Вводить ли местные анестетики в операционную рану после экстирпации матки?


Д.Н. Уваров 1, И.А. Ловков 1, Э.Э. Антипин 1, М.Я. Земцовский 2, Т.П. Смородина 2, А.В. Левин 2, Т.В. Кожина 2, О.А. Попова 2, И.П. Делеган 2, А.А. Карпунов 1, Д.Г. Кузнецов 2, В.В. Семушин 2, А.С. Мигалкин 2, И.Ф. Захаров 2, М.А. Тюкина 2,А.Ю.Ворошилов 2 , П.С. Виноградов 2

1 - ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск
2 - ГБУЗ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», г. Архангельск


Резюме

В рандомизированное контролируемое исследование включены 30 пациенток, которым выполнена экстирпация матки. Оценивалась эффективность и безопасность продленной инфузии в рану ропивакаина на фоне системного обезболивания в сравнении с одной лишь системной анальгезией. Введение ропивакаина в рану уменьшает интенсивность болевого синдрома, потребность в опиоидах и частоту побочных эффектов, что улучшает качество послеоперационного обезболивания в целом и комфорт пациентки.

Ключевые слова:   послеоперационная боль, инфузия местного анестетика в рану, обезболивание раны, мультимодальная анальгезия

В последние годы, как во всем мире, так и в нашей стране возрос интерес к применению эпидуральной блокады при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Всем нам известно об ее положительном влиянии на выраженность и проявления послеоперационного болевого синдрома. Также все мы знаем, что для получения других положительных эффектов эпидуральной блокады, например стрессмодулирующего эффекта, улучшения функции ЖКТ после абдоминальной операции, уменьшения риска тромбоэмболических, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в послеоперационном периоде эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов необходимо продолжать не менее 48 ч. И здесь, как правило, возникает определенный диссонанс между нашими знаниями и клиническими реалиями.

Пациентке после экстирпации матки, выполненной с применением эпидуральной блокады в качестве компонента анестезиологического пособия и продолжающейся в ОРИТ или блоке посленаркозного пробуждения, при переводе в профильное (гинекологическое или хирургическое) отделение из соображений «безопасности» эпидуральный катетер будет удален. Вот только для кого эта «безопасность»? Для пациентки или для врача? И где же тогда будут все преимущества эпидуральной блокады? Вероятно, что они останутся, как это часто бывает, в одних наших разговорах и «наукообразных» рассуждениях. Мы знаем, мы умеем, но … не делаем! И такой подход характерен для большинства стационаров России, как узкоспециализированных, так и многопрофильных. Есть ли у нас выход в этой ситуации? Существуют ли какието варианты решения данной проблемы? Среди возможных методик анальгетической терапии, использующихся в российских клиниках при гинекологических операциях, наиболее популярным все еще остается внутримышечное назначение промедола или трамадола. Однако для данного подхода характерна высокая частота развития и диспептического синдрома, и сонливости, которые способны существенно замедлять восстановление пациентки после операции. У пациенток высокого риска, пожилых и ослабленных возможно развитие и более значимых побочных эффектов и осложнений от промедоловых инъекций, например депрессии дыхания и гипотонии. Именно по этим причинам часто принимаемая за стандарт, тактика использования одних лишь опиоидов в оперативной гинекологии не может быть признана адекватной и правильной.

Одним из перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической клинике является интраоперационная инфильтрация операционной раны растворами местных анестетиков с установкой многоперфорированного катетера для продленного их введения после операции. Местные анестетики используют для анальгезии операционной раны уже давно. Наиболее частыми методиками являются инфильтрация тканей перед разрезом [1] и орошение брюшной полости перед ее ушиванием [2]. Однако при одномоментном использовании местных анестетиков, эффективность данных методик ограничена максимально небольшим промежутком времени.

При установке катетера в операционную рану не требуется постоянного мониторинга за состоянием пациентки, порой необходимого при эпидуральной анальгезии и «отсутствие» или «сложность осуществления» которого в профильном отделении пугает сторонников эпидуральной анальгезии, заставляя их удалять эпидуральный катетер при переводе пациентки в профильное хирургическое отделение. Немаловажным остается факт профилактики тромбоэмболических осложнений при использовании данной методики, поскольку у пациентки отсутствует опасность развития моторной блокады нижних конечностей как при эпидуральной анальгезии, и ее мобильность обеспечивается в полном объеме с первых же минут пробуждения после операции.

Применение продленного введения в операционную рану современных местных анестетиков на фоне базисной терапии препаратами неопиоидного ряда (парацетамола и/или НПВП) при ряде оперативных вмешательств позволяет полностью отказаться от опиоидов и избежать возникновения осложнений, связанных с их применением [3, 4]. При всем при этом, работы, посвященные изучению безопасности и эффективности локальных анальгетических методик при гинекологических вмешательствах, по-прежнему остаются малочисленными в зарубежной медицинской практике и практически отсутствуют в отечественной медицине.

Материал и методы исследования

Целью исследования стало определение эффективности и безопасности методики продленного введения местного анестетика через катетер, установленный в операционной ране, после операций на малом тазу. В основу исследования положены результаты наблюдения раннего послеоперационного периода у 30 пациенток (средний возраст 53±3 года), подвергшихся плановой лапаротомии и экстирпации матки с придатками в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере.

Все пациентки прооперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом 4 мг/кг/ час с кетамином 0,5 мг/кг/час и фентанилом 5 мкг/кг/час с тотальной миоплегией пипекуронием и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) кислородно-воздушной смесью. В конце оперативного вмешательства все пациентки были рандомизированы на две группы. В 1-й группе (n=15) использовали катетеризацию операционной раны с введением в послеоперационном периоде раствора ропивакаина на фоне базисной анальгетической терапии парацетамолом (4 г/сут) и НПВП (кетопрофен 200 мг/ сут). Для введения местного анестетика были использованы специальные многодырчатые катетеры Soaker (On-Q Pain Buster®, BBraun, Германия), которые укладывали под апоневроз перед ушиванием раны. Длина перфорированной части катетера – 12,5 см. Инфильтрировав края раны 20 мл 0,5% раствора ропивакаина на всю глубину перед ее ушиванием, катетер присоединяли к эластомерной помпе и после ушивания раны начинали инфузию 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 10 мл/час. Продолжительность инфузии составляла 48 ч. Послеоперационную анальгезию у пациентов 1-ой группы дополняли внутривенным введением морфина в режиме аутоанальгезии с использованием программируемых шприцевых насосов «BBraun Space PCA Module» (BBraun, Германия) и «Graseby 3300 PCA Pump» (Graseby, Великобритания).

При этом базисная инфузия составляла 0,25 мг морфина в час, болюсная доза – 0,5 мг, локаут-интервал – 2 мин. Во 2-й группе (n=15) применяли только системную анальгезию (парацетамол 4 гр/сут + кетопрофен 200 мг/сут + морфин в режиме внутривенной аутоанальгезии с аналогичными 1-ой группе параметрами). Оценку адекватности анальгезии проводили в покое и при кашле с помощью 100-мм визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) при восстановлении ясного сознания, через 3, 6, 12 и 24 ч от начала обезболивания. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Кроме того, сравнивали среднесуточную дозу морфина и общую удовлетворенность пациентками качеством анальгетической терапии, а также осложнения со стороны операционной раны на момент выписки из стационара.

Статистическая обработка проведена с помощью параметрических и непараметрических методов. При сравнении полученных параметров использовали двусторонний t-критерии Стъюдента для независимых парных выборок и χ2 -тест, критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Эффективность местного анестетика при введении в операционную рану. Критерием эффективности проводимой послеоперационной анальгезии мы считаем снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30 и менее мм из 100 как в покое, так и при активизации пациента. При исходной оценке интенсивности боли в ране по ВАШ после экстубации нами уже были выявлены достоверные межгрупповые отличия, что напрямую связано с эффектом первой инфильтрационной дозы ропивакаина. В дальнейшем, в обеих группах динамика снижения выраженности болевого синдрома, как в покое, так и при кашле была положительной на протяжении всего периода наблюдения и характеризовалась достоверными внутригрупповыми отличиями от исходных значений.

Несмотря на имевшуюся положительную динамику снижения интенсивности боли в покое и во 2-й группе пациенток, она все-таки не была столь значимой и явной, как в 1-й группе, где использовали инфильтрационную регионарную технику. На протяжении более чем 12 ч после операции показатели ВАШ в покое во 2-й группе были выше, чем общепринятые критерии адекватности обезболивания. Следовательно, мы можем делать вывод о более мощном потенциале продленной инфузии местных анестетиков в рану в сочетании с системным обезболиванием, чем при применении одного только системного введения опиоидов и неопиоидов, в контроле над болевым синдромом в покое после гинекологических оперативных вмешательств. (см. табл.1).

 

 Достоверное снижение интенсивности боли при кашле по сравнению с исходными значениями отмечали уже с третьего часа от начала обезболивания в обеих группах, достигая при этом необходимого уровня в 1-й группе пациенток уже к 8 ч, а во 2-й группе – лишь к концу первых суток послеоперационного периода. Уже через 12 ч показатели ВАШ при кашле в группе пациенток, получавших продленное введение ропивакаина в операционную рану через катетер, были достоверно меньше, чем во 2-й группе.

Прежде всего, эти данные могут быть объяснены различными механизмами купирования болевого синдрома, реализуемыми при использовании двух данных методик анальгезии.

Послеоперационная боль традиционно имеет в своем составе висцеральный и соматический компоненты. Висцеральный компонент реализуется при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Мы помним, что импульсами для ее возникновения являются резкое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки, растяжение капсулы паренхиматозного органа, натяжение брыжейки и/или сосудистые нарушения. Проводящими путями висцеральной болевой чувствительности при операциях на органах малого таза и брюшной полости являются парацервикальное, нижнее и верхнее подчревные сплетения, симпатическая цепочка, через которую по коммуникативным путям импульсы передаются к задним рогам спинного мозга.

Соматическая боль после гистерэктомии обусловлена прямой травматизацией тканей при оперативном доступе. Как правило, это нижнесрединная лапаротомия и разрез по Пфанненштилю. Основным источником ноцицептивной импульсации при данных оперативных вмешательствах является париетальная брюшина, мышцы и кожа. Соматический компонент болевого синдрома после экстирпации матки нередко более выражен, чем висцеральный. Местные анестетики, вводимые в послеоперационную рану, способны блокировать как париетальные, так и тканевые ноцицептивные афференты. Именно влияние местного анестетика на на процесс трансмиссии боли из операционной раны и обуславливает у такой простой периферической методики столь мощный анальгетический эффект. Методику можно рассматривать как вариант продленной инфильтрационной анестезии.

В целом, оценка динамики болевого синдрома у больных при кашле свидетельствует, что введение ропивакаина через катетер, установленный в послеоперационной ране, достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания по сравнению с теми больными, где в качестве анальгетической терапии используют одни лишь парентеральные анальгетики.

Суточный расход морфина. Дополнительные преимущества катетеризационной анальгетической терапии можно оценить именно при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного контроля над болью в раннем послеоперационном периоде. Расход морфина в течение первых 24 ч. после операции в 1-й группе составил 18,2±5,2 мг против 33,3±9,3мг во 2-й группе (p<0,05), что также подтверждает, что даже локальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия. Схожие результаты мы находим и в работах M.A. Gómez Ríos [5] и S. Gupta [6], в которых авторы приходят к заключению, что введение местных анестетиков в рану позволяет не только повысить качество послеоперационной анальгезии после экстирпации матки, но и существенно снизить потребление наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде.

Необходимо помнить, что повреждение тканей вызывает прежде всего нарушение целостности клеточных мембран, что сопровождается выбросом эндогенных алгогенов (ионы калия, субстанция Р, простагландины, брадикинин и др.). Все они активируют или сенсибилизируют хемоноцицепторы. Болеутоляющее действие субанестетических концентраций ропивакаина может быть объяснено также наличием у него локального противовоспалительного действия [7].

Благодаря мощному противовоспалительному эффекту современных местных анестетиков, их введение в рану способно не только снизить выраженность первичной, но вероятно и предотвращать развитие вторичной гиперальгезии. Согласно литературным данным подкожное введение местных анестетиков изменяет соотношение медиаторов, прежде всего интерлейкина-10 и субстанции P, в раневом отделяемом у здоровых женщин в течение первых суток после кесарева сечения по сравнению с контрольной группой [8].

Характеристика осложнений и побочных эффектов анальгетической терапии. Во 2-й группе, что очевидно связано с большей дозой использованного морфина, чаще наблюдались такие побочные эффекты анальгезии, как кожный зуд и диспептический синдром. Кожный зуд достоверно чаще регистрировался у пациенток контрольной группы. Эти отличия свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационной ране. У одной пациентки контрольной группы отмечали значимую задержку мочи, сохранявшуюся в течение 2-х суток после операции. (см. табл.2).

 

 Как различные анальгетики, так и совершенно разные методики анальгезии могут считаться составляющими сбалансированного или мультимодального подхода. Поэтому всегда очень трудно в доступной литературе выделить достоверно значимые результаты, свидетельствующие о дополнительных преимуществах сбалансированной анальгезии в раннем послеоперационном периоде. При внедрении в практику клиники катетеризационной анальгетической методики и у анестезиолога, и у оперирующего хирурга резонно возникнет вопрос о безопасности методики. Какова опасность развития инфекционных осложнений? Существует ли риск развития системной токсичности при данной методике? В некоторых зарубежных работах по применению «катетерной анальгезии раны», было продемонстрировано, что риск развития инфекционных осложнений крайне низок, а опасность развития системной токсичности не превышает таковой при традиционных методиках регионарной анестезии [9, 10]. И уже более двадцати лет назад доказано, что применение амидных местных анестетиков препятствует росту микрофлоры в операционной ране [11, 12]. Нами не отмечено разницы в сроках заживления операционной раны между группами. Мы не зарегистрировали ни одного случая воспаления в операционной ране при установке в нее катетера и введении местных анестетиков, также как ни у одного из пациентов не было выявлено признаков системной токсичности препаратов.

Оценка удовлетворенности пациентом качества анальгетической терапии. При оценке качества обезболивания по шкале «неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо», выявлено, что все пациентки 1-й группы (100%) отметили его как хорошее и удовлетворительное. В тоже самое время треть пациенток 2-й группы (n=5, 33%) отметили качество анальгетической терапии в первые сутки после операции неудовлетворительным (p<0,05), и обусловлено это было, прежде всего, высокой частотой побочных эффектов от морфина. При опросе пациенток 1-й группы все они еще раз выбрали бы данный метод обезболивания в случае необходимости проведения им какой либо операции.

Выводы

Катетеризация операционной раны с введением местных анестетиков обеспечивает адекватное обезболивание после экстирпации матки, снижает расход опиоидов в первые сутки после операции и риск развития побочных эффектов от их использования, а также обеспечивает высокую степень удовлетворенности пациенткой качеством послеоперационного обезболивания. Полученные нами результаты позволяют говорить не только о высоком анальгетическом потенциале инфузии местных анестетиков в операционную рану, но и безопасности данной методики и рекомендовать ее к широкому применению для послеоперационной анальгезии в современной оперативной гинекологии. Сегодня в Архангельском клиническом онкологическом диспансере эта методика стала «золотым стандартом» послеоперационного обезболивания в тех случаях, когда мы не используем продленную эпидуральную анальгезию.

Литература

  1. Hannibal K., Galatius H., Hansen A. et al. Preoperative wound infiltration with bupivacaine reduces early and late opioid requirement after hysterectomy // Anesth Analg. – 1996. – Vol. 83. – P. 376-381.
  2. Ng A., Swami A., Smith G., et al. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy. // Anesth Analg. – 2002. – Vol. 95. – P. 158-162.
  3. Axelsson K., Johanzon E., Gupta A. Intra-articular administration of ketolorac, morphine, and ropivacaine combined with patient-controlled regional analgesia (PCRA) for pain relief during shoulder surgery // Reg Anesth Pain Med . – 2001. – Vol. 26. – P. A35.
  4. Rawal N., Axelsson K., Hylander J., et al. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home // Anesth Analg. – 1998. – Vol. 86. – P. 86-89.
  5. G mez R os M.A., V zquez Barreiro L., Nieto Serradilla L. et al. Efficacy of a continuous infusion of local anesthetic into the surgicalwound for pain relief after abdominal hysterectomy // Rev Esp Anestesiol Reanim. – 2009. – Vol. 56 (7). – P. 417-424.
  6. Gupta S., Maheshwari R., Dulara S.C. et al. Wound instillation with 0.25% bupivacaine as continuous infusion following hysterectomy // Middle East J Anesthesiol. – 2005. – Vol. 18 (3). – P. 595-610.
  7. Akca O., Melischek M., Scheck T. et al. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension // The Lancet. – 1999. – Jul 3. – Vol. 354. – P. 41-42.
  8. Carvalho B., Clark D.J., Yeomans D.C. et al. Continuous subcutaneous instillation of bupivacaine compared to saline reduces interleukin 10 and increases substance p in surgical wounds after cesarean delivery // Anesth Analg. – 2010. –Vol. 111(6). – P. 1452-1459.
  9. Liu S.S., Richman J.M. et al. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials // J Am Coll Surg. – Vol. 203. – № 6. – 2006. – 914-932.
  10. Narchi P., Benhamou D., Fernandez H. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy // Lancet. – 1991. – Vol. 338. – P. 1569-1570.
  11. Noda H., Saionji K., Miyazaki T. Antibacterial activity of local anesthetics // Masui. – 1990. – Vol. 39 (8). – P. 994-1001.
  12. Rosenberg P.H., Renkonen O.V. Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine // Anesthesiology. – 1985. – Vol. 62 (2). – P. 178-179.  

    "Тольяттинский медицинский консилиум" 2016г. № 3-4