Интенсивн. тер.
Главная страница сайта

Современные взгляды на течение беременности у женщин с протезированными клапанами сердца (обзор литературы)

Асп. Л.Р. АДИЛОВА1, акад. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. АДАМЯН1, д.м.н., проф. Е.М. ШИФМАН2, д.м.н., проф.Е.Е. ТЮЛЬКИНА2,3, д.м.н., проф. Е.С. ЛЯШКО1, к.м.н. О.В. КОНЫШЕВА3, О.Б. ЛАПОЧКИНА3

1ФПДО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия; 2Российский университет дружбы народов, Москва, Россия; 3ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия

Проблемы репродукции, 2014, № 2

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных занимают одно из ведущих мест среди всей экстрагенитальной патологии, составляя от 0,4 до 4,7%, и они же являются наиболее частой причиной материнской смертности — 2,2 на 100 000 родов [1, 2]. На современном этапе благодаря достижениям в детской кардиологии и сердечной хирургии более 85% детей с врожденными пороками сердца доживают до зрелого возраста [3—5]. Половину этого населения составляют женщины, большинство из которых достигли детородного возраста [4, 6]. В связи с успехами кардиохирургии ведение беременности у данного контингента женщин представляет собой новую проблему [7]. Ряд отечественных прогрессивных акушеров-гинекологов [8] отмечают, что планирование, пролонгирование беременности и родоразрешение этого контингента беременных женщин должно осуществляться на базе специализированных акушерских стационаров, расположенных и работающих в тесном сотрудничестве с крупными кардиологическими стационарами. Это в определенной степени регламентируется и соответствующим приказом [9]. В Москве таким стационаром является Городская клиническая больница (ГКБ) №15 им. О.М. Филатова. Наиболее противоречивые данные в современной литературе и практической деятельности врачей нашей больницы встречаются в таком разделе кардиологии и акушерства, как ведение беременности и родов у женщин с протезированными клапанами сердца, их мы и хотели представить.

Все клапанные протезы делятся на два основных типа: механические и биологические (тканевые) из тканей животных или человека. Многочисленные искусственные клапаны нашли свое клиническое применение, но ни одна из существующих на сегодняшний день моделей не отвечает требованиям идеального протеза.
Во время беременности как биологические, так и механические клапаны вызывают много осложнений. Основная проблема биологических клапанов — их ограниченный срок эксплуатации и риск структурной дегенерации клапана (СДК). Серьезные структурные изменения биологического клапана могут потребовать повторной операции для замены вышедшего из строя биоклапана. По некоторым данным [10, 11], около 50% женщин детородного возраста через 10 лет после первоначальной операции нуждаются в замене клапана вследствие его структурной дегенерации. Повторная операция по замене биоклапана сопровождается риском гибели у 4—9% женщин [12]. Это вполне может перевесить риск материнской смертности во время беременности у женщин с механическими клапанами. Хорошей альтернативой хирургической замены протезов, особенно в группе высокого риска, может служить чрескожная имплантация нового биопротеза в вышедший из строя биопротез (имплантация «клапан в клапан») [13].

Скорость структурной дегенерации биопротезов увеличивается со временем, особенно после первых 7—8 лет после имплантации. Факторы риска, связанные со структурной дегенерацией биоклапанов, включают молодой возраст, митральное положение клапана (вероятно, из-за более высоких механических нагрузок и на створки митрального биопротеза во время систолы), почечную недостаточность и гиперпаратиреоидизм [15, 16].
Чтобы уменьшить антигенность и обеспечить химическую стабилизацию, биологические клапаны сшиваются в глутаральдегиде, однако эта химическая обработка может предрасполагать к дегенерации тканей биопротеза. Действительно, фиксация ткани в глутаральдегиде вызывает приток кальция в результате повреждения мембран, что обеспечивает вместе с остаточными фосфолипидами мембран среду, склонную к кристаллизации кальция. Такие результаты побудили производителей попробовать различные антикальциевые методы обработки клапана в надежде избежать или замедлить СДК [18]. Однако последние исследования показывают, что СДК — это не чисто пассивный дегенеративный процесс, в него могут включаться такие механизмы, как иммунное отторжение и атеросклероз [19].

Исследования последних лет показывают, что биологические клапаны на самом деле не полностью «иммунологически инертны» [20]. Остаточная антигенная активность от животных может вызвать активацию гуморального и клеточного иммунного ответа, что приводит к минерализации тканей и/или разрушению. Этим можно объяснить более быструю дегенерацию у молодых пациентов. Учитывая иммунологические и гемодинамические изменения, вызванные беременностью, становятся понятными опасения, возникающие при наблюдении этой категории пациентов.
Некоторые исследования выявили связь между структурной дегенерацией биологических клапанов и риском развития атеросклероза, в том числе вследствие гиперхолестеринемии, сахарного диабета, метаболического синдрома и курения [21]. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что также, как и у «родного» клапана аорты, дегенерация биоклапана может быть связана, по крайней мере частично, с атеросклеротическим процессом.

Инфильтрация липопротеидов низкой плотности ткани биопротеза и их окисление может вызвать воспалительный процесс и образование пенистых клеток [22]. В свою очередь воспалительные цитокины и окисленные липопротеиды низкой плотности могут вызвать остеобластическую дифференциацию стволовых/ прогениторных клеток, колонизирующих ткани биологического клапана [23]. Сегодня беременность рассматривается как вариант течения синдрома системного воспалительного ответа, а следовательно, все эти факторы значительно активизируются [24]. Вопрос о влиянии беременности на ускорение СДК до настоящего времени не решен в связи с противоречивыми результатами исследования. Так, W. Avila и соавт. [25] в своей работе опровергают это мнение. Они в течение 5 лет ежегодно проводили клинические и эхокардиографические исследования у 85 женщин с биопротезами. Женщины были разделены на две группы в зависимости от наличия беременности: 48 (56%) беременных пациенток (группа А) и 37 (44%) небеременных (группа Б). Частота структурных дегенераций биопротезов (например, стеноз, кальцификация или разрыв) не различалась (р=0,6440) между группами (85,4±5,1% против 89,5±5,1%), даже после поправки на возраст (р=0,3112). Был сделан вывод, что структурные изменения, обнаруженные на протяжении 5 лет после биопротезирования, могут быть связаны с естественным ходом дегенерации биопротезов и не зависят от факта беременности.

U. Elkayam и F. Bitar [12] считают, что несмотря на противоречивые данные, возможность того, что беременность может ускорить эти изменения, существует, и должна быть обсуждена с женщинами, которые имеют биоклапаны и планируют беременность. Одной из разновидностей протезирования клапана биотрансплантантом является операция Росса. Идея Д. Росса заключается в использовании собственной легочной артерии с клапанным аппаратом для замены своего же пораженного аортального клапана. Имплантированный в аорту легочный клапан не подвергается деградации, так как это собственная ткань пациента. На место легочного клапана имплантируется гомографт. Эта операция не тромбогенна, обеспечивает превосходную клапанную гемодинамику и рекомендуется некоторыми авторами для замены аортального клапана у молодых женщин, которые хотят забеременеть [26, 27]. Однако операция технически сложна и связанная с ней смертность составляла 6,6%: в более ранних исследованиях — 13% [28] и примерно 2,0% в более поздних исследованиях [29, 30]. Данные о беременности у женщин после операции Росса ограничены. A. Dore и соавт. [31] сообщили о 14 беременностях у 8 женщин, перенесших операцию Росса, у них не было выявлено случаев материнской смертности, тромбоэмболических и геморрагических осложнений, а также СДК [31].

Механические клапаны имеют высокую долговечность, и структурных изменений клапана не происходит. Кроме того, новые поколения механических клапанов имеют более высокие гемодинамические профили. Однако все механические клапаны тромбогенны, и для предотвращения тромбоэмболических осложнений требуется пожизненное применение антикоагулянтов [32—34]. Примеры тромбоэмболических осложнений во время беременности, связанных с механическими протезами клапанов, включают инсульт, тромбоз клапана и инфаркт миокарда [35—37]. Также осложнениями у данной группы пациенток являются акушерские кровотечения, инфекционный эндокардит и увеличение осложнений со стороны плода [12]. По различным оценкам [38, 39], данные осложнения встречаются с частотой от 0,6 до 2,3%. Осложнения для плода связаны с профилактическим приемом антикоагулянтных препаратов, таких как пероральные антикоагулянты, нефракционированные и низкомолекулярные гепарины [36, 40]. Некоторые авторы [11, 33, 34, 41—43] считают, что использование варфарина в I триместре беременности связано с высоким риском самопроизвольных выкидышей и эмбриопатий, внутричерепным кровоизлиянием у плода и увеличением частоты мертворождений. Однако есть данные о дозозависимости тератогенного влияния варфарина, прием варфарина в дозе менее 5 мг в сутки не дает эмбриотоксического эффекта [40, 44, 45]. Препараты гепарина не проходят через плацентарный барьер, но не обеспечивают достаточный антикоагулянтный эффект [36, 37]. Дилемма по поводу выбора антикоагулянтной терапии у беременных с протезами клапанов сердца до сих пор не разрешена.

Ток крови вокруг механических клапанов проходит под высоким давлением, это может привести к активации тромбоцитов и повышению риска развития тромбоза на поверхности клапана и последующего риска эмболии; кроме того, во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10—17% [33, 46]. Жалобы на одышку у пациентов с протезами клапанов должны вызывать подозрение на клапанный тромбоз. Необходима немедленная трансторакальная эхокардиография, а в некоторых случаях — чреспищеводная эхокардиография [47]. В 2007 г. European Society of Cardiology (ESC) не дали рекомендаций по лечению тромбоза клапана во время беременности [48, 49].

Вне беременности у тяжелобольных пациенток и пациенток с высоким хирургическим риском проводят фибринолиз, а для остальных пациенток оперативное лечение рекомендуется как метод выбора. Операция на сердце во время беременности связана с очень высокими показателями материнской и фетальной смертности и заболеваемости [50]. Особое внимание должно быть уделено улучшению плацентарной перфузии во время искусственного кровообращения, чтобы снизить негативное воздействие на плод. В литературе имеются лишь единичные описания случаев, когда фибринолиз был успешно использован у беременных женщин с клапанным тромбозом без отрицательного влияния на плод. Но многие исследователи [51—54] считают, что фибринолиз является более безопасным вариантом лечения, чем операция для большинства пациентов, и должен быть рассмотрен. М. Özkan и соавт. [55] исследовали безопасность и эффективность низких доз (25 мг) тканевого активатора плазминогена при медленном (6 ч) введении для лечения тромбоза искусственного клапана у беременных женщин. Тромболитическая терапия проводилась под контролем чрес пищеводной эхокардиографии. В исследование были включены пациентки с обструктивным и необструктивным тромбозом, диаметром тромба >5 мм и пациентки с бессимптомным необструктивным тромбозом, с диаметром тромба не менее 10 мм.

Тромболитический протокол включал инфузию 25 мг тканевого активатора плазминогена в течение 6 ч с повторным введением через 24 ч до 6 раз с максимальной общей дозой 150 мг. Авторы выявили 100% эффективность тромболитический терапии без материнской смертности. Средняя доза используемого тканевого активатора плазминогена была 48,7±29,5 мг (диапазон 25—100 мг). У всех пациенток данная терапия привела к полному лизису тромба. У 1 пациентки случилась отслойка плаценты с преждевременным рождением живого ребенка на 30-й неделе гестации, у 1 пациентки было выявлено незначительное кровотечение. Эти данные позволили авторам сделать вывод, что низкие дозы тканевого активатора плазминогена при медленной инфузии с повторным введением по мере необходимости являются эффективной терапией тромбоза искусственного клапана у беременных женщин.

P. Casais и соавт. [56] также согласны с выводами M. Özkan, но при этом считают, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать этот способ в качестве метода выбора в терапии тромбозов протезированных клапанов сердца, потому что должны быть рассмотрены и другие факторы, такие как гестационный срок на момент постановки диагноза, противопоказания к применению тромболитиков и ресурсы больницы. Если тромболизис противопоказан, то возможно применение внутривенной инфузии гепарина при необструктивных тромбозах протеза клапана [51].
Очевидно, что беременные с искусственными клапанами сердца (митральным, аортальным, трехстворчатым) составляют особую группу больных, у которых часто имеются глубокие органические поражения миокарда и других внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются значительно увеличенные размеры сердца, кардиосклероз, мерцательная аритмия. У больных с протезами клапанов сердца очень выражены склонность к развитию септического эндокардита.

Все пациенты с искусственными клапанами сердца (биологическими или механическими) подвергаются риску эндокардитов в связи с чужеродной поверхностью клапана и вшиваемым кольцом. Заболеваемость эндокардитом протезов клапанов составляет ≈ 0,5% в год, даже с соответствующей антибиотикопрофилактикой. Эндокардит у больных с протезированными клапанами — крайне тяжелое состоянии с высокой смертностью (от 30 до 50%) [38].

A. Vahanian и соавт. [49] считают, что существует пожизненное требование в антибиотикопрофилактике стоматологических, эндоскопических и хирургических вмешательств у пациентов с протезами клапанов. Использование антибиотикопрофилактики во время родов является спорным. Тем не менее, некоторые специалисты считают, что теоретическая польза назначения антибиотиков перевешивает тяжелые последствия эндокардита у женщин группы высокого риска, делая эту стратегию разумной [57]. ACC/AHA 2006 не рекомендует рутинную антибиотикопрофилактику у пациенток с клапанной болезнью сердца при неосложненных вагинальных родах или кесаревом сечении, если только нет подозрения на инфекцию [32]. Назначение антибиотиков является обязательным для пациенток группы высокого риска с протезами клапанов сердца, предыдущим анамнезом эндокардита, сложным врожденным пороком сердца.

Диагноз основывается преимущественно на сочетании положительных посевов культур крови и эхокардиографических признаков инфекции протезов (в том числе вегетации, параклапанные абсцессы или новые параклапанные регургитации) [58]. Несмотря на быстрое и соответствующее лечение антибиотиками, многие пациентки с эндокардитом протезированных клапанов, в конечном счете, нуждаются в хирургическом вмешательстве. Оперативное лечение следует рассматривать в следующих случаях: отказ от медицинской помощи; гемодинамически значимые регургитации, особенно если это связано с ухудшением функции левого желудочка, большие вегетации и развитие внутрисердечных свищей [27]. Выбор антибактериальных препаратов для лечения воспалительных и гнойных заболеваний должен основываться на индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма к имеющимся средствам. При невозможности провести идентификацию возбудителя инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия или препараты, подавляющие наиболее часто выделяемые виды микроорганизмов с учетом их видовой чувствительности.

Несмотря на повышенное внимание к изучению особенностей течения беременности и родов у женщин с различными типами протезированных клапанов, вопрос до конца не ясен, а выводы разных авторов крайне противоречивы. Так, многие исследователи [10, 12, 35, 59] считают, что женщины с механическими клапанами по сравнению с женщинами с биопротезами имеют более высокую частоту осложнений как для матери, так и для плода, которые включают более высокую частоту невынашивания беременности, преждевременных родов, материнской смертности, тромбоэмболических осложнений и кровотечения. Материнская смертность в этой группе исследования, проведенном в Дании, составила 3,3%, что в 400 раз выше, чем в общей популяции [35]. Однако, по данным E. Sbarouni [33], исход беременности у женщин с механическими и биологическими клапанами был одинаков. L. Sadler и соавт. [59] отмечают более высокий уровень потери беременности, связанной с приемом варфарина, у женщин с механическим клапаном в митральной позиции. У женщин же с биопротезами, которые не применяют антикоагулянты и имеют хорошо функционирующие биопротезы, отмечались хорошие перинатальные исходы.

P. Pibarot и соавт. [60] пришли к выводу, что многие осложнения протезированных клапанов можно предотвратить или минимизировать путем индивидуального подбора оптимального протеза во время замены клапана, тщательного медицинского ведения и периодического контроля функции клапана после операции. Правильный выбор клапана трудный, но необходимый процесс.
По данным European Society of Cardiology [48, 49], рандомизированных исследований и метаанализов по ведению пациенток после операций на клапанах очень мало, большинство исследований имеют ограниченную общую применимость и не поддаются метаанализу.

Противоречий и «белых пятен» в доказательной базе по этим проблемам остается немало, поэтому и эксперты могут делать разные выводы. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на оптимизацию тактики ведения беременности и родов у женщин с протезированными клапанами сердца.

Литература

  1. Кулешова А.Г. Исходы беременности при различных группах врожденных пороков сердца. Патол кровообр и кардиохир 2001; 12—18.
  2. Arafeh J.M., Baird S.M. Cardiac disease in pregnancy. Crit Care Nurs Q 2006; 29: 1: 32—52..
  3. Warnes C.A., Liberthson R., Danielson G.K., Dore A., Harris L., Hoffman J.I. et al. Task force 1: The changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1170—1175.
  4. Wren C., O’Sullivan J.J. Survival with congenital heart disease and need for follow up in adult life. Heart 2001; 85: 438—443.
  5. Marelli A.J., Mackie A.S., Ionescu-Ittu R., Rahme E., Pilote L. Congenital heart disease in the general population: Changing prevalence and age distribution. Circulation 2007; 115: 163—172.
  6. Chamaidi A., Gatzoulis M.A. Heart disease and pregnancy. Hellen J Cardiol 2006; 47: 275—291.
  7. Uebing A., Steer P., Yentis S., Gatzoulis M.A. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ 2006; 332: 401—406.
  8. Краснопольский В.И., Мравян С.Р., Петрухин А.В., Коваленко Т.С. Беременность при пороках сердца: взгляд на проблему. Кардиология 2011; 10: 92—95.
  9. Приказ МЗ РФ №808 от 02.10.09 «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».
  10. Jeejeebhoy F.M. Prosthetic heart valves and management during pregnancy. Canad Family Phys 2009; 55: 2: 155—157.
  11. Hung L., Rahimtoola S.H. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003; 107: 1240—1246.
  12. Elkayam U., Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 403—410.
  13. Walther T., Falk V., Dewey T., Kempfert J., Emrich F., Pfannmuller B., Broske P., Borger M.A., Schuler G., Mack M., Mohr F.W. Valve-ina-valve concept or transcatheter minimally invasive repeat xenograft implantation. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 56—60.
  14. Roudaut R., Serri K., Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137—142.
  15. Schoen F.J., Levy R.J. Calcification of tissue heart valve substitutes: progress toward understanding and prevention. Ann Thorac Surg 2005; 79: 072—1080.
  16. Jamieson W.R., Cartier P.C., Allard M. Surgical management of valvular heart disease 2004. Can J Cardiol 2004; 20: Suppl: E: 7E—120E.
  17. Ruel M., Kulik A., Rubens F.D., Bedard P., Masters R.G., Pipe A.L., Mesana T.G. Late incidence and determinants of reoperation in patients with rosthetic heart valves. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 364—370.
  18. Nollert G., Miksch J., Kreuzer E., Reichart B. Risk factors for atherosclerosis and the degeneration of pericardial valves after aortic valve replacement. J horac Cardiovasc Surg 2003; 126: 965—968.
  19. Briand M., Pibarot P., Despres J.P., Voisin P., Dumesnil J.G., Dagenais F., Mathieu P. Metabolic syndrome is associated with faster degeneration of ioprosthetic valves. Circulation 2006; 114: Suppl: I-512—I-517.
  20. Manji R.A., Zhu L.F., Nijjar N.K., Rayner D.C., Korbutt G.S., Churchill T.A., Rajotte R.V., Koshal A., Ross D.B. Glutaraldehydefixed bioprosthetic heart alve conduits calcify and fail from xenograft rejection. Circulation 2006; 114: 318—327.
  21. Farivar R.S., Cohn L.H. Hypercholesterolemia is a risk factor for bioprosthetic valve calcification and explantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:969—975.
  22. Shetty R., Pibarot P., Charest A., Janvier R., Dagenais F., Perron J., Couture C., Voisine P., Després J.P., Mathiev P. Implication of lipid=mediated nflammation in the structural degeneration of bioprosthetic heart values. Eur J Clin Invest 2011.
  23. Rajamannan N.M., Arterburn L., Bares R., Flores A., Caira F. Atorvastatin attenuates bioprosthetic heart valve calcification in a rabbit model via a stem ell mediated mechanism. J Am Coll Cardiol 2008; 51: Suppl A: A277.
  24. Серов В.Н., Пасман Н.М., Бурухина А.Н., Черных Е.Р., Останин А.А. Синдром системной воспалительной реакции при критических состояниях вакушерской клинике. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии 2001—2002;
  25. I.Avila W.S., Rossi E.G., Grinberg M., Ramires J.A. nfluence of pregnancy after bioprosthetic valve replacement in young women: a prospective five-year study. J Heart Valve Dis 2002; 11: 6: 864—869.
  26. Al-Halees Z., Pieters F., Qadoura F., Shahid M., Al-Amri M., Al- Fadley F. The Ross procedure is the procedure of choice for congenital aortic valve isease. J Thorac Cardiovasc Surg 123 2002; 437—441.
  27. Bonow R.D., Braumweld E., Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E. Valvular heart disease. Heart Disease. 7th ed. Elsevier Philadelphia (PA) 005; 1553—1621.
  28. Rahimtoola S.H. Choice of prosthetic heart valve for adult patients. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 893—904.
  29. Takkenberg J.J., Dossche K.M., Hazekamp M.G. Report of the Dutch experience with the Ross procedure in 343 patients. Eur J Cardiol Thorac Surg 002; 22: 70—77.
  30. Schmidtke C., Stierle U., Sievers H.H., Graf B. The Ross procedure (pulmonary autograft) as an alternative for aortic valve replacement. Dtsch Med ochenschr 2003; 128: 1759—1764.
  31. Dore A., Sommerville J. Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement. Eur Heart J 1997; 18: 1659—1662.
  32. Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C., de Leon A.C. Jr., Faxon D.P., Freed M.D., Gaasch W.H., Lytle B.W., Nishimura R.A., O’Gara P.T., O’Rourke .A., tto C.M., Shah P.M., Shanewise J.S., Smith S.C.Jr., Jacobs A.K., Adams C.D., Anderson J.L., Antman E.M., Faxon D.P., Fuster V., Halperin J.L., iratzka L.F., Hunt S.A., Lytle B.W., Nishimura R., Page R.L., Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart isease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2006; 114: e84— 231.
  33. Sbarouni E., Oakley C.M. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses.. Br Heart J 2000; 71: 196—201.
  34. Nqayana T., Moodley J., Naidoo D.P. Cardiac disease in pregnancy. Cardiovasc J South Afr 2008; 19: 3: 145—151.
  35. Sillesen M., Hjortdal V., Vejlstrup N., Sørensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves - 30 years’ nationwide experience in Denmark. Eur J ardiothorac Surg 2011; 40: 2: 448—454.
  36. Pieper P.G., Balci A.P., Van Dijk A.P. Pregnancy in women with prosthetic valves. Neth Heart J 2008; 16: 406—411.
  37. Maxwell C., Sermer M. Mechanical heart valves and pregnancy. Fetal Matern Med Rev 2007; 18: 4: 311—331.
  38. Vesey J.M., Otto C.M. Complications of prosthetic heart valves. Curr Cardiol Rep 2004; 6: 106—111.
  39. Roudaut R., Serri K., Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137—142.
  40. Vitale N., De Feo M., De Santo L.S., Pollice A., Tedesco N., Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with echanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637—1641.
  41. Malhotra M., Sharma J.B., Tripathii R., Arora P., Arora R. Maternal and fetal outcome in vavular heart disease. Int J Gynaecol Obstet 2004; 84: 11—16.
  42. Khamooshi A.J., Kashfi F., Hoseini S., Tababaei M.B., Javadpour H., Noohi F. Anticoagulation for prosthetic heart valves in pregnancy. Is there an nswer? Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 6: 493— 496.
  43. Cotrufo M., De Feo F., De Santos L.S. et al. Risk of warfarin during pregnancy with mechanical heart valves. Obstet Gynecol 2002; 99: 1: 35—40.
  44. Geelani M.A., Singh S., Verma A., Nagesh A., Betigeri V., Nigam M. Anticoagulation in patients with mechanical valves during pregnancy. Asian ardiovasc Thorac Ann 2005; 13: 30—33.
  45. Al-Lawati A.A., Venkitraman M., Al-Delaime T., Valliathu J. Pregnancy and mechanical heart valves replacement: dilemma of anticoagulation. Eur J ardiothorac Surg 2002; 22: 223—227.
  46. Tillquist M.N., Maddox T.M. Cardiac crossroads: deciding between mechanical or bioprosthetic heart valve replacement. Patient Prefer Adherence 011;5: 91—99.
  47. Montorsi P., De Bernardi F., Muratori M., Cavoretto D., Pepi M. Role of cine-fluoroscopy, transthoracic, and transesophageal echocardiography in atients with suspected prosthetic heart valve thrombosis. Am J Cardiol 2000; 85: 1: 58—64.
  48. 48. Butchart E.G., Gohlke-Bärwolf C., Antunes M.J., Tornos P., De Caterina R., Cormier B., Prendergast B., Iung B., Bjornstad H., Leport C., Hall R.J.C., ahanian A. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Soc Cardiol 2005. Eur Heart J 2005; 26: Issue 22: 463—2471.
  49. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., Butchart E., Dion R., Filippatos G., Flachskampf F., Hall R., Iung B., Kasprzak J., Nataf P., Tornos P., Torracca L., enink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European ociety f Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230—268.
  50. Weiss B.M., Von Segesser L.K., Alon E., Seifert B., Turina M.I. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy. a systematic review of the period 984—1996. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1643—1653.
  51. Lengyel M. Management of prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis 2004; 13: 329—334.
  52. Anbarasan C., Kumar V.S., Latchumanadhas K., Mullasari A.S. Successful thrombolysis of prosthetic mitral valve thrombosis in early pregnancy. J HeartValve Dis 2001; 10: 393—395.
  53. Patel R.K., Fasan O., Arya R. Thrombolysis in pregnancy. Thromb Haemost 2003; 90: 1216—1217.
  54. Kaya E.B., Kocabaş U., Aksoy H., Aytemir K., Tokgözoğlu L. Successful fibrinolytic treatment in a pregnant woman with acutemitral prosthetic valve hrombosis. Clin Cardiol 2010; 33: Issue 6: E101—E103.
  55. Özkan M., Çakal B., Karakoyun S., Gürsoy M.O., Çevik C., Kalçık M., Oğuz A.E., Gündüz S., Astarcioglu M.A., Aykan A.Ç., Bayram Z., Biteker M., aynak ., Kahveci G., Duran E.N., Yıldız M. Thrombolytic Therapy for the Treatment of Prosthetic Heart Valve Thrombosis in Pregnancy With Low-Dose, Slow nfusion of Tissue- Type Plasminogen Activator. Circulation 2013; 128: 532—540.
  56. Casais P., Rolandi F. Prosthetic Valve Thrombosis in Pregnancy. A Promising Treatment for a Rare and Mostly Preventable Complication. Circulation 013; 128: 481—482.
  57. Graham S. Maternal endocarditis. In: Heart disease and pregnancy. Eds. P.J. Steer, M.A. Gatzoulis, P. Baker. London (UK): RCOG Press 2006; 67—282.
  58. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E., Lengyel M., Oto A., Pavie A., Soler-Soler J., Thiene G., von Graevenitz A., Priori S.G., Garcia M.A., Blanc J.J., udaj A., Cowie M., Dean V., Deckers J., Fernández Burgos E., Lekakis J., Lindahl B., Mazzotta G., Morais J., Oto A., Smiseth O.A., Lekakis J., ahanian ., Delahaye F., Parkhomenko A., Filipatos G., Aldershvile J., Vardas P. for the Task Force Members on Infective Endocarditis of the European Society f ardiology, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Document Reviewers. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary: the Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267—276.
  59. Sadler L., McCowan L., White H., Stewart A., Bracken M., North R. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical, ioprosthetic and homograft valves. BJOG 2000; 107: Issue 2: 245—253.
  60. Pibarot P., Dumesnil J.G. Valvular Heart Disease: Changing Concepts in Disease Management. Circulation 2009; 119: 1034— 1048.
Интенсивн. тер.
Главная страница сайта