В.Г.Дулуб, В.Л.Виноградов, И.Ю.Ларионов
И
нститут хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Россия, Москва Как было
показано ранее (В.Л.Виноградов с соавт., 1999),
тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе
дипривана (пропофол) может считаться методом
выбора у тяжелообожженных больных со стабильной
гемодинамикой при проведении многократных
травматических перевязок.
Однако, при использовании дипривана, как
базового анестетика при оперативных
вмешательствах, требующих проведение интубации
трахеи с последующей искусственной вентиляцией
легких, мы столкнулись с проблемой,
заключающейся в выраженном снижении
артериального давления у больных с физикальным
статусом ASA III-IV во время вводного наркоза. Это
объясняется вазодилятационным действием
дипривана на фоне гиповолемии и нарушения
регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного
русла, характерных для этой категории больных.
Поскольку увеличение инфузионной нагрузки до
вводного наркоза, снижение концентрации и
скорости введения дипривана во время индукции
полностью не решает этой проблемы, нами было
проведено изучение реакции сердечно-сосудистой
системы на включение в протокол вводного наркоза
a 1-адреномиметика —
мезатона (фенилэфрин).
Всего было выполнено 28 наркозов у 12 больных
на различных этапах хирургического лечения.
Среди них было 4 женщины и 8 мужчин в возрасте от 19
до 65 лет. Площадь ожогов составляла от 15 до 60%
поверхности тела. Физикальный статус больных
соответствовал ASA III-IV.
Сразу после поступления больного в
операционную начинались проведение инфузионной
терапии (ИТ) растворами 0.9% NaCl или 5% глюкозы и
ингаляция 100% кислородом через лицевую маску.
Средний объем ИТ до момента вводного наркоза
составил 380,5± 25 мл.
Индукция анестезии проводили
последовательным введением:
- прекураризация — тракриум 5мг;
- фентанил 4.83± 0.1 мкг/кг;
- мезатона 25-50 мкг (в разведении 1:40);
- диприван 1.5± 0.7 мг/кг (в разведении 1:1).
Интубация трахеи проводилась
после введения листенона 150-200 мг.
В мониторинг за состоянием пациента и
глубины анестезии входило:
- регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС и частоты дыханий (ЧД);
- автоматическое непрямое измерение артериального давления (АД);
- периферическая пульсоксиметрия (
В ходе исследования было выявлено, что введение мезатона в указанной дозировке приводит к повышению Адср на 15.5± 0.3% и к снижению ЧСС на 11.4± 0.8%. Последующая инфузия дипривана приводила к снижению Адср на 17.3± 0.1%, но по сравнению с исходным это составляло только –4.
5± 0.07%. В ответ на интубацию прирост Адср составил всего 3.8± 0.06% от предыдущего этапа. Изменение ЧСС на этих этапах было незначительным. Характерно и то, что по данным фотоплетизмограммы на всех этапах вводного наркоза не отмечалось значимого снижения уровня периферического кровотока.Таким образом, мы пришли к выводу, что включение мезатона в протокол вводного наркоза на основе дипривана у тяжелообожженных с физикальным статусом ASA III-IV предупреждает развитие резкой гипотонии в ходе индукции анестезии и не приводит к нарушениям на уровне микроциркуляции.