Obesity and anesthesia

Dr KD Rooney, SHO in Critical Care, Royal Devon & Exeter Hospital, Exeter. UK.
Dr GC Werret, Anesthesia Fellow, Christchurch Hospital, NZ.
e-mail: kierourooney@hotmail.com

Ожирение и анестезия

Самоконтроль

Вас попросили осмотреть женщину 42 лет, которой требуется срочное вмешательство на сухожилии разгибателя левой руки. Нейрососудистых нарушений нет. Рост пациентки 158 см, вес 102 кг. Последний раз она ела 2 часа назад. На какие факторы вы обратите особенное внимание при первичном осмотре?
Мужчина 55 лет с Индексом Массы Тела (ИМТ) 37. Ему предстоит передняя резекция кишечника по поводу онкопатологии. Через 20 минут вы заметили снижение сатурации до 88% при FiO₂ 0,5. Какие действия можно предпринять для улучшения сатурации?
Женщина 65 лет, ИМТ 41 через 24 часа после тотальной пересадки колена. В течение ночи она получала морфин в/м каждые 2 часа. За время наблюдения отмечается гипоксия (SpO₂ 87% на воздухе). Частота дыхания – 8 в минуту. Ваш диагноз и тактика.

Ключевые моменты

Рассчитывайте ИМТ для каждого пациента
ИМТ > 30 – это ожирение, ИМТ > 35 выраженное ожирение
Ожирение – это полиорганное заболевание
Очень часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Периоперационная заболеваемость и смертность повышается с увеличением ИМТ

Введение

Приблизительно 7% взрослого населения планеты страдают от ожирения. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения, с превалированием социально-экономического статуса. В развитых странах бедные слои населения особенно часто страдают данной патологией (27% населения США, 17% Великобритании). В развивающихся странах богатые люди – это группа высокого риска. За последнее время отмечается повышение частоты ожирения у детей и подростков. 60-85% школьников, которые страдают от ожирения, останутся полными и в более старшем возрасте.

Для диагностики ожирения применяется ИМТ. Данный показатель рассчитывается следующим образом: масса тела (кг) на квадрат роста (метры).

ИМТ (кг/м²)
< 25	Норма
25-29	Лишний вес
30-35	Ожирение
> 35	Выраженное ожирение

Интересным является тот факт, что местное распределение жира является более важным фактором повышения заболеваемости и смертности, нежели ИМТ. Выраженное абдоминальное ожирение (центральное ожирение) – фактор риска NIDDM , дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний. На размеры талии необходимо обращать внимание не только исходя из половой принадлежности, но и расовой. Данная таблица отражает эти характеристики.

	Риск развития метаболических нарушений, связанных с ожирением
	Повышенный риск	Значительно повышенный
Мужчины	? 94 см (37 дюймов)	? 102 см (40 дюймов)
Женщины	? 80 см (31,5 дюйма)	? 88 см (34,5 дюйма)

Вследствие того, что ожирение является мультисистемным заболеванием, которое оказывает влияние на все органы и системы, существует ряд осложнений, влияющих на проведение анестезии.

Дыхательная система

Обструктивное сонное апноэ (ОСА)

Как минимум 5% пациентов с ожирением страдают ОСА, особенно при наличии факторов риска, таких как большой размер шеи (более 16,5 дюймов), вечерний прием алкоголя, патологическое строение глотки. Апноэ возникает вследствие пассивного коллапса дыхательных путей на уровне глотки во время глубоких дыхательных движений во сне. Это приводит к храпу и периодической обструкции дыхательных путей. Гипоксемия и гиперкапния приводят к пробуждению, нарушают качество сна и проявляются в виде дневной сонливости. Также могут возникнуть легочная и системная вазоконстрикция, полицитемия, недостаточность правого желудочка и «легочное сердце». Относительная гиповентиляция может привести к снижению чувствительности дыхательных центров к гиперкапнии и, соответственно, к дыхательной недостаточности 2 типа. Диагноз ставится на основании изучения сна. Лечение заключается в ликвидации факторов риска, снижение веса, ночной CPAP .

Специфические моменты анестезии

Внимательно изучите историю болезни перед операцией. Уточните у родственников, не храпит ли пациент, нет ли дневной сонливости. Не назначайте седативной премедикации. Поддержание проходимости дыхательных путей может быть трудной. В послеоперационном периоде очень часто возникает обструкция дыхательных путей. Сестра восстановительной палаты, при наличии возможности, должна постоянно наблюдать за такими пациентами, при необходимости обеспечивать кислород и CPAP . Местное обезболивание и применение анестетиков короткого действия являются идеальным вариантом для снижения послеоперационной сонливости. Чаще всего ОСА возникает при REM сне ( rapid eye movement ), который обычно возникает на вторую ночь после операции. При возможности в ночные часы обеспечивайте пациента кислородом (до 5 суток послеоперационного периода).

Дыхательные пути

У тучных пациентов, чаще всего, короткие толстые шеи, что затрудняет и масочную вентиляцию, и ларингоскопию. ИМТ 46 повышает риск трудной интубации на 13%. Повышенный объем мягких тканей верхних дыхательных путей зачастую приводит к частичной обструкции и потере сознания.

Специфические моменты анестезии

Всегда оценивайте состояние дыхательных путей с помощью простых и быстрых тестов, таких как Mallampati , расстояние от щитовидной железы до подбородка, целостность резцов, возможность изменить положением нижней челюсти. Комбинация тестов улучшает предполагаемую позитивную оценку. Затрудненная масочная вентиляция может быть дополнена воздуховодом. Женщины с ожирением обычно обладают грудью большого размера, что может затруднить введением ларингоскопа. Таким образом, необходимо контролировать наклон шеи, избегать давления на грудную клетку. При необходимости выполнить тракцию за молочные железы с целью введения ларингоскопа. Вследствие высокого риска аспирации (см. ниже) и сложной интубации наиболее безопасным являются быстрые действия и быстрое начало анестезии. Для этого под рукой должно быть все необходимое (клинки различных размеров). Удостоверьтесь, что достаточно персонала для возможного поворота пациента. При наличии фиброскопа выполните интубацию по пробуждении, но с осторожностью применяйте дополнительную седативную терапию.

Вентиляция

Чрезмерная масса тела и метаболически активные жировые ткани приводят к повышению потребления кислорода и выработки углекислого газа. Таким образом, необходимо увеличить минутную вентиляцию для поддержания нормокапнии. Наблюдается снижение эластичности грудной клетки до 30% вследствие большой массы передних отделов; повышение объема легочного кровотока и «шинирование» диафрагмы. Снижение эластичности наряду с повышением потребности в дыхании приводит к усилению работы дыхательной системы (дыхания).

Ко всему прочему, с повышением ИМТ снижается функциональный остаточный объем ( FRC ). Общий (окончательный) объем у таких пациентов может оказывать неблагоприятное воздействие на FRC , даже если пациент находится в сознании. Таким образом, начало анестезии, положение на спине, патологическое высокое стояние диафрагмы (вследствие чрезмерного висцерального и абдоминального ожирения) приводят к нарушению вентиляции и перфузии, сброса крови справа на лево и артериальной гипоксемии.

Специфические моменты анестезии

Такие пациенты крайне склонны к гипоксии, даже находясь в сознании. При состоянии апноэ наблюдается быстрая десатурация вследствие снижения запаса кислорода (снижение FRC ), повышается потребление кислорода, что требует тщательной пре-оксигенации. В идеале, для профилактики быстрой десатурации, это должно быть сделано, когда пациент еще находится в положении сидя.

Вследствие снижения эластичности грудной клетки и ее повышенной массы необходимо большее давление для вентиляции таких пациентов. Необходимость в высоком давлении не позволяет использовать ларингеальную маску ( LMA ) для вентиляции. При спонтанном дыхании через LMA /обычную маску всегда наблюдается гиповентиляция. Таким образом, данные методы применять не рекомендуется. Для улучшения оксигенации и уменьшения коллапса мелких дыхательных путей целесообразно использовать PEEP через эндотрахеальную трубку.

Экстубацию лучше проводить в положении сидя для достижения максимальных размахов диафрагмы. Хотя положение на левом боку считается безопасным, но абдоминальная ригидность может привести к гипоксии. Усадите пациента, как только он проснулся.

Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза больше, чем у людей с нормальной массой тела. Как уже было описано, данные пациенты склонны к гипоксии вследствие коллапса мелких дыхательных путей и сброса крови. Данное состояние может ухудшаться при неадекватном обезболивании. Однако чрезмерная седация или наркотизация у пациентов с ожирением гораздо чаще приводит к частичной обструкции дыхательных путей. По этой причине пациентам с ожирением необходима поддержка максимально увлажненным кислородом.

Послеоперационная физиотерапия и местное обезболивание (эпидуральная аналгезия) уменьшают частоту развития ателектазов и дыхательной недостаточности. Крайне важная ранняя послеоперационная мобилизация.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение связано с риском развития осложнений со стороны ССС. К данным осложнениям относятся:

Гипертензия
ИБС
Кардиомиопатии
Сердечная недостаточность
Аритмии
Внезапная коронарная смерть
Дислипидемии
Венозная недостаточность
Заболевания центральных и периферических сосудов

Повышение количества висцерального жира является фактором риска даже при нормальном ИМТ.

Гипертензия – это наиболее часто встречающееся осложнение при ожирении. У таких пациентов также наблюдается повышение абсолютного объема циркулирующей крови и повышение сердечного выброса. Таким образом, наблюдается усиление работы левого желудочка и его гипертрофия. Могут возникнуть «правая» и «левая» сердечные недостаточности.

Также снижается венозный возврат. Абдоминальный жир напрямую снижает венозный возврат от нижних конечностей (также повышается риск тромбоза глубоких вен ног (DVT) и эмболии легочной артерии). Высокое давление вентиляции и применение режима PEEP снижает венозный возврат, что может привести к снижению сердечного выброса.

При ожирении риск ТЭЛА и DVT повышается в два раза. Предрасполагающими факторами для этого являются полицитемия, сердечная недостаточность, снижение фибринолиза и иммобилизация.

Специфические моменты анестезии

Необходимо провести тщательную предоперационную оценку состояния пациента: уточнить наличие ИБС или сердечной недостаточности в анамнезе, провести осмотр, снять ЭКГ. Рентген грудной клетки и Эхо-КС могут быть технически трудновыполнимыми, но полезными процедурами. АД определяется неинвазивными методами манжетой подходящего размера. Манжета должна быть на 20% больше диаметра верхней части плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД. Применяйте «сердечные» препараты в периоперационном периоде. Профилактика гепарином, бинтование ног и ранняя мобилизация позволят снизить риск DVT . Послеоперационная оксигенотерапия позволит снизить риск ночных ишемических нарушений.

ЖКТ, эндокринная и другие системы

При ожирении повышается риск возникновения грыжи пищеводного отверстия. Объем и кислотность желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок, учитывая возможную сложную интубацию. При ожирении очень часто встречаются:

инсулин-независимый сахарный диабет
гиперхолестеролемия
гипотиреоидизм
подагра
остеоартрит
боли в спине
поражение печени
ЖКБ
Абдоминальные грыжи
Рак эндометрия и молочной железы

Специфические моменты анестезии

За 1-2 часа до операции примените антагонисты Н 2 рецепторов (ранитидин 150 мг) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг). Если сомневаетесь, надавите на щитовидный хрящ при интубации, а экстубируйте когда пациент полностью проснется. Определяйте сахар крови всем пациентам с ожирением. Удостоверьтесь в нормальном уровне сахара для снижения инфекционных осложнений и риска поражения миокарда. В послеоперационном периоде необходимо применять статины для улучшения коронарной стабильности.

Лекарственные препараты и ожирение

При ожирении доза препарата, его связывание и вывод из организма непредсказуем. Анестезиологу необходимо тщательно следить за конечными точками приложения препарата и его эффектом (потеря вербального контакта, тахикардия и т.д.), нежели фокусироваться на дозе препарата в зависимости от массы и роста.

Доза жирорастворимого препарата (тиопентон) повышается вследствие его липофильной природы. Однако чем больше доза тем меньше время распада, что обеспечивает более длительный эффект. Недавние исследования показали, что suxamethonium необходимо назначать по 1 мг/кг массы тела.

Медленное пробуждение после применения жирорастворимых летучих веществ может быть связано с замедленным высвобождением препарата из жирового депо. При возможности применяйте водорастворимые препараты для увеличения скорости выведения и снижения послеоперационной сонливости. При ожирении риск развития галотанового гепатита выше, однако, остается на низком уровне.

Препарат	Рекомендуемая доза
Пропофол	Средняя, из расчета между нормальной и настоящей массой тела
Тиопентон	Средняя, из расчета между нормальной и настоящей массой тела
Suxamethonium	1 мг/кг настоящей массы тела
Atracurium	Исходя из настоящей массы тела
Vecuronium	Исходя из нормальной массы тела
Фентанил	Исходя из настоящей массы тела
Морфин	Исходя из нормальной массы тела. Титруйте для достижения эффекта

Местное обезболивание

Хорошее местное обезболивание может уменьшить применение опиоидов и ингаляций при вмешательствах на грудной клетке или абдоминальной хирургии. Данный метод можно используется в чистом виде при операциях на конечностях. Однако технически это трудновыполнимо вследствие уменьшения количества анатомических ориентиров, усиления растяжимости кожи и необходимости манипуляции длинными иглами. Количество неудачных попыток обезболивания снижается при наличии ожирения. Для выполнения спинальной или эпидуральной анестезии лучшим является положение сидя. При отсутствии ориентиров середина определяется по бугорку 7 шейного позвонка и межягодичной щели. Пациент также может вербально помочь, указав на прикосновение иглы к оболочке. Чаще всего глубина эпидурального пространства не превышает 8 см. Введите в пространство катетер с запасом, чтобы немного подтянуть его когда пациент расслабится.

Вследствие растянутых экстрадуральных вен и сужения предполагаемого пространства, для проведения эпидуральной анестезии обычно требуется меньшая доза анестетика. 75-80% от нормальной дозы будет достаточно.

При ожирении более трудным является рутинный венозный доступ, особенно при катетеризации центральной вены. При данной процедуре может помочь ультразвук.

Хирургические и механические моменты

При наличии ожирения оперировать значительно сложнее вследствие уменьшения зоны доступа, недостаточной визуализации и выраженного кровотечения. Это удлиняет время операции, с увеличением всех факторов риска. Риск инфекции значительно возрастает. Плохое кровоснабжение жировой ткани повышает риск как инфицирования раны, так и ее расхождения. Вследствие различных нейрогуморальных факторов может наблюдаться снижение иммунитета.

Для пациента с выраженным ожирением может потребоваться специальная аппаратура. Большинство операционных столов рассчитаны на массу тела до 130 кг и могут слишком узкими для слишком широких пациентов. Обвисание тканей может привести к повреждению нервов или падению пациента со стола. Большой вес усложняет задачу при работе на столах с автоматическим подъемом/спуском отдельных компонентов. Также это затрудняет работу персонала по перемещению пациента. Чтобы избежать данных проблем, необходимо осуществлять анестезиологическое пособие непосредственно в операционной.

Ожирение – это не повод отказа от оперативного пособия. Необходимо отталкиваться не от ИМТ, а от характера вмешательства. Исследования показывают, что при правильном отборе пациентов с ИМТ более 35 наблюдаются нормальные показатели выздоровления.

Бариатрическая хирургия была специально разработана для пациентов с выраженным ожирением. Данная методика была разработана для пациентов склонным к ожирению, или для тех кому не помогли терапевтические методы снижения веса. К данному хирургическому методу относятся:

Перевязка желудка
Обход желудка
Билиопанкреатический обход
Липосакция
Фиксация нижней челюсти

Однако, выбор оптимального метода лечения зависит от соотношения риск/польза. Подход должен быть индивидуальным. Экономические и практические подходы снижают частоту выраженного ожирения в большинстве случаев. Хирургия, сама по себе часто лапароскопическая, что приводит к снижению частоты применения опиоидов, более быстрому восстановлению и мобилизации.

Ответы на вопросы самоконтроля

1. Вас попросили осмотреть женщину 42 лет, которой требуется срочное вмешательство на сухожилии разгибателя левой руки. Нейрососудистых нарушений нет. Рост пациентки 158 см, вес 102 кг. Последний раз она ела 2 часа назад. На какие факторы вы обратите особенное внимание при первичном осмотре?

ИМТ – 40,85 – выраженное ожирение. Срочности нет, прием пищи недостаточно давний. Соответственно операцию нужно отложить минимум на 4 часа. Необходимо тщательно собрать анамнез на предмет сонного апноэ, гасто-эзофагеального рефлюкса, диабета, болей за грудиной. Перед операцией необходим контроль сахара крови, ЭКГ, пульс оксиметрия, неинвазивное измерение АД манжетой подходящего размера. Обсудите с пациентом и хирургом метод обезболивания – преимущественно местное. Если пациентка требует общего обезболивания, то необходимо оценить состояние дыхательных путей. В премедикацию необходимо включить ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н 2 рецепторов. В идеале лучше избежать седации.

2. Мужчина 55 лет с Индексом Массы Тела (ИМТ) 37. Ему предстоит передняя резекция кишечника по поводу онкопатологии. Через 20 минут вы заметили снижение сатурации до 88% при FiO₂ 0,5. Какие действия можно предпринять для улучшения сатурации?

Немедленно увеличьте FiO₂ до 100% и дозу летучих препаратов, если перед этим использовали закись азота. Проверьте расположение эндотрахеальной трубки и убедитесь в двусторонней вентиляции с помощью аускультации и определения CO₂ с помощью капнографа. Обеспечьте адекватное расслабление мышц. Попробуйте увеличить объем с помощью ручной вентиляции или поддержания повышенного давления воздуха на 30-40 см H₂O до 40 секунд. Помните о возможных сердечнососудистых нарушениях. Если до этого не использовалась необходимо начать вентиляцию в режиме PEEP . Если позволяет операция, то можно перевести тело в положение Тренделенбурга.

3. Женщина 65 лет, ИМТ 41 через 24 часа после тотальной пересадки колена. В течение ночи она получала морфин в/м каждые 2 часа. За время наблюдения отмечается гипоксия (SpO₂ 87% на воздухе). Частота дыхания – 8 в минуту. Ваш диагноз и тактика.

В данном случае наблюдается угнетение дыхания вследствие передозировки опиоидов. У данной пациентки наверняка развивается сонное апноэ и они чрезвычайно чувствительны к опиоидам.

Риск остановки дыхания крайне высок. Дайте 100% кислород и обеспечьте вентиляцию мешком. Введите в/в 100-200 мкг налоксона, с максимальной дозой в 400 мкг. Введение налоксона уменьшит время полураспада морфина. В течение 2 часов необходимы тщательный мониторинг дыхания, оценка седации и сатурация. Не исключено, что понадобится еще болюсное или капельное введение налоксона.

Список литературы

Shankman Z, Shir Y, Brodsky J. Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth 1993, 70: 349-59
Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000, 85: 91-108
Cheah MH, Kam PCA. Obesity: basic science amd medical aspects relevant to anesthetist. Anesthesia 2005, 60: 1009-25
Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anesthesia. Anesthesia 2006, 61: 36-48