Anesthesia & Analgesia 2005; 101: 876-81
Postoperative Epidural Morphine for Postpartum Tubal Ligation Analgesia
R - J . L . Marcus , C . A . Wong , A . Lehor , R . J . McCarthy , E . Yaghmour , M . Yilmaz
Отделение анестезиологии, школа медицины Feinbert,
Северо-западный Университет, Чикаго, Иллинойс
Послеоперационное эпидуральное введение морфина
по поводу анальгезии после родов для перевязки маточных труб
Послеродовая перевязка маточных труб (ППМТ), обычно выполняемая после влагалищных родов под эпидуральной анестезией, обычно рассматривается как малая процедура с послеоперационным обезболиванием, включающим быстрый переход к пероральным анальгетикам. Исследования и клиническая практика, однако, предполагает, что ППМТ часто вызывает значительную боль, которая неадекватно лечится. Авторы выдвинули гипотезу, что эпидуральное введение морфина, дополненное к пероральному режиму анальгетиков, будет улучшать обезболивание и снижать потребность в пероральном приеме препаратов. Целью этого рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролируемого исследования стало сравнение эффективности, потребности в дополнительных анальгетиках и побочных эффектах у женщин, получающих эпидурально морфин по поводу болей после проведения ППМТ.
В период между декабрем 2001 и декабрем 2003 года здоровые женщины, запланированные для двусторонней ППМТ после успешных влагалищных родов (и имеющие постоянные эпидуральные катетеры) были включены в исследование. Анестезия при ППМТ включала эпидуральные болюсы лидокаина с адреналином (с внутривенным введением мидазолама и фентанила, использованных интраоперационно по выбору анестезиолога). Пациентки были произвольно отобраны в четыре группы для получения после ППМТ эпидуральных инъекций морфина в дозе 2 мг (M-2 группа, n=25),
3 мг (M-3, n=21) или 4 мг (M-4, n=23); или для получения солевого раствора (контрольная группа, n=21). Все женщины получали ибупрофен в дозе 600 мг каждые 6 часов после операции (до их отказа); дополнительная аналгезия ацетоминофеном 325 мг/гидрокодоном 10 мг была дана, при необходимости. Первичным исходом было время до первого требования дополнительной аналгезии; вторичными исходами были - вербальная шкала оценки боли (VRSP , 0-10), оценка зуда и тошноты по трех балльной шкале.
Первоначально, 100 женщин были взяты для исследования, 10 были исключены из-за неполных данных, отказа пациентки или аллергии на исследуемый препарат. Дополнительная анальгезия требовалась в течение 24 часов в 95% случаев в контрольной группе (95% доверительный интервал [ДИ], 77-99). Этот показатель был ниже на 43% в группах M-2 и M-3 (95% ДИ 22-65 и 20-60, соответственно) и на 56% в группе M-4 (95% ДИ 34-78) ( P <0,005). Время до первого требования дополнительной пероральной анальгезии было дольше во всех группах применения морфина, при сравнении с контрольной группой ( P <0,005). Дополнительная послеоперационная аналгезия в течение 24 часов была меньше во всех группах морфина, чем в контрольной группе (P<0,005). Средний пик VRSP при схваткообразной и режущей боли были выше в контрольной группе ( P<0,005), без различий в оценке среди групп морфина. Пик оценки зуда был выше во всех группах морфина, при сравнении с контрольной группой, с пациентками M-4 требующими больше лечебных вмешательств. Оценки тошноты были выше в группе M-4 и рвота происходила более часто в группах M-3 и M-4. Мидазолам был необходим только у трех женщин среди контрольной группы и в группе M-2 (против 4 в M-4 и 7 в M-3 группе). Необходимость интраоперационного применения фентанила была минимальной (< 2 во всех группах).
Авторы сделали вывод, что эпидуральное применение морфина в дозе 2 мг, как часть мультимодального режима аналгезии после ППМТ, улучшало обезболивание, снижало необходимость для дополнительных пероральных анальгетиков и не повышало необходимость терапии побочных эффектов против пероральных режимов одних. Они рекомендовали рассматривать этот режим у пациентов, которые подвергались ППМТ с эпидуральной анестезии.
Комментарий
Хотя идея хорошая, но не новая. Послеоперационная анальгезия после малой операции, такой как ППМТ, обычно лечится с помощью НПВС или слабых опиоидов и женщины страдают несколько часов от острой послеоперационной боли, которая недостаточно лечится. Доза 2 мг морфина, введенная эпидурально, была сообщена впервые Behar с соавторами в 1979 году [1]. С того времени, различные опиоиды и различные дозы использовались для лечения острой послеоперационной боли у больных с длительными эпидуральными катетерами. Сейчас мы возвращаемся назад к оригинальным препаратам и к первой использованной дозе!
Настоящее исследование является простым, но хорошо выполненным и совершенно объясняемым. При повышении дозы морфина, авторы смогли увидеть рост побочных эффектов и не всегда повышение эффективность анальгезии. Таким образом, доза 2 мг была лучше среди 3 протестированных доз.
Хорошо известно, что небольшое количество хорошо известных и дешевых препаратов могут давать оптимальную анальгезию у женщин для хирургических процедур после спонтанного родоразрешения, которое будем надеяться, будет безболезненным.
Eli Alon.
Ссылка
Behar M., Magora F., Olshwang D., et al. Epidural morphine in treatment of pain. Lancet 1979; 1(8115): 527-9.