Ежегодный съезд акушерских анестезиологов, Лондон, 12-13 мая 2005 года.
Материалы съезда. Часть 2.
Обезболивание после кесарева сечения: изменения практики за последние четыре года
A.W. Johnson, C.H. Laxton, F, Donald
Отделение анестезии, госпиталь Southmead, Бристоль, Соединенное Королевство
Введение: в апреле 2004 года NICE опубликовала руководство, которое установило, что женщинам после кесарева сечения (КС) необходимо предлагать интратекальное введение диаморфина для интра- и послеоперационной аналгезии, и вводить нестероидные противовоспалительные препараты в качестве добавки к другим аналгетикам [1]. В нашем отделении в 2000 году пациентам вводился интратекально фентанил при кесаревом сечении и проводилась аналгезия per os. В 2002 году регулярно после операции вводился диклофенак и парацетамол, пока в 2004 году большинство больных для планового кесарева сечения получили интратекально 300 мкг диаморфина. Мы представляем повторную оценку обезболивания после КС и сравниваем ее с результатами двух предшествующих проверок в том же отделении.
Метод: все КС были в период с 15 апреля по 4 июня 2004 года. Данные были собраны проспективно во время операции и в период последующего 2-дневного наблюдения. Собранные данные включали тип обезболивания и применение дозы интратекальных/эпидуральных опиатов. Данные последующего наблюдения включали наличие или отсутствие побочных эффектов, число дозы морфина, противорвотных препаратов или налоксона и получала ли больная регулярно перорально анальгезию как описано. Данные сравнили с данными первых двух проверок.
Результаты: были проанализированы 132 операции КС. Таблица сравнивает данные от трех проверок по побочным эффектам и женщин, которым потребовалось лишь 1 или 0 доз морфина после операции.
год |
2004 | 2002 | 2000 | |
| Побочные эффекты | Тошнота (%) | 33 | 40 | 42 |
| Рвота (%) | 21 | 20 | 26 | |
| Зуд (%) | 52 | 42 | 24 | |
| 1 или 0 доз морфина | Спинально (%) | 82 | 52 | 26 |
| Эпидурально (%) | 56 | 47 | 32 | |
| Общая анестезия (%) | 40 | 61 | 46 |
В 2004 году женщин в 100% случаев был назначен парацетамол и диклофенак, если не было противопоказаний.
Обсуждение: введение регулярной анестезии привело к резкому снижению числа доз морфина после операции, требуемых в 2002 году. Дальнейшее снижение числа морфина потребовалось в спинальной группе в 2004 году, что отражает введение интратекально диаморфина. Хотя частота тошноты и рвоты не изменилась, снижение потребности морфина есть в цене повышения числа послеоперационного зуда. Однако, только 6% больных, сообщавших о зуде, получали терапию налоксоном так что, возможно, это не является значимой проблемой. Эти проверки явно показали как изменение практики оказывает положительный эффект в соответствии с рекомендациями NICE.
Литература:
Профилактика гепарином после кесарева сечения: изменилась ли практика?
S. Malhorta, O. Mingo, S.M. Yentis
Госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон, Соединенное Королевство
Введение: венозная тромбоэмболия является ведущей непосредственной причиной материнской смертности в Соединенном Королевстве [1] и руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов по профилактике после кесарева сечения рекомендует применение гепарина в группе высокого риска [2]. Stirrup с соавторами нашли, что нефракционированный гепарин, хотя и используется в большинстве отделений, является неадекватным в этой ситуации и предполагают замену на низкомолекулярный гепарин в повышенной дозе для обеспечения адекватной профилактики [3]. Мы исследовали, изменилась ли практика начиная с этой работы.
Методы: мы позвонили дежурным анестезиологам в 50 родильных домов Лондона и спросили об их протоколах по поводу профилактики гепарином после кесарева сечения по сравнению с результатами 2000 года [3].
Результаты: результаты, полученные при опросе 46 анестезиологов (92%), представлены в таблице. Применение нефракционированного гепарина снизилось и низкомолекулярного гепарина в больших дозах повысилось между 2000 и 2004 годами (точный тест Фишера).
Таблица. Применение гепарина в 50 отделениях в 2004 году по сравнению с применением в 2000 году [1]. Значения представлены как число (%).
| Применение гепарина | 2000 год [3] | 2004 год |
| После всех операций кесарева сечения | 32 (64%) | 8 (61%) |
| Только в группе высокого риска | 8 (16%) | 13 (28%) |
| Только нефракционированный гепарин | 17 (34%) | 4 (9%)* |
| Повышенные дозы низкомолекулярного гепарина | 1 (2%) | 15 (34%)† |
* P<0 ,0001; † P =0,003
Вывод: профилактика тромбоэмболии варьирует между отделениями в Соединенном Королевстве. Некоторые отделения все еще используют только нефракциониронный гепарин несмотря на доказательства, что он не является адекватным сразу же после родов, даже если вводится в больших дозах [3], хотя процент врачей, делающая так упал почти на три четверти. В большинстве отделений, в которых низкомолекулярный гепарин используется, стандартные (для небеременных) дозы все еще вводятся, хотя больше отделений использует адекватные дозы по сравнению с 4 годами ранее. Таким образом, практика изменилась в соответствии с опубликованными доказательствами; однако, многие женщины остаются незащищенными от тромбоэмболии после кесарева сечения.
Ссылки:
- Why Mothers Die 2000-2002. Report on Confidential Enquiries into Maternal in the United Kingdom. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists; London: 2004.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Report of the RCOG Working Party on Prophylaxis Against Thromboembolism in Gynaecology and Obstetrics 1995. RCOG; London: 1995.
- Stirrup CA, Lucas DN, Cox ML, et al. Anti-factor Xa activity following heparin after Caesarean section. Anaesthesia 2001; 56: 855-858.
Метод анестезии в случае предлежания плаценты
C. Pradhan, T. Isitt, H. Nicholls
Отделение анестезии, госпиталь Лутона и Данстебля, Лутон, Соединенное Королевство
Введение: предлежание плаценты и ее вариации, такие как плацента accreta/increta, являются основными причинами послеродовых кровотечений. Отмечено 10-кратное увеличение случаев placenta accreta за прошедшие 50 лет вследствие повышения частоты кесарева сечения [1]. Выбор безопасного метода анестезии для кесарева сечения в случаях предлежания плаценты является объектом споров у анестезиологов, особенно в случаях с высоким риском кровотечения [4]. Мы провели ретроспективный анализ различных методов анестезии, использованных в нашем госпитале, и сравнили с результатами подобных исследований, опубликованных ранее.
Методы: мы обратились в регистрацию акушерских анестезий и отметили все операции кесарева сечения при предлежании плаценты и ее вариациях в период с 1 апреля 2000 года по 31 октября 2004 года. Затем мы классифицировали случаи согласно различным методам обезболивания.
Результаты: случаи кесарева сечения при предлежании плаценты и ее вариациях: 49; регионарная анестезия: 32 случая (спинальная 28; эпидуральная 2; комбинированная спинально-эпидуральная 2); общая анестезия: 17 случаев (+ три в которых сначала проведена спинальная анестезия, поддерживались или переход на общую анестезию). Здесь было 27 случаев предполагаемого высокого риска массивного кровотечения (класс IV 19; класс III передняя 5; плацента accreta 2; плацента increta 1; общая анестезия 15 случаев; регионарная анестезия 12 случаев).
Вывод: Arcario с соавторами [2] и Fredricksen с соавторами [3] показали более частое применение общей анестезии (79% и 74%, соответственно). В Соединенном Королевстве такой ретроспективный анализ был выполнен Parekh с соавторами [4]. Из 350 случаев за 14-летний период, в 40% проводилась общая анестезия. В нашем исследовании относительный процент регионарной и общей анестезии составили 65% и 35%, соответственно. Это явно показывает существенное применение регионарной анестезии в нашем стационаре. И это также вновь подтверждает вывод, вытекающий из исследований Parekh и других, что в большинстве случаев предлежания плаценты регионарная анестезия вполне рациональный метод для операции кесарева сечения.
Литература:
- American College of Obstetricians and Gynaecologists Committee opinion – ‘Placenta Accreta’ Number 266, Jan. 2002. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 2002; 77: 77-78.
- Arcario T, Greene M, Ostheimer GW, Datta S, Naulty JS. Risks of placenta praevia/accreta in patients with previous Caesarean deliveries. Anaesthesiology 1998; 69: A659.
- Fredricksen MC, Glassenberg R, Stika C. Placenta praevia: A 22 years analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1432-1437.
- Parekh N, Hussaini SWU, Russell IF. Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. BJA 2000; 84: 725-730.
Общая анестезия по поводу срочного кесарева сечения у женщин, получавших эпидуральную аналгезию в родах
S. Hallworth, P.O’Brien, C. Sadler
Отделение анестезии, Королевский госпиталь Лондона, Лондон, Соединенное Королевство
Введение: обзор акушерской анестезиологической базы данных выделил ряд женщин, которым проводилась эпидуральная аналгезия в родах, но проведена общая анестезия по поводу операции кесарева сечения. Учитывая, что все непосредственные анестезиологические смерти в последнем конфиденциальном опросе по материнской смертности [1] были связаны с общей анестезией, мы решили провести ретроспективный анализ, выявляющий частоту и детали общей анестезии по поводу срочного кесарева сечения у женщин, получавших эпидуральную аналгезию в родах.
Методы: 611 больных, которым проводилась эпидуральная аналгезия в родах и которые затем были родоразрешены операцией кесарева сечения, были отобраны из акушерской базы данных за период с 1 апреля 2001 года по 31 марта 2004 года. Из них, 69 проведена операция кесарева сечения под общей анестезией; 57 карт были изучены и в каждом случае была выявлена первичная причина для общей анестезии.
Результаты: в общем, 11,3% женщин, которым проводилась эпидуральная аналгезия в родах, получили общую анестезию по поводу кесарева сечения. Причинами явились:
- 16%: не было времени для развития блока (все степени I кесарева сечения).
- 11%: матери потребовали наркоз.
- 45%: неадекватный блок после повторного эпидурального введения перед операцией.
- 21%: интраоперационная боль, потребовавшая общей анестезии.
Из этих пациенток, у которых имел место неадекватный блок или интраоперационная боль, у 30% не было документально подтвержденного дополнительного введения препаратов, где дополнительное введение препаратов и дозы были установлены - 73% недостаточны по установленным руководствам отделения относительно вида и дозирования назначенных препаратов. 20% больных не имели подтвержденного сенсорного блока, 60% не имели моторного блока перед операцией. Из больных, у которых развилась интраоперационная боль, потребовавшая общей анестезии, только 36% имели сенсорный блок на уровне Т4 или выше перед началом операции. При степени кесарева сечения II, где имел место неадекватный блок для операции, только в 14% случаев проводилась какая-либо попытка выполнения спинального блока. Ни одна из общих анестезий не была связана с затрудненной интубацией или другой патологией.
Обсуждение: база данных выявила проблемы текущей практики (недостаток руководств в отделениях и плохая документация), которые проанализированы. Решение принято и изменения осуществлены. Проспективный анализ сейчас проводится.
Литература:
- Why mothers Die 2000-2003. The Confidential Enquiries into Maternal in the UK. London: RCOG Press, 2004.
Недостаток регионарных методов при кесаревом сечении
S. Baskaran, R. Akhtar, L. Vedham, C. Wilkins
Городской госпиталь, Стаффордшир, Соединенное Королевство
Введение: цель исследования – оценить частоту и причины недостатка регионарных методов и выработать соответствующие лечебные мероприятия.
Метод: мы провели ретроспективный анализ за 2-летний период (январь 2002 – декабрь 2003 года). Частота регионарной анестезии при срочных и плановых операциях кесарева сечения составила 70% и 90%, соответственно. Отметки случаев были выявлены из акушерской базы регистрации. Мы включили пациентов, которым планировалось проведения регионарного метода, но проведена общая анестезия. Мы внимательно изучили отметки времени, квалификацию анестезиолога и хирурга, метод анестезии, комментарии и дополнительную аналгезию перед общей анестезией, а также любые возникшие осложнения.
Результаты: предложенные стандарты для недостаточной частоты регионарной анестезии Королевским колледжем были < 1% регионарной анестезии для планового и < 3% для срочного кесарева сечения. Наши цифры, к сожалению, оказались выше (2% и 5,4%, соответственно).
Таблица. Время и причины перехода на общую анестезию (n).
| Время | Причина | Спинальная | Эпидуральная |
| Преоперационно | Недостаток расположения | 5 | 0 |
| Неадекватный уровень | 1 | 0 | |
| Парестезии | 1 | 0 | |
| Перед операцией | Боль при разрезе | 3 | 4 |
| Дискомфорт при родоразрешении | 3 | 1 | |
| Выведение матки | 0 | 3 | |
| После родоразрешения | Удлинение операции | 3 | 1 |
| Боль при ушивании | 3 | 3 | |
| Кровотечение | 1 | 1 | |
| Неспособность справиться | 1 | 1 | |
| Отметки не ясны | Причина не указана | 5 | 1 |
Выявленные случаи были связаны с несоответствующим методом тестирования [1], маленькой дозой анестетика и недостатком опиатов и подщелачивание (alkalisation) (для эпидуральной анестезии) при регионарных методах. Применение интраоперационно аналгетиков и эффективное общение с больным может быть важным фактором при снижении перехода.
Вывод: важная стратегия при ведении недостатка регионарного метода должна включать собственно информированное согласие и документацию о недостатках регионарного метода, так как это может иметь медико-правовые интересы. Мы сейчас имеем руководства, которые адресованы этой теме.
Литература:
- I.F. Russell. Assessing the block for Caesarean section. Int J Obstet Anesth 2001; vol 10: 2: 83-85.
Дополнение во время кесарева сечения под регионарной анестезией
H.V. Hopwood, J.G. Jenkins
Отделение анестезии, Королевский госпиталь графства Суррей,
Гилдфорд, Соединенное Королевство
Введение: предполагается, что частота перехода с регионарной анестезии (РА) на общую анестезию (ОА) должна быть ниже 1% и 3% для планового и срочного кесарева сечения (КС), соответственно [1], хотя опубликованные исследования имеют более высокую частоту, чем эта [2]. Есть немного опубликованных данных по необходимости для дополнительной анестезии во время кесарева сечения под РА. Мы представляем данные проспективного наблюдательного исследования.
Метод: данные были собраны по всем КС выполненным под РА в семи стационарах, включая срочные КС, число предшествующих КС, квалификацию анестезиолога, метод анестезии и дополнительную аналгезию, выполненную и незапланированный переход на ОА. Результаты обработаны как простые описательные данные и выполнен статистический анализ относительного риска.
Результаты: во время исследования 472 КС были выполнены под РА; 40 пациенток (8,5%) потребовали дополнительной аналгезии и у 8 (1,7%) с РА был переход на ОА. Здесь было 222 плановые операции КС (217 спинальных анестезий, 10 дополнительных аналгезий; 4 комбинированные спинально-эпидуральные анестезии, 1 дополнение; 1 эпидуральная анестезия). Здесь было 252 срочные операции КС (129 спинальных анестезий, 10 дополнительных аналгезий, 5 переходов на ОА; 4 комбинированные спинально-эпидуральные анестезии, 1 дополнение; 119 эпидуральных анестезий, 18 дополнений, 3 перехода на ОА). Относительный риск (ОР) необходимости дополнительного введения при срочной против плановой операции КС был 2,32 (95% ДИ, 1,19 до 4,54). ОР необходимости дополнения во время срочной операции КС с эпидуральной аналгезией против спинальной был 1,95 (95% ДИ, 0,94 до 4,06). ОР перехода на ОА во время срочного кесарева сечения под эпидуральной против спинальной анестезии был 0,65 (95% ДИ, 1,16 до 2,66). ОР необходимости дополнения при предшествующей операции КС против первой операции КС составил 0,63 (95% ДИ, 0,25 до 1,39). ОР необходимости дополнения у практиканта против консультирующего анестезиолога был 1,33 (95% ДИ, 0,68 до 2,63). Наиболее частым дополнением были внутривенные опиаты.
Вывод: здесь был значительно больший риск необходимости дополнения во время срочного кесарева сечения, 11,5% против 5% во время планового КС. Все незапланированные ОА были в срочных случаях; 15,1% эпидуральных анестезий использованных для срочного кесарева сечения потребовал дополнения и в 2,5% случаев был переход на ОА. Цифры 26,5% и 3,6% соответственно сообщались ранее.
Литература:
- Russell IF. Techniques of anaesthesia for Caesarean section. In: Raising the standard, section 6. London: The Royal College of Anaesthetists, 2000.
- Jenkins JG, Khan MM. Anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia 2003; 58: 1114-1118.
- Lucas DN, Ciccone GK, Yentis SM. Extending low dose epidural analgesia for emergency caesarean section. Anaesthesia 1999; 54: 1173-1177.
Недостаток спинальной анестезии при плановом кесаревом сечении:
влияние положения при введении
S.M. Kinsella
Отделение анестезии, госпиталь Св. Михаила, Бристоль, Соединенное Королевство
Введение: сидячее положение для спинального введения при кесаревом сечении (КС) может приводить к большим недостаткам [1, 2]. Факторы больного могут влиять на выбор положения при введении и оказывать влияние на распространение блока.
Методы: данные были собраны за период с 1.06.99. по 31.05.04.; при 1606 плановых операций кесарева сечения была запланированная или фактическая спинальная доза гипербарического бупивакаина 2,5 мл с диаморфином 0,3 мг, и запланированное или фактическое положение введения - правый бок или положение сидя. Боль во время операции определялась как боль, требующая лечения [2], обычно проводилось внутривенное введение алфентанила или закись азота.
Результаты: положение матери для первоначальной спинальной попытки было положение на правом боку в 1344 случаях и положение сидя в 262 случаях. Таблица показывает фактическое положение при введении с частотой неудач (пропущено три положения сидя по неизвестным причинам).
| Положение при введении | Преоперационно, изменение на другую анестезию | Боль (включена ОА) | ОА во время операции |
| Все случаи | 31/1606 (1,9%) | 44/1575 (2,8%) | 3/1575 (0,2%) |
| Все положения на правом боку | 21/1288 (1,6%) | 30/1267 (2,4%) | 2/1267 (0,2%) |
| Все положения сидя | 10/318 (2,8%) | 14/308 (4,5%) | 1/308 (0,3%) |
| Правый бок, не изменено | 19/1285 (1,5%) | 30/1266 (2,4%) | 2/1266 (0,2%) |
| Правый бок после попытки в положении сидя | 2/3 | 0/1 | 0/1 |
| Сидя, не изменено – ожирение | 7/133* (5,3%) | 5/126 (4,0%) | 0/126 |
| Сидя, не изменено – анестезия/предпочтение женщины | 1/105 (1%) | 7/104* (7%) | 1/104 (1%) |
| Сидя, не изменено – прогнозирование трудностей | 0/18 | 1/18 (5,6%) | 0/18 |
| Сидя после попытки в положении на правом боку | 2/59 (3,4%) | 1/57 (1,7%) | 0/57 |
* P < 0,02 против положения на правом боку – не изменено, точный тест Фишера
Обсуждение: этот анализ показал, что попытки провести спинальную анестезию имеют большую частоту неуспеха, если женщина сидит из-за ожирения, но вероятность боли во время операции не повышается. И наоборот, использование положения сидя из-за анестезиолога или предпочтения больного связано с большим риском боли, чем плановое положение на правом боку.
Литература:
- Russell IF. Regional anaesthesia for operative delivery. In: Reynolds F, ed. Regional analgesia in obstetrics – a millennium update. London: Springer-Verlag, 2000: 255-269.
- Habib AS, Dale M, Emerson C, Allsager C, Victoria A, Bourne TM. Reduction in pain during caesarean section following the addition of neuraxial opioids: a closed-loop audit (P02). Int J Obstet Anesth 2002; 11: S17.
Состояние гидратации у больных с плановым кесаревым сечением
P.J. Youngs
Отделение анестезии, госпиталь Деррифорд, Плимут, Соединенное Королевство
Введение: цель этого исследования – оценить водный статус женщин перед плановым родоразрешением операцией кесарева сечения. Была исследована связь между пероральным поступлением жидкости и биохимическими маркерами дегидратации. Тестирование мочи было сравнено с лабораторными исследованиями по выявлению некоторых эффектов рутинного предоперационного голодания.
Метод: этический комитет одобрил наблюдательное исследование 63 здоровых беременных с доношенным сроком, запланированных на кесарево сечение. Больные были опрошены по поводу симптомов дегидратации и опрошены для оценки текущего поступления жидкости с помощью градуированных контейнеров. Осмотическое давление крови и образца мочи были измерены. Был использован измерительный стержень Bayer 8SG и автоматический счетчик Clinitek для определения плотности мочи. Тест не изменялся при наличии глюкозы или протеина в моче [1].
Результаты: полные данные были собраны у 58 женщин. Все результаты осмоляльности крови (277-295 мОсм/кг) были в пределах нормы. Осмоляльность мочи колебалась от 192 до 1006 мОсм/кг. Здесь не было корреляции между соотношением осмоляльность мочи/крови (маркер дегидратации) и потреблением жидкости за 12 часов перед операцией (r=-0,10) или визуальной аналоговой шкалой жажды (r=0,02). Здесь не было различий в соотношении осмоляльности между женщинами с сухим или без сухого языка. Удельная плотность мочи корелировала положительно с осмоляльностью мочи (r=0,64, P < 0,001), но был широкий размах результатов осмоляльности для каждого отдельного значения плотности. Если больных разделить на две группы, без обезвоживания и с обезвоживанием, как определялось по образцам относительной плотности мочи (?1,015 и ?1,020), есть значительное различие в отношении осмоляльности мочи/крови между этими группами (среднее значение (среднее отклонение) 1,81 (0,58) против 2,51 (0,40), P < 0,0001).
Выводы: симптомы дегидратации и сообщенное потребление воды перорально не отражает широту физиологической реакции на голодание перед плановым родоразрешением операцией кесарева сечения. Оценка относительной плотности мочи является обоснованным заменителем лабораторной осмоляльности мочи при определении обезвоживания у здоровой беременной. Влияние состояния водного баланса больной на сердечнососудистую реакцию при регионарной анестезии является предметом дальнейшего исследования.
Литература:
- Burkhardt AE, Johnston KG, Waszak CE, et al. A reagent strip for measuring the specific gravity of urine. Clin Chem 1981; 28: 2068-2072.