ФИЛИППОВИЧ Г. В., ШИФМАН Е. М.
Республиканский перинатальный центр МЗ СРС РК, г. Петрозаводск
Анестезия операции кесарева сечения при многоплодной беременности
В течение последнего десятилетия отмечается прогрессивный рост частоты многоплодных беременностей. Так, за период 1980–1999 гг. в США произошло повышение частоты многоплодных беременностей на 59%, такое увеличение связано с неотъемлемыми материнским, плодовым и неонатальным рисками [5]. По данным отечественных исследователей, материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз [1, 2]. Анестезиологические аспекты ведения многоплодной беременности остаются еще пока мало изучены и довольно скромно освещены в литературе. Кроме того, пока нет однозначного решения о безопасности выбора спинномозговой анестезии, как метода обезболивания операции кесарева сечения при многоплодной беременности.
Цель исследования
Оценить безопасность оперативного родоразрешения у беременных двойней в условиях спинномозговой анестезии.
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ всех случаев анестезиологических пособий во время операций кесарева сечения, выполненных в Республиканском перинатальном центре (Петрозаводск) беременным с двойней за период с 2001 по 2005 г. Всего за указанный период времени была выполнена 81 операция кесарева сечения беременным двойней: 65 операций осуществлено в условиях спинномозговой анестезии (СА), 16 операций – под общей анестезией (ОА).
Перед началом СА всем беременным проводилась инфузионная терапия 0,9% раствором хлорида натрия в объеме от 100 до 500 мл. Выбор объема инфузионной терапии основывался на данных эхокардиорафии и показателях гематокрита. Люмбальные пункции выполнялись на уровнях L 2 – L 3 и L 3 – L 4 в положении пациентки сидя. Для достижения спинномозгового блока использовался 0,5% изобарический раствор бупивакаина, который вводился в дозах от 14 до 19 мг (средняя доза – 15,4 мг). Для профилактики развития синдрома аортокавальной компрессии беременным под правый бок укладывался валик. У всех пациенток производилось бинтование нижних конечностей эластическими компрессионными бинтами до верхней трети бедра. Во время анестезии проводились: постоянная инсуфляция увлажненного кислорода (3 л/мин); стандартный мониторинг показателей артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO 2 ) монитором Cardiocap II CGCS (Datex). Измерения АД проводились через каждые 2 мин до извлечения плодов и далее через каждые 5 мин до перевода родильницы в восстановительную палату.
В группе беременных, которым была выполнена ОА, индукция перед интубацией трахеи проводилась тиопенталом натрия. Средняя доза тиопентала натрия до извлечения плодов составила 440,6 мг (максимальная доза – 500 мг, минимальная – 400 мг). После извлечения плодов обезболивание продолжалось болюсным внутривенным введением дроперидола и фентанила в сочетании с ингаляционным наркозом закисью азота. Мониторинг жизненно важных функций во время анестезии осуществлялся по тем же принципам, что и в группе беременных с выполнением СА.
По данным протоколов анестезии статистическими методами были проанализированы гемодинамические изменения во время операции кесарева сечения. Анализу подвергались следующие показатели гемодинамики: исходный предоперационный уровень систолического АД (АД сист ), АД сист перед извлечением плодов, АД сист после извлечения плодов; исходный предоперационный уровень диастолического АД (АД диаст ), АД диаст перед извлечением плодов, АД диаст после извлечения плодов; исходный предоперационный уровень ЧСС, а также перед и после извлечения плодов. Были проанализированы показатели оценки новорожденных по шкале Апгар.
Распределение результатов исследований допускало использование параметрических методов оценки и проверки гипотезы достоверности различия средних в исследуемых группах с помощью критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В группе беременных, которым проводилась СА ( n = 65), первородящих беременных было 46 (70,77%), повторнородящих – 19 (29,23%). В этой группе операция кесарева сечения в плановом порядке была выполнена в 25 случаях (38,46%), в срочном – в 40 (61,54%). Показаниями для срочных операций являлись: слабость родовой деятельности – 6; антенатальная гибель одного из плодов – 1; преждевременное излитие околоплодных вод – 26; нарастание тяжести преэклампсии – 5; поперечное положение одного из плодов – 3 случая. Показаниями для плановых операций являлись: тазовое предлежание плодов – 11; первые роды у беременных старшего возраста – 1; поперечное положение одного из плодов – 2; миопия высокой степени – 1; хроническая плацентарная недостаточность – 2; преэклампсия тяжелой степени – 3; рубец на матке – 2; экзостоз малого таза – 1; экстракорпоральное оплодотворение – 2; синдром задержки внутриутробного развития плодов – 1 случай. Сопутствующая патология в данной группе была представлена следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь – 2; пролапс митрального клапана – 1; миокардиодистрофия – 2; ревматоидный артрит – 1; анемия – 8; поливалентная аллергия – 6; бронхиальная астма – 1; хронический бронхит – 1; хронический пиелонефрит – 5; двухсторонний нефроптоз – 1; хронический холецистит – 3; хроническая герпетическая инфекция – 1; хронический гепатит – 1; лимфогрануломатоз – 1; гипотиреоз – 1; миома матки – 1; ожирение – 3; миопия – 2; варикозная болезнь – 3 случая. У всех пациенток во время СА было достигнуто адекватное обезболивание с развитием сенсорного блока в пределах уровней Th 4 – Th 6 . Дополнительная информация по исследуемой группе представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика группы беременных, прооперированных под СА
| Исследуемая группа | Среднее значение | Стандартное отклонение | Медиана | Максимальное значение | Минимальное значение |
| Беременные, прооперированные под СА ( n = 65) | Возраст (лет) | ||||
| 26,8 | 5,2 | 27,0 | 40,0 | 18,0 | |
| Срок гестации (недели) | |||||
| 36,5 | 2,3 | 37,0 | 41,0 | 31,0 | |
| Доза бупивакаина (мг) | |||||
| 15,4 | 1,0 | 15,0 | 19,0 | 14,0 | |
Слишком малое количество случаев ОА ( n = 16) и неоднородность этой группы, особенно по исходному гемодинамическому статусу, не позволили применить методы статистического анализа как для проведения сравнительного исследования с группой беременных, получивших СА, так и для достоверного анализа данных внутри этой группы. Тем не менее описание картины гемодинамических изменений у беременных этой группы во время операции кесарева сечения все же было приведено нами в табл. 2.
Таблица 2. Гемодинамические изменения у беременных исследуемых групп
во время операции кесарева сечения
| Исследуемая группа | Среднее значение | Медиана | Максимальное значение | Минимальное значение |
| АДсист до операции | ||||
| СА ( n = 65) | 141,6 ± 2,1 | 140 | 190 | 100 |
| ОА ( n = 16) | 137,5 ± 3,4 | 135 | 160 | 120 |
| АДсист после разреза до извлечения плодов | ||||
| СА ( n = 65) | 101,2 ± 1,7 | 100 | 130 | 70 |
| ОА ( n = 16) | 159,4 ± 4,4 | 160 | 200 | 130 |
| АДсист после извлечения плодов | ||||
| СА ( n = 65) | 113,6 ± 1,3 | 110 | 160 | 100 |
| ОА ( n = 16) | 130,6 ± 3,0 | 130 | 160 | 110 |
| АДдиаст до операции | ||||
| СА ( n = 65) | 87,7 ± 1,3 | 90 | 110 | 60 |
| ОА ( n = 16) | 88,1 ± 2,3 | 90 | 110 | 80 |
| АДдиаст после разреза до извлечения плодов | ||||
| СА ( n = 65) | 64,8 ± 1,1 | 60 | 80 | 40 |
| ОА ( n = 16) | 101,9 ± 2,5 | 105 | 110 | 80 |
| АДдиаст после извлечения плодов | ||||
| СА ( n = 65) | 71,7 ± 1,0 | 70 | 100 | 50 |
| ОА ( n = 16) | 87,5 ± 2,8 | 80 | 110 | 70 |
| ЧСС до операции | ||||
| СА ( n = 65) | 96,3 ± 2,0 | 98 | 40 | 68 |
| ОА ( n = 16) | 101,8 ± 3,4 | 100 | 120 | 78 |
| ЧСС после разреза до извлечения плодов | ||||
| СА ( n = 65) | 74,3 ± 1,8 | 70 | 120 | 58 |
| ОА ( n = 16) | 116,3 ± 2,6 | 115 | 130 | 100 |
| ЧСС после извлечения плодов | ||||
| СА ( n = 65) | 82,3 ± 1,0 | 80 | 100 | 65 |
| ОА ( n = 16) | 96,4 ± 2,9 | 90 | 140 | 80 |
Средний возраст пациенток в группе беременных, которым была выполнена ОА, составил 27,6 лет (минимальный – 19, максимальный – 39, медиана – 26,5). Среднее значение срока гестации – 35,5 недель (минимальное – 29, максимальное – 40, медиана – 36 недель).
В этой группе беременных причинами выбора метода обезболивания в пользу ОА являлись: преждевременная отслойка плаценты – 3; категорический отказ женщины от СА – 6; выраженные проявления синдрома аортокавальной компрессии – 2; обострение хронической герпетической инфекции – 1; наличие гнойничковых высыпаний на коже в поясничной области – 1; преходящее нарушение мозгового кровообращения – 1 случай. Сопутствующая патология в данной группе была представлена следующими заболеваниями: хроническая герпетическая инфекция – 2; хронический пиелонефрит – 2; поливалентная аллергия – 1; варикозная болезнь – 1; ожирение – 1; эпилепсия – 1; преходящее нарушение мозгового кровообращения – 1; анемия – 2 случая. В 2 случаях роды первым плодом произошли через естественные родовые пути, однако в связи с поперечным положением второго плода возникла необходимость выполнения операции кесарева сечения. При ретроспективном анализе этих 2 случаев выбор метода обезболивания в пользу ОА и отказ от регионарных методов анестезии был расценен нами как тактическая ошибка анестезиологареаниматолога.
В то же время отказ от регионарных методов обезболивания при многоплодной беременности вполне объясним умозрительными опасениями гемодинамической катастрофы. Казалось бы, это вполне обоснованная тревога, т. к. многоплодная беременность предъявляет организму женщины повышенные требования, поскольку сердечнососудистая система, легкие, печень, почки и другие органы при данном состоянии функционируют с большим напряжением, чем при одноплодной беременности. Кроме того, многоплодная беременность должна способствовать более интенсивному развитию синдрома аортокавальной компрессии, что также увеличивает потенциальный риск развития тяжелой артериальной гипотонии. Анализ нашей работы позволяет в определенной степени развеять эти опасения.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, СА не вызвала значительных гемодинамических сдвигов у беременных в исследуемой группе. Более того, течение СА отличалось большей стабильностью гемодинамики по сравнению с группой пациенток, получивших ОА. Выявленную в группе ОА общую характерную тенденцию к артериальной гипертензии и тахикардии можно объяснить реакцией на интубацию трахеи, недостаточной защитой организма беременной от операционного стресса и поверхностным характером ОА. Данные по объемам кровопотери и суточной инфузионной терапии у пациенток этой группы приведены в табл. 3.
Таблица 3. Кровопотеря и объем суточной инфузионной терапии
в группе беременных, прооперированных под СА
| |
|
|
|
|
|
Беременные, оперированные в условиях СА |
Объем кровопотери (мл) | ||||
| 483,1 | 146,1 | 400 | 1000 | 300 | |
| Объем инфузионной терапии за сутки (мл) | |||||
| 1850,8 | 235,9 | 1900 | 2800 | 1500 | |
В группе беременных, получивших СА, наблюдался 1 случай транзиторного снижения АД до 70 мм рт. ст. с отсутствием какихлибо жалоб со стороны пациентки, совершенно не проявившийся клинически и не потребовавший применения вазопрессоров. В этой группе были зарегистрированы следующие осложнения анестезии: тошнота во время ревизии брюшной полости – 4 (6,15%); интраоперационная рвота – 1 (1,53%); кожный зуд – 1 (1,53%) случай. Более низкая частота осложнений СА в исследуемой группе по сравнению с литературными данными [4], по всей видимости, была обусловлена строгим соблюдением стандартов безопасности анестезии [3]. В протоколах группы беременных, получивших общую анестезию, официально зарегистрированных анестезиологических осложнений выявлено не было, хотя обращает на себя внимание нестабильность гемодинамики и общая тенденция к артериальной гипертензии и тахикардии.
Провести корректное сравнение обеих групп беременных по исходу родов (оценка состояния плодов по шкале Апгар) не удалось изза слишком малого количества наблюдений в группе беременных, получивших ОА, и выраженной неоднородности группы. Тем не менее мы привели с описательной целью данные по состоянию новорожденных в этой группе в табл. 4 и 5. Учитывая, что состояние новорожденных во многом зависит от срока гестации, при анализе были выделены: отдельная подгруппа беременных, оперированных при сроке беременности до 37 недель, и подгруппа беременных, прооперированных при сроке 37 недель и более. При анализе результатов оценки по шкале Апгар из исследования были исключены: 1 случай СА при кесаревом сечении по поводу антенатальной гибели первого плода, 2 упомянутых выше случая ОА при кесаревом сечении в связи поперечным положением второго плода.
Данные по состоянию новорожденных, представленные в табл. 4 и 5, в целом не отличаются от показателей, характерных для популяции беременных двойней, и соответствуют срокам беременности, выраженности акушерской и сопутствующей патологии.
Таблица 4. Оценка новорожденных по шкале Апгар в подгруппе беременных,
прооперированных при сроке гестации до 37 недель
| Оценка первого плода сразу после извлечения | ||||
| СА ( n = 27) | 6,67 ± 0,2 | 7 | 8 | 4 |
| ОА ( n = 8) | 5,57 ± 0,3 | 5 | 7 | 5 |
| Оценка второго плода сразу после извлечения | ||||
| СА ( n = 27) | 6,46 ± 0,2 | 7 | 8 | 4 |
| ОА ( n = 8) | 5,11 ± 0,6 | 5 | 7 | 1 |
| Оценка первого плода через 5 мин после извлечения | ||||
| СА ( n = 27) | 7,07 ± 0,2 | 7 | 8 | 5 |
| ОА ( n = 8) | 6,14 ± 0,3 | 6 | 7 | 5 |
| Оценка второго плода через 5 мин после извлечения | ||||
| СА ( n = 27) | 7,04 ± 0,2 | 7 | 8 | 5 |
| ОА ( n = 8) | 5,89 ± 0,5 | 6 | 8 | 3 |
Таблица 5. Оценка новорожденных по шкале Апгар в подгруппе беременных,
прооперированных при сроке гестации 37 недель и более
| Оценка первого плода сразу после извлечения | ||||
| СА ( n = 37 ) | 7,7 ± 0,1 | 8,0 | 8,0 | 8,0 |
| ОА ( n = 6 ) | 7,5 ± 0,2 | 7,5 | 8,0 | |
| Оценка второго плода сразу после извлечения 7,0 | ||||
| СА ( n = 37 ) | 7,6 ± 0,1 | 8,0 | 8,0 | 8,0 |
| ОА ( n = 6) | 7,5 ± 0,2 | 8,0 | 8,0 | 7,0 |
| Оценка первого плода через 5 мин после извлечения | ||||
| СА ( n = 37 ) | 7,8 ± 0,08 | 8,0 | 8,0 | 8,0 |
| ОА ( n = 6) | 8,0 ± 0 | 8,0 | 8,0 | 8,0 |
| Оценка второго плода через 5 мин после извлечения | ||||
| СА ( n = 37 ) | 7,9 ± 0,06 | 8,0 | 8,0 | 8,0 |
| ОА ( n = 6 ) | 8,0 ± 0 | 8,0 | 8,0 | 8,0 |
Несмотря на то что эпидуральная анестезия (ЭА) хорошо зарекомендовала себя в акушерской анестезиологии, за истекшие 5 лет в Республиканском перинатальном центре (Петрозаводск) не было ни одного случая применения ЭА в качестве метода обезболивания операций кесарева сечения у беременных двойней. Предпочтения анестезиологов-реаниматологов нашего отделения в выборе метода обезболивания были обусловлены следующими преимуществами СА: высокое качество анестезии; отсутствие «мозаичности» блока, потенциально возможной для ЭА; быстрое наступление блока, экономическая целесообразность. Тем не менее необходимо проведение сравнительных исследований, т. к., по-видимому, в некоторых случаях ЭА может послужить альтернативой выбора общей анестезии у этой категории беременных женщин, тем самым еще в большей степени способствуя прогрессу регионарных методов обезболивания в акушерстве.
Выводы
Спинномозговая анестезия является безопасным методом обезболивания операций кесарева сечения у беременных двойней.
Библиографический список
- Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Многоплодие. Современный подход к тактике ведения беременности и родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003.
Т. 2. № 3. С. 56–62. - Фролова О. Г., Токова З. З., Матвиенко М. Е. Многоплодные роды и их исход для матери // Проблемы беременности. 2001. № 3. С. 3–5.
- Филиппович Г. В., Егорова И. М., Ганькова А. А., Мамро Е. А., Савельева В. К. Спинномозговая анестезия и преэклампсия: быть или не быть? // Материалы Всероссийской междисциплинарной научнопрактической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». Петрозаводск, 2003. С. 59–66.
- Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. 558 с.
- Russell R. B., Pertini J. R., Damus K., Mattison D. R., Schwarz R. H. The changing epidemiology of multiple births in the United States // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 101. P. 129–135.