Острые язвы пищеварительной трубки. (Часть 2)
О.Е. Бобров
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙВ ПРОСВЕТ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ.
Кровотечения в просвет пищеварительной системы в послеоперационном периоде были диагностированы у 104 больных, из них у 8 (7,7%) больных были выполнены РЛ (таблица 1). Среди наблюдавшихся нами больных было 57 мужчин и 47 женщин. В возрасте от 20 до 30 лет было 9 больных, от 31 года до 40 лет - 19, от 41 года до 50 лет - 15, от 51 года до 60 лет - 22, от 61 года до 70 лет - 22 и старше 70 лет - 17 больных. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 38,2%. У 92 (88,4%) из 104, наблюдавшихся нами больных, кровотечение возникло в первые 5 суток после перенесенной операции.
развившихся в послеоперационном периоде.
| Причина кровотечения | Вид лечения и число больных | |||
| консервативное | умерло | оперативное | умерло | |
| Острые эрозии и язвы | 87 | 9 | 3 | 2 |
| Язвенная болезнь ДПК* | 5 | 1 | 3 | 1 |
| Рак желудка | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Всего: | 96 | 13 | 8 | 4 |
Из 87 больных с острыми эрозиями и язвами у 62 - они локализовались в желудке, у 12 - в ДПК и у 13 больных, как в желудке, так и в ДПК. Единичные острые язвы и эрозии были диагностированы у 9 больных, а у 68 больных они были множественными.
Особую группу составили 8 больных с кровотечением из хронической язвы ДПК. Только у 3 из них язвенная болезнь была распознана во время первичной операции. У одного больного этой группы при первичной операции было выполнено ушивание перфоративной язвы передней стенки ДПК, а "целующаяся" язва задней стенки диагностирована не была, у второго больного было выполнено иссечение кровоточащей язвы передней стенки ДПК, а язва задней стенки также была не распознана. Еще у одного больного при первичной операции было выполнено прошивание кровоточащего сосуда в язве задней стенки ДПК. У остальных 5 больных язвенная болезнь ДПК во время первичной операции диагностирована не была. Из них, холецистэктомия была произведена у одного больного, операция Гартмана у 2 больных, аппендэктомия у одного больного и надвлагалищная ампутация матки у одной больной. Возникновение кровотечения у больных этой группы мы объясняли диагностическими и тактическими ошибками, допущенными при их лечении.
У 6 больных источником кровотечения был рак желудка. У 2 больных при первичной операции было произведено пластическое закрытие перфоративного отверстия по Оппелю, а у 4 больных - пробная лапаротомия.
1. Клинические проявления кровотечений в просвет пищеварительной системы.
Классические симптомы кровотечения были достаточно характерны: общая слабость, адинамия, апатия, понижение чувствительности, головокружение, беспокойство, возбуждение, чувство страха, сухость во рту и жажда, тошнота и рвота, шум в ушах, чувство нехватки воздуха и т.д., однако такие же симптомы характерны и для обычного послеоперационного периода.
При прочих равных условиях, чем раньше после операции возникало кровотечение в просвет пищеварительной системы, тем сложнее его было диагностировать. Поэтому ведущее значение в своевременной диагностике таких кровотечений мы придавали непрерывному наблюдению за больным с использованием способов объективного клинического контроля (послеоперационного мониторинга).
Важное дифференциально-диагностическое значение имела оценка окраски слизистых оболочек и кожных покровов. При этом сравнительно ранними признаками кровопотери, наблюдавшимися у всех больных, было обесцвечивание красной каймы губ и ложа ногтевых пластинок.
У всех больных определяли частоту пульса, измеряли артериальное и по показаниям центральное венозное давление, макроскопически оценивали консистенцию и цвет отделяемого по желудочному зонду и стул. Несоблюдение этого правила приводит к грубым ошибкам. Так у 3 (2,8%) больных после операции не был установлен постоянный назогастральный зонд. Резкое ухудшение состояния было у 2 больных расценено, как септический шок, а у одного больного, как инфаркт миокарда. Правильный диагноз профузного кровотечения в просвет пищеварительной системы у этих больных был установлен только на аутопсии.
Поэтому обязательным условием своевременной диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы считали завершение первичной операции введением трансназально желудочного зонда, что позволяло объективно контролировать качество желудочного отделяемого.
2. Лабораторные критерии диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы.
Широко применяемые лабораторные исследования содержания гемоглобина, определение гематокрита, подсчет количества форменных элементов крови играют, без сомнения, важное значение в диагностике кровотечения, однако в ранние сроки от момента его возникновения практически не отражают величину кровопотери. Поэтому более важным считали изучение динамики лабораторных показателей в сопоставлении с динамикой гемодинамических показателей (частота пульса, артериальное давление).
Высока информативность "шокового индекса" Альговера, представляющего отношение частоты пульса к показателю систолического давления. Повышение этого индекса более 1,0 свидетельствует о развитии у больного геморрагического шока.
Степень тяжести геморрагического шока оценивали по классификации В.Д. Братуся (1989),
(таблица 2.1.).
Таблица 2.1. Определение тяжести геморрагического шока.
| Умеренный | Кожа конечностей и лица - холодная Диурез - норма Пульс - до 100 уд./мин. АД (с)-90-100 мм рт.ст. ЦВД - 40 мм вод. ст. |
Нв-80-100 г/л Нt-0,32-0,38 ШИ-0,8-1,2 |
Концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, фибринолитическая активность плазмы - в норме. | 15-20% (до 1 литра) |
| Средний | Беспокойство, холодный пот. Диурез-25-30 мл/час Пульс - 120 уд./мин. АД(с)-70-80 мм рт.ст. ЦВД - 30-40 мм вод. ст. |
Нв-70-80 г/л Нt-0,30 ШИ-1,3-2,0 |
Концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, тромбиновое время-снижены Фибринолитическая активность-повышена. |
25-30% (1,5-2 литра) |
| Тяжелый | Ступор, резкая бледность кожи, холодный пот. Диурез - анурия. Пульс- 120 уд/мин. АД(с) 70 мм рт.ст. ЦВД 2 мм вод. ст. |
Нв-70 г/л Нt-0,22 ШИ=2,0 |
Концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, тромбиновое время-снижены Фибринолиз. |
35% (более 2 литров) |
В соответствии с использованной классификацией "умеренная" степень кровопотери была диагностирована у 28 (26,9%) больных, "средняя" - у 54 (51,9%) больных и "тяжелая" у 22 (21,2%) больных. Важное значение имело динамическое определение РН отделяемого по назогастральному зонду, поскольку известно, что хлористоводородная кислота тормозит процессы свертываемости крови и образования фибринового сгустка. При рутинном определении РН отделяемого из зонда каждые 3 часа у 87 больных, перенесших сложные, травматичные операции на органах брюшной полости было установлено, что в 1-е сутки после операции РН у 34 (39,1%) больных снижался до 1,9±0,23, а у 51 (58,6%) больных - до 2,7±0,44. Только у 2 (2,3%) больных РН был больше 4,0.
При неосложненном течении послеоперационного периода (у 73 больных) происходило постепенное повышение РН с достижением дооперационного уровня на 5-7 сутки. У остальных 14 больных развились осложнения, потребовавшие выполнения РЛ у 9 из них. Снижение уровня РН у больных с осложнениями продолжалось значительно больший срок, фактически до их ликвидации, поэтому стойкое длительное снижение РН считали неблагоприятным прогностическим признаком.
3. Инструментальные способы диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы
Наиболее распространенным и доступным способом инструментальной диагностики кровотечений в просвет пищеварительной системы является динамическое эндоскопическое исследование, которое было произведено у всех 104 больных.
Необходимо учитывать, что однократная эндоскопическая диагностика не всегда позволяла однозначно определить источник кровотечения, особенно из острых эрозий и язв желудка и ДПК. Так, во время первичной эндоскопии у 8 (7,6%) больных источник кровотечения обнаружен не был, а у 17 (16,3%) больных при повторных исследованиях были выявлены несколько источников поступления крови.
Это послужило обоснованием для внедрения в клиническую практику эндоскопического мониторинга. Сроки повторных эндоскопий устанавливали индивидуально.
Диагностическая программа при динамической эндоскопии включала:
- Определение природы и локализации источника кровотечения.
- Дифференциальную диагностику продолжающегося и остановившегося кровотечения.
- Оценку интенсивности кровотечения.
- Прогнозирование вероятности рецидива кровотечения.
Исследование начинали с обзорной эндоскопии пищевода, желудка и доступных отделов ДПК, затем проводили детальный осмотр с аспирацией содержимого и прицельным отмыванием участков слизистой.
Эндоскопическая картина острых эрозий и язв достаточно характерна. Слизистая оболочка желудка и ДПК обычно отечна, легко ранима, покрыта вязкой слизью и фибрином. На таких складках определялись эрозии, которые редко бывали одиночными, а чаще, сливаясь, они образовывали поля без четких границ с дефектом слизистой. Острые язвы также располагались на складке слизистой и представляли собой округлый или овальный дефект, окруженный ярко красным ободком без воспалительного вала. Обнаружить в острой язве кровоточащий или тромбированный сосуд удавалось крайне редко. Значительно чаще кровотечение визуализировалось в виде "капель росы", которая накапливалась после ее удаления. При остановившемся кровотечении было возможным обнаружение темных точечных включений в слизистой оболочке и подслизистом слое в зоне расположения острых язв и эрозий.
Эндоскопическая картина хронических язв ДПК и кровоточащего рака желудка была типичной. Она подробно освещена в классических руководствах по эндоскопии, поэтому на ее подробном описании мы не останавливаемся.
Состояние гемостаза в язве оценивали классификацию эндоскопических признаков J.A. Forrest (1987), в соответствии с которой выделяли следующие группы больных:
I - активное продолжающееся кровотечение:
IА - продолжающееся артериальное кровотечение пульсирующей струей. Иногда такое кровотечение происходило из под рыхлого тромба, а удаление такого тромба, или смывание его жидкостью, приводило к усилению струйного кровотечения.
IБ - венозное кровотечение, которое было значительно менее интенсивным. Обычно при таком кровотечении отмечалось диффузное поступление крови из дна и краев язвы, а сама язва была заполнена рыхлым сгустком.
II - отсутствие продолжающегося кровотечения, угроза его возобновления.
IIА - кровотечение отсутствовало, а язвенный дефект был закрыт рыхлым тромбом из под которого не определялось поступления крови.
IIБ - кровотечение отсутствовало, в язве определялся тромбированный сосуд, обычно в виде выступающего из дна язвы цилиндрического или конического сгустка.
IIВ - кровотечение отсутствовало, на дне язвы определялись мелкие темные точки (гематин).
III - отсутствие кровотечения и угрозы его возобновления.
III - отсутствие признаков кровотечения.
Использование оценки гемостаза по классификации J.A. Forrest (1987) позволяет прогнозировать клиническое развитие кровотечения. В группу с высоким риском продолжения или рецидива кровотечения мы относили больных, у которых во время эндоскопии обнаруживали либо продолжающееся кровотечение, либо с наличием свежего сгустка или видимого сосуда на дне язвы. Такие больные нуждались в проведении эндоскопического локального гемостаза или проведении хирургического вмешательства.
К группе с низким риском рецидива кровотечения относили больных без признаков кровотечения, а также тех, у кого обнаруживали отложения гематина. Эти больные не нуждались в проведении эндоскопического гемостаза, а оперативное вмешательство у них, возможно, выполнить в плановом порядке.
Особенностью оценки результатов исследования при динамической эндоскопии было, то, что у одного и того же больного было возможным визуально проследить за изменениями в язве, происходящими под влиянием лечения. Такое динамическое наблюдение позволило у 83 (79,8%) больных своевременно констатировать факт остановки кровотечения и избежать выполнения РЛ. И напротив, эндоскопическое подтверждение неэффективности (или невозможности) консервативного лечения с использованием эндоскопических способов гемостаза послужило объективным критерием необходимости РЛ у 8 больных.
4. Основные принципы профилактики и консервативное лечение кровотечений в просвет пищеварительной системы
Ведущее значение в профилактике и лечении острых язв и эрозий пищеварительной системы играет устранение факторов стресса, т.е. основного заболевания и его осложнений. Поэтому проводили общепринятые мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточностью, парезом кишечника, гиповолемией, нарушениями белкового обмена и т.п. по рекомендациям В.П. Хохоли (1985).
Нами совместно с В.С. Земсковым (1992) был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 6108 больных острым и хроническим холециститом, у 33 (0,54%) из них, течение послеоперационного периода осложнилось кровотечением из острых эрозий и язв пищеварительной системы. В результате исследования были разработаны критерии вероятности развития (КВР) острых эрозий и язв пищеварительной системы.
Клиническими КВР считали: возраст больного старше 65 лет, указание в анамнезе на наличие язвенной болезни, наличие цирроза печени, сахарного диабета, длительное лечение кортикостероидами, снижение АД во время операции менее 10,7 кПа (80 мм рт. ст.) в течение более чем 20 минут при проведении адекватной инфузионной терапии.
Биохимическими КВР считали: уровень билирубина более 80 мкмоль/л, активность АСТ и АЛТ более 1,8 ммоль/(ч.л.).
Инструментальными КВР считали: обнаружение острых язв и эрозий при дооперационном эндоскопическом исследовании.
При наличии не более 2 КВР кровотечения из острых эрозий и язв не наблюдали. При наличии у больных от 2 до 4 КВР при исследовании кала на скрытую кровь реакция Грегерсона была положительной у 52,4% больных, хотя клинически кровотечение никак не проявлялось. Если же у больного было 5 КВР и более, то риск возникновения кровотечения из острых эрозий и язв возрастал многократно. Именно такие больные нуждались в проведении целенаправленной профилактики и превентивного лечения.
Следовательно, использование в клинической практике КВР кровотечений из острых эрозий и язв желудка и ДПК позволяет прогнозировать развитие такого вида осложнений и выделить группу больных повышенного риска.
Внедрение в клиническую практику рекомендаций В.П. Хохоли (1985) по профилактике и лечению острых эрозий и язв пищеварительной системы позволило в 3,4 раза уменьшить частоту развития такого вида осложнений, однако существенным недостатком была необходимость длительного (до 5 - 7 суток) срока пребывания больного в стационаре до операции. Это ограничивало возможность применения схем профилактики по В.П. Хохоле плановой хирургией.
С целью оптимизации срока предоперационной подготовки был проведен сравнительный анализ частоты образования острых эрозий и язв, осложненных кровотечением в двух репрезентативных группах больных, перенесших холецистэктомию при остром холецистите.
1 группа - составили 2387 больных с острым холециститом, оперированных в период с 1982 по 1986 гг. Им в течение 24 - 48 часов до холецистэктомии проводилась общепринятая профилактика и лечение острых эрозий и язв пищеварительной системы. Кровотечение в послеоперационном периоде возникло у 8 больных и было причиной смерти у 6 из них.
2 группа - 2056 больных с острым холециститом, оперированных в период с 1987 по 1990 гг. Особенностью лечебной тактики, использованной у этих больных, было сокращение периода дооперационного обследования до 2 - 4 часов, а предоперационная подготовка ограничивалась сроком необходимым для коррекции функций жизненно-важных органов в объеме реанимационных мероприятий, при одновременной интенсивной профилактике образования острых язв и эрозий.
Анализ результатов лечения больных этой группы показал, что основное значение имеет именно интенсивность проводимых мероприятий, а не их продолжительность. Поэтому, чем короче был период дооперационного обследования, тем меньше возникало системных и внепузырных осложнений, тем меньше была вероятность развития кровотечения. Во 2 группе острые язвы и эрозии, осложнились кровотечение только у 6 больных и были причиной гибели одного больного.
В результате исследований был определен комплекс мероприятий дооперационного периода, который считали обязательным для применения у больных с наличием 4 и более КВР острых эрозий и язв пищеварительной системы.
Дооперационное лечение включало:
- Назогастральное дренирование с активной аспирацией желудочного содержимого, что позволяет механически удалить хлористоводородную кислоту.
- Введение М-холинолитиков (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1,0 мл раствора метацина) для снижения кислотности желудочного сока.
- Введение в/м 2,0 мл препарата "Пропес" или 1,0 - 2,0 мл анаболического стероида (ретаболил, нераболил), как средств стимуляции репарации.
- Применение блокаторов Н 2 - рецепторов гистамина (гистодил, ранитидин, фамотидин, циметидин и т.п.) для подавления желудочной секреции в сочетании с синтетическим аналогом соматостатина - сандостатином (по 0,1 - 0,2 мг подкожно) или без него.
- Внутримышечное или внутривенное введение 2,0 мл блокатора дофаминовых рецепторов церукала (метоклопрамида).
- Коррекцию гиповолемических и циркуляторных нарушений.
Этот комплекс не обязательно было применять в полном объеме. Выбор схемы использования лекарственных препаратов зависел от количества КВР внутрикишечного кровотечения и материальных возможностей отделения. Важным условием было продолжение лечения во время, и после операции.
Во время операции стремились к достижению адекватного уровня обезболивания, коррекция гемодинамических и циркуляторных нарушений, при этом особое внимание уделяли профилактике и лечению гипотонии и шока.
В послеоперационном периоде продолжали лечение, начатое до операции, а также проводили ряд специфических мероприятий (адекватное обезболивание и устранение психоэмоционального напряжения, борьба с гипоксией).
Чрезвычайно важное значение имеет дренирование желудка в послеоперационном периоде при помощи назогастрального зонда. Кроме пассивного учета количества и качества отделяемого, дренирование желудка позволяет проводить динамическое лабораторное и инструментальное наблюдение, выполнимое в любом лечебном учреждении.
При не осложненном течении послеоперационного периода количество жидкости, эвакуируемой из желудочного зонда в первые 2 - 3 суток составляло 500 - 1500 мл, уменьшаясь к 3 - 4 суткам до 100 - 300 мл. Для контроля адекватности дренажной функции желудочного зонда использовали измерение внутрижелудочного давления (ВЖД) при помощи аппарата Вальдмана, который присоединяли к свободному концу зонда на уровне средней подмышечной линии. В первые 2 суток от момента операции ВЖД измеряли каждые 2 часа, а в последующие сутки, при не осложненном течении, трижды в сутки. Одновременно контролировали РН отделяемого тестом с лакмусовой бумагой или РН - метром и учитывали дебет желудочного содержимого.
При исследовании ВЖД у 47 больных с не осложненным течением послеоперационного периода (контрольная группа) и у 39 больных, течение послеоперационного периода, у которых осложнилось развитием кровотечения из острых эрозий и язв пищеварительной системы (основная группа), (обе группы больных были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести основной и сопутствующей патологии и объему перенесенной операции), было установлено: ВЖД у больных контрольной группы в первые 2 суток после операции составляло 21,3±3,5 мм вод. ст., и повышалось к 3 - 4 суткам до 36,7±2,3 мм вод. ст. При исследовании РН было отмечено его снижение в первые 2 суток до 2,1±0,7 с повышением к 3 - 4 суткам до 4,1±0,9. Дебет эвакуированного через зонд желудочного содержимого к 3 - 4 суткам снижался до 120±30 мл/сутки.
У больных основной группы ВЖД на 3 - 4 сутки после операции оставалось сниженным и не превышало 29,1±1,2 мм вод. ст. (Р <0,05), РН оставался сниженным до 2,4±1,2 (Р <0,05), а дебет желудочного содержимого, эвакуированного по зонду составлял 650±120 мл/сутки (Р <0,05).
Следовательно, поскольку одним из механизмов развития острых эрозий и язв является развитие в послеоперационном периоде гастростаза с сохранением секреции хлористоводородной кислоты, дополнительным критерием необходимости проведения профилактического лечения является динамическое исследование в послеоперационном периоде ВЖД, РН желудочного содержимого и учет дебета содержимого желудка, эвакуируемого по зонду.
Кроме описанного выше использования назогастрального зонда проводили активное промывание полости желудка щелочными растворами с последующим введением 40% раствора глюкозы, что в оответствии с концепцией K.S. Ephagrave, (1992) является средством профилактики обеднения слизистой оболочки желудка гликогеном, а для нейтрализации желудочного сока использовали антациды местного воздействия (альмагель, фосфалюгель, маалокс и т.п.).
Для борьбы со "стрессом обездвиживания" и голодания стремились к своевременной активации больных, восстановлению моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения (калимин, прозерин, церукал, 10% раствор натрия хлорида, ганглиоплегия с использованием бензогексония).
Отношение к Н2 - блокаторам было неоднозначным. Появившиеся в середине 90-х годов сообщения о высоком риске колонизации в желудке микробов кишечной группы и возрастание частоты послеоперационных пневмоний при применении Н 2 - блокаторов побудили нас провести статистические и клинические исследования.
На первом этапе был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 37 больных. Из них у 14 больных (контрольная группа) лечение кровотечений из острых эрозий и язв желудка и ДПК проводилось без использования Н2 -блокаторов, а у 23 больных (основная группа) - применяли внутримышечное введение гистодила. Обе группы были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести основной патологии и объему перенесенной операции, а также по степени кровопотери. В контрольной группе послеоперационные пневмонии возникли у 3 (21,4%) больных из 14, а у больных основной группы у 5 (21,7%) из 23 больных. Причем у всех больных, у которых развились пневмонии, проводились массивные трансфузии гемокорректоров и гемодериватов на фоне объемной кровопотери, а в послеоперационном периоде осуществлялась длительная (до 2 - 4 суток) ИВЛ. Очевидно, что развитие послеоперационных пневмоний невозможно объяснить применением или не применением Н2 -блокаторов.
На втором этапе исследований у 9 больных был проведен микробиологический контроль содержимого желудка при использовании Н2 -блокатора ранитидина. Ранитидин вводили внутривенно в дозе 500 мг/24 часа, под контролем РН отделяемого из назогастрального зонда.
У 8 больных удалось добиться повышения РН > 5, а у одного больного введение ранитидина существенного влияния на величину РН не оказало. У всех больных на 1,2,3,5 и 7 сутки от начала лечения производили микробиологическое исследование желудочного отделяемого (микроскопия и посев на питательные среды). Только у 2 больных был получен рост микроорганизмов (у одного больного - Staphylococcus aureus , а у второго - Pseudomonas aeruginosa), причем развития послеоперационных пневмоний у этих больных отмечено не было. Поэтому невозможно однозначно трактовать развитие послеоперационных пневмоний у больных с кровотечениями из острых эрозий и язв желудка и ДПК результатом применения Н2 -блокаторов.
Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности применения Н2 -блокаторов при лечении больных с кровотечениями из острых эрозий и язв желудка и ДПК.
Простым, доступным и, вместе с тем, достаточно эффективным способом лечения острых эрозий и язв является чреззондовое энтеральное питание. Для этого использовали методику совмещенной декомпрессии и раннего чреззондового энтерального питания по И.М. Матяшину и соавт. (1980), которая предусматривала трансназальное проведение двух зондов один из которых (декомпрессионный) находился в культе желудка, а второй, проводился в тонкую кишку для питания.
В первые сутки после операции в зонд дробно, по 30 - 50 мл, вводили 5% раствор глюкозы (300 - 500 мл/сутки), сорбит, ксилит, 0,9% раствор поваренной соли. Со вторых суток объем вводимых растворов увеличивали до 1000 мл/сутки, а с 3 - 4 суток - до 2000 мл/сутки. Питательные смеси вводили со скоростью 80 - 100 мл/час или при помощи шприца Жане фракционно, медленно.
В качестве энтерального питания использовали смесь повышенной питательной ценности "Кембридж" (производства "VITA international" (США), однако ее высокая цена ограничивала ее доступность. Именно этим и было обосновано использование суррогатных смесей, изготавливаемых из обычных пищевых продуктов (яйца, крупы, супы и т.п.), а также, применение продуктов детского питания ("Малютка", "Малыш", "Крепыш" и т.п.).
5. Эндоскопические способы гемостаза, у больных с кровотечением в просвет пищеварительной системы
Эндоскопические способы гемостаза были использованы при лечении всех 104 больных с кровотечениями в просвет пищеварительной системы. Особенностью было то, что лечение проводили у тяжелых больных накануне перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, причем у 9 больных проводилась ИВЛ. У 54 (51,9 %) больных была средняя, а у 22 (21,2%) больных тяжелая степень кровопотери.
Показаниями к использованию способов эндоскопического гемостаза считали продолжающееся кровотечение, а также угрозу его возникновения или рецидива (группы Iа - IIв по J.A. Forrest (1987)).
У всех 6 больных с кровотечением из распадающейся злокачественной опухоли желудка были предприняты попытки эндоскопического гемостаза. При этом использовали орошение кровоточащей поверхности опухоли охлажденным 5% раствором аминокапроновой кислоты, охлаждение ее хлорэтилом с последующим нанесением пленкообразующего препарата "Лифузоль". Достичь стойкого локального гемостаза удалось только у одного больного. У 5 больных кровотечение было только временно приостановлено и рецидивировало через 3 - 8 часов после проведенных манипуляций, вследствие чего 2 больных были оперированы. Из 4 больных, у которых эндоскопические способы гемостаза были окончательным способом лечения, умерло 3 больных от рецидива профузного кровотечения.
При кровотечениях из хронических язв ДПК у 8 больных эффективность эндоскопических способов гемостаза была более высокой. У всех 8 больных удалось добиться остановки кровотечения использованием электрокоагуляции в сочетании с нанесением пленкообразующего препарата "Лифузоль", однако у 4 из них возник рецидив кровотечения в сроки от 16 часов до 3 суток. У 3 больных были впоследствии выполнены оперативные вмешательства, а у одного больного (находившегося на ИВЛ) в крайне тяжелом состоянии рецидив кровотечения своевременно распознан не был, а правильный диагноз был установлен только на аутопсии.
Наиболее эффективным было применение эндоскопических способов гемостаза в комплексном лечении больных с острыми эрозиями и язвами желудка и ДПК. При этом использовали сочетание орошения кровоточащих участков слизистой хлорэтилом с введением гемостатических (аминокапроновая кислота, контрикал, дицинон и т.п.) и склерозирующих (1 мл 96 0 раствора этанола) средств, диатермокоагуляцией источника кровотечения и нанесением пленкообразующих веществ ("Лифузоль", "Статизоль").
Такие способы эндоскопического гемостаза были использованы при лечении 78 больных с острыми эрозиями и язвами и оказались эффективными у 66 (84,6%) больных. У 12 больных достичь стойкого гемостаза не удалось. Из них у 3 впоследствии были произведены трансабдоминальные хирургические вмешательства.
Общим недостатком всех вышеперечисленных способов гемостаза является временный эффект при их применении. Так, пленка из препарата "Статизоль" отторгается в течение 24 часов, гемостатические препараты оказывают воздействие в течение 2 - 4 часов. Использование склерозирующих веществ (спирт, тромбовар) и диатермокоагуляции представляет опасность из-за возможного сквозного некроза стенки полого органа. Кроме того, такие способы не оказывают местного воздействия на процессы регенерации.
Поэтому нами был разработан и успешно использован у 12 больных "Способ лечения стрессовых язв желудка" (Патент Украины № 96062339).
Суть изобретения заключалась в введении в подслизистый слой по периметру язвы препарата "Пропес". Введение 3 - 4 мл препарата обеспечивало на 72 - 80 часов создание плотного инфильтрата под язвой и вокруг нее, что уже само по себе значительно уменьшало интенсивность кровотечения и повышало эффективность диатермокоагуляции. Кроме того "Пропес" обладает выраженным стимулирующим воздействием на процессы регенерации, что приводило к заживлению острой язвы в течение 2 - 3 суток. У всех 12 больных удалось добиться окончательного гемостаза. Осложнений связанных с применением препарата "Пропес" мы не наблюдали.
Следовательно, эндоскопические способы гемостаза у больных с возникшими в послеоперационном периоде кровотечениями в просвет пищеварительной системы являются достаточно эффективными способами лечения и позволяют добиться гемостаза у 79,8% больных. Наибольшая эффективность (86,2%) достигнута при их использовании для лечения больных с острыми эрозиями и язвами желудка и ДПК, при этом целесообразным является использование препарата "Пропес".
У больных с кровотечениями из хронических язв ДПК эндоскопическими способами удалось достигнуть остановки кровотечения только у 4 больных из 8, а у больных с кровотечением из распадающейся опухоли желудка у одного из 6 больных.
6. Хирургическое лечение больных с кровотечениямив просвет пищеварительной системы
Релапаротомии были произведены у 8 (7,7%) больных с кровотечениями в просвет пищеварительной системы.
Показанием к операции у 3 больных было профузное (тип ?А) кровотечение из язвы задней стенки ДПК, у 3 больных профузное кровотечение из стрессовых язв желудка и кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли желудка у 2 больных.
Особенностью кровотечений у больных с язвенной болезнью ДПК было то, что они при первичной операции уже перенесли вмешательство по поводу язвы осложненной перфорацией у 2 больных и кровотечением у одного больного. У всех 3 больных этой группы объем первой операции был неадекватен патологии, т.е. неизбежность РЛ была предопределена.
Во время РЛ у 2 больных были произведены органосохраняющие вмешательства. В качестве кислотоподавляющей операции использовали селективную ваготомию по Джексону, а кровоточащую язву задней стенки выводили за контур пищеварительной системы. При этом у одного больного была использована задняя дуоденопластика, а у одного больного применен "Способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением" (Положительное решение на выдачу патента Украины № 98095134).
Суть способа заключалась в том, что после выполнения гастродуоденотомии протяженностью 5 - 6 см с пересечением привратника, язву задней стенки ДПК прошивали 8-образными швами, а затем дополнительно тампонировали "шпорой" образованной при наложении швов на желудок и ДПК перед гастродуоденотомией (рис. ). Неблагоприятных исходов лечения при использовании органосохраняющих вмешательств не наблюдали.
Еще у одного больного с кровотечением из язвы ДПК на высоте кровотечения была произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности культи ДПК, острой почечной недостаточностью, вследствие чего больной умер.
У 2 больных с кровотечением из распадающейся злокачественной опухолью желудка (после пластического закрытия перфоративного отверстия в опухоли по Оппелю) во время РЛ были выполнены паллиативные гастрэктомии. Умер после операции один больной.
По поводу кровотечения из острых язв было оперировано 3 больных. У них при РЛ было выполнено ушивание кровоточащих острых язв. Успешным хирургическое вмешательство оказалось только у одного больного.
Приводим наше наблюдение. Больной Б., ИБ № 14775, 26 лет, поступил в клинику 21.08.1999 г., на 4 сутки от момента заболевания, с диагнозом: язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением, геморрагический шок средней степени тяжести.
Во время экстренной эндоскопии обнаружена хроническая язва задней стенки ДПК размерами 1,5х1,2 см. с калезыми краями, признаков продолжающегося кровотечения не обнаружено, в язве определялся тромбированный сосуд, что позволило отнести больного к группе ?? Б по J. Forrest. Учитывая состояние нестабильного гемостаза с высоким риском рецидива больной был госпитализирован в отделение реанимации, где ему проводилось консервативное лечение, однако 23.08.1999 г., у больного возобновилось кровотечение. Выполнена срочная операция, гастродуоденопластика по Финею с выведением язвы за контур пищеварительной системы, селективная проксимальная ваготомия. Послеоперационный период осложнился острым нарушением эвакуации из желудка, по поводу которого 8.09.1999 г., была произведена РЛ 1 , наложен задний гастроэнтероанастомоз.
Через 2 суток после РЛ 1 у больного по назогастральному зонду стала выделяться алая кровь. Во время экстренной эндоскопии была обнаружена острая язва малой кривизны желудка размерами 1х1 см. Была выполнена РЛ 2 , во время которой после гастротомии острая язва была ушита. Послеоперационный период протекал тяжело и 22.09.1999 г., вновь осложнился профузным кровотечением (кровопотеря за 20 минут составила 1,5 литра). Была произведена РЛ 3 , гастротомия, ушивание острой язвы передней стенки желудка. В дальнейшем течение послеоперационного периода осложнилось развитием 2-х сторонней пневмонии, которую удалось купировать антибиотикотерапией.
Выписан в удовлетворительном состоянии 8.10.1999 года. Осмотрен через 1 месяц, продолжает амбулаторное лечение, при эндоскопии проходимость зоны гастродуоденопластики и гастроэнтероанастомоза не нарушена, эрозий и язв желудка и ДПК не обнаружено.
Приведенное наблюдение свидетельствует о возможности достижения удовлетворительного результата при настойчивом активном хирургическом лечении, даже казалось бы, у безнадежного больного.
Всего, при использовании хирургических способов лечения у больных с кровотечением в просвет пищеварительной системы, умерло 4 больных из 8.
Анализ данных, приведенных в главе, позволяет сделать следующие выводы:
Наиболее часто причиной послеоперационных кровотечений в просвет пищеварительной системы были острые эрозии и язвы желудка и ДПК (90 больных), хроническая язвенная болезнь ДПК (8 больных) и рак желудка (6 больных).
Ведущее значение в своевременной диагностике кровотечений в просвет пищеварительной системы имеет активное динамическое наблюдение за больным с использованием способов объективного клинического контроля. При этом чрезвычайно важное значение имеет завершение первичной операции введением трансназально желудочного зонда.
Поскольку одним из механизмов развития острых эрозий и язв является развитие в послеоперационном периоде гастростаза с сохранением секреции хлористоводородной кислоты, дополнительным критерием необходимости проведения профилактического лечения является динамическое исследование в послеоперационном периоде ВЖД, РН желудочного содержимого и учет дебета содержимого желудка, эвакуируемого по зонду. Стойкое снижение уровня РН желудочного содержимого, обычно наблюдается при развитии внутрибрюшных осложнений и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Выбор схемы использования лекарственных препаратов у больных с острыми эрозиями и язвами желудка должен быть строго индивидуальным и ДПК зависит не только от клинико-эндоскопических характеристик конкретного больного, но и от количества КВР, которые позволяют прогнозировать кровотечение и выделить группу больных повышенного риска развития такого осложнения.
Ведущее значение в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с кровотечениями в просвет пищеварительной системы имеет эндоскопический мониторинг. Сроки повторных эндоскопий необходимо устанавливать индивидуально.
Использование эндоскопической оценки гемостаза по J.A. Forrest (1987) позволяет прогнозировать варианты клинического течения заболевания. Применение эндоскопического мониторинга позволило у 83 больных своевременно констатировать факт остановки кровотечения и избежать выполнения РЛ. И напротив, эндоскопическое подтверждение неэффективности (или невозможности) консервативного лечения с использованием эндоскопических способов гемостаза послужило объективным критерием необходимости РЛ у 8 больных.
Показаниями к использованию способов эндоскопического гемостаза считали продолжающееся кровотечение в просвет пищеварительной системы, а также угрозу его возникновения или рецидива (группы Iа - IIв по J.A. Forrest (1987)).
Эндоскопические способы гемостаза у больных с возникшими в послеоперационном периоде кровотечениями в просвет пищеварительной системы являются достаточно эффективными способами лечения и позволяют добиться гемостаза у 79,8% больных. Наибольшая эффективность (86,2%) достигнута при их использовании для лечения больных с острыми эрозиями и язвами желудка и ДПК, при этом целесообразным является использование препарата "Пропес".