Влияние окситоцина на развитие интраоперационной тошноты и рвоты при операции
кесарево сечения в условиях спинальной анестезии
А.М.Погодин1, Е.М.Шифман2
1Родильный дом «Северсталь», Череповец
2 ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ,Москва.;
Резюме
Цель работы - изучить влияние различных доз и методов введения окситоцина на возникновение интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР). Материалы и методы. Проведен анализ частоты развития ИОТР у 100 беременных при плановой операции кесарево сечение под спинномозговой анестезией. Интраоперационно вводился окситоцин различными способами. Результаты и заключение. Комбинация внутривенного и внутриматочного введения окситоцина при операции кесарева сечения является наиболее оптимальной для уменьшения риска ИОТР. Ключевые слова: регионарная анестезия, интраоперационная тошнота и рвота, окситоцин.
Objective: to study the various doses and methods of introduction of oxytocin on occurrence Intraoperative nausea and vomiting (IONV). Materials and methods. The analysis of frequency of development at IONV was studied in 100 pregnant women with planned operation cesarean section under spinal anesthesia. Intra-operative oxytocin was entered by various methods. Results and conclusion. The combination of intravenous and endometrial introduction of oxytocin at cesarean section is the optimal for reduction of risk IONV. Key words: regional anesthesia, intra-operative nausea and vomiting, oxytocin.
Введение
Медицинские, экономические и психологические аспекты совре-менного анестезиологического пособия определяют возросший интерес к проблеме интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР). Немалую роль в формировании ИОТР играют препараты, широко используемые во время операции кесарево сечение, например, утеротонические средства. Окситоцин является наиболее используемым препаратом из этой группы.
В литературе недостаточно данных о влиянии окситоцина на степень развития интра- и послеоперационной тошноты и рвоты при спинальной анестезии операции кесарево сечения (КС), а существующие мнения весьма противоречивы [1,2,3].
Цель исследования: проанализировать действие различных доз и методов введения окситоцина при возникновении ИОТР во время операции кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии (СА).
Материалы и методы
Ретроспективно (методом случайной выборки) было изучено применение окситоцина у 100 беременных в возрасте от 18 до 39 лет, со сроком гестации от 38 до 42, впервые оперируемые в плановом порядке без сопутствующей патологии и получавших стандартизированную нейроаксиальную анестезию. Критериями включения в анализ были класс по ASA I - II , возраст от 18 до 40 лет, кесарево сечение под спинальной анестезией. Для участия в исследовании были приглашены женщины, запланированные для родоразрешения операцией КС. Пациенткам не проводилась интраоперационная ингаляция увлажненным кислородом, так как в нашем предыдущем исследовании [4] было установлено, что назначение дополнительного вдыхания кислорода во время операции КС в условиях спинальной анестезии снижает частоту и тяжесть ИОТР.
Пациентки были исключены из исследования, если была отмечена рвота за 1 час до родоразрешения операцией КС или если они получали противорвотные препараты в предшествующие 24 часа. Женщины были исключены из исследования, если насыщение гемоглобина кислородом снижалось менее 90%, отмечалась персистентная систолическая артери-альная гипотония ниже 100 мм рт.ст. или 20% от исходного уровня артериального давления после двукратного введения вазопрессоров, был переход к общей анестезии, значительные изменения в плане операции или любые нарушения протокола исследования, сделанные анестезиологом в интересах пациента.
Введение окситоцина осуществлялось (согласно протоколу ведения операции) следующими методами: внутривенно болюсно, внутриматочно, внутривенно капельно (в разведении на 1000мл раствора Рингера) и в комбинации (таб.1).
Из 100 проанализированных случаев группы по методу введения окситоцина распределились следующим образом:
Таблица 1
Количество исследованных случаев в зависимости от метода введения окситоцина
| Номер группы | Метод введения | Число случаев | Условное обозначение |
| 1 | Внутриматочно | 13 | ВМ* |
| 2 | Внутривенно болюсно | 21 | ВБ |
| 3 | Внутривенно капельно | 34 | ВК |
| 4 | Внутривенно капельно+внутриматочно | 24 | ВК+ВМ |
| 5 | Внутривенно болюсно+внутриматочно | 4 | ВБ+ВМ |
| 6 | Не вводился окситоцин | 4 | нет |
| всего | 100 |
*-здесь и далее обозначения групп в виде сокращений
Выбор дозы окситоцина (от 5 до 20 ЕД), также как и метода введе-ния определялся оперирующим акушером. При анализе суммарной дозы вводимого окситоцина было отмечено, что дозы в группах распределились следующим образом (таб.2):
Таблица 2
Количество исследованных случаев в зависимости от дозы окситоцина
| Группа |
Число случаев |
Доза окситоцина | |||
| 5ЕД | 10ЕД | 15ЕД | 20ЕД | ||
| ВМ | 13 |
11 | 2 | 0 | 0 |
| ВБ | 21 | 9 | 12 | 0 | 0 |
| ВК | 34 | 0 | 34 | 0 | 0 |
| ВК+ВМ | 24 | 0 | 0 | 21 | 3 |
| ВБ+ВМ | 4 | 0 | 3 | 1 | 0 |
| нет | 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Дополнительное внутривенное введение растворов и смещение матки влево было использовано для поддержания систолического артериального давления выше 100 мм рт.ст. или в пределах 20% от предоперационного уровня.
Тяжесть тошноты расценивалась пациентками как легкая (1степень), умеренная (2 степень) или тяжелая (3 степень). Рвота рассматривалась как легкая (4 степень), если было отмечено 1-2 эпизода, и как тяжелая (5 степень), если было отмечено более 2 эпизодов в течение периода исследования.
Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений групп с помощью критерия Стьюдента при уровне значимости, равном 0,05. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием программного пакета Microsoft Office Excel 2007 и STATISTICA 5.0.
Средний возраст рожениц статистически значимо не различался и во всей выборке составил 28,81±4,75 года. Оперативное вмешательство осуществлялось при сроке гестации 39,52±0,98 недели. Статистически достоверных различий средних значений срока гестации между группами не было. Также не обнаружено статистически значимых различий между группами по средним показателям роста (161,89±6,15) и массы тела (77,42 ±11,89) женщин.
Инфузионную терапию перед СА проводили в режиме терапевтической гемодилюции раствором Рингера в объеме 500 мл. Пункции выполнялись на уровнях L2-L3 и L3-L4 в положении пациентки сидя. Для достижения спинномозгового блока использовали 0,5% изобарический раствор бупивакина в дозе 2,69±0,15 мл. Во время анестезии в обеих группах проводили измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом с помощью монитора «MP 35 Philips». АД измеряли через каждые 2 мин, до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в палату. Не обнаружено статистически достоверных различий средних значений исходного АД между исследуемыми группами.
Оперативный доступ выполнялся из разреза по Пфаненштилю (88 случаев) и методом нижнесрединной лапаротомии (12 случаев). При лапаротомии доза вводимого окситоцина была выше (12,5±3,98), чем при операции по Пфаненштилю (9,77±4,21).
Средняя продолжительность операций составила 28,39±9,52 мин. Статистически достоверных различий между исследуемыми группами по средним показателям продолжительности операции и объема кровопотери не наблюдалось.
Таким образом, исследуемые группы были статистически однородны по возрастным, антропометрическим и акушерским характеристикам. У беременных в исследуемых группах (n=100) операция и анестезия протекали без осложнений. У всех пациенток был, достигнут адекватный уровень анестезии, развитие сенсорного блока было в пределах Th4-Th6.
Статистически значимых различий между исследуемыми группами по изменению показателей гемодинамики также не наблюдалось. В качестве параметра изменения гемодинамики была принята разность между максимальным и минимальным значениями АД за период операции у каждой пациентки.
Таким образом, исследуемые группы имели схожие демографические характеристики и параметры оперативного вмешательства.
Полученные результаты
При анализе связи групп с показателем ИОТР было установлено, что зависимость между степенью ИОТР и методом введения окситоцина не является прямолинейной (таб.3).
Таблица 3
Частота эпизодов ИОТР в исследованных группах
| Группа | Число случаев в группе | M±m | Число эпизодов ИОТР | Мин/мах ИОТР |
| ВБ | 21 | 0,19±0,60 | 2 | 0/2 |
| ВМ | 13 | 0,38±0,65 | 4 | 0/2 |
| ВК | 34 | 0,79±1,37 | 12 | 0/5 |
| ВК+ВМ | 24 | 0,17±0,56 | 2 | 0/2 |
| ВБ+ВМ | 4 | 0 | 0 | 0 |
| Нет | 4 | 0,25±0,50 | 1 | 0/1 |
| Всего | 100 | 0,41±0,95 | 21 | 0/5 |
Между группами по показателю ИОТР, не отмечается статистически достоверных различий. Однако, из данных графика и таблицы вино, что в группе с комбинацией окситоцина ВБ+ВМ эпизодов ИОТР не наблюдалось. В данном случае следует учесть малое число исследованных. Группа, где не вводился окситоцин не репрезентативна в связи также с малой частотой выборки.
Несмотря на отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами, следует отметить, что наибольшие показатели ИОТР пришлись на группу ВК - с внутривенным капельным введением окситоцина. Именно здесь отмечаются максимальные значения степени ИОТР (до 5 баллов). При комбинации ВК+ВМ в 2 случаях из 21 отмечается лишь умеренная степень тошноты (2 балла).
Как видно из таблицы 2, комбинированные группы (ВК+ВМ и ВБ+ВМ) отличались вполне объяснимыми большими значениями доз окситоцина. Однако при анализе дозы окситоцина с ИОТР отмечаются следующие данные (таб.4)
Таблица 4
Частота эпизодов ИОТР (в зависимости от дозы окситоцина)
| Доза окситоцина, ЕД | Число случаев в группе | Число эпизодов ИОТР | ИОТР M±m |
| 0 | 4 | 1 | 0,25±0,50 |
| 5 | 20 | 5 | 0,40±0,75 |
| 10 | 49 | 13 | 0,57±1,19 |
| 15 | 24 | 2 | 0,16±0,56 |
| 20 | 3 | 0 | 0 |
| Всего | 100 | 21 | 0,41±0,95 |
Наибольшие значения доз окситоцина отличаются низкими показа-телями степень ИОТР, причем эти максимальные дозы приходятся на группу ВК+ВМ, где частота ИОТР составила лишь 2 случая (степень ИОТР 2 балла – умеренная тошнота). При дозировке окситоцина 20 ЕД в группе ВК+ВМ случаев ИОТР не наблюдалось, хотя эти данные могут быть обусловлены малой частотой выборки.
При анализе меньших доз окситоцина (5, 10 ЕД) отмечается тенденция к увеличению степени ИОТР с повышением дозы вводимого окситоцина.
Обсуждение
По мнению большинства авторов, тошнота и рвота, главным обра-зом, встречаются в результате гипотензии, обусловленной назначением окситоцина [5,6,7]. Методика использование окситоцина спорна [8,9]. Некоторые авторы избегают назначения внутривенного окситоцина, особенно беременным с заболеваниями сердца [10], либо вводят окситоцин с помощью инфузоматов [11]. В других исследованиях авторы полагают, что именно медленное введение и обоснованное использование могут уменьшить вызываемую окситоцином гипотензию и ИОТР [2].
В нашем исследовании было установлено, что при внутривенном капельном введении окситоцина чаще отмечаются случаи тяжелой рвоты; а при комбинации внутривенным капельным с внутриматочным введением встречаются лишь единичные случаи умеренной тошноты. Также не наблюдалось случаев ИОТР при комбинации методов внутривенного болюсного и внутриматочного введения окситоцина.
Таким образом, и нашим исследованием подтверждается факт, что внутривенное введение окситоцина сопровождается тошнотой и рвотой. Но в сочетании с внутриматочным введением число случаев и степень ИОТР значительно ниже. Причем, следует отметить, что низкие показатели ИОТР наблюдались (в комбинированных методах) как при капельном, так и при болюсном внутривенном введении окситоцина.
По данным литературы, нет единого мнения, о выборе дозы введения окситоцина [12,3]. Часть авторов утверждает, что наиболее безопасным и принципиальным является назначение окситоцина в дозе 10-20 ЕД. внутривенно на 1000 мл 0,9% NaCl или 5-10 ЕД. внутривенно медленно в качестве болюса [1]. По данным других исследований применение окситоцина в дозе 5 ЕД. (в/в болюсно) при кесаревом сечении под региональной анестезией сопровождается высокими показателями интраоперационной тошноты и рвоты [5].
В нашем исследовании, при анализе различных доз окситоцина (а особенно 5, 10 ЕД) отмечается тенденция к увеличению степени ИОТР с повышением дозы вводимого окситоцина.
Неоднородность применения утеротоников, и в частности, окситоцина продиктована клинической ситуацией и зачастую обусловлена предпочтениями оперирующего хирурга. Таким образом, при изучении влияния окситоцина на развитие ИОТР, наиболее важное значение имеет не только доза, но и метод введения окситоцина.
Выводы:
- Комбинация внутривенного и внутриматочного введения окситоцина при операции кесарева сечения является наиболее оптимальной для уменьшения риска ИОТР.
- Повышение дозы вводимого окситоцина усиливает выраженность интраоперационной тошноты и рвоты.
Литература
- Штабницкий А.М. Регионарная анестезия и кесарево сечение В кн. Регионарная анестезия – возвращение в будущее. Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. М: Медицина; 2001. 35-41.
- Balki M., Carvalho J. C. Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14(3): 230-41.
- Langesaeter E., Dragsund M., Rosselland L. A. Regional anaesthesia for a Caesarean section in women with cardiac disease: a prospective study. Acta Anaesthesia of Scand 2010; 54: 46–54.
- Погодин А.М., Шифман Е.М. Интраоперационное назначение кислорода при операции кесарево сечения в условиях спинальной анестезии: эффективная мера или дань традиции? (в печати).
- PinderAJ, Dresner M, CalowC. Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 2002; 11: 156–159.
- Gutkowska J., Jankowski M., Mukaddam-Daher S. Oxytocin is acardiovascular hormone. Braz. J. Med. Biol. Res. 2000; 33: 625–633.
- Jankowski M., Wang D., Hajjar F. et al. Oxytocin and its receptors are synthesized in the ratvasculature. Proc. Natl. Acad. Sci. (USA) 2000; 97: 6207–6211.
- Bergum D., Lonnee H., Hakli T. F. Oxytocin infusion: acute hyponatraemia, seizures and coma. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 826-27.
- Vercauteren M., Palit S., Soetens F. et al. Anaesthesiological considerations on tocolytic and utero-tonic therapy in obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53: 701-9.
- Hamlyn E. L., Douglass C. A., Plaat F. et al. Low-dose sequential combined spinal-epidural: an anaesthetic technique for caesarean section in patients with-significant cardiac disease. International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14: 355-61.
- Tamhane P., OSullivan G., Reynolds F. Oxytocin in parturients with cardiac disease. International Journal of Obstetric Anesthesia 2006; 15: 332-3.
- Carvalho J. C., Balki M., Kingdom J., Windrim R. Oxytocin requirements at elective cesarean delivery: a dose-finding study. Obstetric Gynecology 2004; 104: 1005-10.