Ежегодный съезд акушерских анестезиологов, Лондон, 12-13 мая 2005 года.

Материалы съезда. Часть 3.

---

Общая анестезия – проблемы и решения

Dr Paul Howell
Госпиталь Св. Бартоломью & Гомертон госпиталь, Лондон

В чем проблема?

Современное сообщение, опубликованное CEMACH, показывает незначительный рост смертей в акушерстве от анестезии в 2000-2002 годах в Соединенном Королевстве [1]. Тот факт, что все эти смерти связаны с общей анестезией, и что три из них были следствием неудачной интубации и выполнялись молодыми практикантами, поднимает спор в высоких кругах о качестве и эффективности обучения обеспечения дыхательных путей молодых анестезиологов [2].

Однако до того как поднимать панику, необходим взгляд на действительность, так как есть значительное улучшение безопасности акушерской анестезии в течение многих лет. Проведя более длительный обзор, из данных ВОЗ и CEMACH ясно, что беременность никогда не была более безопасной для матери и плода, и еще не было анестезии, которую она могла получить, особенно в развитом мире. В Англии и Уэльсе материнская смертность (МС) резко упала в период между 1930 и 1970-ми годами. Начиная с 1980-х годов, снижение материнской смертности было менее резкое, и смерти от всех причин незначительно изменились за последние 20 лет.

Рассматривая анестезию особым образом, есть заметное снижение числа непосредственных смертей, связанных с анестезией начиная с момента создания Конфиденциального Опроса в 1952 году, и в течение последних 20 лет частота непосредственных смертей от анестезии ниже пяти смертей на миллион рождений [1]. Данные CEMACH для Соединенного Королевства предполагают, что анестезия при кесаревом сечении (КС) в шесть раз безопаснее сегодня по сравнению с 1980-ми годами, и в 36 раз безопаснее по сравнению с 1960-ми годами [1]. Используя данные от Центров по контролю заболеваний и профилактике (CDC) в США, Hawkins оценил, что частота фатальных случаев от анестезий при КС в 1991-96 годах была меньше трех на миллион регионарных анестезий (РА), и меньше 17 на миллион общих анестезий [3]. Эти данные, конечно, показывают, что анестезия, даже общая анестезия (ОА), остается безопасной для беременных женщин!

Интерес, с которым средства массовой информации уведомляют об осложнениях при акушерской анестезии, и естественная паранойя анестезиологов, приведут любого к подозрению, что судебный процесс будет также предметом страха. Однако современные данные из Закрытого заявления ASA в США показывает, что число заявлений по большим осложнениям ОА (например, материнская смертность или повреждение мозга, и аспирационный пневмонит) значительно снизились, начиная с 1970-х годов [4]. Кроме того, число заявлений связанных с ОА было пропорционально числу сделанных ОА (т.е., нет повышенного риска судебного процесса при ОА) [5].

Несмотря на хорошие новости, нет места удовлетворенности: повторное появление неудачной интубации и проблемы с обеспечением дыхательных путей как причина материнской смертности, и широко принятое субъективное впечатление, что молодые анестезиологи сейчас менее компетентны в ведении дыхательных путей (акушерство), дают причину для беспокойства, что мы на пороге новой эры анестезиологического провала.

Влияние повышения частоты кесарева сечения

За прошедшие 40 лет в Соединенном Королевстве частота КС возросла от 3,4 до 21% - шестикратное увеличение числа выполненных КС [1]. Во многих отделениях частота еще больше и всем этим женщинам требуется анестезия для выполнения КС. Параллельно с повышением числа КС резко возрастает использование регионарной анестезии, главным образом, как результат доказательств последовательного Конфиденциального опроса, показывающего потенциальную опасность ОА при срочных операциях КС. Следовательно, число КС, выполненных под ОА значительно упало в последние три десятилетия и текущие данные многих отделений показывают заметно низкую частоту ОА до 5%, выполненных при КС.

Интересно, что исследование Shibli и Russell, выполненное в 1997 году, предполагает, что, несмотря на значительное снижение числа ОА за последние годы (примерно до 22% в 1997 году), действительное число ОА, выполненных в Соединенном Королевстве, остается относительно стабильным (вследствие повышенного числа КС в среднем) [6]. Однако неясно остается ли это случаем, и на самом деле оказывается маловероятным во многих отделениях, где частота ОА при КС сейчас менее 10%, а часто менее 5%.

Что касается анестезиологов, мы можем незначительно влиять на частоту КС в нашем стационаре (применение высокой концентрации регионарных анестезий избегается для обезболивания в родах) и это остается в руках акушеров. Однако есть множество факторов, которые мы можем контролировать, и которые мы можем использовать для снижения потребности в общей анестезии (см. ниже).

Каковы реально существующие показания для общей анестезии?

Посмотрим на причины, почему обычно проводится ОА, несколько факторов можно изменить для снижения числа ОА, особенно в «критических» или срочных ситуациях.

• Дородовые кровотечения, коагулопатия, болезни матери и серьезная сопутствующая патология оставляет клинические ситуации, где ОА обычно рассматривается как наиболее безопасный и более приемлемый метод проведения акушерской анестезии.
• В случае раздела «критической ситуации» - выполняется по поводу фетального (или акушерского) дистресса, часто считается, что операция может выполняться только под ОА. Однако повторная оценка частоты сердцебиения плода, когда больную укладывают на операционный стол может показать, что имевшийся ранее кризис улучшился, давая время для спинальной анестезии, а не для ОА. Подобным образом, автоматическое предположение, что в случае выпадения петель пуповины должна быть выполнена ОА (даже если состояние плода удовлетворительное), может потребовать рассмотрения.

При наличии дистресса плода любой этиологии, внутриматочная реанимация (например, тербуталин) может улучшить состояние плода, вновь снизив срочность хирургического вмешательства и дав время для попытки регионарной анестезии. Таким образом, спросите вашего акушера почему он не рассматривает это?!

Лучшее общение между анестезиологом и акушерской командой с регулярной связью с родовой палатой позволит больных высокого риска заметить раньше, а для анестезиолога лучше подготовиться для вмешательства. Это также способствует большей степени взаимного доверия и понимания между анестезиологом и акушером во время клинического стресса. Это должно поддерживаться и вестись старшим штатом.

• Часто считается, что неспособность общения с больными является абсолютным противопоказанием для регионарных методов. Однако, преимущественное обсуждение с адвокатами, переводная литература и трансляция по телефону Language Line может улучшить все эти проблемы. По мнению автора, регионарная анестезия все еще остается методом выбора даже, когда невозможно общаться с больным, веря в интересы больного, так как это наша обязанность - соблюдать осторожность.
• Выбор матери является важным и женщина имеет право дать соответствующую информацию и отказ от РА в пользу ОА. Однако больные принимают большинство своих решений на основе того, и как, мы даем им важную информацию, и требуется высокий уровень уверенности между больным и анестезиологом. Приятный и внимательный подход к «нервным» больным может также быть всем, что необходимо больной при КС под РА. К сожалению, обучение молодых анестезиологов штата в этом аспекте клинической практики оказалось особенно плохим.
  При плановых ситуациях, однако, у женщин, которые желают проведения ОАЭ, и где нет причин сомневаться, что ОА будет иметь особенный риск, оказывается вполне благоразумным позволить женщине получить ОА и не пытаться чрезмерно убеждать ее в проведении регионарных методов.
• Случайная природа 30-минутного правила сейчас в полной мере опровергнута, и замещается более и более полезной и описательной категоризации 4 точек срочности, которые не определяют временные параметры [7]. Ясно, что некоторые дети должны родиться в пределах менее 30 минут, в то время как для других время не является таким критичным [8]. Отменяя 30-минутное правило, удаляется давление малого времени на анестезиолога, и до настоящего времени при некоторых КС категории 1 и при большинстве КС категорий 2, регионарная анестезия была предпочтительным методом анестезии.
• Недостаток регионарной анестезии является значимой причиной для перехода на ОА, или (предпочтительно) до начала операции, или во время операции самой. Обучение молодого штата является важным, при проведении как аналгезии в родах, так и КС под РА.
  Каждый должен знать необходимость осмотра женщины в родах с регионарной анестезией – если блок работает недостаточно, то следует закрепить или повторно провести. Сомнительные эпидуральные блокады, которые не работают достаточно в родах, следует повторно ввести перед операцией КС – спинальная анестезия должна быть использована взамен. Ведение интраоперационной боли и дискомфорта (фармакологическое и физиологическое) должно быть чувствительным, своевременным и соответствующим. Этому необходимо обучать!

Опасности общей анестезии

Основной потенциальной проблемой ОА остается неудачная интубация (и последующий риск гипоксического повреждения), аспирационный пневмонит (с риском острого повреждения легких и генерализованным гипоксическим повреждением) и бодрствование матери. Эти три осложнения могут быть не связаны, так как трудности при интубации или при ведении верхних дыхательных путей повышают риск аспирации желудочного содержимого, пролонгируют манипуляции на дыхательных путях без поддержания глубины анестезии, что может дать возможность восстановления сознания. Эти факторы рассматриваются по отдельности ниже.

По Конфиденциальному опросу 1979-81 г.г., анестезия стала третьей непосредственной причиной материнской смертности и на всем протяжении истории Конфиденциальные опросы сообщают почти о всех смертях, связанных с проблемами верхних дыхательных путей во время общей анестезии при срочных родоразрешениях операцией кесарева сечения [9]. Конечно, большинство КС должны были выполняться под общей анестезией, так что неудивительно, что ОА была ведущей причиной смерти от анестезии. Однако за последние 20 лет есть резкое повышение применения РА при КС, но нет одновременного пропорционального роста смертей, связанных с регионарной анестезией. Это будет предполагать, что РА главным образом более безопасна, чем общая анестезия, или, по крайней мере, связана с меньшим числом материнских смертей (но отмечено, что показания для общей анестезии могут вводить беременную в группу высокого риска). Используя грубые данные в США по смертности от CDC, Hawkins также показал, что ОА имеет больший риск, чем регионарная анестезия (РА) (данные 1991-96 г.г.) [3].

Анестезия сегодня также снизилась в списке непосредственных причин материнской смертности в Соединенном Королевстве, главным образом вследствие широкой осведомленности о проблеме общей анестезии, роста доказательств по применению регионарной анестезии для обезболивания родов и КС и определения снижения числа «опасностей» ОА, которые приводят к массовому снижению числа ОА, проведенных у беременных женщин во время кесарева сечения. В США, сегодня об анестезии сообщено как о причине смерти менее чем в 2% всех смертей, связанных с беременностями [3].

Важно знать, что есть немного доказательств, что ОА при плановой операции кесарева сечения несет значительный риск – почти все проблемы освещены в сообщении о материнской заболеваемости, связанной со срочной операцией КС, когда все обычные доказательства и клиническая практика имеет тенденцию зависеть от срочности ситуации. В последнем сообщении CEMACH, все три смерти от неудачных интубаций были в срочных случаях (2 при КС, 1 при внематочной беременности), выполненной молодым анестезиологом и без непосредственной поддержки [1]. Два явных, но политически трудных, решения - нужно закрыть изолированные акушерские отделения, заместить молодого анестезиолога человеком с большим стажем – но это значит: резиденты консультируйтесь с анестезиологам по выделенной линии!!!

А. Затрудненная интубация.

Частота затрудненной интубации в акушерстве долго считалось более высокой, чем у обще-хирургических пациентов, но большинство авторов, сообщают о частоте 1:250 до 1:300 (в сравнении с 1:2230 в общей хирургической популяции) [11]. Факторы, которые могут быть значимыми в повышении частоты неудачной интубации, включают:

• Недостаток времени для обеспечения безопасности верхних дыхательных путей вследствие повышенного потребления кислорода, сниженной функциональной остаточной емкости и резерва O2, трудности с преоксигенацией.
• Отек тканей и верхних дыхательных путей, застойные явления в поздние сроки беременности и роды, делающие обеспечение верхних дыхательных путей более трудным (балльная оценка по Mallampati повышается при беременности и в родах).
• Влияние эмоционального стресса при срочной операции кесарева сечения.
• Тот факт, что анестезиолог часто один из последних клиницистов вовлеченных в срочность ситуации, очень сильно играет роль «догоняющего» игрока и не полностью контролирует времени интубации (в отличие от других быстрых последовательных введений).

Кроме того, следует знать, что высокий уровень ожирения в популяции (связанный с повышенным риском по некоторым причинам [1]) может сделать интубацию и обеспечение дыхательных путей более трудным.

Обучающие итоги

В последнее время, проблемы выражаются в том, что число операций КС, выполненных под ОА снижается, практиканты (на самом деле все) имеют меньше возможности для обучения, поддержки и обновления знаний по ОА в акушерстве. Есть также некоторые доказательства, что, так как частота ОА падает, частота неудачной интубации растет [12]. Современные обзоры из SW Thames region не нашли изменений в частоте неудачной интубации в течение последних 10 лет [13, 14]. Однако в половине случаев неудачной интубации в одном сообщении было неправильное соблюдение принятых протоколов [14].

В одном отделении в США с низкой частотой ОА (с колебанием от 7,2% до 3,6%) имела место только одна неудачная интубация на более чем 500 общих анестезий в течение последних шести лет, но, к сожалению, только один случай (у женщин без явных факторов риска) привел к материнской смерти от неспособности оксигенировать [15]. Этот случай напоминает нам, что большинство проблем часто лежит в неожиданности трудностей обеспечения дыхательных путей/интубации, и знающий анестезиолог должен сохранять высокий уровень прогнозирования трудностей у каждой женщины до того как интубация на самом деле будет проведена.

Однако необходимо помнить, что неудачная интубации сама по себе не наносит вреда матери – неспособность управлять дыхательными путями в свете неудачной интубации составляет проблему. Упорные попытки интубировать, риск гипоксического повреждения и аспирационный пневмонит, должны быть предотвращены. Обучение является заметно важным, как для оптимизации выбора интубации, но также при ведении дыхательных путей, пациент и ситуация в общем в свете неудачной интубации. Практикантов также необходимо убедить, что они всегда получат поддержку от опытных специалистов в полной мере после неудачной интубации, если они считают, что это безопасное действие нужно принять.

Данные из г. Лидс показали, что в период между 1982 и 1998 годами среднее число общих анестезий, проведенное практикантами-анестезиологами, упало с 18 до 4 на каждого [16]. Подобным образом, начиная с наступления обучения «Calman» в середине 1990-х годов, практиканты гораздо реже имели осложнения при акушерской анестезии во время обучения, и конечно сейчас их гораздо меньше, чем в предшествующей эре [17].

Возможности обучения все еще существуют, и так как больше отделений имеют больше заседаний Консультирующих акушерских анестезиологов, должно быть потрачено время на активное обучение, руководство и проблему практикантов. Методы, имеющиеся для обучения, включают включающие формальное обсуждение неудачной или трудной интубации и ведения дыхательных путей, привлекая практикантов на многие плановые ОА при КС по возможности (и не препятствовать тем женщинам низкого риска для планового КС, которые сами выбирают ОА), общий ведущий консультант палаты при родоразрешении для помощи определения пациентов с риском категории 1 КС и обучение на симуляторах.

Сейчас существует много приложений и инструментов, имеющихся в наличии в помощь ведения дыхательных путей и интубации, включая различные клинки ларингоскопов, рукояток (действительно, зачем использовать что-то еще?), расширители и проводники Trachlite®, LMA, Proseal®, iLMA®, Combitude®, Manujet III®, Minitrach II®, Glidescope®, C Trach®, световодный ларингоскоп и т.д., но неудачная интубация не является временем для попытки! Клиническое применение этих устройств должно быть изучено и установлен низкий-риск, не-акушерские пациенты так, что анестезиологам удобно их применение и показания, когда сталкиваемся с «трудными» дыхательными путями в акушерстве. Больший акцент при продолжении обучения по ведению дыхательных путей необходим на всем протяжении программы обучения для SHOs и SpRs.

Центры медицинских симуляторов

Они растут в числе по всей стране и обеспечивают как поведенческое, так и технически основанное обучение во многих областях клинической практики, включая акушерскую анестезиологию. Курсы, основанные на мастерстве, могут обеспечить относительно сфокусированное обучение (например, световодное обеспечение дыхательных путей по соответствующему манекену), но в большинстве курсы сочетаются с техническими и поведенческими аспектами ведения критической ситуации при похожих на реальные ситуации мультидисциплинарного поведения (например, ACRM, OATS и MOSES циклы).

Хотя и ново для медицины, симуляция уже длительно формирует основную часть обучения и оценку в авиационной промышленности и отзывы практикантов, которые посещают анестезиологические курсы с симуляцией, крайне положительные [18]. Кроме того, симуляция показала эффективность при обучении правилам при неудачной интубации [19].

Несмотря на недостаток явных доказательств достоинств, David Gaba («пионер» обучающих центров с симуляторами в США, и сам пилот (pilot) и анестезиолог) сказал: «нет индустрии, в которой человек живет в зависимости от квалифицированного выполнения и ожидает определенного доказательства успеха симуляции до ее принятия … как делает анестезиолог» [20]. Оказывается очевидным путь обучения анестезиолога при ведении критических ситуаций и редких событий, которые могут протекать без риска вреда для реальных пациентов [21].

Правила дыхательных путей

В свете физических правил для интубации, само собой разумеется, что анестезиолог при выполнении ОА должен проверить, что они имеют обученного ассистента (рутинная практика в Соединенном Королевстве, но неудивительно во многих других странах), соответствующий мониторинг (включая etCO2), который подсоединен и работает, и уже доступный при трудности обеспечения дыхательных путей и проведения интубации, который они могут применить (например, различные ларингоскопы, расширители, ларингеальные маски, Proseal®, iLMA®, Combitude®, Manujet III®, Minitrach II® и т.д.). В настоящее время роль отдаленной визуализации ларингоскопией с помощью Glidescope® и C Trach® для рутинной интубации не ясна, и применение световодной ларингоскопии также противоречива при обеспечении неожиданной трудной интубации. Эти инструменты могут явно иметь роль при ведении ожидаемых трудных дыхательных путей, согласно предпочтениям пациента, мастерству и опыту, но их успешное применение в срочных ситуациях зависит от предшествующего обучения и опыта работы с ними.

Часть обучения анестезиолога ОА в акушерстве должна усиливаться понятием, что внимание к небольшим деталям действительно оплачивается!!! Однако, взяв время для расположения больного в лучшем возможном положении для интубации, выполнение эффективной преоксигенации (для которой хорошо подходит маска для лица является более важной, чем длительность оксигенации) и мысль «что делать, если не смогу интубировать?» до начала быстрой последующей индукции всегда неоценима.

Другие факторы, которые влияют на успех интубации или последующего обеспечения верхних дыхательных путей должны быть адресованы на уровне отделения и могут включать:

• Улучшение мастерства практикантов по обеспечению дыхательных путей будет необходимо с использованием меньшей ларингеальной маски и удержанием лицевой маски при простых случаях низкого риска.
• Правильное давление на перстневидный хрящ (текущее медико-юридическое обязательство). ODPs необходимость обучения в правильном методе давления на перстневидный хрящ (положение, направление и сила). Недостаточное давление на хрящ сделает интубацию более трудной!
• Снижение эмоционального стресса при «критических» КС – это требует лучшего общения и отношения между анестезиологами, акушерами и акушерками, улучшая чувство поддержки, которое практиканты имеют в пределах их отделений и попытки снизить число внезапных, неожиданных «критических» КС (смотри действительные показания для ОА).
• Работа в изолированном акушерском месте явно мешает принятию поддержки при появлении проблем, и уже освещалась в конфиденциальном опросе в течения ряда лет [1]. Хотя анестезиологи главным образом не включаются в свете госпитального планирования, мы должны сражаться для ликвидации малых изолированных акушерских отделений, где все обычные немедленные мероприятия отсутствуют.
• Большинство проблем, связанных с неудачной интубацией, случаются в руках молодых анестезиологов, работающих в собственных отделениях [1]. Однако обеспечение большей поддержки, например предоставление второго анестезиолога при индукции во всех ОА, или даже изменение системы обеспечения для всех случаев выполняемых опытным штатом (т.е. резидент консультирующего анестезиолога) должно снизить или удалить эту критическую слабую связь. Однако необходимо, чтобы значительный штат и изменения поведения были эффективными.

B. Аспирационный пневмонит

Это гораздо более опасное осложнение (которое может быть следствием аспирации желудочной кислоты, твердых частиц или закрывающих просвет комков пищи) к счастью сейчас менее частое, чем в предшествующие годы и в течение последних двух десятилетий было очень мало смертей от аспирации [1]. Закрытый проект ASA в США показал 10-кратное снижение исков по поводу аспирации в 1990-х годах по сравнению с 1970-ми годами [4]. Это главным образом следствие осведомленности о проблеме, голодания в родах, применения антацидов в качестве профилактики, лучшего анестезиологического обучения и резкого повышения применения регионарной анестезии для КС вместо ОА.

Хотя нет опубликованных данных показывающих, что кормление является полезным или действует на исход в родах, в настоящее время есть растущее давление со стороны акушерок (возможно забывание уроков прошлого, которые редко видят или слышат об аспирации), позволяющих женщинам есть и пить в родах. Некоторые стационарные отделения сейчас позволяют женщинам «низкого риска» есть, но невозможно точно прогнозировать какая женщина останется «низкого риска», позволение этим женщинам есть будет подвергать их повышенному риску аспирации в случае «критического» КС под ОА, или коллапса вследствие осложнений регионарной анестезии.

Хотя уже давно известно, что системные опиаты снижают скорость опорожнения желудка, сейчас ясно, что нейроаксиальные опиаты (так как используются при регионарной анестезии в родах) также имеют подобный эффект. Однако женщины с эпидуральной аналгезией в родах не могут считаться женщинами «низкого риска».

Другие факторы, которые будут снижать риск аспирационного пневмонита, включают:

• Применение регулярной профилактики антацидами (например, H2-антагонисты или ингибиторы протонной помпы) у женщин в родах или с риском вмешательства/осложнений.
• Применение прокинетических препаратов (например, метоклопрамид) и перорально буферов (например, дигидрат цитрата натрия) до общей анестезии (или риске ОА).
• Правильное применение давления на перстневидный хрящ во время индукции ОА. Пока нет убеждающих доказательств, что давление на перстневидный хрящ полезно для предотвращения аспирации [22], но оно может сделать интубацию более трудной, если неправильно проводить, остается судебно-медицинской нормой.

Несмотря на потенциальный риск аспирации в свете неудачной интубации, преимущество всегда имеет оксигенация и какие бы маневры не были необходимы, должна проводиться коррекция гипоксии. Поддержание защиты дыхательных путей давлением на перстневидный хрящ является идеальным, что может или не может быть возможным по сценарию. Однако постоянные попытки при интубации будут повышать риск аспирации и гипоксического повреждения и не должны проявляться.

Будем надеяться, что, поддерживая женщин в родах голодными и проводя соответствующую профилактику антацидами, мы будем снижать риск аспирации, происходящей при развитии неудачной интубации или незащищенных дыхательных путей вследствие материнского коллапса. Необходимо также помнить, что неудача интубации не обязательно приводит к аспирации (смотрите исследование 1067 матерей с низким риском при КС с помощью ларингеальной маски) [23], наличие трахеальной трубки не элиминирует риск происходящей аспирации!

С. Бодрствование матери

Высокая информированность о материнском бодрствовании под ОА в прессе и судебные процессы - почти неизбежно стимулируют, дают элемент легенды. Однако бодрствование является как редким, так и быстро предотвратимым и большинство случаев возможно происходят в результате как простых ошибок (поток испарителя пустой или забыли повернуть а испаритель), так и постоянных попыток при интубации.

Акушерство является, конечно, одной из классических операций, где бодрствование происходит, так как больные без премедикации, часто нервные с исходной тахикардией и гипертензией с самого начала, традиционно дают основную и относительно легкую анестезию без опиатов. В 1970-х годах, когда небольшие дозы тиопентала и ингаляционных препаратов в отличие от закиси азота были использованы, о бодрствовании сообщали до 25% случаев.

Однако, понимание потенциальной проблемы, знания, что легкая анестезия является вредной для матери, плода и анестезиолога (через судебный процесс) и понимание, что низкие концентрации ингаляционных препаратов не предотвращают матку от сокращений после родов, все это привело к изменению практики в последние два десятилетия. Однако в наши дни используется более глубокая анестезия, большие дозы препаратов вводятся для индукции (например, тиопентал 5-8 мг/кг) и ингаляционные препараты используются во всех случаях (с чрезмерным давлением сразу же после индукции), снижая вероятность бодрствования. Изменения практики этого типа было показано в г. Лидсе в 1980-е г.г. для снижения частоты материнского бодрствования от 1,3% до 0,4% [24].

До сих пор, нет надежной аппаратуры для обеспечения информации о том, бодрствуют или спят пациенты под общей анестезией. Однако, современное оборудование на основе слуховых потенциалов (AEP), Bispectral Index (BIS®), спектральной крайней частоты (SEF) и мониторы средней частоты (MF) показали многообещающие результаты и некоторые из этих устройств могут оказать в будущем роль для профилактики и определения бодрствования при анестезии у больных под ОА. В обзоре монитора Bispectral Index (BIS®) Food & Drug Administration (США) определили, что «применение BIS мониторинга в помощь анестезиологическому обеспечению может быть связано со снижением частоты бодрствования с сигналом у взрослых во время общей анестезии и седации» [25].

Резюме

Лучшая связь между анестезиологом и акушером и наличие акушерского анестезиолога в родах, сделает многое для снижения происшествий и стресса неожиданных «критических» кесаревых сечений. Кроме того, диалог между анестезиологом и акушером относительно реальных показаний для общей анестезии может позволить проводить больше операций под регионарной анестезией.

Мастерство при обеспечении дыхательных путей при общей анестезии требует обучения и поддержания, обучение должно поддерживаться использованием лицевой маски, а не ларингеальной маски в простых (не-акушерских) случаях, и женщин с низким риском при плановом кесаревом сечении не нужно отговаривать от получения общей анестезии, если они этого желают. Центры симуляции обеспечивают полезными ресурсами для управления критическими ситуациями, как в свете поведенческой реакции и применения клинического мастерства.

Когда общая анестезия действительно требуется для срочного кесарева сечения, хорошая подготовка, поддержка и рассмотрение «плана В» поможет улучшить неудачную интубацию/трудности при обеспечении дыхательных путей. Два обученных анестезиолога должны присутствовать при индукции во время срочного кесарева сечения, и идеально, один из них должен быть опытным (например, консультант) акушерским анестезиологом. Кто должен быть резидентом в стационаре…………!

«Рецепт» для безопасной анестезии в акушерстве:

Улучшить общение/доверие/отношение между анестезиологом и акушером:

• Объединенная команда в родах.
• Регулярная дискуссия о ведении отдельных случаев.
• Обзор показаний для общей анестезии при «критической» операции кесарева сечения.
• Акушерский анестезиолог должен присутствовать в родах.

Улучшить обучение:

• Отработка практики на больных вне акушерства (применение маски или ETT, а не LMA).
• Применение дыхательных путей/инструментов для интубации (iLMA®) у не-акушерских больных группы низкого риска.
• Позволить женщинам с низким риском оперироваться планово под ОА.
• Направление в центры симуляции (например, ACRM, OATS, MOSES).
• Обучение ODPs для выполнения правильного давления на перстневидный хрящ.

Если «критическая» операция КС:

• Рассмотреть внутриматочную реанимацию (например, тербуталин).
• Проверить частоту сердцебиения плода в операционной немедленно перед срочной ОА для КС.
• Спросить акушера – есть ли время для проведения спинальной анестезии?!

Если срочная ОА необходима:

• Не давать беременной в родах/с высоким риском кушать.
• Удостовериться в регулярной профилактике антацидами.
• Обратить внимание на маленькие детали (например, положение).
• Собственно преоксигенация.
• Иметь готовое оборудование для обеспечения дыхательных путей.
• Проверить, что мониторинг подсоединен и работает (включая ETCO2).
• Два анестезиолога в наличии для срочной КС под ОА.

Литература:

1. Why mothers die 2000-2002. CEMACH 2004
2. McClure J, Cooper G (Editorial). In Press – IJOA 2005
3. Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol, 2003; 46: 679-87
4. Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) Newsletter 2005-04-18
5. Chadwick HS. IJOA, 1996; 5: 258-63
6. Shibli KU, Russell IF. IJOA, 2000; 9: 160-7
7. NICE Guideline 13, Caesarean section; 2004
8. Thomas J, Paranjothy S, James D. BMJ, doi: 10.113/bmj.38031.775845.7C
9. Confidential Enquiries into Maternal DEATHS 1979-81. Dept of Health, 1984
10. Morgan BM. Br J Anaesth 1983; 55: 885-9
11. Samsoon GLT, Young JRB. Anaesthesia 1987; 42: 487-90
12. Hawthorne L et al. Br J Anaesth 1996; 76: 680-84
13. Barnardo PD, Jenkins JG. Anaesthesia, 2000; 55: 690-94
14. Rahman K, Jenkins JG. Anaesthesia, 2005; 60: 168-71
15. Tsen LC, Pitner R, Camann WR. IJOA, 1998; 7: 147-52
16. Johnson RV et al. Anaesthesia, 2000; 55: 179-183
17. Sutherland PD et al. IJOA, 2003; 12: 102-106
18. Blackburn T, Sadler C, Howell P. IJOA, 2003; 12 (S): P41)Goodwin MWP, French GWG. IJOA, 2001; 10: 272-77
19. Gaba DM. Anaesthesia, 1992; 76: 491-4
20. Lipman S, Carvalho B, Brock- Utne J (Editorial). IJOA, 2005; 14: 2-4Benhamou D. IJOA, 1995; 4: 30-33
21. Han TH et al. Can J Anesth, 2001; 48: 1117-21
22. Lyons G, Macdonald R. Anaesthesia 1991; 46: 62-64
23. JCAHO Sentinel Event Alert; Issue 32: October 6, 2004

---

Световодная интубация в акушерстве

Andy Ovassapian
Чикаго, США

Обеспечение дыхательных путей у беременных является стрессовым и вызывает интерес из-за частой срочности, а время для подготовки всегда ограничено. Частота трудной интубации во время общей анестезии по поводу кесарева сечения выше, чем в обще-хирургической практике и насчитывает 33% случаев фатальной аспирации и 50% смертей, связанных с общей анестезией. Частота неудачной интубации в акушерстве колеблется от 1/238 до 1/750 [1]. Обзоры, статьи и сообщения относятся к этой проблеме как к трудноизлечимой, неисчезающей или к непреодолимой [2].

Почему частота неудачной интубации не меняется в течение последних лет можно объяснить двумя факторами: 1) измерения и методы, применяемые для определения трудной интубации, не определены, и 2) один метод и устройство (негнущийся ларингоскоп) применяется как первый метод для интубации трахеи. Более серьезный задаваемый вопрос заключается в том, Почему мы продолжаем видеть предотвратимые трудности, связанные с дыхательными путями? Ответы на этот вопрос многочисленны: 1) обучение анестезиологов современным методам обеспечения дыхательных путей [4, 5]; 2) общая анестезия применяется в акушерстве все меньше и меньше, что означает, что анестезиологи используют современные методы обеспечения дыхательных путей меньше [6]; 3) неудачная интубация происходит нечасто и немногие анестезиологи развивают знания для ее профилактики [4]; 4) анестезия продолжает обеспечиваться безнадзорно практикантами-анестезиологами [3]; 5) ассоциация анестезиологов и анестезиологи недооценивают проблему, связанную с обеспечением дыхательных путей; 6) нет установленной общенациональной системы для сообщения осложнений, связанных с обеспечением дыхательных путей, таких как травма, излишняя трахеостомия, повреждение мозга или смерть; 7) большинство сообщений об осложнениях, связанных с обеспечением дыхательных путей – это ретроспективные обзоры, которые часто недооценивают реальную частоту проблемы; 8) быстрые последствия индукции и интубации с давлением на перстневидный хрящ предотвращают установление вентиляции до попытки интубации трахеи; 9) роль наркотических препаратов и сукцинилхолина при обеспечении больных с нарушением дыхательных путей остается противоречивой.

За последние 35 лет ряд новых устройств и методов были введены для обеспечения «трудных» дыхательных путей. Мягкий бронхоскоп (FB) и ларингеальная маска для дыхательных путей (LMAs) предлагают уникальный и дополнительный методы для обеспечения большинства трудных для ведения дыхательных путей [7-10].

Световодная интубация трахеи

Бронхоскоп является мягким и может адаптироваться к анатомическим вариациям у больных с трудными дыхательными путями. Он может быть использован через рот или через нос и во всех возрастных группах. FB не развивался для ведения трудной интубации; однако, его значение в этом отношении было распознано с самого начала [11]. Несмотря на раннее признание, применение FB при трудной интубации медленно понималось, особенно в акушерской анестезии [2, 12, 13]. До 1990 года бодрствующая световодная интубация как первоначальной метод была сообщена у 127 родильниц с подозрением на трудные дыхательные пути. Световодная интубация также была успешной после двух неожиданных неудачных интубаций [2]. Другие авторы описали бодрствующую интубацию при срочных обстоятельствах у беременных с трудными дыхательными путями [12, 13]. Когда трудная интубация ожидается, бодрствующая интубация с или без седации сознания показана [4, 7]. Несколько факторов являются решающими для успешного завершения бодрствующей световодной интубации: психологическая и фармакологическая подготовка больного, тщательное мониторирование, подача кислорода во время процедуры и хорошо функционирующая FB с опытным пользователем.

Фармакологическая подготовка больного состоит из премедикации средством, подавляющим слюноотделение, до седации и топической анестезии, все основные элементы для оптимизации состояния для бодрствующей световодной интубации. Чрезмерная секреция разжижается раствором местного анестетика, создает барьер между препаратом и слизистой и переносит местный анестетик из места введения. Седация сознания снижает бодрствование при процедуре и повышает получение больным.

Обычные ошибки во время бодрствующей интубация это: не вводится средство, подавляющее слюноотделение, до спрея лидокаина; применение топической анестезии до седации и слишком долгое время до интубации; и неадекватная концентрация местных анестетиков, таких как 2% лидокаин вместо 4% лидокаина у взрослых. FB плохого качества и недостаток технического опыта также способствует недостатку метода. Для интубации под общей анестезией, помощь ассистента и применение выдвигания челюсти –должно сохранить время и избежать недостатка (приложение А).

Первоначальное обучение использования FB и LMAs должно проводиться на анатомической модели с бронхоскопическим симулятором. Обучение будет сохранять время в операционной и закладывать фундамент для практикантов, получающих опыт ведения затрудненного обеспечения дыхательных путей [14].

Недостатком FB является его стоимость и необходимость для отдельного источника света. Очистка, стерилизация и хранение тратят больше времени и ресурсов. Секреция или кровь может затемнять обзор и мешать интубации.

Практика не вентилировать легкие больного во время быстрой последующей интубации и интубация должны быть оставлены, так как научных доказательств в пользу этой практики недостаточно [15]. Ряд публикаций поддерживают вентиляцию через маску во время быстрой последующей индукции [16, 17]. Положительное давление при вентиляции через лицевую маску во время быстрой последующей индукции имеет два важных успеха: оно задерживает десатурацию в случае неудачной интубации и предостерегает дыхательные пути от обструкции, если давление на перстневидный хрящ применяется несоответствующим образом [18].

Все анестезии для родильниц должны быть тщательно наблюдаемы специалистом или консультантом, трудные требования в некоторых регионах. Последнее сообщение о материнской смертности, связанное с обеспечением дыхательных путей показало, что практиканты без четкого надзора применяют анестезии [3]. Каждый понимает, что хорошо иметь все виды приспособлений и программы для обеспечения дыхательных путей, но когда анестезия применяется практикантами без надзора в середине ночи? Эта публикация является административной, политической и экономической и мы должны попытаться найти приемлемое лечение.

Литература:

1. Rahman K, Jenkins JG. Failed intubation in obstetrics: no more frequent but still managed badly. Anaesthesia 2005; 60: 168-171.
2. Glassenberg R, Vaisrub N, Albright G. The incidence of failed intubation in obstetrics. Is there an irreducible minimum? (abstract) Anesthesiology 1990; 73: A1061.
3. Clyburn PA. Early thoughts on ‘Why Mothers Die 2000-2002’ (editorial). Anaesthesia 2004; 59: 1155-1159.
4. Popat MT, Srivastava M, Russel R. Awake fibreoptic intubation skills in obstetric patients: a survey of anaesthetist in the Oxford region. Int J Obstet Anaesth 2000: 9: 78-82.
5. Ovassapian A. Fibreoptic Endoscopy and the Difficult Airway, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 1996.
6. Johnson RV, Lyons GR, Wilson RC, Robinson AP. Training in obstetric general anesthesia, a ‘vanishing art’? Anaesthesia 2000; 55: 179-183.
7. Popat MT. Practical fibreoptic intubation. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2001.
8. Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, Osborn I, Ovassapian A. Use of the intubating LMA-FastrachTM in 254 patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001; 95: 1175-1181.
9. Awan R, Nolan JP, Cook TM. Use of Pro-Seal laryngeal mask airway for airway maintenance during emergency Cesarean section after failed tracheal intubation. Br J Anaesth 2004: 92: 144-146.
10. Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MH. Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. Br J Anaesth 1989: 62: 13-16.
11. Murphy P. A fibre-optic endoscope used for nasal intubation. Anaesthesia 1967; 22: 489-491.
12. Burns AM, Dorje P, Nielsen MS. Anesthetic management of Cesarean section for a mother with pre-eclampsia, the Klippel-Feil syndrome, congenital hydrocephalus. Br J Anaesth 1988: 61: 350-354.
13. Fayek SS, Isaac PA, Shah J. Awake fibreoptic intubation in a 38 week pregnant patient with submandibular abscess. Int J Obstet Anaesth 1994: 3: 103-105.
14. Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MH, Golman ME. Learning fibreoptic intubation: use of simulators v. traditional teaching. Br J Anaesth 1988: 61: 217-220.
15. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anesthesia. Lancet 1961; ii: 404-406.
16. Lawes EG, Campbell I, Mercer D. Inflation pressure, gastric insufflation and rapid sequence induction. Br J Anaesth 1987: 59: 315-318.
17. Petito SP, Russell WJ. The prevention of gastric inflation – a neglected benefit of cricoid pressure. Anaesth Intensive Care 1988; 16: 139-143.
18. Georgescu A, Miller JN, Lecklitner ML. The Sellick maneuver causing complete airway obstruction. Anesth Analg 1992; 74: 457-459.

Приложение А.
Резюме методов, применяемых у взрослых для световодной интубации трахеи

I. Через рот, бодрствование

1. Гликопироллат 0,2 мг внутривенно (7-10 минут до введения лидокаина).
2. Начинать седацию мидазоламом 1-2 мг в палате у больного и продолжать по пути в операционную.
3. Ввести 5% крем лидокаина на корень языка с передней части языка по пути в операционную. Если рот сухой, смочить его марлей.
4. Завершить седацию добавлением 50-100 мкг фентанила в операционной.
5. Прыснуть 4% лидокаин в ротовую часть глотки.
6. Провести интубационную трубку в рот больного и аспирация из глотки.
7. Расположить эндотрахеальную трубку в траею.
8. Ввести фиброскоп через ETT, определить надгортанник, провести прибор под надгортанник и провести его через голосовые связки.
9. Продвинуть ETT сверх фиброскопа, через дыхательные пути и в трахею; убедитесь, что верхушка ETT на 3 см выше киля (carina).
10. Индукция анестезии.

II. Через рот, сон

1. Заправить смягченную ETT над введением фиброскопа.
2. Индукция общей анестезии и мышечная релаксация.
3. Удалить лицевую маску, аспирация глотки, расположить интубационную трубку.
4. Возобновить вентиляцию через лицевую маску.
5. Удалить лицевую маску; ассистент проходит мягким бронхоскопом (FB) и применяет выдвигание челюсти, если интубационная трубка используется. Язык вытаскивается, когда интубационная трубка не используются.
6. Продвинуть фиброскоп через интубируемые дыхательные пути, под надгортанник и через голосовые связки в трахею.
7. Продвинуть ETT над фиброскопом в трахею.

В. Длительная вентиляционная интубация

1. Использовать эндоскопическую лицевую маску.
2. Подготовить ETT, удалить адаптор и проверить, что ETT пройдет через эндоскопический порт и оральные дыхательные пути.
3. Продень ETT до проксимального конца скользящего фиброскопа.
4. Индукция общей анестезии; второй анестезиолог должен поддержать анестезию через маску и наблюдать за больным.
5. Введи интубационную трубку через рот, аспирация из глотки.
6. Возобновите вентиляцию через маску.
7. Проведи фиброскоп через эндоскопический порт, через оральные дыхательные пути, под надгортанник, через связки и в трахею.
8. Продвинь ETT над фиброскопом через эндоскопический порт, через оральные дыхательные пути и через глотку в трахею.
9. Вытяни скоп; удали маску пока удерживаешь ETT на месте; подсоедини ETT адаптер.
10. Продолжай общую анестезию.

С. Неожиданная неудачная интубация и быстрая последующая интубация

1. Ассистент продолжает давить на перстневидный хрящ.
2. Удалить лицевую маску, аспирация из дыхательных путей, расположить интубирующие дыхательные пути.
3. Аккуратно вентилируй и подготовься для световодной интубации.
4. Второй ассистент готовит FB с ETT.
5. Удалить маску с лица; получить FB от ассистента.
6. Ассистент применяет выдвигание челюсти, когда анестезиолог начинает интубацию.
7. Расположи FB внутрь интубационной трубки и продолжи интубацию.

III. Бодрствование, назально

1. Дать гликопиролат 0,2 мг внутривенно 10 минут до применения топической анестезии.
2. Расположи ETT в теплую водяную ванну для смягчения.
3. Титруй седацию мидазоламом и фентанилом.
4. Примени топическую анестезию для назальной слизистой с помощью аппликатора с Q-верхушкой. Начни лидокаином кремом, с последующим 3% раствором лидокаина и 0,25% неосинефрина.
5. Введи 3-4 мл 4% лидокаина через перстне-щитовидную мембрану или спрей через FB для ларинготрахеальной анестезии.
6. Расположи смазанную ETT в ноздрю и продвинь до того, как она достигнет изгиба носоглотки.
7. Аспирация из глотки через ETT.
8. Пройди FB через ETT, через голосовые связки и в трахею с последующей ETT.

---

Акушерская анестезия, основанная на доказательствах в Интернет-годы:
работа с новыми инструментами, новыми правилами и новые решения

Alejandro R. Jadad
Торонто, Онтарио, Канада

Большинство анестезиологов, практикующих сегодня, вероятно принадлежат к генерации, которая знает персональный компьютер, устройства мобильной коммуникации, сети с беспроволочной связью, Интернет и World Wide Web. В течение последней декады эти информационные и коммуникационные технологии (ICTs) дают начало резкой трансформации большинства отраслей промышленности. В действительности, банковское дело, индустрия развлечений и туризм возможно никогда не будет такой же сейчас, вводятся службы потребителей online. Почти одновременно, мы являемся свидетелями сильных импульсов для решений, основанных на лучших имеющихся знаниях, следующих принципам, что сейчас известно как медицина, основанная на доказательствах (МОД). Каков эффект этих развитий имеющихся на практике в акушерской анестезии? Как будут они менять специальность?

В этой сессии, участники будут изучать:

• Лидирующие организации и инициативы, которые продвигают большинство трансформаций здравоохранения посредством использования ICTs и EBM.
• Новые и появляющиеся ICTs, которые смогут использовать анестезиологи для улучшения принятия решений в операционной и вне ее.
• Усилия побороть текущие барьеры для применения Интернета и других ICTs в оживленной клинической среде.
• Импульс, что ICTs смогут оказать влияние на анестезиологов в пределах системы здравоохранения и на их взаимоотношения с другими профессионалами области здравоохранения и общественности.

---

Этические итоги согласия в родах

Eve Garrard
Центр профессиональной этики, Университет Keele

Почему согласие расценивается как важное в этике здравоохранения? Причина – это то, что играет подтверждающую роль: оно подтверждает вмешательство, что иначе будет навязчивым или даже агрессивным. (Согласие не только вещь: в некоторых обстоятельствах, особенно при жизнеугрожающих, интересы больного также играют эту подтверждающую роль). Но не все формы согласия могут играть эту роль: только правомерное согласие является адекватным. Принципиальные элементы при правомерном согласии обычно содержат: (i) информацию; (ii) собственный выбор; (iii) компетентность.

Какие результаты согласия вытекают отдельно из контекста родов? Часто считается, что роды подрывают определенные аспекты добровольного согласия, в частности компетентность. Следовательно, воспринимаемая важность заблаговременного согласия или плана родов. Но более тесное изучение предполагает, что есть основные аргументы против этого взгляда на компетентность в родах, и, следовательно, против необходимости заблаговременного согласия. Связанный с этим, но более узкий, вывод следует ли в родах где возможно получать подписанное согласие, а не получать его в устной форме.
Более широкий вывод возникает при большинстве особенных характеристик беременности, а именно тот факт, что есть два вовлеченных объекта, хотя только один дает согласие. Может ли согласие одного из двух объектов (беременная женщина) подтверждать вмешательства на организм другого, особенно вмешательства, угрожающие жизни? Может отсрочка отказа беременной женщиной подтверждать не проведение вмешательства для защиты жизни и/или интересов другого? Эти выводы являются крайне сложными, этически выразительными и они возникают против условий длительной традиции лечения беременной женщины по-отцовски.

---

Правовые итоги согласия в родах

Michael Thomson
Университет Keele

Цель закона – защищать основные этические значения через требование согласия на лечение в здравоохранении. Презентация сфокусирована на отдельных выводах, которые возникают с законом относительно информированного согласия в родах. Пока закон недвусмысленный в отношении необходимости для согласия женщины этические выводы – это – для большинства – оспариваемые и далеко не определенные. Более современно, и первичный фокус этой презентации, это имеет отношение ко времени суда, связанному с кесаревым сечением.

Эта презентация начинается с освещения общей правовой позиции. Затем она двигается к рассмотрению относительно нового периода неопределенности в английском суде и рассматривает текущие основы закона. В пределах этого она распознает постоянство лежащего в основе закона. Здесь презентация выставляет на передний план факт, что лечение беременной женщины будет зависеть не столько от юридической позиции, сколько от отношения работников здравоохранения к фундаментальным этическим выводам. Другими словами, закон в практике зависит от отношения к праву пациенту, эмбриональной индивидуальности и отеческой опеке.

---

Информированное согласие – практический взгляд

Val Bythell
Госпиталь Королевы Виктории, Newcastle-upon-Tyne

Информированное согласие является процессом, который содействует хорошему медицинскому уходу, исходом которого является решение сделанное компетентным пациентом об оказании ему медицинской помощи. Роль врача способствует этому процессу. Бумажная регистрация процесса, если производится, не является конечным продуктом так же, как регистрация анестезии не является конечным продуктом анестезии.

Процесс информированного согласия может успешно нарушаться в следующих областях для рассмотрения:

1. Предпосылки.
2. Оценка компетенции.
3. Свобода решения.
4. Обеспечение информацией.
5. Рекомендации.
6. Проверка понимания.
7. Решение.
8. Регистрация.

Как врачи, мы чаще фокусируемся в особенности на деталях шага 4. Мы обсуждаем детально ту информацию, которую мы даем больному, игнорируя другую равно важную информацию. В моей речи будет обсуждаться весь процесс с практической перспективой.

1. Предпосылки. Литература не освещает вопрос относительно того, является или не является план родов определяющим [1, 2]. В любом случае, нам необходимо решить вместе. Если существует план родов, и мы находимся в ситуации, где текущий план не соответствует плану родов, то необходимость отдельно обсуждается, и тщательно регистрируется обсуждение. Это наиболее часто возникает, когда женщина подписывает, что она не желает получать эпидуральную аналгезию в родах по ее плану родов, но изменилось ее мнение в родах. Нет реальной проблемы в этом; на самом деле это может быть аргументировано тем, что единственное правильное время для больного дать информированное согласие об аналгезии в родах возникает только по ходу родов [3]. Только когда пациент ощущает боль, он реально взвешивает вероятные преимущества эпидуральной аналгезии.

2. Оценка компетенции. Компетентный человек понимает и имеет информацию для своего решения, и может взвесить ее [2]. Мы должны быть благоразумны в отношении этого – большинство из наших пациентов имеют детей, не проходя экзамен FRCA. Компетенция задача-связанная, но не абсолютная. Неспособность вспомнить предпосылки, которые привели к решению, обычное явление (можете ли Вы вспомнить, почему пошли в медицинскую школу?); это не лишает силы принятое решение. Боль, слабость и препараты – все может влиять на способность больного вспомнить процесс информированного согласия, но не всегда с их способностью принять решение (если не оперировать с такой степенью, что способность решить отсутствует).

3. Свобода решения. Мы можем ограничить свободу больного решать, если мы обеспечим его обманчивой информацией. Другие могут искать влияние на больного несоответственно или решать в их интересах. Это наша работа попытаться и дать возможность женщине сделать свободный выбор; существуют случаи, когда это очень трудно. Мы будем обсуждать некоторые значимые сценарии.

4. Информация. Мы должны обеспечить информацией о природе, ожидаемых успехах, риске и последствиях лечения, которое мы предлагаем, вместе с информацией о других видах лечения которые мы можем предложить взамен. Нам необходимо дать информацию, что разумный больной хочет или может знать, с помощью стратегий, которые улучшают понимание этого риска. Я буду обсуждать некоторые из этих стратегий [4, 5, 6, 7].

5. Рекомендации. Мы часто будем иметь сильное преимущество одного вида лечения перед другим. Если так, очень разумно установить это преимущество.

6. Проверка понимания. И вновь, мы должны здесь быть практичными. Простой открытый вопрос ‘Что не понятно, или что еще Вы хотите знать?’ является полезным в этой ситуации. Часто спрашиваемые вопросы в этой ситуации относятся к выводам, что больной считает важным, но врач менее важным – например, ‘Будет больно?’ или ‘Будет ли боль в спине после этого?’ в отношении эпидуральной аналгезии.

7. Решение. Оценка риска большинством больных первоначально определяется не фактами, а эмоциями [5]. Например, люди обычно больше боятся, когда планируют путешествие на самолете, а не на машине, хотя последнее несет больший риск. Больные могут отказаться от регионарной анестезии, так как им ‘не нравится идея чего-либо в спине’. Принятие решения – комплексный процесс. Мы должны уважать решение больного, но мы не должны проводить лечение, если мы рассматриваем против принятой медицинской практики. В критической ситуации, мы имеем право продолжать жизне-сохраняющее лечение.

8. Регистрация. Это колючая тема. Форма, дающая длинный лист потенциальных осложнений предложенного лечения и подписанная больным не является принятой для собственной дискуссии, тем не менее, тяжело избежать вывода, что регистрация процесса согласия – хорошая идея. Я буду обсуждать эту проблему.

Литература:

1. Hoehner PJ. Ethical aspects of informed consent in obstetric anaesthesia – new challenges and solutions. J Clin anesthesia 2003; 15: 587-600.
2. Legal and ethical aspects of anesthesia, critical care and perioperative medicine. Eds White and Baldwin. Chapter 5. Cambridge University Press, 2004.
3. Scott WE. Anaesthesia 1996; 51 (8): 717-718.
4. Gigerenzer G, Edwards A. A simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ 2003; 327: 741-744.
5. Paling J. Strategies to help patients understand risks. BMJ 2003; 327: 745-74.
6. Kelly GD, Blunt C, Moore PAS, Lewis M. Consent for regional anaesthesia in the United Kingdom: what is material risk? IJOA 2004; 13: 71-74.
7. Plaat F, McGlennan A. Women in the 21st century deserve more information: Disclosure of material risk in obstetric anaesthesia. IJOA 2004; 13: 69-70.