Ежегодный съезд акушерских анестезиологов, Лондон, 12-13 мая 2005 года.
Материалы съезда. Часть 1.
Влияние кислорода на функцию сердца у здоровых беременных в доношенный срок
K.N. Litchfield, J.M. Harten, K.J. Anderson, J. Kinsella, E.M. McGrady
Университетская кафедра анестезии и отделение анестезии, Королевский госпиталь Глазго, Глазго, Соединенное Королевство
Введение: при региональной анестезии по поводу кесарева сечения больным проводится поддержка кислорода для нейтрализации сердечнососудистых эффектов анестезии. О гемодинамических эффектах у человека, получающего нормобарический кислород, уже сообщалось [1]. Влияние нормобарической гипероксии на сердечнососудистую систему при беременности еще неизвестно. Целью этого исследования явилось – исследование влияния повышенного FiO2 на функцию сердца у здоровых беременных в доношенный срок.
Метод: после одобрения местным этическим комитетом и получения подписанного информированного согласия, 15 здоровых беременных при сроке гестации 39 недель были включены в группу исследования. Беременные были уложены на спину с валиком под правым боком, после чего проводилась подача FiO2 с повышением от 0,21 до 0,4 (8 л O2 через Venturi® Mask) и с помощью неинвазивного трансторакального монитора (BioZ System 1.52) были измерены сердечный индекс (СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС), показатель выброса (ПВ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и среднее артериальное давление (САД). Измерения (n=6) были определены как средняя величина за 10-минутный период, на исходном уровне и после сохранения FiO2 на 0,4. Данные были проанализированы с помощью t-теста Стьюдента для парных значений (SPSS for Windows). P=0,05 рассматривалось как значимое.
Результаты: измеренное FiO2 повышалось от 0,19 до 0,33 и SpO2 от 97 до 98% (P<0,0001). Здесь было выявлено среднее снижение СИ от 3,18 до 3,03 л/мин/м2 (5%, P=0,004). Было отмечено среднее повышение ОПСС от 2049 до 2178 дин/с/см-5/м2 (6,5%, P=0,005). Среднее снижение ПВ от 39,2 до 37,9 мл/м2 не было значимым (3,4%, P=0,09). Нами не было отмечено значимых различий в САД и ЧСС.
Вывод: это исследование показало, что даже умеренное повышение фракции вдыхаемого кислорода оказывает значимые эффекты на сердечно-сосудистую систему у беременных в доношенный срок. Процентное изменение СИ было схоже с процентным изменением, наблюдаемым у небеременных волонтеров при подобном вдыхании FiO2. Снижение СИ у беременных, как, оказалось, вызывается снижением показателя выброса.
Литература:
- Harten JM , Anderson KJ , Angerson WJ , Booth MG , Kinsella J . The effect of normobaric hyperoxia on cardiac index in healthy awake volunteers. Anaesthesia 2003; 58: 885-888.
Влияние положения матери на измерение скорости кровотока в сосудах пуповины при допплерометрии во время нормально протекающей доношенной беременности
P. Tamilselvan, M. Shankar, R. Fernando, M. Columb
Отделение анестезии, Королевский госпиталь, Лондон, Соединенное Королевство
Введение: поступление кислорода к плоду зависит от транспорта через плаценту и таким образом от гемодинамического статуса матери. Хорошо известно, что улучшение плацентарного кровотока матери можно достичь, расположив мать на левом боку, чтобы избежать развитие гипотонии в положении на спине. Хотя во время кесарева сечения обычно практикуется наклон стола влево, чтобы избежать гипотонии у матери и последующую гипоксию у плода [1], влияние наклона на пуповинный кровоток неизвестно. Таким образом, мы использовали допплерометрию артерии пуповины для измерения индекса пульсации [ИП] ((максимальная систолическая скорость [С] – минимальная диастолическая скорость [Д])/среднюю скорость) и индекса резистентности [ИР] ((С-Д)/С) в различных положениях матери для определения эффекта изменений положения на предмет измерения скорости кровотока при нормально протекающей доношенной беременности.
Метод: после одобрения этическим комитетом и получения информированного согласия, мы отобрали 16 здоровых беременных-волонтеров с одним плодом, которых просили принять четыре разных положения в течение 5 минут в произвольном порядке; положение полностью на левом боку (90°LL), положение полностью на правом боку (90°RL), положение на спине с наклоном стола на 7,5 (7,5°L) или 15 градусов (15°L) влево. В течение этого периода следующие наблюдения были зарегистрированы: частота сердечных сокращений у матери (ЧСС), систолическое артериальное давление (систАД), сатурация кислорода (SpO2) и индексы, измеренные при допплерометрии пуповины ИП и ИР вместе с ЧСС плода. Статистический анализ включал анализ повторных вариаций и тест Tukey-Kramer со значением P<0,05 принятым как значимое.
Результаты: хотя статистически недостоверно, но более низкие значения ИР и ПИ были зарегистрированы в положении 15° L (наклон стола влево на 15°), что показывало бoльший кровоток в пуповине (таблица 1). ЧСС матери и ЧСС плода были схожи во всех положениях, тогда как систАД было значительно ниже в положении на правом боку (90° RL ).
| Положение | СистАД (мм рт.ст.) |
ИП | ИР | ЧСС (ударов в минуту) |
| 90° RL | 109,6 | 0,94 | 0,56 | 139,06 |
| (13,9) | (0,3) | (0,09) | (9,3) | |
| 7,5° L | 117,3* | 0,88 | 0,54 | 138,81 |
| (13,4)* | (0,2) | (0,09) | (9,8) | |
| 15° L | 123,0* | 0,89 | 0,51 | 134,31 |
| (12,4)* | (0,2) | (0,09) | (6,9) | |
| 90° LL | 117,1* | 0,93 | 0,51 | 137,56 |
| (15,8)* | (0,2) | (0,08) | (8,3) |
Данные представлены как средняя (среднее отклонение); P<0,05 при сравнении с 90° RL.
Вывод: положение матери, как оказалось, не вызывает значительных изменений показателей допплерометрии в артерии пуповины при нормально протекающей беременности, но необходимы дальнейшие исследования для определения влияния на плод при высоком риске развития внутриутробной гипоксии.
Литература:
- Halpern S, Glanc P, Myhr, et al. Uterine and umbilical blood flow velocity during epidural anaesthesia for caesarean section. Can J Anaesth 1994; 41: 1057-1062.
Периоперационная двусторонняя баллонная окклюзия внутренней подвздошной артерии у беременных с предлежанием плаценты, подвергшихся кесареву сечению
M. Mok, B. Heidemann, V. Clark
Королевский госпиталь Эдинбурга, Соединенное Королевство
Введение: предлежание плаценты у больных с предшествующим рубцом на матке связано с приращением плаценты (placenta accreta) и повышением риска значительного кровотечения при родоразрешении. В 2000-02 г.г., было четыре непосредственных смерти при предлежании плаценты. Интервенционная радиология с транскатетерной артериальной эмболизацией или баллонной окклюзией является известным методом при трудно-купируемых акушерских кровотечениях. Мы сообщаем о нашем опыте применения интервенционной радиологии у больных с риском приращения плаценты (placenta accreta), подвергающихся операции кесарева сечения.
Метод: семи больным с ультразвуковыми признаками предлежания плаценты и подозрением на приращение плаценты или прорастание (placenta accreta или percreta) проводилась операция кесарева сечения и двусторонняя катетеризация подвздошной артерии ± баллонная окклюзия или эмболизация.
Результаты: все семь женщин прооперированы под общей анестезией с инвазивным мониторингом давления. Первой женщине в исследовании проведена операция кесарева сечения и гистерэктомия в связи с placenta percreta. У нее вновь возникло кровотечение и потребовалась двусторонняя эмболизация подвздошной артерии и впоследствии лигирование с абдоминальным тампонированием для гемостаза. Общая кровопотеря составила 28 л. Остальным шести женщинам в исследовании проводилось кесарево сечение в отделении радиологии и предоперационно двусторонние баллонные катетеры были расположены перед проведением операции кесарева сечения. У двух женщин не потребовалось раздутия баллона для гемостаза, а оцененная кровопотеря составила 1,4 и 2 л. У четырех - проведена баллонная окклюзия. Из них одна с оцененной кровопотерей 3 л, без проведения гистерэктомии, но трем потребовалась гистерэктомия для купирования кровотечения. У двух из трех женщин подтвердилась placenta accreta. Им проведены операции кесарева сечения и гистерэктомия с помощью двусторонней баллонной окклюзии подвздошной артерии с оцененной общей кровопотерей 6 и 5,57 л. Одна гистерэктомия была выполнена после первичной операции и удаления катетера подвздошной артерии по поводу атонии матки. Общая оцененная кровопотеря составила 9 л. Все дети родились живыми, родильницы были выписаны домой в удовлетворительном состоянии после операции. У первой женщины имела место умеренно выраженная хромота на левую ногу, что могло быть следствием перевязки подвздошной артерии. Других осложнений отмечено не было.
Вывод: введение катетеров в подвздошные артерии до операции кесарева сечения у больных с патологической плацентацией технически легче, чем при возникновении кровотечения. Это может в дальнейшем снижать кровопотерю и заболеваемость в этой группе больных. Откладывание удаления катетера может иметь успех у больных с риском повторного кровотечения после операции кесарева сечения.
Литература:
- Why mothers die. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health 2000-2002. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2004.
- Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric hemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy. Radiology 1993; 188: 183-187.
- Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, et al. Life-threatening primary post-partum hemorrhage: treatment with selective arterial embolization. Radiology 1998; 208: 359-62.
Как анестезиолог, работающий в акушерстве, тестирует качество регионарного блока
перед операцией кесарева сечение: национальное исследование
M. Sodhi, P. Tamilselvan, R. Fernando, S. Venkatesh
Отделение анестезии, Королевский госпиталь, Лондон, Соединенное Королевство
Введение: оценка сенсорного блока после регионарной анестезии по поводу кесарева сечения (КС) является важной для обеспечения надежной и эффективной анестезии до операции. Целью этого национального исследования явилось исследование того, как анестезиологи, работающие в акушерстве, тестируют адекватность регионарного блока, а также выяснить количество связанной документации и послеродового наблюдения.
Метод: 1035 консультирующим членам ассоциации анестезиологов, работающих в акушерстве, был отправлен вопросник относительно регионарной анестезии при кесаревом сечении. Собранная информация включала вид/метод используемый для проверки блока, желаемый верхний/нижний уровни блока, отметки в документах во время операции, предоперационное обсуждение риска и частота послеродового наблюдения.
Результаты: 747 членов (72%) ответили; 668 членов (90%) использовали температурную пробу (холод) для проверки уровня блока, либо только холод (45%), либо в сочетании с прикосновением или уколом иглой. Методы тестирования показаны на рисунке.
Наиболее частым верхним уровнем блока был Т4 с помощью холодовой пробы (67%), прикосновения (37%) или укола иглой (49%). Самый нижний уровень блока был проверен на 52%, из которых 65% предназначались для S 234. 91% членов рутинно предупреждали больных перед операцией о боли/дискомфорте во время КС и 85% предупреждали о возможном переходе на общую анестезию; 88% проводили рутинно послеродовое наблюдение.
Вывод: хотя блок на прикосновение до Т5 перед операцией может снижать частоту интраоперационного дискомфорта [1], большинство анестезиологов используют холод, лишь в 50% проверку на прикосновение. Анестезиологические отметки в документах варьируют от 37-89% в зависимости от вида тестирования и оставляют поле деятельности для улучшения. Большинство анестезиологов рутинно предупреждают больных о боли/дискомфорте и также наблюдают их в послеоперационном периоде.
Литература:
- Russell IF. A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal block at caesarean section. Int J Obstet Anesth 2004; 146-152.
Почему женщины с «мобильной» эпидуральной аналгезией не передвигаются
J.C. Glynn, S.M. Yentis
Госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон, Соединенное Королевство
Введение: эпидуральная аналгезия малой дозой рутинно используется в родах, одним из преимуществ которой является сохранение двигательной активности [1-3]. Теоретически, это должно позволять женщинам, получающим эпидуральную аналгезию, передвигаться в родах. Однако мы отметили, что многие женщины, получающие эпидуральную аналгезию в нашем госпитале, даже не встают с кровати. Мы исследовали, как многие женщины передвигаются с их «мобильной» эпидуральной аналгезией и причину, почему они не встают.
Методы: было получено одобрение местного этического комитета по научным исследованиям перед представлением результатов местной аудитории. За 100 женщинами, которым в родах проводилась эпидуральная аналгезия малой дозой (10-15 мл 0,1% бупивакаина с 2 мкг/мл фентанила), наблюдали в течение 12-24 часов после родов. Их спрашивали - могли ли они двигаться после проведения эпидуральной аналгезии и были ли они удовлетворены уровнем двигательной активности. Их также спрашивали о факторах, которые не давали возможности им двигаться, так как им бы хотелось.
Результаты: 96 женщинам проведена эпидуральная и 4 комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия. Среднее значение (среднее отклонение) общей дозы бупивакаина было 60,9 (41,8) мг. Среднее значение (среднее отклонение) числа дополнительных введений 3,15 (2,27). Причины, по которым женщины не двигались, показаны ниже.
Таблица. Причины, по которым матери не могли двигаться, как им хотелось бы или не двигались совсем (n (%))
| Двигались полностью | Да (n=53) | Нет n=47) |
| Моторный блок | 13 (24,5%) | 13 (27,5%) |
| Проведение КТГ | 12 (22,6%) | 14 (29,8%) |
| Проведение инфузии | 11 (20,8%) | 13 (27,7%) |
| Нет сил | 6 (11,3%) | 8 (17,0%) |
| Слишком устала | 2 (3,7%) | 7 (14,9%) |
| Роды в течение 30 минут | 0 (0%) | 7 (14,9%) |
| Боль | 2 (3,7%) | 1 (2,1%) |
| Другие факторы | 1 (1,9%) | 2 (4,3%) |
| Удовлетворены уровнем достигнутой подвижности | 24 (45,3%) | 9 (19,1%) |
Обсуждение: многие женщины с эпидуральной аналгезией низкой дозой не поднимаются совсем, главным образом из-за проведения инфузионной терапии или подключения мониторов, или вследствие моторного блока. Хотя нет доказательств, что движения улучшают вид родоразрешения или укорачивают продолжительность родов [1?3], мы нашли, что в среднем 77% матерей не были удовлетворены уровнем достигаемой подвижности.
Литература:
- Collis RE, Harding SA, Morgan BM. Effect of ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia. Anesthesia 1999; 54: 535-9.
- Frenea S, Chirossel C, Rodriguez R, Baguet J-P, Racinet C, Payen J-F. The effects of prolonged ambulation on labor with epidural analgesia. Anesth Analg 2004; 98: 224-9.
- Vallejo M, Firestone L, Mandell G, Jaime F, Makishma S, Ramanthan S. Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration. Anesthesiology 2001; 95: 857-61.
Национальное исследование акушерской анестезиологической передачи данных
N. Sabir, S.M. Yentis, A. Holdcroft
Отделение анестезии, Госпиталь Челси и Вестминстера и Высший Колледж, Лондон, Соединенное Королевство
Введение: передача данных является основной для непрерывности ухода за больным и современное руководство Министерства здравоохранения [1] и Ассоциация Анестезиологов [2] делает акцент на их важность. Современное исследование в Соединенном Королевстве нашло, что немногие отделения анестезии имеют структурную процедуру передачи данных, хотя большинство чувствуют их необходимость [3]. Так как акушерская анестезия была исключена из этого исследования, мы выполнили исследование передачи данных акушерской анестезии.
Методы: после одобрения подкомитета проверки Ассоциации анестезиологов, работающих в акушерстве, мы отправили вопросник ведущим акушерским анестезиологам во все 261 родильных дома Соединенного Королевства, с просьбой сообщить о необычной практике передачи данных в их отделениях и их мнение относительно необходимости формальной передачи данных.
Результаты: 161 ответ (61%), полученный до настоящего времени, отражен в таблице.
Таблица. Практика передачи данных в акушерской анестезии (n=161).
| Отдельное отделение контроля за передачей данных | 16 (10%) |
| Назначенное время для передачи данных | 124 (77%) |
| Время, обычно затраченное на передачу данных : < 15 минут 15-30 минут > 30 минут |
108 (67%) 32 (20%) 1 (0%) |
| Отдельная команда для операционной для планового кесарева сечения | 69 (43%) |
| Плановые случаи никогда не задерживаются для передачи данных | 111 (69%) |
| Передача данных предотвращается давлением работы: никогда < 1/нед 1-3/нед > 3/нед |
68 (42%) 66 (41%) 13 (8%) 2 (1%) |
| Рутинная документация для передачи данных | 10 (6%) |
| Известные критические случаи связаны с передачей данных | 7 (4%) |
| Необходимость для формальной документированной передачи данных : Твердое согласие/согласие Нейтральное мнение Несогласие/твердое несогласие |
45 (28%) 52 (32%) 60 (37%) |
Обсуждение: как и в неакушерской практике, несмотря на строгие рекомендации [1, 2], немногие отделения имеют отдельные отделения контроля и есть немного документации, хотя большинство назначают время и перерыв неплановой работы является необычным. И, наоборот, у неакушерских анестезиологов большинство респондентов не согласны, что передача данных должна быть стандартизированным документированным процессом. Эти различия достойны дальнейших исследований, особенно в свете критических случаев сообщенных выше.
Литература:
- NHS Modernisation Agency. www.modern.nhs.uk/hospitalatnight
- Association of Anesthetists of Great Britain & Ireland. Fatigue and anaesthetists. AAGBI; London: 2004.
- О Horn, DD Bell, У Moss. Handover of responsibility for the anaesthetised patient-opinion and practice. Anaesthesia 2004; 59: 658-663.
Эффект сидения «на клине» на положение матери при регионарной анестезии
J. Poncia, S. Malhotra, J. Durbridge, S.M. Yentis
Госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон, Соединенное Королевство
Введение: для матерей может быть трудным повернуться в оптимальное положение при регионарной анестезии и это может быть помехой успешной спинальной или эпидуральной блокады. Мы исследовали, может ли сидение матери на покрытом губчатой резиной клине, которое мы рутинно используем, чтобы избежать аортокавальной компрессии, улучшить ее положение при спинальной анестезии в положении сидя.
Методы: после одобрения этическим комитетом по научным исследованиям и подписанного информированного согласия 30 матерей с одноплодной беременностью при сроке ? 36 недель для планового кесарева сечения приняли согнутое положение сидя для регионарной анестезии, как с, так и без клина (тонкий конец под ягодицами) в произвольном порядке. Один из двух неосведомленных анестезиологов распределял спины женщин от 0 до 4 согласно легкости пальпации межпозвоночных промежутков. Рост матерей, их вес и срок беременности были также зарегистрированы, как и любые последующие трудности проведения блока и положения, предпочтенного матерью.
Результаты: данные одной матери были утеряны, т.е. n=29. Средний возраст (среднее отклонение) составил 32,8 (4,8) лет; рост 164 (6) см; вес 66,4 (9,9) кг; ИМТ 24,9 (3,7) кг/м2; срок беременности 38,8 (0,9) недель. Здесь не было отмечено различий в оценке спины в баллах с или без клина (медиана (IQR[предел]) 1 (1-2 [1-3]) и 2 (1-2 [1-3]), соответственно; P=0,38. Проведение блока было трудным (степень 3 или 4) у пяти женщин (17%), из которых три сидели на клине во время проведения блока. Из тех, кто выразил предпочтение, 6 (43%) нашли, что легче сидеть на клине, и 8 (57%) нашли, что легче без клина.
Обсуждение: мы определили, что применение клина не помогает в расположении матери до регионарной анестезии. Это может быть потому, что мы уже поощряли женщин в нашем отделении принимать оптимальное положение, с помощью иллюстрированных подсказок. Также возможно, что наши инструменты для оценки слишком нечувствительны для определения различий, хотя факт, что большинство женщин, при опросе, предпочитают не сидеть на клине, предполагает, что клин следует сохранить в резерве для профилактики аортокавальной компрессии и не использовать для проведения блока.
Литература:
- Soontranan P, Chayachinda D, Thaworanun J. Position for administering an epidural block using a photograph as a visual aid in cesarean section patients. J Med Assoc Thai 2002; 85: Suppl 3: S830-6.
Обзор анестезиологического обеспечения многоплодных беременностей
J. Duffy, C. Whymark, P. Stone, J. Reid
Королевский родильный дом, Глазго, Соединенное Королевство
Введение: цель анестезиолога – обеспечение адекватной аналгезии, чтобы позволить акушерское вмешательство в родах, особенно для второго плода [1]. Доказано, что эпидуральная аналгезия имеет успех при влагалищном родоразрешении при многоплодной беременности [2].
Цель: определить процент женщин, получающих эпидуральную аналгезию, и если нет то почему. Кроме того, выявить последующие анестезиологические и акушерские вмешательства в свете улучшения нашей практики.
Методы: мы выполнили ретроспективный обзор. Была использована компьютеризированная информационная система для выявления всех двуплодных беременностей, родоразрешенных в период с января 1998 по октябрь 2003 года. Данные были введены в базу данных Microsoft Access для анализа.
Результаты: в общей сложности было 285 двуплодных беременностей при сроке 28 и более недель. Плановое кесарево сечение было выполнено у 86 (30%). Из оставшихся 199 - у 95 роды произошли через естественные родовые пути (48%). Однако, в 65 из них (68%) потребовались акушерские вмешательства для рождения одного или двух плодов. Это число достигало 80%, когда оба плода не были в головном предлежании.
74/95 (78%) из этих рожениц проводилась эпидуральная аналгезия. Двумя основными причинами, по которым эпидуральная аналгезия не проводилась, были недостаток времени и отказ матери.
Интервал между рождением близнецов был < 30 минут в 88% случаев и < 10 минут в 17/95 (18%); почти у двух третьих этой группы потребовалось акушерское вмешательство для родоразрешения. Оставшиеся 104/199 случаев потребовали срочной операции кесарева сечения. За 5-летний период было заметное повышение в этой группе; 19 из них (18%) потребовалась общая анестезия, в большинстве случаев из-за недостатка адекватности регионарной анестезии.
Обсуждение: высокая частота акушерского вмешательства означает, что эффективная регионарная анестезия должна быть проведена рано для снижения частоты общей анестезии в родах. Так как интервал между рождением близнецов непредсказуемым и варьирует, метод выбора – эпидуральная аналгезия. Мы рекомендуем роженицам тщательно консультироваться антенатально для поступления в начале родов и для проведения эпидуральной аналгезии в этой фазе родов.
Литература:
- Smith, Gordon CS, et al. Birth Order, gestational age, and risk of delivery related perinatal death in twins: retrospective cohort study. BMJ 2002; 325: 1004-1008.
- Williams, Keith P. Intrapartum influences on cesarean delivery in multiple gestation. Acta Obstetricia et Gynecological Scandinavia 2003; 82: 241-245.