Спасая материнские жизни;
Обзор материнской смертности для того, чтобы сделать беременность
более безопасной
Reviewing maternal deaths to make pregnancy safer
В данной главе содержаться данные о материнской смертности вследствие анестезиологического пособия. Материал опубликован с разрешения Saving Mother’s Lives, чьи данные входят в отчет Confidential Enquires into Maternal and Child Health (CEMACH) in the UK. В период с 2003 по 2005 годы 6 женщин умерло от проблем, которые возникли вследствие анестезии. Такой же показатель наблюдался и в период с 2000 по 2002 годы. Ожирение было основным фактором риска у 4 пациенток. Двое из этих пациенток умерли на ранних сроках беременности во время общего наркоза на гинекологическую операцию вследствие неопытности анестезиолога, который не смог оценить проходимость дыхательных путей и вентиляцию. Консультанты специализирующихся анестезиологов должны знать границы компетентности своих подопечных для того, чтобы вовремя оценить момент начала более тщательного контроля. Одна смерть наступила вследствие токсичного действия бупивакаина. Препарат ввели по ошибке, перепутав его с внутривенным раствором. В дальнейшем отмечено 31 случай плохого послеоперационного ведения больных, что усугубило состояние и привело к смерти. И снова ожирение было основным фактором. К другим причинам можно отнести плохую диагностику кровотечения, сепсиса и преэклампсии. Ранние показатели опасности работы внутренних органов могут указать на заболевание матери.
Ключевые слова: анестезия, общая; акушерская анестезия; местная анестезия; техника эпидуральной анестезии; осложнения; ранние показатели опасности; токсичность местных анестетиков.
Анестезия: специфические рекомендации
Все пациенты, включая беременных на ранних сроках, которые получают гинекологическую помощь, требуют одинаковый высокий стандарт анестезиологической помощи. К ней относится и раннее пробуждение после анестезии. Персонал, который контролирует восстановление сознания, должен уметь оказать помощь в любой момент времени, до момента полного восстановления сознания и стабильных жизненных показателей.
Специализирующиеся анестезиологи должны иметь возможность консультации с их консультантами. Они и их консультанты должны знать границы их компетентности, чтобы осуществлять необходимый контроль. Неопытный анестезиолог не должен вести пациенток с ожирением без контроля со стороны консультанта.
Молодые доктора всех специальностей могут не диагностировать серьезное заболевание у пациентки. Если возникают сомнения, то необходимо сразу обратиться к консультанту. Показатели ранней обеспокоенности (опасности) помогут определить тяжелобольную пациентку. Крайне полезным является оценка уровня гемоглобина у постели больного. Большинство из этих рекомендаций будут включены в «десятку» наиболее важных аспектов данной статьи.
Обобщение ключевых аспектов за 2003-05 годы
Проведен обзор 150 случаев женской смертности от прямых и непрямых причин материнской смертности, включая анестезиологические. В эти случаи входит половина материнской смертности за 3 года. 6 случаев было связано с анестезиологическим пособием. Такой же уровень наблюдался и в период с 2000 по 2002 годы. Уровень смертности от анестезии за последний 21 год представлен в таблице 1.
Стоит отметить, что 6 пациенток умерло от прямых анестезиологических причин. Но рецензенты выделили еще 31 случай плохого послеоперационного ведения анестезиологических больных, что усугубило исход. Описание этих случаев не входит в данный обзор, однако основные пункты, которые нужно запомнить отмечены в данной статье.
Совершенно очевидно, что нагрузка акушерского анестезиолога заметно возрастает вследствие увеличения количества вмешательств, возраста матери, ожирения и других заболеваний.
Таблица 1.
Смертность от прямого действия анестезии на 100000 матерей; Великобритания: 1985-2005
| Годы | Кол-во | Процент «прямых» смертей | Уровень на 100000 матерей | 95% СI | |
| 1985 – 87 | 6 | 4,3 | 0,26 | 0,12 | 0,58 |
| 1988 – 90 | 4 | 2,8 | 0,17 | 0,07 | 0,44 |
| 1991 – 93 | 8 | 6,3 | 0,35 | 0,18 | 0,68 |
| 1994 – 96 | 1 | 0,7 | 0,05 | 0,01 | 0,26 |
| 1997 – 99 | 3 | 2,8 | 0,14 | 0,05 | 0,42 |
| 2000 – 02 | 6 | 5,7 | 0,3 | 0,14 | 0,66 |
| 2003 – 05 | 6 | 4,5 | 0,28 | 0,13 | 0,62 |
Смертность вследствие прямого действия анестезии
Пациентки, которые умерли
Возраст пациенток колебался от 23 до 33 лет, средний возраст составил 30 лет. Все, кроме одной, принадлежали к белой расе, все регулярно посещали гинеколога во время беременности. 4 пациентки страдали ожирением, у 2 индекс массы тела (ИМТ) превышал 35. Две пациентки умерли на ранних сроках беременности при проведении гинекологических манипуляций.
Послеоперационная дыхательная недостаточность
Пациентка с ожирением и астмой умерла после того как ее не смогли повторно интубировать во время фазы восстановления после лапароскопии по поводу внематочной беременности. У нее развилась острая дыхательная недостаточность вследствие тяжелого бронхоспазма во время экстубации. Старший анестезиолог был вызван, когда произошла остановка сердца.
Как было описано выше, большое опасение вызывает опыт молодых специалистов по ларингоскопии, интубации и других манипуляциях на дыхательных путях. К счастью, за последние 3 года не было отмечено случаев смертности вследствие интубации пищевода во время КС. Однако данный случай указывает на необходимость владения методикой интубации. По-прежнему необходима хорошая тренировка в интубации трахеи и в решении проблем, которые с ней связаны. Весь опыт можно прибрести только за пределами акушерского отделения. Интубация трахеи была добавлена как специальный навык в Initial Test of Competence в программу CCT (1).
Еще одной женщине с ожирением на ранних сроках беременности оказывал анестезиологическое пособие начинающий анестезиолог. В конце пособия была введена относительно большая доза фентанила, и пациентка было транспортирована в восстановительную палату под наблюдение мед. сестры. В течение 5 минут у пациентки развились проблемы с дыханием, был вызван анестезиолог, который к тому времени уже покинул палату. Немедленные попытки сестры восстановить адекватную вентиляцию не увенчались успехом, была зарегистрирована брадикардия и фатальная остановка сердца.
В данном случае анестезиолог не оценил глубокую депрессию дыхания вследствие введения опиоидов. Анестезиологи несут полную ответственность за пациента до полного восстановления сознания и работы сердечнососудистой и дыхательных систем. Можно оставить пациента под наблюдение опытной сестры, однако анестезиолог должен находиться поблизости, чтобы оказаться на месте немедленно, если это потребуется.
В этих двух случаях молодые анестезиологи назначали анестетики без контроля со стороны консультанта. Их относительная неопытность была значимой, так как в обоих случаях фатальную ситуацию можно было предотвратить. Дополнительная тренировка позволит избежать подобных ситуаций в будущем.
Третий случай также обращает внимание на пациентов с ожирением и астмой и возможные дыхательные осложнения в послеоперационном периоде.
Во время планового КС консультирующий анестезиолог выполнял спинальную анестезию пациентке с ожирением и астмой. После операции у нее развилось возбуждение и брадипноэ, однако она была переведена в послеоперационное отделение спустя несколько часов. Она получала оксигенотерапию, однако симптомы оставались прежними. Она осматривалась анестезиологом, однако через несколько часов у нее возникла фатальная остановка сердца. В послеродовом отделении возникли трудности с быстрой активацией оборудования для реанимации.
Анестезиолог не диагностировал дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде, не провел тщательный мониторинг, включая газовый состав крови. Необходимого лечения (бронходилататоры, оптимальное положение тела, ранняя вспомогательная вентиляция) назначено не было. Астма, которая не поддается терапии бронходилататорами, является срочным состоянием, особенно на фоне ожирения и тахикардии.
Ошибка при введении препарата
Пациентке худощавого телосложения после введения небольших доз местных анестетиков при ЭА проводилась операция по наложению акушерских щипцов. Было диагностировано незначительное кровотечение, началась инфузионная терапия растворами и syntocinon ifusions. После начала введения был диагностирован малый судорожный припадок и фибрилляция желудочков, которую не смогли купировать. Она получила 150 мл из 500 мл пакета 0,1% бупивакаина в солевом растворе. Уровень бупивакаина в сыворотке крови составлял 2,1 и 4,2 мг литр-1.
Остается неясным, почему использовался 500 мл пакет с 0,1% бупивакаином и почему он находился в зоне расположения пакетов с в/в растворами. Эпидуральная инфузионная анальгезия применяется на протяжении последних 30 лет. Однако оборудование похоже на то, что используется при в/в инфузиях. Это является системной ошибкой и до тех пор, пока не будут использоваться специальное оборудование и переходники, такие ошибки будут повторяться. Способы предотвращения таких ошибок отражены в National Patient Safety Agency (NPSA) (2).
При остановке сердца вследствие токсичного действия местных анестетиков, применяют жировые эмульсии. После начала удачного применения данных препаратов, многие отделения хранят данные препараты в операционных и родильных залах (3). Авторы (3) учредили веб-сайт www.lipidrescue.org с целью сбора информации о подобных случаях, так как проведение клинических исследований было бы неэтичным.
Анатомические нарушения
Пациентка с pectus excavatum находится во втором триместре беременности. Диагностированы уменьшение шевеления плода, преэклампсия и HELLP-синдром. У нее наблюдается тяжелая гипертензия, гиперрефлексия с клоническими судорогами, олигурия и патологические показатели функции печени. Она приняла лабеталол, сульфат магния и гидралазин с незначительным эффектом. Планировалось срочное КС с предварительным центральным артериальным и венозным мониторированием. Катетеризация правой внутренней яремной вены закончилась неудачей, однако консультант смог катетеризировать подключичную вену со второй попытки. Через некоторое время произошла фатальная остановка сердца. На вскрытии диагностирован большой правосторонний гемоторакс.
Показатели для инвазивного мониторинга, безусловно, были. Трудности с катетеризацией центральной вены, очевидно, возникли вследствие нарушенной анатомии при наличии pectus excavatum. Гемоторакс развился вторично вследствие травмы проксимальной части внутригрудного отдела внутренней яремной вены.
Последний случай не поддается четкой оценке. Пациентка с ожирением и патологией почек, которая потребовала нефрэктомии. Она забеременела и у нее произошли преждевременные роды. Спустя несколько недель она обратилась с лихорадкой, болями в пояснице и илеофеморальным венозным тромбозом. Планировалось дренировать предполагаемый септический очаг из оставшейся почки под контролем УЗИ. Пациентка отказалась от местного обезболивания и во время наркоза у нее произошла фатальная остановка сердца.
Причина ее смерти осталась неустановленной, однако легочная эмболия и анафилаксия были исключены. Рецензент посчитал, что смерть наступила в результате сердечной аритмии, которая развилась вследствие электролитных нарушений.
Смерть, которой способствовала анестезия
Было выделено 31 случай прямой и непрямой материнской смертности, которая возникла вследствие патологии, течение которой усугубила послеоперационное ведение/анестезия. Все случаи разделены на несколько категорий:
- Не распознано серьезное заболевание
- Плохое лечение
- Кровотечения (исключая прием syntocinon)
- Сепсис
- Преэклампсии/эклампсии
- Лечение беременных с ожирением
Неспособность распознать тяжелое заболевание
Распознать, диагностировать тяжелое заболевание у беременной бывает очень трудно. Патология, которая развивается на фоне физиологических изменений при беременности, усиливает проблему. С целью диагностики необходимо применять систему показателей ранней опасности (настороженности).
Кровотечение
Менее чем оптимальное анестезиологическое лечение усугубило патологию, которая привела к смерти в 17 случаях разрывов матки, что было описано в главе 4. 12 из этих женщин умерли от послеродового кровотечения. Хотя некоторые женщины лечились очень хорошо у опытных врачей, то все равно возникали сомнения в терапии. Эти сомнения описаны в главе 4. Данной проблеме посвящается следующий случай.
У пациентки развилось кровотечение после КС по поводу преэклампсии. Команда лечащих акушеров, анестезиологов и сестер не смогли интерпретировать классические признаки кровотечения и не диагностировали начинающуюся эклампсию. Ишемические изменения на ЭКГ были расценены как первичная сердечная патология, а не как признаки тяжелой анемии. Как только был поставлен правильный диагноз, было потрачено время на взятие анализов крови и определение совместимости. Пациентка умерла практически сразу после приезда консультанта.
В данном случае мы видим неправильную интерпретацию признаков кровотечения. Также врачам не удалось правильно оценить ишемические изменения на ЭКГ вследствие тяжелой анемии и быстро оценить уровень гемоглобина в лаборатории или у постели больной.
Ниже представлены факторы, которые можно исправить для лечения послеродового кровотечения:
- Плохая диагностика внутрибрюшного кровотечения
- Игнорирование таких признаков как тахикардия, тахипноэ, нарушение периферического кровоснабжения
- Нежелание верить показателям низкого АД при неинвазивном измерении
- Редкое применение инвазивного мониторинга АД
- Неправильное применение больших объемов холодных растворов и компонентов крови
- Плохой послеоперационный уход и наблюдение, что может привести к пропуску кровотечения
- Плохое лечение пациенток с placenta accreta
- При диагностике изменений в анализах крови необходимо связаться с анестезиологической и акушерской бригадами и получить доступ к устройствам по сохранению клеток крови.
Ключевые моменты по стандарту диагностики и лечения акушерского кровотечения представлены в приложении 1.
Приложение 1. Лечение акушерского кровотечения: анестезиологические аспекты
- Пациентки с предлежанием плаценты и КС в анамнезе входят в группу высокого риска по развитию массивного кровотечения. Такие женщины должны рожать в отделениях, где есть доступ к компонентам крови и палате интенсивной терапии. Такие случаи требуют наличия консультирующего акушера и анестезиолога с возможностью обратиться к дополнительной акушерской или анестезиологической службе. Баллонная тампонада подвздошных артерий может быть полезной при плановой или срочной терапии.
- Рутинное применение системы оценки показателей ранней опасности позволит улучшить раннюю диагностику гиповолемии.
- Необходимо контролировать показатели АД у пациенток с беременность-индуцированной гипертензией
- При наличии риска кровотечения необходима оценка уровня гемоглобина «на месте»
- При массивной инфузионной терапии растворы необходимо подогреть. Во время реанимации пациента необходимо согревать. При гипотермии ниже 33С наблюдается коагулопатия, которая эквивалентна тяжелой (менее 50% нормальной активности) недостаточности факторов свертывания крови при нормотермии, несмотря на наличие достаточного количества факторов свертывания крови (4). При наличии гипотермии и дилютационной коагулопатии, необходимы и согревание, и введение факторов свертывания крови (5).
- При наличии тахикардии после перенесенного кровотечения, пациентка должна оставаться в операционной, пока и хирург, и анестезиолог не будут удовлетворены стабильностью ее состояния
- Инвазивный мониторинг необходим, особенно при повреждении сердечнососудистой системы вследствие кровотечения или сопутствующей патологии
- В выше описанных случаях необходима помощь других анестезиологов, в особенности консультантов
Syntocinon
Большинство анестезиологов отказалось от введения болюсной дозы 10 единиц syntocinon и перешли на введение рекомендуемых 5 единиц (6) после Confidential Enquiry Report 1997-99. Разочаровывает факт назначения болюсной дозы в наши дни. Может происходить столкновении интересов между акушером и анестезиологом в желании поддержать тонус матки и обеспечить стабильность сердечнососудистой системы. Эти цели не являются несовместимыми. Тонус матки можно поддерживать путем медленного внутривенного введения 5 единиц syntocinon, при этом, не нарушая стабильность сердечнососудистой системы (7) (приложение 2), а в дальнейшем проводить инфузию syntocinon или в/м или медленное в/в эргометрина или в/м введение carbopost, как это описано в главе 4.
Приложение 2. Атония матки
- Атонию матки можно предотвратить медленным внутривенным введением syntocinon. Данный препарат вызывает гипотонию при в/в введении в болюсной дозе у женщин с гиповолемией. При наличии гиповолемии его можно вводить медленно. Атонию матки следует лечить постоянной инфузией syntocinon.
Сепсис
Недостаточная анестезиологическая терапия усугубило течение сепсиса, и привела к смерти в 10 случаях. Несмотря на срок гестации течение сепсиса одинаково (приложение 3). Зачастую наблюдалась недооценка неопытным персоналом состояния женщины, что еще раз указывает на необходимость применения показателей ранней опасности. При остановке сердца, иногда, наблюдаются трудности с реанимационным оборудованием и санацией у женщин с ожирением.
У одной пациентки, с клиникой сепсиса и тахикардии после выкидыша во втором триместре, был диагностирован коллапс сразу после введения тест дозы при ЭА. Данных за спинномозговое или внутрисосудистое введение или введение другого препарата не было. Эпидуральная анестезия противопоказана пациентам, которые находятся в состоянии септицемии, или у них наблюдается тахикардия вторично после ответа сердечнососудистой системы на системную инфекцию.
У другой пациентки после медицинского прерывания беременности развилась вторичная инфекция вследствие остатков плодного яйца. Это произошла из-за недостаточного внимания персонала. После диагностики данного состояния у пациентки уже развился сепсис и тяжелая анемия, что потребовало быстрое введение большого количества растворов. После чего у пациентки внезапно развился отек легких. В данном случае была показана аккуратная интенсивная терапия с применением компонентов крови и инотропов под контролем инвазивного мониторинга.
Приложение 3. Анестезия и сепсис
- При сепсисе сердечнососудистый коллапс развивается внезапно и быстро. Необходим инвазивный мониторинг и тщательной и аккуратной интенсивной терапией в условиях восстановительной палаты или операционной.
Преэклампсия/эклампсия
Четыре пациентки умерли от преэклампсии/эклампсии. Течение данной патологии усугубилось недостаточной интенсивной терапией. Во всех случаях наблюдался недостаточный контроль за высоким систолическим давлением во время КС или в послеоперационном периоде. Важно помнить про улучшение показателей АД во время ларингоскопии. Необходимо немедленное послеоперационное лечение пациентки консультирующим анестезиологом и акушером. Решение о выборе места лечения (палата интенсивной терапии или послеродовое отделение) должно приниматься сообща.
Ожирение
Ожирение приводит к множеству проблемам во время беременности. Об этом свидетельствуют и обзоры анестезиологической практики (8). Приятно отметить, что разработаны аспекты анестезиологического и оперативного пособий у женщин с выраженным ожирением (даже при ИМТ 66). Ниже приведены рекомендации по ведению таких пациенток (приложение 4).
Приложение 4. Анестезия и ожирение
- Все акушерские стационары должны разработать протокол по лечению пациенток с ожирением. В него должны входить предварительная оценка, специальное оборудование (большие манжеты, длинные иглы для местного обезболивания).
- Женщины с ожирением должны быть осмотрены анестезиологом
- При доступе к дыхательным путям и интубации необходимо присутствие консультирующего анестезиолога
- Положение женщины требует значительных физических усилий и хорошей технике при индукции анестезии
- У женщин с ожирением рекомендуется прямой контроль АД
- С началом послеродового периода необходимо начать терапию низкомолекулярными гепаринами до момента полной мобилизации. Необходима эластическая компрессия нижних конечностей бинтами соответствующего размера
Чему научились практические врачи?
Ниже представлены мнения практических врачей. Некоторые колкие и проницательные, а некоторые, увы, разочаровывающие (приложение 5).
Приложение 5. Чему я научился после прочтения данной статьи, и что это изменило в моей практике?
- «После смерти пациентки, которая отказалась от переливания крови я больше не лечу таких пациентов и сохраняю за собой право решение вопроса о консультации таких больных вследствие этических сомнений о лечении больных, которые отказываются от переливания крови» (консультирующий анестезиолог)
- «Родственники хотят, чтобы доктор Х знал, что они не испытывают злости в отношении него. Они надеются, что доктор Х не бросит анестезиологию после этого случая»
- «Учится здесь нечему» (консультирующий анестезиолог)
- «Должен ли я снимать ЭКГ до операции? Должен ли задуматься об Эхо-КС? В будущем я не буду полагаться на неинвазивный мониторинг измерения АД» (мнение консультирующего анестезиолога, который осознал проблемы лечения беременных с ожирением и преэклампсией)
- «Я настроен больше обращаться к консультантам в таких случаях» (мнение персонала о пациентке с HELLP-синдромом)
- «Учитывая срочность из-за возможной отслойки плаценты, первые признаки преэклампсии не отмечены. Разочаровывает тот факт, что анестезиолог не отметил улучшение показателей АД при интубации в своем отчете» (рецензент)
Список литературы
- Royal College of Anaesthetists. Initial Assessment of Competence. The CCT in Anaesthesia II Competency based Basic level. 2006
- National Patient Safety Agency. Patient safety alert 21: Safer practice with epidural injections and infusions. 2007. Available from www.npsa.nhs.org.uk
- Picard J, Meek T, Weinberg G, Hertz P. Lipid emulsion for local anaesthetic toxicity. Anaesthesia 2006; 61: 1116–7
- Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiencies. J Trauma 1994; 37: 413–7
- Gubler KD, Gentilello LM, Hassantash SA, Maier RV. The impact of hypothermia on dilutional coagulopathy. J Trauma 1994; 36: 847–51
- Bolton TJ, Randall K, Yentis SM. Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinonw at caesarean section in the UK. Anaesthesia 2003; 58: 277–9
- Thomas JS, Koh SH, Copper GM. Haemodynamic effects of oxytocin given as i.v. bolus or infusion on women undergoing Caesarean section. Br J Anaesth 2007; 98: 116–9
- Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2006; 61: 36–48