International Journal of Obstetric Anesthesia (2005) 14, 126-146
Gerard W Ostheimer Lecture 2004
L. C. Tsen
Что нового и нестандартного в акушерской анестезии?
Вклад в научную литературу, начиная с 2003 года.
Беременные: возраст, заболевания матери, профилактическое применение антибиотиков, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, голодание, генотипирование, коагулопатия, инфекция, наркомания, измененная реакция на препараты при беременности, физиологические изменения при беременности.
Плод: фетальный мониторинг, внутриматочная хирургия.
Новорожденный: грудное вскармливание, инфекции у матери, лихорадка и исследование при сепсисе новорожденного.
Акушерские осложнения: эмболия, кровотечения, преэклампсия, преждевременные роды.
Акушерское обеспечение: наружный поворот плода и наложение шва на шейку матки, плановое кесарево сечение, патологические предлежания плода, влагалищные роды после кесарева сечения, прерывание беременности.
Акушерская анестезия: обезболивание в родах и при родоразрешении, анестезия при кесаревом сечении, анестезия при малых акушерских операциях, осложнения анестезии.
Разное: согласие, этика, история, поддержка в родах, уведомление о вебсайтах/книгах/брошюрах/журналах.
«Появление тысячи деревьев заложено в одном желуде»
Ralph Waldo Emerson
Каждый год Общество акушерской анестезии и перинатологии (ОААП) празднует «жизнь и наследие Gerard Ostheimer », доктора медицины, анестезиолога, работавшего в акушерстве, известного своей образованностью, своим увлечением жизнью и своим благородством к обществу и в специальности. Празднование происходит в форме лекции, несущей его имя, на ежегодном съезде ОААП с целью выявить и оценить литературные статьи за один год, имеющие отношение к клиническому уходу и научным исследованиям в акушерстве. Из более чем 1400 статей, клинических комментариев, статей, сообщений о случаях и писем, опубликованных в 2003 году, выбирают две отдельные работы. Эта статья обеспечит основной обзор, в то время как другая статья, опубликованная в журнале Anesthesiology, сфокусирована на достижениях в четырех областях: преэклампсия, кровотечения, физиология боли у матери и обезболивании родов и на философских темах - этика и информированное согласие.
Беременные
Возраст
Границы «детородного» возраста расширяются. В то время как непрофессиональная пресса обращает свое внимание на нижние границы детородного возраста, частота родов среди подростков 15-19 лет фактически снизилась с 1991 года, наиболее существенно в возрасте 15-17 лет [1]. В сравнение, данные 2002 года Национального центра демографической статистики показали, что роды у женщин в возрасте 40-44 лет достигли наивысшего уровня, начиная с 1969 года (8,3 на 1000), с числом родов у женщин 50-54 лет возросшим на 10% с 2001 года до 263 [1]. Это изменение возраста матерей является результатом увеличения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включая число участвующих клиник, разнообразие выполняемых процедур и разнообразие патологических процессов, считающихся приемлемыми для внесения в список [2]. Беременности в результате ВРТ дают размышления для анестезиологов, акушеров и неонатологов; несмотря на отсутствие изменений в частоте невынашивания при анализе данных за 1996-1998 года в США [3], отмечается связь с предлежанием плаценты, кровотечением при беременности, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении и многоплодной беременностью [4-6]. Кроме того, применение ВРТ предполагает рост генетически связанных заболеваний, врожденных пороков развития [7]. И наконец, 59%-увеличение многоплодных беременностей, которое несет неотъемлемый материнский, плодовый и неонатальный риски, наблюдается национальным центром статистики здоровья за период 1980-1999 годов [8]. При родоразрешении многоплодных беременностей, могут быть успешно использованы нейроаксиальные методы. При 10-летнем ретроспективном анализе 967 случаев двуплодных беременностей с гестационным возрастом ? 32 недель и первым близнецом в головном предлежании, наличие эпидуральной аналгезии снижает вероятность кесарева сечения [9].
Заболевания матери
Растущее число женщин с частично корригированными или компенсированными патологическими процессами становятся беременными. Сердечная патология, включая заболевания клапанов, легочный стеноз, имплантацию кардиоверсионного дефибриллятора, аритмии, тампонаду и кардиомиопатии, наиболее интересна, со значимыми жизне-угрожающими состояниями как для матери, так и для плода. Отдельные заболевания клапанов могут иметь значительные последствия для матери, плода и для новорожденного [10]. У беременных женщин с протезированными клапанами, Европейское и Американское руководства по антикоагулянтной терапии предполагает международное нормализованное отношение ( INR ) в пределах 2,0-3,0 при применении варфарина; варфарин, однако, следует заменить на нефракционированный гепарин в период между 6-12 неделями и после 36 недель вследствие связи кумадина с пороками развития плода и отсутствием обратимости антикоагулянтного эффекта, соответственно [10]. Реакция на анестетики при этих отдельных заболеваниях клапанов также как при основных сердечно-легочных изменениях, показанных при беременности, суммируется [11]. Сердечные изменения отражаются на многочисленных изменениях на гормональном уровне, автономной регуляции, электролитах, гемодинамических параметрах и имеющихся заболеваниях сердца при беременности; такие изменения могут ухудшать сердечные аритмии. Gowda с соавторами [12] кратко суммировал электрокардиографические изменения при беременности, отмечая обычно происходящую тахиаритмию, снижение интервала длительности, но не амплитуды, и преждевременную предсердную и желудочковую деполяризацию.
Несмотря на эти изменения в сердце, профилактическое применение антибиотиков в родах, даже у этих пациенток высокого риска по развитию эндокардита (наличие протезированных клапанов, предшествующий эндокардит или хирургический системный шунты или каналы), используются чрезмерно. Практический бюллетень по профилактическому применению антибиотиков в родах и при родоразрешении Американской коллегии акушеров-гинекологов (АКАГ), отражающий рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, утверждеет, что профилактика в родах бактериального эндокардита должна быть назначена пациентам, даже больным с высоким риском развития эндокардита, только при наличии подозрения или подтверждения бактериемии или активной инфекции или пациенткам, которые подвергаются родоразрешению операцией кесарева сечения [13]. Интересно, что больные, которым требуется профилактика антибиотиками при вмешательствах на зубах, не требуют профилактики при родоразрешении вследствие наличия различных патологических механизмов.
Профилактическое применении антибиотиков
Значение профилактики антибиотиками в родах для предотвращения инфекционных осложнений у больных, подвергающихся наложению шва на шейку матки или у больных с длительным безводным периодом до родов, остается неопределенной для матери и новорожденного. Должна ли профилактика антибиотиками быть необходимой, рекомендуется 2 г ампициллина плюс 1,5 мг/кг гентамицина (до максимума 120 мг), вслед за 1 г ампициллина или 1 г амоксициллина перорально через 6 часов. 1 г ванкомицина должен быть заменен у больных с аллергией на ампициллин.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
В качестве профилактического мероприятия, которое начинают у большинства пациенток при беременности и прекращается после родов, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может происходить у 80% беременных [14]. Патогенез, диагностика и лечение ГЭР при беременности суммирована Richter [14], включая небольшое обсуждение профилактики аспирации при родоразрешении. Антагонисты H 2 гистаминовых рецепторов могут снижать симптомы и последствия ГЭР и могут иметь значение перед проведением аналгезии и анестезии в акушерской популяции. Так как общая популяция становится более тучной и большее число людей с высоким индексом массы тела (ИМТ) успешно получают вспомогательные репродуктивные технологии [15], ГЭР в родах и при родоразрешении может становиться более частым.
Ожирение
Помимо проблемы аспирации и возможных трудностей при интубации верхних дыхательных путей, масса тела беременных может влиять на другие аспекты анестезиологического обеспечения. Wong с соавторами [16] при проспективном наблюдении 245 беременных с доношенным сроком, пытался определить, повышается ли распространение в цефальном направлении анестетика при комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии при высоком ИМТ. У больных, расположенных на правом или левом боку сразу же после эпидурального применения, ни ИМТ, ни рост не влияли на цефальное распространение.
Голодание
Результат голодания в родах является длительным спором среди акушеров и анестезиологов. В обзоре O ' Sullivan и Scrutton [17] поддерживается традиционное мнение избегать твердой и полутвердой пищи у активной женщины в родах или при необходимости аналгезии; также освещается явный успех изотонических «спортивных» напитков в родах.
Генотипирование
Способность полиморфизма генотипа усиливает корреляцию гематологических нарушений с повышенным профилем коагуляции и определенными акушерскими состояниями. Результат этих диагностических технологий, однако, потребует для верификации больше времени; связь между гематологическими нарушениями и преэклампсией [18], привычным невынашиванием [19, 20] и другими акушерскими состояниями является спорной. Дополнительные трудности возникают при проведении корреляции результатов развивающихся технологий с клинически значимыми конечными точками, особенно в сфере тестов коагуляции.
Коагулопатия
Мониторы коагуляции, такие как тромбоэластография и функциональный тест тромбоцитов и т.д. ( PFA 100, CoagChek , TAS PT-NC , AvoSure PT Pгo , Rapid Point Coag, HMT, Hemo Tec, Hemocron), используются для показания «нормальных» параметров у беременных; однако, так как эти тесты пока что подтверждают по большой шкале, грубо сравнивая с известными тестами или коррелируют с клиническим кровотечением при беременности, они должны пока рассматриваться как исследуемые [21]. Следующие практические вопросы остаются без ответа: выполняются ли коагуляционные тесты, которые достаточно чувствительны и специфичны для определения риска кровотечения? Какой порог должен быть превышен для риска гематом после проведения нейроаксиального метода? [22] Отчет второй конференции Американского общества региональной анестезии (АОРА) по нейроаксиальной анестезии и антикоагуляции [23] и имеющаяся статья [24] проводят оценку имеющихся доказательств и обеспечивают рекомендациями по применению различных антикоагулянтных препаратов, тестов и желаемых исходов. Руководство по основному, не-анестезиологическому ведению гематологических состояний есть на веб-ресурсе Британского комитета по стандартам в гематологии (http://www.bcsh-guidelines.com 11/1/04); сообщение по идиопатической тромбоцитопенической пурпуре при беременности - желанный образец [25].
Инфекция
Наличие и профилактика инфекций является важным делом при уходе за родильницами во всем мире. В США женщины, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составляют наиболее быстро растущую группу новых больных СПИДом с серьезными последствиями для акушерской популяции [26]. В отдельных обзорных статьях рассматриваются клинические проявления, взаимодействия с беременностью, препаратами и анестезиологические проблемы [27, 28]. Вообще, центральные нейроаксиальные методы не противопоказаны и инфекционные осложнения, возникающие в результате таких методов, не растут.
Наркомания
Как и среди ВИЧ-положительных беременных, наркомания является обычной проблемой среди беременных. Примерно 90% женщин-наркоманок детородного возраста и 2,8% респондентов при опросе Национальной Службы семьи по применению наркотиков используют запрещенные препараты при беременности [29]. В обзорной статье Kuczkowski с соавторами [30] оценили при системном применении патофизиологию, клинические проявления и проблемы ухода при применении различных запрещенных препаратов. Сопроводительная статья Birnbach [31] освещает важность неюридического опроса среди наркоманов, необходимость тестирования и степени бдительности, которая необходима при анализе неблагоприятных реакций среди других неимеющих важных последствий анестетиков. Аллергические реакции должны также быть рассмотрены.
Измененная реакция на препараты при беременности
Finucane [32] в статье провел обзор истории аллергических реакций на местные анестетики, включая случай доношенной беременности, когда проводился провокационный тест акушерской и анестезиологической командой при срочной операции кесарева сечения [33]. Тесты чувствительности не могут быть надежными при беременности и также вызывают риск сенсибилизации плода [34], таким образом, он не рекомендуется американской академией аллергии, астмы и иммунологии [35].
Возможность по измененной реакции на препараты при беременности освещена в обзорной статье Pleym с соавторами [36], которые отметили, что небеременные женщины имеют на 20-30% бoльшую чувствительность к мышечным релаксантам, на 30-40% бoльшую чувствительность к агонистам опиатных рецепторов и на 30-40% мeньшую чувствительность к пропофолу. Авторы сделали вывод, что пол должен рассматриваться как прогностический фактор в практике анестезии; уменьшаются или усиливаются эти изменения при беременности предстоит выяснить. Беременность предполагает влияние на некоторые препараты, что показано в сообщении Sephton с соавторами [37] в отношении дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в 12, 24 и 36 недель беременности и в 6 недель после родов. Среди различий, найденных при сравнении с небеременным состоянием, были пиковый уровень анти- Xa , возникающий через 4 часа, а не через 2 часа, и снижение активности плазмы с прогрессированием срока беременности. Эти данные предполагают, что бoльшие дозы НМГ могут потребоваться при беременности и могут нарушать наше представление и практику при использовании центральных нейроаксиальных методов у беременных.
Физиологические изменения при беременности
Кроме улучшенного понимания фармакологических различий при беременности, понимание механизмов родов и роли окситоцина, развивается. Lopez Bernal [38] суммировал данные, полученные на животных и у человека по механизму родов, фокусируя внимание на биохимических изменениях, приводящих к родам. В отличие от животных неприматов, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система играет поддерживающую, а не первичную, роль у животных. Кроме того, начало родов, как оказалось, не согласовывается с падением уровня прогестерона у матери и повышением эстрогена, что доказано у ряда других животных; у человека, как оказалось, нет никаких видимых изменений в уровне циркулирующих стероидов. Обращаясь к вкладу окситоцина в этой области, Blanks и Thornton [39] отметили, что окситоцин от двух отдельных источников, паракринного и нейрогипофизарного, играли роль в начальной и изгоняющей фазе родов, соответственно. Реакция рецепторов окситоцина миометрия на окситоцин, как отмечено, снижалась по время-зависимому механизму [40], что может влиять на восстановление маточного тонуса после индукции или усиления родов, особенно если они пролонгированные. Хотя значительные средства направлены на развитие селективных антагонистов окситоцина для предотвращения преждевременных родов; их значение до сих пор не показано клинически [41].
Плод
Фетальный мониторинг
Фетальный мониторинг в родах стал стандартной практикой, несмотря на сомнительные эффекты на исход для плода и ограничение излишних вмешательств. Пока дополнение ST анализа может улучшить его возможность для выявления гипоксии в родах [42], дополнительные методы, такие как забор образца крови с головки плода, часто используется, несмотря на то, что результаты могут вводить в заблуждение. На модели in - vitro , Losch с соавторами [43] отметили, что контаминация крови плода околоплодными водами значительно повышает pH , таким образом, потенциально маскируя истинный дистресс плода. Измерения pH пуповинной крови, однако, может улучшить понимание физиологии плаценты. В исследовании 24390 родов при доношенной одноплодной беременности через естественные родовые пути с оценкой по шкале Апгар ? 9, Kitlinski с соавторами [44] отметили физиологическое снижение pH артериальной пуповинной крови по гестационному сроку, предположительно вследствие отчасти улучшенного обмена в стареющей плаценте. Будут ли эти результаты иметь клиническое значение, пока не определено. Запрос дополнительной информации для подтверждения состояния плода способствует развитию новых фетальных мониторов. Несмотря на то, что пока не принято для антенатального мониторирования АКАГ ( ACOG ), фетальная пульсоксиметрия проходит дальнейшее исследование и, как оказалось, выявлена корреляция между сатурацией кислорода < 30% и снижением значений pH артериальной крови плода [46].
Внутриматочная хирургия
Информация о состоянии плода используется в фетальной хирургии. Пока эти процедуры остаются полностью экспериментальными, нет постоянного успеха и нет необходимости лучше, чем не-хирургическая альтернатива [47, 48], число растет и требует преданной коллективной работы для успеха. АКАГ, при показании не-акушерской операции при беременности, предполагает, что пока «нет данных, позволяющих нам сделать специальные рекомендации, … каждый случай гарантируется подходом команды (анестезия, акушерство, хирургия) для оптимальной безопасности женщины и ее ребенка». Одним из новых путей для аналгезии плода во время этих операций является назначение опиоидов непосредственно в околоплодные воды; Strumper с соавторами [49] нашли значительно бoльшую концентрацию в плазме у плода, чем у матери суфентанила, введенного таким путем.
Новорожденный
Грудное вскармливание
Статьи о влиянии эпидуральной аналгезии на грудное вскармливание продолжают появляться в непрофессиональной прессе, отчасти вследствие спорных сообщений в научной литературе. Не было отмечено различий у 56 новорожденных после консервативных родов у многорожавших, доношенных родильниц, у которых использовалась эпидуральная аналгезия, против родильниц, у которых не применялось медикаментозное обезболивание в родах, при исследовании с помощью Шкалы поведения недоношенных новорожденных на грудном вскармливании на момент рождения и через 24 часа после родов [50]. В исследовании 115 доношенных новорожденных Baumgarder с соавторами [51], число попыток успешного грудного вскармливания в пределах 24 часов, однако, было отмечено меньше (69,6% против 81,0%; OГ 0,53, p =0,04) среди новорожденных от матерей, у которых применялась эпидуральная аналгезия. Кроме того, меньшее число из 690 женщин, которым проводилась эпидуральная аналгезия, проводили грудное вскармливание на 2-ми 6-м месяце [52]. Хотя моновариационный анализ нашел, что аналгезия в родах (тенденция значения p =0,036) была связана с уменьшением длительности грудного вскармливания, более сильными корреляциями были метод родоразрешения ( p < 0,001) и курение при беременности ( p < 0,001). Неясно имеют ли эти современные данные клиническое значение, так как они не были рандомизированными, но анестезиологам следует знать об их существовании. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение длительности и влияния любой связи между нейроаксиальной аналгезией в родах и грудным вскармливанием.
Инфекции у матери, лихорадка и исследование при сепсисе новорожденного
Связь между лихорадкой матери и применением эпидуральной аналгезии в родах является объектом огромного числа споров [53, 54], редакционной статьи [55] и статьями [56-58]. Связь между применением эпидуральной аналгезии в родах и повышением температуры в родах, как оказалась, существует, хотя механизмы и последствия остаются неясными. Лихорадка, связанная с применением эпидуральной аналгезии, вероятно, вызывается не-инфекционными, воспалительными медиаторами, а не инфекцией [56, 58]. Уровни интерлейкина-6 ( IL -6) и цитокина у матери и плода, существенные для ноцицепции и боли [59], как ранее наблюдалось, повышаются с длительностью воздействия эпидуральной аналгезии при отсутствии любых признаков инфекции [60]. При исследовании родильниц с лихорадкой в родах (? 38,00°C ) и контрольной группы, соответствующей по гестационному сроку, Smulian с соавторами [61] отметили, что уровни сывороточного IL -6 у матери были строгим маркером лихорадки, в то время как IL -6 в пуповинной венозной крови и гистологические признаки хориоамнионита показали более слабую связь. Вместе эти результаты показывают, что большинство родильниц с лихорадкой имеют минимальные, или отсутствие, признаков внутриматочного воспаления. Подобным образом, частота сепсиса равно низка среди доношенных новорожденных при наличии или отсутствии эпидуральной аналгезии в родах [58]. Предварительное исследование IL -6 на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и частота лихорадки показала комплексное взаимодействие с температурой тела [62]. Лучшее понимание причин лихорадки, связанной с эпидуральной аналгезией, и маркеры различия инфекционных причин от неинфекционных, необходимы.
Акушерские осложнения
Эмболия
Эмболия легких тромбом, воздухом или околоплодными водами является серьезным, но происходит нечасто и может представлять диагностическую трудность. У небеременных представлены механизмы, отвечающие за сосудистый спазм, который может последовать после острой эмболии [63], алгоритмы и рекомендации по диагностике и обследованию [64]. Gei с соавторами [65] провели обсуждение у беременных пациенток, включая клиническую характеристику, которая проводит различие между эмболией тромбами, воздухом и околоплодными водами. Ведение, которое применяется при эмболии околоплодными водами, включает транспищеводную эхокардиографию с кардиопульмональным шунтированием [66], антикоагулянтную терапию [67] и эмболизацию маточной артерии [68].
Кровотечения
Профилактическое введение баллончиков в маточную артерию и селективная эмболизация посредством инвазивной радиологии представляет передовые достижения по контролю послеродовых кровотечений. Новаторский подход, введение маточного пищеводного баллонного катетера Sengstaken - Blakemore , который заполняют 70-300 мл теплого солевого раствора до ощутимого через живот, отмечено как тампонада послеродового кровотечения и дает время для коррекции коагулопатии [69]. Катетер Foley или вновь представленная «тампонада акушерского кровотечения баллоном» [70], используется подобным образом, но максимальный объем 150 мл может ограничивать его эффективность [71]. Не-механический подход к остановке послеродового кровотечения - это применение человеческого рекомбинантного фактора VIIa ( rFVIIa ), витамин К зависимого протеина вновь лицензированного Food and D r oog Administ r ation США, который способствует свертыванию первично посредством внешнего (тканевой фактор) механизма [72]. Одобренный для лечения эпизодов кровотечения при гемофилии, rFVIIa при внутривенном болюсном введении 60 мкг/кг уже используется «без этикетки» (off-label), с явно жизне-сохраняющим эффектом при лечении тяжелых послеродовых кровотечений с диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией, неподдающейся другим видам терапии [73]. Он действует в течение 10 минут, имеет период-полувыведения примерно 2 часа и низкий профиль побочных эффектов.
Преэклампсия
Все еще окончательно неясно [74], преэклампсия, наблюдаемая после достижения ожидаемого порога 20 недель беременности [75], предвещает бoльший риск гипертензии и инсульта в последующие годы жизни [76]. Исследования выявляют некоторые более ранние диагностические признаки [77], такие как повышенные уровни гомоцистеина в плазме в сроки беременности 15 недель [78]. Интересное понимание в этиологии преэклампсии можно найти в fms -подобных растворимых рецепторах тирозин киназы-1 (sFlt1) [79]. Этот рецептор, который отнимает в норме у сосудистой сети сосудистый эндотелиальный фактор роста и плацентарный фактор роста, может подавлять реконструкцию спиральных артерий, необходимую для нормальной плацентации и беременности. Maynard с соавторами [80] наблюдали повышенную продукцию плацентой sFlt1 у беременных с преэклампсией и на последующих моделях у грызунов, введение экзогенного sFlt1 приводило к гипертензии и заболеванию почек, вызывающих преэклампсию. Эти данные обеспечивают обличительным взглядом в этиологию преэклампсии, который, будем надеяться, приведет к более успешным профилактическим и стратегическим мероприятиям. До тех пор магний, хотя все еще исследуется [81, 82] и имеет спорное значение в умеренных случаях [83, 84], связан с улучшением исходов у матери [85, 86], особенно при тяжелой преэклампсии [87-89]. Так как магний остается таким важным при лечении эклампсии, два больших обзора четверти наиболее важных солей у человека значимы в акушерских состояниях. Dube и Granry [90] провели обзор множества терапевтических применений магния, а Lanzingeret [91] отметил, что в абдоминальной хирургии без массивной трансфузии, ионизированная и общая концентрация магния может снижаться. Эта последняя работа может повлиять на больных с преэклампсией, подвергающихся родоразрешению операцией кесарева сечения, особенно если инфузия магния не проводится во время операции.
Кроме магния и гипотензивных препаратов, многообещающим средством при тяжелых случаях преэклампсии могут быть внутривенные кортикостероиды. Улучшенные исходы при HELLP -синдроме сообщены при применении режима высоких доз (дексаметазон 10 мг каждые 12 часов до клинического улучшения) [92]. В небольшом проспективном исследовании, дексаметазон, как, оказалось, давал успех при сравнении с бетаметазоном при лечении HELLP -синдрома после родов [93].
Анестезиологические последствия преэклампсии многочисленные, и основные дискуссии по уходу и ведению растворов доступны и полезны [94]. Polley [95] представил краткий обзор гипертензии при беременности, ее определения, патогенез и анестезиологические размышления. Galloway с соавторами [96] кратко обсудили случай преэклампсии, осложненной отслойкой плаценты, HELLP -синдромом, коагулопатией и почечной недостаточности. Анестезиологический уход за беременными с преэклампсией часто фокусируется на обеспечении операции кесарева сечения [97-100], и при проспективном когортном исследовании Aya с соавторами [99] отметил, что риск значительной гипотонии, определяемой как систолическое давление <100 мм рт.ст. или снижение на 30% среднего артериального давления, было почти в шесть раз реже у больных с тяжелой преэклампсией (odds ratio 0,17; p =0,006). Несмотря на то, что сниженный объем мочи и меньший гестационный возраст (32 против 38 недель), вероятно, снижал аортокавальную компрессию, в сопроводительной статье, Santos и Birnbach [101] допустили возможность, что беременные с тяжелой преэклампсией могут не иметь большего риска по развитию выраженной гипотонии после стандартной спинномозговой анестезии. Вера в значение региональной аналгезии и анестезии у больных с преэклампсией увеличивается сильнее, несмотря на потенциальный риск; проявление сужения дыхательных путей при преэклампсии, когда измеряется акустическим отражением, в дальнейшем предполагает это подход [102].
Преждевременные роды
Значительная причина неонатальной заболеваемости и смертности, преждевременные роды могут быть провоцированы различными цитокинами, воспалительными медиаторами [103] или инфекциями [104]. Для профилактики преждевременных родов, прогестерон вновь применяется с осторожным оптимизмом [105, 106]. Meis с соавторами [107] вводил еженедельно прогестерон или плацебо, начиная с 16-20 недель беременности до 36 недель или до родоразрешения у 463 женщин с анамнезом спонтанных преждевременных родов; прогестерон значительно снижал риск родов до 37 недель. Несмотря на распознание этих данных, АКАГ [108] подтвердил в их практическом бюллетене по преждевременным родам, что некоторые изменения по ведению произошли в последние 40 лет [109]. Раннее выявление и информированность о преждевременном разрыве плодных оболочек может определять беременных с риском преждевременных родов [110, 111], несмотря на то, что у немногих они могут происходить. В сравнительных обзорах, токолитические препараты поддерживаются только при кратковременном применении [112], а ?-миметики выделяются как несущие более высокий риск аритмий у матери, ишемий миокарда, тахикардий, гипотонии и гиперкалиемии только с равной токолитической возможностью [112, 113]. Новые исследования сфокусированы на антагонистах окситоциновых рецепторов, таких как атозибан для лечения преждевременных родов; хотя систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований предполагает, что нифедипин более эффективен [113]. С недостатком этих кратковременных схем, часто единственным выбором является элективное кесарево сечение и выжидательная тактика [114]. С любым из этих решений, Holdcroft с соавторами [115] наблюдали при регистрации базы данных конфиденциального опроса по мертворождению и неонатальной смертности (КОМНС), что улучшения в анестезиологическом уходе и добавление в ежедневные палаты обхода врача, раннего мониторинга и реакцию на изменения гемодинамики, и ранний перевод новорожденного в палату интенсивного ухода (ПИТАР), могут улучшать как исходы для матери, так и для плода.
Акушерское обеспечение
Наружный поворот плода и наложение шва на шейку матки
Изменения в акушерском обучении могут быть результатом или причиной меньшего использования процедур, таких как поворот на головку или наложение шва на шейку матки. Несмотря на некоторый интерес к наружному повороту на головку из тазового предлежания плода [116, 117], несколько больше наблюдательных исследований показали, что кесарево сечение приводит к улучшению неонатальных и материнских исходов [118-120]. Подобным образом, как средство профилактики преждевременных родов, наложение шва на шейку матки, как оказалось, менее эффективно, чем считали ранее, особенно при наличии при ультразвуковом исследовании короткой шейки [121] и у женщин с низким или средним риском по прерыванию беременности во втором триместре [122]. Кроме того, при сравнении с выжидательной тактикой в систематическом обзоре, хотя наложение шва на шейку матки, как оказалось, снижает преждевременные роды до 34 недель, неонатальная заболеваемость не улучшилась и риск лихорадки у матери после родов увеличился [123]. Эти данные, как оказалось, показывают, что наружный поворот на головку и наложение шва на шейку матки вскоре будут иметь ограниченное применение как наложение акушерских щипцов в родах.
Плановое кесарево сечение
Предлагать ли всем беременным плановое кесарево сечение – спорный вопрос, как в непрофессиональной литературе, так и в акушерской литературе [124, 125], хотя большинство источников согласны, что необходимо более полное раскрытие риска и успеха. Хотя выбор пациентки отчасти отвечает за рост частоты первого кесарева сечения, другие связанные факторы включают возраст матери (>35 лет), вес (>70 кг ) и прибавку веса при беременности (>20 кг ) [126]. Бoльшее когортное исследование подтверждает эти данные и добавляет индукцию родов, гестационный возраст более 40 недель и предпочтения акушера в качестве фактора повышающего среднюю частоту родоразрешений операцией кесарево сечение [127-129]. Рост числа данных поддерживает минимальную связь между эпидуральной аналгезией в родах, прогрессирование родов и кесарево сечение. Практический бюллетень АКАГ по дистоции и прогрессированию родов содержит относительно сбалансированное мнение об эффекте эпидуральной аналгезии на роды, хотя не осмеливается на дискуссию об эффектах разнообразия препаратов и схем введения [130].
Патологические предлежания плода
В противоположность, интерес к связи между предлежанием плода и дистоцией растет. Хотя неправильные предлежания плода могут быть причиной дистоции, это может быть не связано с изменениями внутриматочного давления. Buhimschi с соавторами [131] отметили, что при наличии заднего вида затылочного предлежания внутриматочное давление в родах является нормальным и прокомментировали, что неправильное предлежание плода не является следствием проведения эпидурального метода. Тем не менее, обзор успешных родов через естественные родовые пути оказался ограниченным. В когортном исследовании 6434 последовательных, срочных родов в головном предлежании у первородящих и повторнородящих Ponkey с соавторами [132] нашли, что спонтанные роды через естественные родовые пути были снижены у больных среди головных предлежаний плода в заднем виде. Авторы прокомментировали, что «хотя это исследование нашло связь между эпидуральной аналгезией (и головным предлежанием плода, задним видом), оно не предполагает, что эпидуральная аналгезия вызывает задний вид головного предлежания плода».
Влагалищные роды после кесарева сечения (ВРКС)
Влагалищные роды после кесарева сечения, хотя принимаются АКАГ, расцениваются со смешанным чувством в акушерской среде вследствие низкой частоты успеха, если масса новорожденного превышает 4000 г [133], и связывают с ранним кровотечением после родов, кесаревым сечением и неонатальным поступлением в ПИТАР, когда роды индуцированы [134]. Обезболивающие и анестезиологические размышления при ВРКС, включая ведение при разрыве матки, рассматриваются обширно Buklin [135].
Прерывание беременности
Прерывание беременности имеет ряд медицинских, социальных, этических и политических проблем. Вопрос чувствительности у плода (способность плода ощущать боль) поднимался законодательными органами [136, 137] и требует дальнейшего исследования, как и длительные физические и психологические последствия для здоровья индуцированных абортов [138]. Вновь оцениваемые анестезиологические взгляды на эти процедуры включают объект-контролируемую внутривенную седацию - аналгезию пропофолом и ремифентанилом [139] и парацервикаьную блокаду; дополнение седации к парацервикальной блокаде, как сообщается, улучшает удовлетворенность пациентки без значительного болевого ощущения [140].
Акушерская анестезия
Обезболивание в родах и при родоразрешении
Альтернативные методы обезболивания в родах, такие как роды в воде [141], иглотерапия и массаж биологически активных точек кожи льдом [144], предполагают снижение боли в родах и применения анальгетиков. На сегодняшний день несколько сообщений сравнивают альтернативные методы обезболивания с центральной нейроаксиальной аналгезией. При использовании в пределах руководств различных обществ акушерской анестезии и комитетов, таких как недавно классифицированная Бельгийская ассоциация региональной анестезии [145], качество и применимость нейроаксиальных методов не имеют равных. Eltzsching с соавторами [58] и May [146] провели детализированный обзор.
Эпидуральная аналгезия, контролируемая больной, как было подтверждено, требует на 30% меньше местного анестетика с некоторыми различиями в моторном блоке, побочных эффектах или в акушерских исходах [147-149]. Менее обычные методы обезболивания, продленная спинальная аналгезия, поясничная симпатическая блокада, внутривенное введение ремифентанила, контролируемое больным, и ингаляционные препараты [150] все еще находятся в стадии изучения, но могут предлагать продуктивную альтернативу [151].
Вставание при наличии комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭ) или эпидуральной аналгезии, как предполагалось, уменьшает длительность родов. Karraz [152] произвольно отобрал 221 беременную с доношенным сроком, получавших периодические эпидуральные введения 0,1% ропивакаина с 0,6 мкг/мл суфентанила, для ходьбы или нахождения в кровати и отметил, что хождение, как оказалось, уменьшало продолжительность родов (173±110 минут против 236±131 минута; p =0,001). Так как ряд переменных, включая длительность хождения, не были измерены в исследовании, дальнейшее исследование необходимо для оценки этого эффекта. До сих пор доказательства, что хождение помогает прогрессированию родов ограничены, хотя другие успехи, такие как комфортное состояние матери, могут следовать.
В попытке улучшения и снижения риска эпидурального и спинального методов, различные устройства, иглы и методы развивались. Определение эпидурального пространства, как было отмечено, улучшалось с применением ультразвукового изображения и катетерной электростимуляции [153-155], но многолетние дебаты между солевым раствором против метода потери резистентности продолжаются; хотя обзорная статья предполагает, что солевой раствор имеет преимущества [156], но оба метода надеются на положительное решение [157-159]. Солевой раствор имеет значение как часть КСЭ метода; Gadalla с соавторами [160] отметили, что введение 10 мл через эпидуральную иглу после спинальной части КСЭ, а не до расположения эпидурального катетера, снижает число введения катетера в вены.
Во время эпидурального введения, тест доза обычно защищается для определения внутривенного, субдурального или спинального введения катетера. Gaiser поддерживает введение 1,5% лидокаин с адреналином 1:200000 [161], хотя Calimaran с соавторами [162], исследуя 153 беременных, произвольно отобранных для тест дозы лидокаином или солевым раствором, предположил, что эта отдельная эпидуральная доза лидокаина должна избегаться при необходимости раннего вставания, так как моторная функция может быть нарушена до 60 минут. Новая тест доза без лидокаина исследована Dalal с соавторами [163], которые вводили бупивакаин 10 мг с фентанилом 20 мкг интратекально беременным, которым предстояло плановое кесарево сечение или эпидурально для обезболивания в родах, определили тепло в пальцах ног и моторный/сенсорный блок на 4-й минуте всегда и только в спинальной группе.
Когда эпидуральный катетер спонтанно выводится или случайно разрезается, Armstrong [164] и Parry [165] предложили поддерживать стерильность, включая разрез дистального сегмента катетера, опускание в бетадин по крайней мере на 2 минуты, позволяя высохнуть полностью, и затем используя стерильное лезвие срезать катетер в центре очищенного поля.
Когда оценивали боль в родах, Beilin с соавторами [166] анализируя три предшествующих исследования, отметили, что 93% женщин с вербальной шкалой оценки (0-10) с > 3 требовали больше препаратов. В послеоперационной группе, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) > 70 (по 100 балльной оценке) в смешанной по полу популяции показала более выраженную боль [167, 168]. Женщины в послеоперационном периоде могли испытывать большую боль и требовали больше морфина, чем мужчины для достижения подобной степени аналгезии [169].
В руководстве алхимика (alchemist) для родов эпидуральные препараты могли предполагать, что оптимальная комбинация могла состоять из местных анестетиков, опиоидов и других добавок. Дискуссия все еще разрастается относительно применения нового амидного местного анестетика ропивакаина и левобупивакаина для обезболивания родов; результаты суммированы в таблице 1. Они подтверждают предыдущие исследования в поддержку, что эти новые местные анестетики обеспечивают прекрасную аналгезию в родах с несколькими различиями в акушерских и неонатальных исходах. Кроме того, хотя левобупивакаин и ропивакаин могут вызывать меньший моторный блок, чем рацемический бупивакаин, доза для аналгезии может потребоваться больше, таким образом, стоимость может не оправдать их рутинного применения [170-172].
Таблица 1. Сравнение одно-изомеров и рацемических местных анестетиков
для обезболивания в родах.
| Автор | Препараты | Доза | Популяция | Исход |
| Halpern367 | Р против Б | Мета-анализ 23 РКИ | Нет различий в акушерских и неонатальных исходах | |
| Halpern368 | Р против Б | 0,1% Р или Б 15 мл + фентанил 5 мкг/мл | 574 первородящих > 37 недель | Нет различий в операционных и неонатальных исходах |
| Fernandez369 | Р против Б | 0,125% Р или Б | 60 беременных разного паритета | Подвижность Р>Б, обезболивание Б>Р |
| Lacassie370 | ЛБ против Б | МКМА | 60 беременных разного паритета, >36 недель, открытие шейки матки < 7 см | ЛБ/Б моторный блок силой 0,87 |
| Polley371 | ЛБ против Р | МКМА | 70 беременных разного паритета, >36 недель, открытие шейки матки 3- 7 см | Р/ЛБ блок обезболивания силой 0,98 |
| Benhamou372 | ЛБ против Р | МКМА | 94 беременных разного паритета, >36 недель, открытие шейки матки < 5 см | Р/ЛБ блок обезболивания силой 0,81 |
| Р - ропивакаин, ЛБ – левобупивакаин, Б – рацемический бупивакаин, РКИ – рандомизированное контролируемое исследование, МКМА – минимальная концентрация местного анальгетика. |
Применение опиоидов для начала и нарастания нейроаксиальной аналгезии в родах является центром ряда фармакологических исследований. Ginosar с соавторами [173] наблюдали у 10 пациенток вне беременности - волонтеров в рандомизированном перекрестном исследовании, что эпидуральный фентанил болюсно или инфузия приводят к сегментарной (спинальной) и не-сегментарной (супраспинальной) аналгезии, соответственно. На не-беременной модели мышечной боли, Eichenberger с соавторами [174] наблюдали пороговую дозу для обезболивания с болюсом эпидурального фентанила 100, а не 50 мкг. Во втором исследовании, используя исследование с последовательным повышением-снижением для поддержания инфузии обезболивания в течение первого периода родов, Ginosar с соавторами отметили, что фентанил был в три раза более эффективен при применении эпидурально, а не внутривенно, предполагая значимый спинальный механизм для опиоидов [175]. Эти клинические исследования подтверждают и содействуют применению крысиной модели открытия шейки матки (ОШМ), разработанной Eisenach и коллегами. Shin с соавторами [176, 177] отметили, что интратекальный морфин проявляет свои антиноциптивные свойства на ОШМ как на спинальном, так и на супраспинальном уровне по доза-зависимому, но эстроген-независимому манеру; в противоположность, хотя эстроген-независимые, также кеторолак, как было найдено, имеет не-спинальное место действие. Используя ту же модель, Tong с соавторами [178] оценили спинальное распределение нейронов, активированных при ОШМ и отметили, что глубокий дорсальный рог и центральная область (пластинка II - V и X, соответственно) были наиболее глубоко затронуты; кроме того, хотя ноцицептивная модуляция была отмечена при интратекальном введении кеторолака, лидокаин в шейку матки был более эффективен при снижении висцеромоторной рефлекторной реакции на ОШМ. Развитие и применение модели ОШМ обещает улучшить понимание ноцицептивной физиологии и фармакологии в родах.
Пока эти исследования помогают раскрывать, на каком уровне в родах работают анальгетики, как опиоиды действительно распределяются в цереброспинальной жидкости и плазме из эпидурального пространства, и влияют на комплексную фармакокинетику; работа Bernards с соавторами [179] предполагает, что биоаккумулирование диктуется первично липофильностью, с меньшими гидрофобными препаратами, имеющими бoльшее биоаккумулирование. Bernards с соавторами [180] также отметил, что адреналин мог влиять на фармакокинетику различных опиоидов. В поясничном эпидуральном и интратекальном пространствах единственное стойкое повышение в среднем времени нахождения адреналином было с морфином; в противоположность, область под кривой концентрация-время для фентанила и суфентанила также снижалось или не изменялось. Значение опиоидов при аналгезии в родах исследовалось в дальнейшем. Connelly с соавторами [181] наблюдали у 60 первородящих, что разведение фентанила 100 мкг до объема 2, 10 и 20 мл с помощью 3 мл эпидуральной тест дозы 1,5% лидокаина + 1:200000 адреналина, не изменяет начало или длительность блока или способность двигаться.
Когда нейроаксиальная аналгезия в родах противопоказана или нежелательна, внутривенная аналгезия, контролируемая пациенткой (АКП) может помочь. Сравнивая один морфин с тремя АКП-режимами фентанила, Castro с соавторами [182] сделали вывод, что фентанил 50 мкг с остановкой на 6 минут обеспечивает удовлетворительную аналгезию с меньшими побочными эффектами, чем морфин.
Некоторые дополнительные препараты, включая спинально аденозин [183] и адреналин [184] и эпидурально неостигмин [185] и налоксон [186, 187], как оказалось, оказывают успешные эффекты в родах. Новые формулы существующих препаратов или препараты в пределах существующих категорий могут также усиливать нейроаксиальную аналгезию в родах в будущем; Salman с соавторами [188] отметили, что трамадол инкапсулированный в микросферы и находящийся в эпидуральном пространстве оказывает как опиоидный, так и не-опиоидный эффекты, которые длятся 21 час. Petrovaara и Kalmari [189] отметили, что MPV -2426 (фадолмидин), новый селективный агонист ? 2 -адренорецептора, вызывает висцеральную антиноцицептивную равносилу на спинальный клонидин и с повышением дозы, имел супраспинальные эффекты [190]. Обзорная статья по педиатрической каудальной анестезии предложила идеи для дальнейшего исследования препаратов в эпидуральном пространстве [191], но такие исследования могли быть выполнены только с соответствующими предостережениями и предклиническими данными [192].
Новые исследования и обзорные статьи вновь подтверждают данные, что эпидуральная аналгезия в родах связана с минимальными или с отсутствием изменений длительности и исхода родов или с необходимостью усиления родовой деятельности [193, 194]. При исследовании почти 600 беременных различного паритета произвольно отобранных для инфузии 0,0625% бупивакаина с фентанилом 2,5 мкг/мл против 0,125% бупивакаина, Reynolds с соавторами [195] не нашли различий в частоте спонтанных родов через естественные родовые пути. Данные Lewis с соавторами [196] о том, что у большинства женщин, получающих эпидуральную аналгезию и окситоцин, усиление планируется или производилось, сделали вывод, что эпидуральная аналгезия не может быть ведущей причиной для увеличения окситоцина. Plunkett с соавторами [197] произвольно отобрали около 200 первородящих пациенток для использования эпидуральной аналгезии в родах 0,0625% бупивакаином с фентанилом 2 мкг/мл для потуживания немедленно при полном открытии шейки матки или для ожидания до «сильного толчка» для потуживания. Не было найдено различий по времени, затраченном на потуги (примерно 60 минут), в методе родоразрешения или заболеваемости матери и новорожденного. В то время как группа с задержкой только ожидала на 10 минут больше, по крайней мере, это предполагает что «сильный толчок» для потуживания является обязательным для желаемых и сравнимых исходов в ожидаемых родах.
При обращении внимания на дистресс плода после региональной аналгезии в родах, Holdcroft и Dob [198] задались вопросом - виновна ли нейроаксиальная аналгезия или она является невинным свидетелем? Hill с соавторами [199] сравнивая эпидуральную аналгезию и аналгезию меперидином у 200 женщин, не нашли различий в числе децелераций у плода в течение 40 минут после начала обезболивания (41% с меперидином, 34% с эпидуральной аналгезией).
Хотя описание до сих пор фокусируется на региональной анестезии, ингаляционные препараты используются со времен Королевы Виктории [200], и в настоящее время смесь 2-3% севофлюрана, кислорода и воздуха успешно применяется для обезболивания в родах [150].
Анестезия при кесаревом сечении
Значение основных анестезиологических манипуляций во время кесарева сечения исследуется. Валик под правый бок был объектом ряда исследований, передовых статей [201] и методов с измерением угла [202, 203]. Улучшение сердечного выброса в положении на боку после спинномозговой анестезии подтверждено без различий между положением на правом и левом боках в сенсорном уровне, применении вазопрессоров или осложнениях [204-206]. Движение от полного положения на боку до положения с наклоном на 15° было связано с некоторой гипотонией [204, 205], но меньше чем при положении без наклона. Оксигенация все еще поддерживается для пролонгирования времени до десатурации с индукцией общей анестезии, хотя некоторые противоречия существуют относительно того – является ли 100% FiO 2 оптимальным вследствие продукции ателектазов у матери и свободных радикалов у плода [207-209].
Хотя сниженное воздействие обучения на общую анестезию у акушерских пациентов расстраивало [210], тенденция к растущему применению региональной анестезии во время кесарева сечения продолжается. Хотя Adams с соавторами [211] отметили незначительные различия между общей внутривенной анестезией (кетамин+метогекситон), севофлюраном и спинальной анестезией, спинальный метод связан со сниженным уровнем выработки гормонов стресса и улучшением послеоперационного обезболивания. Hong с соавторами [212] произвольно отбирая 25 беременных с предлежанием плаценты на общую против эпидуральной анестезии при кесаревом сечении наблюдал, что эпидуральный метод улучшал гемодинамику, снижал кровопотерю и не давал различий в исходах у новорожденного.
Хотя произвольное «30-минутное правило» для времени решение-разрез может поощрять применение общей анестезии [213], разница во времени [214] и показания для срочного кесарева сечения должны быть пересмотрены периодически для профилактики «хронологических придирок» [215]. Должна ли общая анестезия быть методом выбора при кесаревом сечении, достоинства применения пропофола для индукции обсуждаются [216, 217] отчасти вследствие легкости перехода препаратов через плаценту и длительным периодом полувыведения у плода [218]. Применение более новых ингаляционных анестетиков, десфлюрана и севофлюрана, как наблюдается, подавляет окситоцин-индуцированное сокращение миометрия у беременных крыс по доза-зависимому пути, начиная на 0,5 и 1,0 предельно допустимой концентрации, соответственно [219-220].
При рассмотрении региональных методов, интерес к недостатку блока поддерживается некоторыми авторами, рекомендующими КСЭ–метод [221]. Стратегия при ведении неполной эпидуральной анестезии включает применение 2% лидокаина, часто усиливается другими препаратами; дополнительную седацию, а общая анестезия требуется в 13,9% и 2,9% случаев, соответственно [222, 223].
Более новые местные анестетики оценивались при кесаревом сечении. Faccenda с соавторами [224] не нашли различий у 62 беременных, произвольно отобранных для проведения эпидуральной анестезии с 25 мл 0,5% левобупивакаина или бупивакаина. Ogun с соавторами [225] отметили более медленное начало, быстрое восстановление и менее выраженную гипотонию при спинальном применении 0,5% ропивакаина при сравнении с 0,5% бупивакаином (оба со 150 мкг морфина). Gautier с соавторами [226], произвольно отобрав 90 беременных для получения бупивакаина в дозе 8 мг, левобупивакаина 8 мг или ропивакаина 12 мг (все с фентанилом 2,5 мкг), отметили эффективную анестезию в 97%, 80% и 87% случаев, соответственно. Эти исследования предполагают, что смесь рацемического бупивакаина и опиоидов остается подходящей для кесарева сечения, хотя мепивакаин с опиоидами могут быть значимы в некоторых клинических ситуациях [227]. При применении 1% ропивакаина у небеременных пациенток, Arakawa с соавторами [228] нашли сакральную анестезию неадекватной на 20-й минуте. И наконец, прилокаин, бупивакиан и ультракаин, как было найдено, снижают амплитуду и продолжительность, но повышают частоту сокращений на изолированном беременном миометрии. Клиническое значение этой информации требует разъяснения [229].
Опиоды обычно, как допускают, улучшает интраоперационную анестезию во время кесарева сечения [230]. Saravanan с соавторами [231] отметили, что минимальная интратекальная доза диаморфина, требуемая для интраоперационного дополнения спинальной анестезии (12,5 мг бупивакаина), составляла 0,4 мг; время требуемое для аналгезии, тошнота, рвота и зуд - все повышались с дозой диаморфина. Новый метод для интраоперационной поддержки опиоидами – это внутривенное применение алфентанила, контролируемое больной [232].
В качестве послеоперационного обезболивания, Choi с соавторами [233] сравнили пероральное применение декстрометорфана в дозе 60 мг с бупивакианом и морфином (0,05; 0,1 или 0,2 мг). Хотя более низкая частота тошноты и рвоты наблюдалась при применении декстрометорфана, послеоперационное обезболивание не улучшалось. Другие препараты, включая внутримышечное применение трамадола и диклофенака [234], кеторолак [235] и интраназальное применение фентанила [236], показали некоторое значение в послеоперационной аналгезии. Duale с соавторами [237] нашли эпидуральное применение лучше чем спинальное для морфина (2 мг против 0,075 мг, соответственно) при послеоперационном обезболивании, но не ясно означает ли использованное количество равные дозы. Можно было выявить, кто испытывал более сильную боль [238]. Granot с соавторами [239] отметили, что тестирование порога тепловой боли за 1-2 дня до плановой операции кесарева сечения было полезным в выявлении женщин, которые испытывают большую боль после операции. Подобным образом, Ueta с соавторами [240] наблюдали у небеременных пациенток, что реакция (тошнота, сонливость, головокружение, ощущение тепла и т.д.) на внутривенное введение 50 мкг фентанила могут предсказать аналгетическую реакцию и побочные эффекты на послеоперационную эпидуральную инфузию.
Ведение при зуде, послеоперационной тошноте, рвоте и дрожи представляет дополнительный интерес. Обзорная статья по вероятным механизмам и лечению индуцированного нейроаксиальными опиоидами зуда Szavas с соавторами [241] является хорошим учебником. Charuluxananan с соавторами [242] исследовали лечение морфин-индуцированного зуда у 240 родильниц, подвергшихся операции кесарева сечения, произвольно определяемых на получение 4 мг налбуфина, 4 мг ондансетрона, 8 мг ондансетрона и нормального солевого раствора, с частотой успеха 20%, 13% и 6%, соответственно. При послеоперационной тошноте и рвоте, Nortcliffe с соавторами [243] отметили, что 50 мг циклизина лучше, чем 8 мг дексаметазона или плацебо и Numazaki и Fujii [244] нашли, что 1,25 мг дроперидола, 1 мг/кг/час пропофола и 10 мг метоклопрамида были в равной степени эффективными. Ряд обзоров и комментариев адресовано проблеме тошноты и рвоты [245, 246] и дрожи у небеременных пациенток [247, 248]. Об эффективности против дрожи внутривенного введения 25 мг меперидина, 150 мкг клонидина, 100 мг доксапрама, 10 мг кетансерина и 250 мкг алфентанила было сообщено как о подобной. Эти препараты и новое применение инфузии аминокислот на терморегуляторный ответ при спинальной анестезии у небеременных Kasai с соавторами [249] может предложить методы для исследования и лечения в популяции беременных.
Анестезия при малых акушерских операциях
Применение низкой дозы эпидуральной (0,125% бупивакаина с адреналином или фентанилом) [250] и спинальной анестезии (30 мг лидокаина или 5,25 мг бупивакаина, оба с 20 мкг фентанила) уже успешно используется при наложении шва на шейку матки [251]. Bucklin [252] отразил время и анестезиологические рассмотрения для послеродовой перевязки маточных труб.
Осложнения анестезии
При обзоре материнской смертности, связанной с анестезией Hawkins [253], невозможность интубации или проведения вентиляцию остается ведущей причиной данной проблемы. Ряд источников обращен на это осложнение. Последнее сообщение Американского общества анестезиологов, направленное на ведение «трудных дыхательных путей», проводит обзор определения, руководства и рекомендаций для оценки, подготовка и экстубации [254]. Ларингеальная маска получила более значимое положение при обеспечении проходимости дыхательных путей. Статьи Bell [255] и Popat [256] обеспечили надежными руководствами по ведению дыхательных путей. Обзор Kuczkowski с соавторами [257], сопроводительная статья [258] и сообщения о неудачной интубации Ovassapian [259] обратили большое внимания на беременных. Оценка дыхательных путей у беременных является ключевым камнем для успешного обеспечения и должна касаться комбинированной оценки дыхательных путей [260] и отметки наличия драгоценностей и даже жевательной резинки [261, 262]. Адекватная профилактика аспирации фокусируется на применение антагонистов H 2 -рецепторов [263] и на правильном давлении на перстневидный хрящ [264]. Применение 20 N силы на перстневидный хрящ оказывается достаточным для профилактики пассивного рефлюкса [265] и может практиковаться отдергиванием устройства из 20 мл шприца на 20 мл отметку и сдавливанием до 10 мл отметки с концом закрытым обтуратором; это движение обеспечит 30 N силы [266]. Если аспирация произошла, сурфактант в форме аэрозоля и декстран могут улучшить выздоровление [267].
Остановка сердца может произойти в результате токсического действия местного анестетика, даже при применении ропивакаина [268], или высокой спинальной анестезии [269]. Хотя аритмии могут быть результатом пароксизма, вызванного местным анестетиком [270], лечение направлено в первую очередь на восстановление часто глубокой сердечно-сосудистой депрессии. Ингибиторы фосфодиэстеразы III , амринон и милринон показали значительную перспективу в восстановлении токсического эффекта, индуцированного бупивакаином. И, наоборот, в ситуации токсичности местных анестетиков различные антиаритмические препараты, особенно амиодарон и никардипин, были связаны со снижением сократимости сердца. Клиническая значимость этих данных требует дальнейшего исследования. Хотя токсичность местных анестетиков рассматривается в первую очередь, когда неблагоприятные сердечные события происходят, другие препараты также могут вызывать последствия со стороны сердца. Chilvers с соавторами [271] сообщили об ишемии миокарда у здоровых родильниц, которым временно проводилось введение окситоцина, а Hashiba с соавторами [272] сообщили об остановке сердца после индукции общей анестезии при наличии ритордина и кровотечения у матери.
Ведение гипотонии все еще вызывает споры. Старые дебаты относительно применения смешанных α и β-агонистов (эфедрина) против только α-агониста (фенилэфрин) для профилактики или лечения гипотонии продолжаются, с многочисленными письмами в защиту достоинств различных препаратов [273]. Метараминол внес приятное повторное появление в письме, детализирующем его профилактические успехи против солевого раствора [274]. При применении фенилэфрина анестезиологи предостерегаются оценки различных формулировок [275] и рассматривают рефрактерную гипотонию, которая может произойти [276]. В статье Vallejo и Ramanathan предположили, что выбор вазопрессора должен зависеть от артериального давления и частоты сердечных сокращений [277]. Изомеры, используемых в настоящее время препаратов, могут доказать лучшие альтернативы препаратов при текущем применении, хотя Kobayashi с соавторами не нашли различий в сокращении пупочной артерии или вены на различные стереоизомеры эфедрина [278]. Нефармакологическое устройство для профилактики гипотонии продолжают показывать некоторый успех [279].
Инфекция вызывает опасения после внедрения центрального нейроаксиального блока в акушерстве. Развитие абсцесса [280, 281], менингита [282], спондилодисцита [283] и сакроилиита [284] бросает сомнение на эффективность растворов, используемых для обработки кожи [285-287], методы проведения блока и перевязки [288] и методы удаления катетера [289]. Метод без касания [290, 291], где только проводник а не оси спинальной иглы касаются и профилактика антибиотиками [292], как предполагают, снизит инфекцию. Статья Hebl и Horlocke г [293] вновь касается этих проблем; между тем, АОРА собрала конференцию по инфекционному риску, связанному с региональной анестезией (март 2004). Kampe с соавторами [294] сообщили, что дополнение 1 мкг/мл суфентанила к 0,1% ропивакаину подавляет in vitro рост бактерий. Из интереса, Kasai сообщил о первом случае асептического менинигита после продленной спинальной анестезии через микрокатетер [295].
Публикация о сердечной токсичности, отмеченная выше, привлекла дальнейшее внимание. Stewart с соавторами [296] отметили у здоровых волонтеров, что левобупивакаин и ропивакаин вызывают подобные эффекты на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему при введении в равных концентрациях, мг-дозах и скорости инфузии. Хотя традиционные сообщения, как оказалось, предполагали, что ропивакаин имеет бoльший предел безопасности, чем рацемический и L -изомер бупивакаина, подобный профиль токсичности мог быть результатом различий в системной абсорбции; Ohmura с соавторами [297] отметили, что легочное поглощение ропивакаина было меньше, чем поглощение левобупивакаина на модели кролика, который мог восполнять любые непосредственные сердечные преимущества. Когда развивается токсичность на местный анестетик, длительная смешанная венозная сатурация кислорода, как оказалось, проявляется, по крайней мере у собак, раньше и лучшее наблюдается, чем среднее артериальное давление при оценке сердечного выброса [298]. Groban провел обзор данных по токсичности на модели у животных, связанной с длительным действием местных амидных анестетиков, и перенес данные на клинический образец [299]. Возможно наиболее новое развитие в лечении при токсичности местного анестетика было сообщено Weinberg с соавторами [300] (под редакцией Groban [301]), который вызывал остановку сердца у «не-слепой» модели собаки внутривенным болюсом бупивакаина 10 мг/кг; выживаемость имела место только в группе, которая получила инфузию липидов через 10 минут после закрытого массажа сердца.
Неврологические повреждения после родов могут быть несправедливо связаны с анестезией, несмотря на наличие нескольких сообщений, предполагающих ограниченную связь с методами анестезии. Препарирование на трупах подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов показали их уязвимость при хирургических неблагоприятных случаях во время операции кесарева сечения [302]. Christianson с соавторами [303] рассматривая 2078 беременных, которые рожали через естественные родовые пути, выявили 91 случай документально подтвержденного повреждения сфинктера заднего прохода. Родоразрешение акушерскими щипцами и первые роды найдены факторами риска, в то время как применение окситоцина и эпидуральная анестезия не показали значительной связи. Sartore с соавторами [304] наблюдали среди 70 совпадений пар первородящих женщин, когда эпидуральная аналгезия не была связана с симптомами травмы промежности и слабости мышц тазового дна. Дополнительное исследование нашло, что стрессовая несдержанность у матери в последующей жизни была связана с массой плода > 4000 г и эпидуральной анестезией, хотя эффекты были слишком слабыми, чтобы показать крепкую связь [305]. Головная боль [306] и пояснично-крестцовые нарушения и нарушения работы нервов нижних конечностей являются обычными в послеродовом периоде и необязательно связаны с регионарными методами. Wong с соавторами [307] опросили 6048 родильниц и направили женщин с неврологическими нарушениями к физиотерапевту. 46 женщин, как было найдено, имели новые нарушения, но не было прямой связи с применением центральной нейроаксиальной блокады. Munnur с соавторами [308] и Wlody с соавторами [309] провели сравнительный обзор боли в спине, головной боли и неврологических нарушений связанных с применением центральной нейроаксиальной анестезией. Несмотря на множество сообщений и обзоров, доказывающих что нейроаксиальные методы, нейроаксиальная блокада сама по себе, может иногда вызывать нейроаксиальное повреждение. О нейротоксичности местного анестетика сообщалось рядом исследователей на изолированной модели нерва. Kirihara с соавторами [310] отметили, что эпидуральный лидокаин вызывает меньше гистопатологических изменений, чем спинальный лидокаин у небеременных крыс. Yamashita с соавторами [311] нашли у небеременных кроликов, что гистопатологические изменения в спинном мозге происходят в следующем порядке: 10% лидокаин = 2% тетракаин > 2% бупивакаина > 2% ропивакаина. Кроме того, о клиническом повреждении сообщалось вследствие воздействия повторных доз местных анестетиков [312], воздуха в эпидуральном пространстве [313] (что может быть пролечено успешно с помощью гипербарической терапии [314]) и воздуха в желудочках мозга [315] и арахноидит [316]. Кроме того, сообщения о гематомах [317], которые могут вызывать одностороннее нарушение [318], показывают необходимость для нейрофизиологического мониторирования в случаях высокого риска для обеспечения раннего определения [319]. Бдительность в выборе нейроаксиального метода и иглы [320] и колебание при повторении нейроаксиального метода при наличии частичного блока, заслуживает дальнейшего внимания [321].
Профилактическая стратегия включает соответствующий выбор местного анестетика и избегание случайных эпидуральных введений препарата направленных в другое место [322]. Исследование этиологии послеродовых неврологических осложнений должно быть направлено на плановую терапию, а не на оценку недостатка [323]. Если повреждение возникло, реакция клинициста может определять последует ли судебный процесс. Ross [324] при обзоре закрытых исков в акушерской анестезии отметил, что большинство были по поводу малых повреждений; установление хорошего взаимопонимания, вовлечение в пренатальное образование и обеспечение реальной информацией о риске и успехе может ограничить судебные иски.
Постдуральная пункционная головная боль (ПДПГБ) все еще поднимает интерес. Turnbull и Shepherd [325] обсуждали ее патогенез, профилактику и лечение. Применительно к акушерской популяции, Choi с соавторами [326] выполняя мета-анализ акушерских исследований нейроаксиальной блокады, нашли ПДПГБ более частой, чем обычно ссылались, данные которые подтверждаются несколькими большими базами данных и проверок [327, 328]. Диагностические мероприятия включают изображение с исключением другой патологии, такой как пневмоцефалия, даже после эпидуральной пломбировки кровью [329-332]. Необычное сообщение о случае диагностики нейроцистицеркоза [333], наличия признака Lhermitte (шокоподобная чувствительность на шее и верхней части грудной клетки) [334], начало послеродовых судорог [335] и применение пломбировки кровью при наличии не-диагностированной гематомы в шейном отделе [336]. Последний случай среди других [337], защищает применение спинальных игл для подтверждения анатомического местоположения и предотвращение дуральной пункции с бoльшей эпидуральной иглой. Мероприятия, предложенные для профилактики ПДПГБ, включают поддержание объема цереброспинальной жидкости солевыми растворами без консервантов [338] и размещение и сохранение спинального катетера на месте в течение 24 часов [339]. Остаются вопросы, вовлекающие применение пломбировки кровью у больных с бактериемией [340] или с нарушениями гемостаза [341], и связь определенного местного анестетика с ПДПГБ [342]. Кроме того, существует спор относительно применения церебральных вазоконстрикторов у больных с предшествующей вазоконстрикцией [343], взаимосвязи ишемии головного мозга с ПДПГБ и пломбировками кровью [344] и риском повторной ПДПГБ [345]. Clark и Sellers подчеркнули важность разделения наших знаний об иглах и методах с не-анестезиологическими практиками [346], отмечая что «поясничная пункция сегодня может быть спинальной или эпидуральной анестезией завтра у нерасположенного больного» [347].
(Продолжение следует)