Практические рекомендации по использованию BIS-монитора
во время анестезии

Галушка С.В.(1), Лазарев К.В. (2)

(1) - д.м.н., с.н.с., ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН,
Европейский Медицинский Центр, г.Москва; s_galushka@hotmail.com;
(2) - к.м.н., Европейский Медицинский центр, г. Москва.

---

Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и в тоже время безопасной модели общей анестезии. Однако решение этого вопроса невозможно без применения отлаженной методики обратной связи между пациентом и врачом-анестезиологом во время проведения анестезии.

Известно, что излишне глубокая анестезия, или, наоборот, интранаркозное пробуждение не может не сказаться на качестве оперативного лечения в целом. Проблема контроля адекватности общей анестезии была актуальна во все времена, начиная с момента становления анестезиологии как науки и до сегодняшнего дня. Общепринятая методика оценки влияния анестетиков на больного основана на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, которые в определенной ситуации могут быть малоинформативными.
Методика измерения биспектрального индекса (BIS), основанная на получении и анализе ЭЭГ сигналов головного мозга пациента, выступает на данном этапе развития анестезиологии ключом к раскрытию этой проблемы.

По мнению разработчиков этой методики, BIS является универсальным параметром, отражающим уровень седации ЦНС не зависимо от того, каким анестетиком она индуцирована [Sigl J.C., Chamoun N.G., 1994; Rosow C., Manberg P.J., 1998].

Монитор А–2000XP (Aspect Medical Systems, США) обрабатывает в режиме реального времени данные ЭЭГ и рассчитывает числовой показатель – биспектральный индекс (BIS), отражающий степень угнетения функции головного мозга.

---

Общий вид монитора.

Система измерения биспектрального индекса А-2000 X состоит из следующих основных компонентов:

1. А-2000 X BIS монитор;
2. цифровой преобразователь сигнала (DSC);
3. кабель пациента (PIC);
4. датчик BIS;
5. сетевой кабель.

Алгоритм подготовки и начала работы с прибором.

1. Включить монитор и проверить систему. Для этого включаем монитор с помощью кнопки включения, после чего автоматически происходит запуск самотестирования, и проверка правильного функционирования оборудования.

2. Закрепление датчика на пациенте. Предполагаемое место крепления датчика на голове пациента желательно обезжирить раствором, дать просохнуть и затем крепить датчик. Крепление датчика производится согласно инструкции указанной на упаковке (различные модели датчиков имеют некоторые особенности).

Производитель предлагает применение как одноразовых, так и многоразовых датчиков.

Общий принцип расположения датчиков на голове пациента при использовании систем одноразового и многоразового применения идентичен. Для удобства пользователей на упаковке напечатана схема.
На снимках представлены примеры использования датчиков к аппарату А-2000 X.

Датчик одноразового применения на наш взгляд имеет несколько преимуществ – он легче и надежнее фиксируется, более эластичен.

На следующей фотографии показана схема расположения электродов при использовании многоразового датчика.

Далее хотим показать примеры установки датчиков непосредственно на пациентах.

Датчик многоразового применения состоит из основной части и сменных одноразовых контактов.

2.Область сообщений. Расположена под областью значений BIS, здесь появляются сообщения о состоянии системы и об ошибках.

3.Область качества сигнала. Расположена в правом верхнем углу экрана, в ней приводится информация о качестве сигнала в режиме реального времени.

Включает в себя:

• Показатель индекса качества сигнала ЭЭГ - SQI . Имеет шкалу от 0 до 100. Оптимальное качество сигнала достигается, когда полоса простирается до правого края шкалы (+).
  
• Показатель электромиографии EMG. Контролирует величину сигналов в частотном диапазоне 70-110 Гц, связанных с мышечной активностью. Низкий уровень помех достигается когда полоса не видна или близка к (-).
  
• Показатель электроэнцефалограммы ЭЭГ. Представлен в виде кривой с частотой развертки 25 мм/с, со шкалой 25 мВ. Сигнал обработан фильтром. По желанию в меню возможно изменение установок параметров дисплея, а также отключение фильтра.
  
• Величина коэффициента подавления SR.

Во время пользования меню в области качества сигнала отображается меню установок, а в режиме журнала измерений BIS в ней появляются команды.

4.Область графического отображения данных. Во время проверки датчика эта область экрана используется для инструкций о текущем состоянии датчика. Во время основной работы монитора в этой области представлен график (тренд) значений BIS.

Начало и конец нового сеанса измерения отмечается толстой вертикальной линией. Монитор считает сеанс оконченным, если DSC, PIC или датчик отсоединены более 10 мин, либо прибор был выключен и включен вновь.

Когда качество сигнала становится очень низким и показатель BIS подсчитать невозможно, на графике образуется вертикальная белая полоса или пропуск.

В меню установок можно выбрать иные типы предоставления данных. Это журнал значений BIS, а также типы DSA и EEG .

Экран журнала значений BIS.

На этом экране показываются числовые значения BIS за все время измерений (до 400 часов), они постоянно дополняются вновь вычисленными показателями. В каждой строке можно найти максимальное и минимальное значения BIS, EMG, SR, SQI также по итогам последней минуты измерения. В меню установок параметров дисплея можно подобрать желаемый интервал времени (1,5,15 или 60 мин). Интервал в 1 мин рекомендуется для получения полной картины динамики BIS во времени. Использование анализа журнала значений BIS очень удобно для проведения внутреннего аудита в отделениях анестезиологии-реанимации.

---

Собственный опыт использования монитора глубины наркоза А – 2000X
(Aspect Medical Systems, США).

BIS-мониторинг, используемый нами при проведении всех манипуляций, связанных с седацией и выключением сознания пациента, зарекомендовал себя как доступный и эффективный метод оценки качества гипнотического воздействия.

При применении его непосредственно во время общей анестезии удается вести мониторинг глубины наркозного сна в постоянном контакте с пациентом, избегая недостаточной или чрезмерной седации, позволяя также добиться более мягкого выхода из наркоза и создания психо-эмоционального комфорта в послеоперационном периоде. Ориентируясь на показатели BIS-мониторинга, возможен индивидуальный подбор доз седативных препаратов для каждого больного. Дозы гипнотиков в ряде случаев отличаются от рекомендуемых в сторону уменьшения или увеличения.

С помощью BIS-мониторинга нами проводилась оценка адекватности премедикации, определялось предполагаемое время пробуждения пациента после операции, адекватный уровень сознания для перевода пациента в палату пробуждения и в стационарное отделение.

Известно, что правильно проведенная премедикация, особенно ее седативный компонент, являются залогом и качественной анестезии, и всего послеоперационного периода. Использование мониторинга степени седации, основанного на показателе BIS, начатое в предоперационной палате позволяет оценить степень подготовленности пациента и, при необходимости, проводить коррекцию. При адекватной подготовке пациент в состоянии отвечать на элементарные вопросы и выполнять простые команды (способен самостоятельно перейти с каталки на операционный стол), при этом отсутствует страх и дискомфорт, и в большинстве случаев на эти события сохраняется амнезия.

Мы рекомендуем достижения премедикацией степени седации, соответствующей уровню показателя BIS 80-85%.

Излишне глубокая седация чревата манифестацией побочных эффектов препаратов, что очень важно, в тех случаях, когда премедикация проводится в палате, а недостаточная - проявлением стрессовых реакций. Избежать всего вышеперечисленного помогает раннее применение BIS- мониторинга.

Общепринятая методика, основанная на применении бензодиазепинов, не только является на наш взгляд наиболее эффективной и безопасной, но и позволяет добиться в последующем времени некоторой экономии препаратов в ходе общей анестезии.

Одним из важнейших этапов проведения общей анестезии является индукция. Применение BIS мониторинга в качестве индикатора титрования необходимой дозы анестетика эффективно и оправдано. Путем клинического использования монитора контроля глубины сна мы пришли к выводу, что более физиологичным является индукция в анестезию путем титрования дозы по уровню BIS, нежели использование расчетных доз на килограмм массы тела или только по клинике наркоза. Это подтвердилось анализом адекватности вводной анестезии с использованием гемодинамических и респиратроных показателей.

Ниже приводится пример кривой показателя BIS на этапе индукции.

На представленном снимке показано отображение параметров при применении техники индукции в наркоз путем титрования анестетика (пропофол). Клинические показатели при применении вышеотмеченной тактики характеризовались стабильностью АД, ЧСС.

На следующем снимке представлена кривая показателя соответствующая технике проведения индукции путем применения расчетных доз (на кг массы тела). Использование подобной методики сопровождалось гемодинамическими и дыхательными расстройствами, что потребовало некоторой коррекции.

Следующим этапом общей анестезии является основной этап проведения непосредственно самой общей анестезии. И здесь BIS мониторинг выступает одним из незаменимых помощников в руках врача-анестезиолога.
Ряд исследований позволил установить, что оптимальным для безопасности пациента во время общей анестезии является уровень наркозной депрессии соответствующий BIS от 60 до 45 (Myles.P, Leslie. K, 2003).

Наш собственный опыт применения BIS мониторинга во время общей анестезии подтверждает, что наркозный сон, соответствующий уровню показателя в пределах от 45 до 60, обеспечивает максимальную степень анестезиологической защиты. Контроль графического отображения показателя BIS позволил избежать преждевременного пробуждения пациента в ходе общей анестезии, особенно в анестезии с применением мышечных релаксантов.

Применение Монитора А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) оказывает также и экономический эффект, позволяя точно дозировать препараты для общей анестезии, избегая необоснованного их перерасхода. По данным зарубежных авторов экономия достигает - пропофола - на 13-23%, изофлюрана - на 15-19%, севофлюрана - на 23-37% (Bailey H., 2000).

Как известно общепринято поддержание общей анестезии путем внутривенного введения анестетика двумя основными методами – это боллюсное введение по клинике наркоза и постоянная подача с применением всевозможных дозирующих устройств. Применение мониторинга BIS позволило нам в очередной раз подтвердить предпочтение, как более физиологичной методике инфузии общих анестетиков, а анализ цифрового показателя BIS – наиболее объективного контролера.

На снимке представлена кривая индекса глубины анестезии при болюсном введении анестетика по клинике анестезии. Видна некоторая нестабильность показателей, хотя, в общем, анестезия поддерживалась на необходимом уровне.

На следующем снимке показана динамика глубины наркоза при инфузии анестетика с постоянной скоростью. Хорошо видна определенная постоянность показателя.

Путем изменения скорости инфузии анестетика можно добиться желаемой глубины анестезии по уровню BIS. Однако, необходимо делать поправку на то, цифровое отображение параметра на 20-25 секунд отстает от реального времени, по видимому это время уходит на вычисление суммарного показателя.

Хотелось бы также заметить, что комбинирование внутривенных анестетиков с ингаляционными, не только позволяет снизить расход препаратов, но и делает анестезию более стабильной, даже при меньшей глубине.

Этот факт подтверждает более прямая линия графического отображения показателя, т.е. отсутствие на ней зубцов и провалов.

Проведение BIS мониторинга особенно незаменимо и на этапе выхода из анестезии. Контроль за глубиной наркозного сна дает возможность анестезиологу четко контролировать пробуждение пациента, совершать своевременные и адекватные действия, такие как перевод на спонтанное дыхание и экстубация.

Общеизвестно, что знание анестезиологом всех этапов операции, своевременное принятие мер по пробуждению пациента, прекращение введения некоторых препаратов с учетом предполагаемого времени окончания операции не может не отразиться на качестве анестезии и оперативного лечения. Использование мониторинга BIS позволило анестезиологу смело управлять состоянием пациента в этот период.

Наш опыт позволяет рекомендовать перевод на спонтанное дыхание и экстубацию при показателе выше 75%. При этом, как правило, возможен контакт с пациентом, выполнение им необходимых тестов на отсутствие остаточной релаксации. Если экстубация проведена при уровне активности 75-85% на прошедшие события сохраняется амнезия, а, следовательно, нет никаких неприятных воспоминаний, что благоприятно сказывается на качестве течения посленаркозного периода.

На представленном снимке представлен пример пробуждения пациента из общей анестезии при своевременной коррекции введения препаратов для многокомпонентной анестезии.

На следующем снимке представлена динамика показателя BIS на завершающем этапе анестезии, когда произошло удлинение периода пробуждения из за более длительного последействия препаратов.

Наши наблюдения показывают, что возможность контроля глубины седации позволяет подбором необходимой дозировки препаратов более эффективно управлять выходом пациента из анестезии, избегая раннего пробуждения или же чрезмерной депрессии. Процесс пробуждения больного и его экстубация ускоряется на 35-50%, уменьшается продолжительность пребывания пациента в палате пробуждения (в среднем на 16%). Опять же, в этой связи, хорошо отметить и определенный экономический эффект.

Восстановление активности головного мозга до 85 % по показателю BIS, рекомендуемо нами как показание к переводу пациента в палату пробуждения. Анализ нашей работы позволяет заключить, что пробуждение до вышеотмеченного уровня наиболее безопасно в плане развития излишней посленаркозной депрессии.

Автономномный режим питания, вкупе с компактными размерами прибора А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) дает возможность использования монитора в момент транспортировки из операционной в послеоперационную палату.

Встроенный источник питания позволяет поддерживать полноценную работу аппарата в течение 20 мин, а поддержание питания программного обеспечения даже в момент полного отключения прибора до 10 мин, делает возможным продолжение записи трендов.

Одним из камней преткновения в анестезиологии стоит вопрос перевода пациента в палату общего профиля, т.е. когда анестезиолог может спокойно передать пациента под наблюдение врача общей практики. И решить этот вопрос, на наш взгляд также возможно применением мониторинга степени активности головного мозга - BIS.
Проведение мониторинга BIS в послеоперационной палате пробуждения позволило оценить степень посленаркозной депрессии ЦНС. Контроль показателя BIS помог сделать еще один шаг на пути к объективизации показаний к переводу пациента в общую палату.

Мы предлагаем ориентироваться на показатель BIS, равный 90 и выше как на соответствующий восстановлению активности головного мозга, достаточной для перевода в палату отделения. Фиксирование, в течение определенного времени уровня BIS более 90%, позволяет врачу-анестезиологу принять решение о переводе пациента.

Применение современных препаратов для общей анестезии (пропофол, сефофлюран и др.) основные преимущества которых заключены в хорошей управляемости - быстрое начало действия и быстрый период выведения, малой токсичности и минимальных побочных эффектах, под контролем уровня анестезии на основе BIS мониторинга глубины наркозного сна аппаратом А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) делает анестезию более комфортной и безопасной для пациента и более управляемой и предсказуемой для анестезиолога.

Монитор А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) имеет ряд неоспоримых достоинств: это отражение текущих значений BIS в удобной форме одного показателя, отражение трендов обрабатываемых параметров ЭЭГ в режиме реального времени, показ кривой биоэлектрической активности головного мозга (с регистрацией за 10-11час), индикация качества сигнала, запись в журнал значений BIS (сохранение до 400 час).

Система монитора способна к самопроверке, что обеспечивает правильное функционирование оборудования и поддержание нормального контакта датчика с кожей пациента. Простое в использовании меню позволяет отмечать важные события, просматривать данные и удалять ненужную информацию.

Необходимо отметить, что рассматриваемая методика является неинвазивной и хорошо переносится пациентами, при соответствующей информационной подготовке.
Эффективный контроль за пробуждением пациентов в условиях стационара одного дня, позволил значительно увеличить оборот койки, что в свою очередь имело экономический эффект.

Подводя итог, мы рекомендуем введение BIS-мониторинга на основе аппарата А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) в список обязательных параметров, контролируемых при проведении всех манипуляций, связанных с той или иной степенью депрессии головного мозга.