В.Л.Виноградов, В.Г.Дулуб, И.Ю.Ларионов
Отделение термических поражений института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Россия, Москва (E-mail: Vino@ixv.comcor.ru)Введение
К выбору метода общей анестезии при травматичных перевязках у обожженных предъявляются следующие требования:
- управляемость;
- достижение достаточной глубины наркоза с минимальными изменениями гемодинамики и респираторными нарушениями;
- быстрое пробуждение и восстановлением ориентации;
- отсутствие психических расстройств;
- минимальная токсичность по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения при многократном повторении;
- хорошая совместимость с кардиотропными и психотропными препаратами;
- отсутствие стойкого снижения аппетита при многократном применении;
- простота выполнения.
Диприван (пропофол), широко используемый в настоящее время внутривенный анестетик, кажется соответствует перечисленным выше требованиям. Поэтому настоящее исследование было проведено для оценки возможности использования дипривана во время многократных перевязок у обожженных.
Общая характеристика больных, материалы и
методы исследования
Всего было выполнено 150 наркозов у 30
больных, которым производились многократные
перевязки под общей анестезией на различных
этапах хирургического лечения. Среднее
количество общих анестезий составило 4 на
каждого больного (минимум —2, максимум — 17).
Среди больных было 9 женщин и 21 мужчина в
возрасте от 14 до 65 лет (физикальный статус ASA I-III).
Площадь ожогов составляла 15-60% поверхности тела.
Осложненное течение ожоговой болезни отмечалось
у 18 человек и включало в себя:
- пневмонии, в том числе на фоне термоингаляционной травмы — 10 человек;
- делириозное состояние— 3 человека;
- сепсис— 5 человек.
У трех пациентов перевязки производились в
период ожогового шока.
Больные с заведомо нестабильной
гемодинамикой были исключены из исследования.
В мониторинг за состоянием пациента входило:
- регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС и числа дыханий (ЧД);
- автоматическое непрямое измерение артериального давления (АД);
- пульсоксиметрия (
В 20 случаях был осуществлен контроль уровня
газов и кислотно-основного состояния (КОС)
артериальной крови.
Премедикация перед проведением процедуры не
предусматривалась. Сразу после поступления
больного в перевязочную начиналось проведение
инфузионной терапии (ИТ) растворами 0.9% NaCl или 5%
глюкозы и ингаляции 100% кислородом через лицевую
маску. Средний объем ИТ до момента вводного
наркоза составил 190.4±13 мл.
Индукцию в анестезию проводили
последовательным введением:
- фентанила 1.5 мкг/кг;
- дипривана — первоначальная доза составляла 1.5 мг/кг в течении 20-30 секунд с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД;
- дальнейшее введение дипривана продолжалось до исчезновения корниального рефлекса.
Поддержание анестезии осуществляли
дополнительными болюсными введениями дипривана
(1/5 до 1/3 части от дозы ушедшей на вводный наркоз)
при появлении признаков снижения глубины
наркоза (наличие самопроизвольных движений
больного, тахипное, слезотечение и др.).
Все пациенты находились на спонтанном
дыхании и им производилась ингаляция 100%
кислородом через лицевую маску. По окончанию
перевязки замеряли интервал времени между
последним введением дипривана и способностью
правильно назвать дату своего рождения и адрес.
Гемодинамические и дыхательные параметры
сравнивали методами вариационной статистики с
вычислением T-критерия Стьюдента для парного
сравнения. Различие считали достоверным при р<0.05.
Результаты исследования
У всех пациентов в исходе (I этап)
отмечался гипердинамический
сердечно-сосудистый профиль. Индукция в
анестезию (II этап) вызывала достоверное снижение
АДсис (-14.1% ) и АДдиа (-14.8%) от исходного, в то время
как величина ЧСС претерпевала незначительные
изменения (-5.6%). В ходе поддержания анестезии (III
этап — начало перевязки; IV-V — 15 и 30 минуты после
вводного наркоза соответственно) тенденция к
гипотонии сохранялась на всем ее протяжении, но
легко коррегировалась инфузионной нагрузкой.
Значительных же изменений в уровне ЧСС за это
время анестезии нами не наблюдалось. Полное
восстановление гемодинамических и дыхательных
параметров на уровне исходных отмечалось у всех
больных к 30 минуте (VI этап) после последнего
введения дипривана.
Преходящее апное (от 30 до 120 секунд)
отмечалось в 32 случаях (21.3%) в ходе или сразу после
вводного наркоза и легко коррегировалось ручной
вентиляцией через лицевую маску. В 75% случаев
угнетению спонтанного дыхания сопутствовало
западение нижней челюсти. На последующих этапах
анестезии нарушения спонтанного дыхания не
наблюдались.
Увеличение частоты дыхания очень часто
сопутствовало уменьшению глубины анестезии с
появлением движений в конечностях пациента,
слезотечения, в то время как гемодинамические
показатели оставались стабильными. При контроле
газового состава артериальной крови в этот
период не отмечено отклонений уровня PaO2 и
PaCO2 от физиологических пределов.
Показатели SpO2 по данным мониторинга
пульсоксиметрии в течении всей процедуры не
опускался ниже 98%. Результаты изменений
показателей гемодинамики и дыхания представлены
в таблице 1.
| Таблица 1. Показатели параметров гемодинамики и дыхания на различных этапах исследования |
||||||
| исход I этап |
индукция II этап |
III этап | IV этап | V этап | VI этап | |
| ЧСС уд/мин | 104,2±2,48 | 98,3±3,37 | 100,2±2,54 | 99,8±4,54 | 98,3±3,73 | 101,5±3,15 |
| АДсис мм.рт.ст. | 121,3±5,12 | 104,1±3,61* | 107,2±3,12* | 104,8±4,25* | 106,1±3,0* | 118,3±2,81 |
| АДдиа мм.рт.ст. | 72,0±3,61 | 61,3±3,20* | 61,3±3,31* | 61,1±3,22* | 62,0±4,2 | 65,1±3,67 |
| ЧД дых/мин | 21,8±0,72 | —— | 24,0±0,63* | 24,6±0,45* | 24,1±0,38* | 21,4±0,42 |
| * — р<0,05 | ||||||
Расход дипривана на каждой последующей
перевязке у одного и того же больного
значительно не изменялся и зависил только от ее
длительности. Выход из анестезии у всех больных
был гладким и быстрым. Правильно назвать дату
своего рождения и адрес больные могли на 260±9.3
секунде после последнего болюсного введения
дипривана.
Не было ни одного случая тошноты или рвоты по
окончанию наркоза, аппетит не изменялся и
больные начинали принимать пищу через 2-3 часа. Не
зарегистрировано и каких либо психотических
расстройств, которые можно было бы связать с
применением дипривана. Все больные отмечали
хорошую переносимость процедуры. Данные о
расходе препаратов, объеме ИТ, средней
продолжительности наркоза представлены в
таблице 2.
| Таблица
2. Продолжительность анестезии, расход основных препаратов, объем инфузионной терапии при проведении перевязок |
|
| Средняя продолжительность процедуры (мин) | 31,2 ± 5,34 |
| Фентанил мкг/кг | 1,5±0,06 |
| Диприван | |
| Индукция (мг/кг) | 139,5±6,4 |
| Всего за 1 перевязку (мг) | 330,2±10,24 |
| (мг/кг/ч) | 9,4±0,42 |
| Средняя болюсная доза при поддержании анестезии (мг) | 38,0±2,91 |
| Интервал между болюсными дозами (мин) | 3,1±0,62 |
| Объем инфузионной терапии | |
| До индукции (мл) | 190±13 |
| За всю процедуру (мл) | 395± 18 |
| Корректные вербальные ответы (сек. от последнего введения дипривана) | 260±9.3 |
Обсуждение
Одна из основных проблем в лечении
тяжелообожженных больных — необходимость
проведения частых травматичных перевязок,
процедур чрезвычайно болезненных и плохо
переносимых. Традиционные методы общей
анестезии, помимо влияния на сердечно-сосудистую
и дыхательную систему, при частом применении
оказывают отрицательное воздействие на
психоэмоциональный статус больного и снижают
аппетит.
В ходе исследования было выяснено, что
тотальная внутривенная анестезия на основе
дипривана позволяет провести адекватное
анестезиологическое пособие во время
многократных травматичных перевязок у
тяжелообожженных. Отмечено, что
кардиоваскулярная депрессия, сопутствующая
применению дипривана, совместима с тяжестью
состояния ожоговых больных и их
гемодинамическим профилем. Отсутствие
выраженной брадикардии можно объяснить наличием
гипердинамического типа кровообращения,
присущего различным стадиям ожоговой болезни,
как следствия повышенного основного обмена.
Депрессия дыхания отмечалась только после
индукции в анестезию и, по всей вероятности, была
связана со скоростью введения дипривана. В
период поддержания анестезии повторных эпизодов
апное не наблюдалось независимо от длительности
наркоза и дозы дипривана при повторных
введениях. Минимальное воздействие на
дыхательную систему подтверждалось и
отсутствием нарушений в газовом составе
артериальной крови и в уровне SpO2.
Нами не отмечено и развития тахифилаксии к
дипривану при многократном повторении процедур
у одного и того же больного, о чем могло бы
свидетельствовать увеличение дозировки
анестетика при его повторном применении.
Пробуждение пациентов было быстрым, с полным
восстановлением ориентации, без развития
каких-либо психотических расстройств, тошноты и
рвоты. Не отмечалось и нарушение аппетита после
выполнения процедуры.
Заключение
Учитывая полученные результаты, мы
приходим к выводу, что тотальная внутривенная
анестезия на основе дипривана может считаться
методом выбора у тяжелообожженных больных со
стабильной гемодинамикой при проведении
многократных травматических перевязок.
Избежать депрессии дыхания на вводном
наркозе можно изменением скорости введения
дипривана.
Учитывая частые нарушения биохимических
показателей у больных с ожоговой болезнью,
требуется дополнительное изучение влияния
повторных применений дипривана на функцию
печени, почек, поджелудочной железы,
надпочечников, а также метаболизма липидов
плазмы у обсуждаемой категории больных.