у всех женщин показаний для вмешательства в процесс запуска родов из-за имеющейся патологии (гестоз, плацентарная недостаточность, гепатоз, тенденция к перенашиванию), которые самостоятельно могли ухудшить прогноз родов как для женщины, так и для плода/ новорожденного.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К
ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ
У ПАЦИЕНТОК
С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ
ГЕСТОЗОМ
Гребёнкин Б.Е., Черемискин В.П., Садыкова Г.К.
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь
Цель: определить место и значение радикальной хирургической тактики в комплексе интенсивного лечения родильниц с септическими осложнениями после эклампсии, а также определить показания к оперативному лечению.
Материалы и методы. Проведен анализ 20 историй родов родильниц с тяжелым гестозом. Из них: 10 случаев хирургического лечения сепсиса у родильниц с экламптической комой (основная или группа 1) и 10 случаев (2 группа - сравнения) тяжелой преэклампсии с послеродовыми септическими осложнениями без хирургического лечения (контрольная группа) по материалам Перинатального центра Пермской областной клинической больницы за 2004-2005г. Обе группы родильниц сопоставимы по возрасту, паритету и акушерскому анамнезу.
Результаты исследования и обсуждение. Все родильницы 1 группы доставлены на продленной искусственной вентиляции легких бригадой санитарной авиации из районов области. Женщины 2 группы экстренно доставлены в ПОКБ и своевременно родоразрешены в течение первых суток. Появление признаков сепсиса (повышение tєтела до 38-39є и выше, на этом фоне нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) с 6,8 у.е. до 12,5 у.е., (в контрольной группе наоборот наблюдалось снижение ЛИИ с 6,5 у.е. до 5,3 у.е.) прогрессирование полиорганной недостаточности, высокий риск для жизни родильниц (основной группы) явились показаниями для хирургического удаления источника инфекции (матки) и адекватного дренирования брюшной полости. Хирургическая санация способствовала уменьшению эндотоксикоза, улучшению показателей сатурации, улучшению неврологической симптоматики, вплоть до выхода из комы и экстубации, нормализации температуры тела, лейкоцитоза и в итоге сохранения жизни пациенток.
Таким образом, исследование показало, что беременные с тяжелыми формами гестоза являются группой высокого риска послеродовых септических осложнений, требующей повышенного внимания первичного звена акушерской службы в оказании как плановой, так и экстренной помощи. Показаниями к хирургическому методу лечения септических осложнений гестоза являются гипертермия более 38° С, высокий лейкоцитоз свыше 12х109с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы, прогрессирование симптомов полиорганной недостаточности, отсутствие эффекта антибактериальной терапии.
Своевременное хирургическое удаление источника инфекции у родильниц с септическими осложнениями при наличии эклампсии и комы позволяет сохранить жизнь пациентки, предотвратить материнские потери.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Гребёнкин Б.Е., Черемискин В.П., Садыкова Г.К.
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь
Цель. Изучить изменение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови беременных при тяжелом гестозе, а также с физиологической гестацией и возможность использования данного теста в широкой практике.
Материалы и методы. Проведено обследование 50 беременных. Основную группу составили 30 беременных с тяжелой преэклампсией. Контрольную - 20 пациенток с физиологической гестацией. Обследование проводилось на базе Перинатального центра Пермской краевой клинической больницы в 2006-2007 гг. Обе группы были сопоставимы по возрасту, паритету и акушерскому анамнезу, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии.
Результаты и обсуждение. Оценивались клинические признаки и проводилось стандартное лабораторое обследование беременных. У женщин с эклампсией и тяжелой преэклампсией было диагностировано повышение АД до 190/110 мм рт.ст., наличие протеинурии в среднем 0,9‰ (максимальное значение 6,6 ‰), наличие отеков голеней, кистей, передней брюшной стенки Наряду с рутинными методами диагностики проводился полуколичественный метод оценки прокальцитонина в сыворотке крови. Были получены следующие результаты: в основной группе уровень прокальцитонина составил 0,5-2 нг/мл, что говорит о наличии системной воспалительной реакции. В контрольной группе уровень прокальцитонина в сыворотке крови составил менее 0,5 нг/мл, что говорит об отсутствии признаков системного воспалительного ответа. Следует отметить, что после родоразрешения по поводу преэклампсии уровень прокальцитонина в сыворотке крови снижался на 3-и сут и составлял менее 0,5 нг/мл, что соответствует варианту нормы.
При этом беременные в основной группе страдали воспалительными заболеваниями не чаще, чем в контрольной группе, а послеродовый период не осложнялся эндометритом.
Применение результатов исследования в акушерско-гинекологической службе позволит улучшить диагностический процесс при тяжелом гестозе и определить своевременную лечебную тактику у данной группы больных.
ОПЫТ ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
И РОДОВ В ОБЛАСТНОМ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ
Гребенюк О.А., Есипович Т.В., Ильиных И.М.
ГУЗОО ОКБ, г. Омск
Беременность и роды при многоплодной беременности сопряжены с большим риском для плода, в настоящее время недостаточно изучены тактические вопросы антенатальной и интранатальной помощи. Многоплодная беременность относится к патологическому акушерству в связи с большим числом осложнений для матери, плода и новорожденного (Е.А.Чернуха, 2005 г.) Ее частота составляет 0,7-1,5% (Г.М. Савельева, 2000 г.)
В последнее десятилетие частота многоплодной беременности возросла в связи с внедрением новых технологий родовспоможения (гиперстимуляция овуляции у женщин с бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении (Н.В. Побединский и соавт., 2001 г.)По данным Американского общества акушеров-гинекологов (2005 г.), многоплодная беременность составляет 3% всех беременностей.
Цель исследования. Изучить характер течения беременности, родов, послеродового периода, перинатальный исход у пациенток с многоплодной беременностью. Оптимизировать тактику ведения беременности и родов.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 39 историй родов пациенток с многоплодной беременностью за период 01.01.2007 по 31.12.07 г.
Результаты. По данным областного перинатального центра в 2006г было 2,85% беременностей двойней. За период с 01.01.07г по 31.06.07г состоялось 39 родов двойней, что составило 2,23% от общего числа родов. В 42 % случаев в 2007 г. многоплодная беременность наступила в результате ЭКО.
Анамнез пациенток был осложнен анемией беременности в 96% случаев, что соответствует данным литературы, т.к. при многоплодной беременности наблюдается гемодилюция и повышенная потребность в железе и фолиевой кислоте (Сhallis D. et al., 2006 г). В 10% случаев наблюдалась дистрофия миокарда, артериальная гипертензия выявлена в 37%, нарушение сердечного ритма – в 11%,ожирение – в 41%.
Довольно частым осложнением многоплодной беременности, по нашим данным, является преждевременное прерывание беременности (в 84,3 % случаев),что соответствует современным данным (R.F. Maier et all., 2004г). В 19% случаев беременность осложнилась гестозом.
Ведение многоплодной беременности не отличалось от общепринятых схем.
Родоразрешение проводилось преимущественно абдоминальным путем (в 99,15% случаев). Показанием к операции кесарево сечение явилось: неправильное положение 1 или 2 плодов (тазовое предлежание 1 плода – в 68 % случаев. Сочетание тазового предлежания 1 плода и головного предлежания - в 11% случаев). В 84,3 % случаев роды начались досрочно: до 32 нед – в 16,7 %, от 32 до 36 нед в 64,1 %,от 36 до 38 нед – в 3,5 % случаев.
При рождении по шкале Апгар новорожденные имели оценку 6-7 баллов в 76% случаев,4-6 баллов – в 22 %,ниже 4 баллов – в 2 %. Перинатальных потерь за исследуемый период не было. Переведены на 2 этап выхаживания 84,31% новорожденных.
Послеродовый период у 2% пациенток осложнился субинволюцией матки. Курация проводилась консервативными методами с положительным результатом. Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-6 сутки послеродового периода. Гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде не отмечалось.
Выводы. Низкая оценка по шкале Апгар у новорожденных была обусловлена в 97,2% случаев недоношенностью. Таким образом, наибольшую опасность для плодов и новорожденных представляют преждевременные роды. В антенатальный период целесообразно всестороннее консультирование пациенток с предоставлением подробной информации о характере признаков и симптомов преждевременных родов. В плане прогнозирования преждевременных родов, возможно, будет рациональной практика исследования состояния родовых путей, проведение самостоятельного мониторинга сократительной активности матки, профилактическое применение бета-миметиков. Эффективность данных методов требует дополнительных исследований.
ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ
ПОМОЩИ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ НЕВЫНАШИВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
В УСЛОВИЯХ
ГОРОДА
Григорьева Е.Е., Вахлова Ж.И., Воронина Л.Г.
Комитет по делам здравоохранения администрации города
Барнаула,
г. Барнаул
Медико-организационные аспекты оказания помощи женщинам с невынашиванием беременности являются резервом в сокращении репродуктивных потерь при самопроизвольном аборте, неразвивающейся беременности и преждевременных родах.
Цель исследования: оценить эффективность системы оказания помощи по профилактике невынашивания беременности в условиях городского специализированного центра профилактики и лечения невынашивания беременности.
Проведен анализ наблюдения, обследования и лечения 2591 пациентки высокой группы риска по невынашиванию, из которых 1179 (45,4 %) женщины с привычным невынашиванием, 1412 (54,5 %) с отягощенным акушерским анамнезом (1 выкидыш, аборты, неразвивающаяся беременность).
Углубленное обследование пациентов в Центре выявило двукратное увеличение соматической заболеваемости: вместо имевшихся в анамнезе 1914 заболеваний у них выявлено 3159 нозологических форм. В 2 раза чаще констатированы сердечно-сосудистые заболевания (25,9% против 12,5%, р < 0,05), эндокринная патология (28,0% и 12,1 %, р < 0,05), неврологические болезни (18,1% и 5,8%, р < 0,05), заболевания почек (19,4% и 10,6%, р < 0,05). Приоритетное место среди основных причин невынашивания принадлежит бактериальновирусной инфекции (56,2%), нейро-дистрофическим изменениям матки (41,8%) и эндокринным нарушениям (37,5%), удельный вес этих нарушений составляет 70 % всех причин. Гемостазиологические нарушения выявлены у 233 (19,8 %) беременных с привычным невынашиванием и у 117 (8,3 %) беременных второй группы, в том числе антифосфолипидный синдром подтвержден у 48 (4,1 %) и у 17 (1,2 %) соответственно.
Специфическая терапия проводилась совместно со смежными специалистами. Ежегодно растет число беременных, состоявших на учете после комплексного обследования и предгравидарной подготовки: с 22,1 % в 2001 году до 58,6% в 2007 году.
В группе, прошедших предгравидарную подготовку, по сравнению с не подготовленными к беременности женщинами, отмечена более низкая частота гестозов средней и тяжелой степени (соответственно 0,77 % и 3,15 %, р < 0,05), угрозы прерывания (50,1 % и 95,8 %, р < 0,05), хронической фетоплацентарной недостаточности (6,33 % и 24,34 %). Оценка исходов беременностей показала, что выкидыши у прошедших подготовку составили 1,54 %, без предгравидарной подготовки – 7,77 % (р < 0,05). Выявлены достоверные различия по числу преждевременных родов (2,53 % и 7,06 % соответственно). Отмечена достоверная разница в числе перинатальных потерь по группам: 1,95 ‰ и 11,39 ‰ (р < 0,05).
Таким образом, уточнение основных причин, приводящих к риску невынашивания на этапе подготовки к беременности и своевременная терапия в условиях специализированного центра позволяют провести предгравидарную подготовку и лечение во время беременности, что приводит к снижению числа самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
ОПЫТ РАБОТЫ ЦЕНТРА ДОРОДОВОЙ ПОДГОТОВКИ
Гриненко Г.В, Жаркой Т.Е., Коваль В.В.
СПб ГУЗ «Родильный дом №18», г. Санкт-Петербург
Система психофизической подготовки беременных к родам сформировалась в России в 50-х годах XX века и требует пересмотра в связи с изменением многих социально обусловленных явления. В СПб ГУЗ «Родильный дом №18» создан центр дородовой подготовки, включающий лекционно-практический курс, курс физической подготовки будущей мамы, программу психофизиологической подготовки к родам, основанную на методе биологической обратной связи, индивидуальные занятия с медицинским психологом.
Цель: провести клинико-статистический анализ эффективности работы центра дородовой подготовки среди пациенток, прошедших подготовку к родам в условиях женской консультации и центра дородовой подготовки.
Материалы и методы: проанализированы амбулаторные карты, истории родов 120 пациенток центра подготовки к родам и 200 пациенток, пошедших психопрофилактическую подготовку в условиях женских консультаций.
Анализ течения беременности и родов показал значительное снижение частоты преждевременных и запоздалых родов у женщин, прошедших курс в центре дородовой подготовки, в 1,5 раза реже встречалось несвоевременное излитие околоплодных вод, в 2,5 раза реже возникали аномалии родовой деятельности, в 2 раза снизилось количество разрывов промежности, шейки матки, влагалища, в 2 раза реже требовалось применение медикаментозного обезболивания в родах. В послеродовом периоде женщины, прошедшие подготовку к родам, демонстрировали хорошую подготовленность и информированность по вопросам ухода за новорожденным и грудному вскармливанию.
Таким образом, пройдя курс дородовой подготовки, наши пациентки получают не только представления о течении родов, но и практические навыки, как необходимо вести себя в родах, методы самообладания, правильного дыхания, навыки ухода за новорожденным, правила и поддержка грудного вскармливания. Используется индивидуальный и дифференцированный подход к каждой пациентке, контроль над процессом выработки навыков.
ЗНАЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ЗВЕНА
ГЕМОДИНАМИКИ
В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ФУНКЦИИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ
СИСТЕМЫ
Грищенко О.В., Лахно И.В., Ткачев А.Э.
Харьковская медицинская академия последипломного
образования,
г. Харьков
Нарушения венозной гемодинамики у беременных представляют собой актуальную проблему как с позиций негативного влияния на организм матери, так и внутриутробный плод. Венозному застою в маточно-плацентарных сосудах способствуют хроническая угроза прерывания, гипотония беременных, что проявляется расширением межворсинчатого пространства, варикозом вен матки и малого таза. В последние годы проведены исследования, в которых доказано наличие собственной сократительной активности плацентарных вен и вены пуповины [Garcia-Huidobro D. N. et al., 2007]. Указанные миогенные осцилляции играют важную роль в доставке оксигенизированной крови, то есть являются подобием «периферического сердца плода».
Целью работы явилось изучение гемодинамики в фетоплацентарном комплексе и состояния автономной нервной регуляции плода у беременных с нарушениями венозного звена кровообращения.
Материалы и методы. Нами было обследовано 96 беременных в сроках гестации 26 - 40 недель. Для контроля использовали 32 практически здоровых беременных. К основной группе было отнесено 34 беременные с хронической венозной недостаточностью, проявлявшейся отеками нижних конечностей. Группу сравнения составили 30 пациенток с первичной формой хронической плацентарной недостаточности.
Было проведено изучение кровотока в сосудах фетоплацентарной системы на аппарате Voluson 730. Состояние автономной нервной регуляции внутриутробного плода оценивали методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма по данным неинвазивной ЭКГ с помощью компьютерного электрокардиографа «Cardiolab plus fetal» (НТЦ «ХАИ-Медика, Украина).
Результаты. В ходе проведенных исследований было установлено, что у пациенток основной и группы сравнения отмечалось повышение резистентности кровотоку в маточных, спиральных и артерии пуповины (p<0,05). Идентичность выявленных изменений позволяет считать, что у пациенток с нарушениями венозной гемодинамики отмечается формирование вторичной формы хронической плацентарной недостаточности. При высокоэнергетическом допплеровском картировании маточно-плацентарных сосудов была отмечена гиповаскуляризация области плацентарного ложа у беременных основной и группы сравнения.
Полученные результаты спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма плода у пациенток основной и группы сравнения демонстрировали уменьшение общей мощности спектра и мощности вегетативных влияний в области низких частот (симпатический тон), а также увеличение мощности в диапазоне высоких частот (вагальный тон) и снижение симпато-вагального баланса. Было установлено уменьшение соотношения pQ/RR у плодов данного контингента беременных (p<0,05), что объяснимо активацией вагусных влияний на сердечную деятельность. На фоне физиологической беременности преобладали симпатические влияния на гемодинамику внутриутробного плода при незначительной роли вагусного барорефлекса.
Выводы. 1. У беременных с нарушениями венозной гемодинамики отмечается ухудшение гемодинамических процессов в фетоплацентарном комплексе, приводящее к «гемодинамической изоляции» внутриутробного плода.
2. На фоне ухудшения венозного кровообращения у беременных возникают нарушения автономной нервной регуляции внутриутробного плода, проявляющиеся угнетением общей мощности спектра, симпато-адреналовых влияний и возрастанием вагального тона.