ВЛИЯНИЕ ПРОТОКОЛОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НА РИСК
МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

Букин В.Е., Гриценко С.Н.

Институт усовершенствования врачей,
г.Запорожье, Украина

  Введение

  Несмотря на прогресс медицины критических состояний, тяжелая преэклампсия и эклампсия продолжают оставаться одной из основных причин материнской инвалидизации и смертности во всем мире. В Украине, по данным за период с 1995 по 1998 гг., удельный вес преэклампсии возрос с 27.9 до 40.7 %, а эклампсии с 0.22 до 0.8 % [1]. Эклампсия с позиций пато- и танатогенеза является синдромом полиорганной недостаточности (ПОН) [2, 3]. Более 40 % всех случаев эклампсии развивается во время родов. Родоразрешение и удаление плаценты устраняют причину гестоза. Это вовсе не означает, что синдром ПОН сразу исчезает после рождения ребенка. В 28-40% случаев приступы эклампсии и коматозное состояние развиваются в послеродовом периоде.
  Эклампсия отличается тяжестью неврологических расстройств и высокой летальностью (до 36-50%) [4]. Ведущей причиной возникновения очаговых и диффузных некрозов мозга у умерших от эклампсии является ишемия мозга, поддерживаемая прогрессирующей внутричерепной гипертензией [5,6].
  С помощью краниальной ЯМР или рентгеновской компьютерной томографии наиболее часто определяется диффузный отек головного мозга, который особенно выражен в коре и подкорковых образованиях теменно-затылочных областей, сопровождается локальным спазмом сосудов и образованием грыжевых выпячиваний мозга в естественные отверстия черепа и твердой мозговой оболочки [7].
  Стандарты интенсивной терапии эклампсии включают комплекс технологий: противосудорожную и гипотензивную терапию, церебропротекцию, искусственную вентиляцию легких, коррекцию волемических и коллоидо-осмотических нарушений, применение кортикостероидов и дезагрегантов [8,9]. Ограничивают эффективность перечисленной терапии проявления почечной и респираторной недостаточности. Повышение результативности интенсивной терапии ПОН невозможно без применения экстракорпоральных методов коррекции гомеостаза. Острые нарушения водного баланса при внеклеточной и внутриклеточной гипергидратации наиболее эффективно коррегируются с помощью изолированной ультрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ). При их использовании не наблюдается осмотических и электролитных перемещений между жидкостными секторами. ИУФ и ГФ достаточно широко применяются в интенсивной терапии дисгидрий, обусловленных острой почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточностью [10].
  Возможность успешного применения ИУФ и ГФ для устранения отека мозга и легких у пациенток с эклампсией установлена нами ранее [11], однако остается не выясненным вопрос, может ли включение ИУФ в протокол интенсивной терапии существенно влиять на материнскую смертность от эклампсии. Поэтому в настоящей работе мы изучили влияние ИУФ и ГФ на исходы эклампсии в сравнении со стандартным протоколом лечения.

  Структура исследования

  Для анализа отобраны 173 медицинских карты пациенток с эклампсией, находившихся на лечении в родовспомогательных учреждениях Запорожской области за период с января 1991 по декабрь 2002 гг. Для определения влияния применения фильтрационных методов на исходы эклампсии сравнивали частоту материнской летальности в двух группах пациенток с эклампсией: 1-я группа (основная)- 88 женщин, леченных с помощью ИУФ или ГФ; 2-я группа (контрольная) - 85 родильниц, леченных по стандартным протоколам без применения ИУФ.
  Критериями для включения в исследование были: наличие в истории родов клинических и лабораторных признаков дородовой, возникшей в родах или после родоразрешения эклампсии; наличие описания судорожных приступов. Для оценки тяжести полиорганной недостаточности регистрировали отмеченные в истории родов максимальный и минимальный уровни систолического и диастолического АД, ЧСС, скорости мочеотделения, признаки неврологического дефицита, степени дыхательной недостаточности, лабораторные показатели и данные инструментальных исследований. Анализировали протоколы интенсивной терапии, протоколы процедур ИУФ и ГФ и протоколы родоразрешения. Отдельно анализировали летальные исходы, протоколы патологоанатомического исследования.
  Базисная интенсивная терапия эклампсии включала ИВЛ, инфузии плазморасширителей (Стабизол, 5% и 10% альбумин), солевых растворов, применение нитропруссида натрия, MgSO₄, тиопентала, дексазона и допамина.

  Протокол изолированной ультрафильтрации

  Показаниями для проведения ИУФ у пациенток с эклампсией были:
  Сохраняющееся коматозное состояние (<8 баллов по Шкале Глазго) в послеродовом периоде; рецидивы эклампсических приступов после родоразрешения; отек легких, резистентный к стандартной терапии; олигоанурия.
  Противопоказанной ИУФ или ГФ была у пациенток с признаками внутричерепного кровоизлияния и у пациенток с продолжающимся кровотечением после родоразрешения.
  Вено-венозная ИУФ или ГФ была проведена через 3-76 часов после родоразрешения (85 женщинам в родильных домах города или области; трем родильницам - после их транспортировки в областной центр интенсивной терапии). Всего проведено 97 процедур ИУФ и 26 - ГФ. Применяли капиллярные диализаторы (коэффициент ультрафильтрации от 4.2 до 6.6 мл/мм рт.ст./час) или гемофильтры с коэффициентом УФ 35-75 мл/мм рт.ст./час. Средняя скорость перфузии крови составляла 180±18.5 мл/мин. Гепаринизация - 25.3±0.8 Ед/кг/час. Величина трансмембранного давления - 50-200 мм.рт.ст. За 1 сеанс ИУФ удаляли 1.8-5 л (в среднем 2.93±0.4 л) ультрафильтрата. При гемофильтрации использовали стандартные замещающие растворы, объем инфузии которых (17±2 л) в среднем на 3 л был меньше объема ультрафильтрата.

  Статистическая обработка результатов

  Рассчитывали частоту летальных исходов в основной группе и в контрольной группе, относительный риск (ОР) и снижение относительного риска (СОР) материнской смерти, а также показатель ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить с применением ИУФ, чтобы предотвратить летальный исход у одной пациентки с эклампсией). Вычисляли 95% доверительный интервал. Достоверность отличий летальности в группах рассчитывали с помощью критерия хи-квадрат.

  Результаты

  По данным статистических отчетов по акушерско-гинекологической службе области за изучаемый период времени в области состоялось 200768 родов. Зарегистрировано 70 случаев материнской смерти (34.9 на 100000 родов). Показатель материнской смертности от эклампсии 11.95 на 100000 родов. Из зарегистрированных в течение 1991-2002 гг. 186 случаев эклампсии мы смогли отобрать для исследования 173 медицинских карты и все протоколы умерших от эклампсии.
  Демографические данные и клиническая характеристика включенных в исследование пациенток представлены в таблице 1. По возрасту пациенток (от 16 до 42 лет) и сроку гестации (от 22 до 41 нед) различий в группах не было. Отмечено достоверное отличие между группами в частоте эклампсии, возникшей в родах и послеродовом периоде, она встречалась чаще в группе, леченной с применением УФ.
  Отличий в частоте кесарева сечения, пангистерэктомий, а также в характере сопутствующей экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений между группами не выявлено.

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика пациенток с эклампсией

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Достоверность
Возраст (лет)	25,7	25,9	ns
±SD	6,3	6,3
Гестационный возраст (недель)	36,8	36,6	ns
±SD	3,2	3,1
Эклампсия дородовая (n)	8	18	P=0.026
Эклампсия в родах послеродовая (n)	80	67	P=0.026
Вагинальные роды (n)	29	35	ns
Кесарево сечение (n)	59	50	ns
Экстрагенитальная патология (Всего) (n)	13	17	ns
Болезни сердечно-сосудистой системы (n)	4	5	ns
Сахарный диабет (n)	6	4	ns
Болезни почек (n)	3	4	ns
Заболевания органов дыхания (n)	1	4	ns
Акушерские осложнения (всего) (n)	14	21	ns
Преждевременная отслойка плаценты (n)	10	16	ns
Атония матки, кровотечение (n)	3	4	ns
Пангистерэктомия (n)	6	7	ns
Эмболия околоплодными водами (n)	2	3	ns
Синдром HELLP	2	3	ns
Лечилось в ЦРБ (n)	39	36	ns

  Если в медицинской карте было достаточно данных, мы оценивали тяжесть клинического состояния пациентки по шкале APACHE-II. Таким образом, таких данных оказалось в основной группе больных, в 85 картах, а в контрольной группе - в 54 картах. Различий в исходном состоянии по шкале APACHE-II между группами не установлено (табл. 2). Также не выявлено различий в группах по исходной степени неврологического дефицита. Однако продолжительность коматозного периода у пациенток контрольной группы была достоверно большей.
  Оценивая характер базисной интенсивной терапии эклампсии (см. табл.2) мы смогли установить, что в группе пациенток, леченных без применеия ИУФ, частота применеия ИВЛ, а также длительной (более 12 часов) аналгоседации, была достоверно меньшей, чем в основной группе. Остальные компоненты ИТ применялись в обеих группах с одинаковой частотой.

Таблица 2. Тяжесть клинического статуса и характеристика интенсивной терапии пациенток с эклампсией

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Достоверность
APACHE-II (баллы)	18,4	16,9	ns
±SD	2,5	2,2
ШКГ (баллы)	5	5,5	ns
±SD	1,3	1,5
ИВЛ (n)	88	67	P<0,001
MgSO4 (n)	69	64	ns
Диазепам (n)	19	21	ns
Аналгоседация >12ч (n)	84	55	P<0,001
Альбумин (n)	39	30	ns
Стабизол (n)	24	28	ns
Нитропруссид (n)	39	34	ns
Нитроглицерин (n)	20	16	ns
Дексазон (n)	80	76	ns
Допамин (n)	17	23	ns

  Повторная клиническая оценка состояния по шкале АРАСНЕ-ІІ через 1 сутки от начала лечения свидетельствовала о более существенном (p<0.05) уменьшении тяжести состояния больных основной группы после процедур ИУФ по сравнению со контрольной группой.

Таблица 3. Прямые причины метринской смерти при эклампсии

Причины смерти	Основная группа	Контрольная группа	Достоверность
Отек мозга	3	9	P=0.064
Внутричерепное кровоизлияние	1	2	ns
Эмболия околоплодными водами	1	1	ns
ПОН и ДВС	0	2	ns
РДСВ	0	1	ns
Сепсис	0	2	ns
Тромбоэмболия ЛА	1	1	ns
Всего	6	18	P=0.006

  Изучение клинико-анатомических эпикризов позволило установить, что среди умерших из основной и контрольной групп ведущей причиной смерти у большинства был отек мозга, достоверно преобладая над другими причинами. Важно отметить, что умерших от отека мозга в контрольной группе было в три раза больше, хотя и не достоверно, чем в основной группе. Анализ данных показал, что смертность, обусловленная эклампсией, была существенно меньшей в группе больных после применения ИУФ или ГФ в комплексе интенсивной терапии (хи-квадрат=7.46; p=0.006) по сравнению с больными контрольной группы (см. табл. 3). Применение ИУФ и ГФ в комплексе интенсивной терапии позволило в 2.2 раза уменьшить относительный риск материнской смерти при эклампсии и на 20 % - материнскую смертность (табл. 4).

Таблица 4. Влияние применения ИУФ в комплексе интенсивной терапии на материнскую летальность при эклампсии

Исходы	Группа ИУФ	Группа без ИУФ	СОР	ЧБНЛ
Материнская смерть	0,11	0,32	2,2	5,0
95% ДИ	0,06 -0,16	0,24-0,39	1,2-3,2	4,1-5,9

  Показатель ЧБНЛ позволяет предположить, что применяя ИУФ в комплексе интенсивной терапии у одной из 5 пациенток с эклампсией можно предупредить летальный исход в послеродовом периоде.

  Обсуждение

  Противоотечная терапия обоснована в комплексе стандартных мероприятий интенсивной терапии отека мозга для быстрого устранения катастрофической внутричерепной гипертензии. Однако эффективность осмотических и петлевых диуретиков в условиях полиорганной недостаточности не предсказуема вследствие присущих им побочных эффектов, приводящих к гемоконцентрации, дисэлектролитемии, гиперосмолярности и вторичному подъему внутричерепного давления [12].
  Применение ИУФ и ГФ предупреждает развитие необратимых изменений головного мозга, вызываемых его отеком и компрессионной ишемией при послеоперационном отеке-набухании головного мозга у нейрохирургических больных, при постреанимационной болезни, диализном дисэквилибриум-синдроме, острой печеночной недостаточности [13]. Быстрый регресс неврологических расстройств у большинства больных после ИУФ можно объяснить существенным уменьшением внутричерепной гипертензии и восстановлением адекватной перфузии мозга. Своевременное применение ИУФ при клинических проявлениях прогрессирующего отека мозга и внутричерепной гипертензии у родильниц с эклампсией способствует повышению шансов их выживания и выздоровления.

  Выводы

  Включение в протокол интенсивной терапии фильтрационных методов управления гомеостазом (ИУФ или ГФ) позволяет уменьшить относительный риск материнской смерти при эклампсии в 2.2 раза.
  Использование ИУФ или ГФ в послеродовом периодеу 5 пациенток с эклампсией позволяет предупредить у одной из них летальный исход.

  Литература

1. Дроздова Т.А., Пухальска Л.Р. (1998) Сучасні аспекти пізнього гестозу і оперативного розродження. Сімферополь, 101 с.

2. Fox M.W., Harms R.W., Davis D.H. (1990) Selected neurologic complications of pregnancy. Mayo Clin. Proc., 65(12): 1595-1618.

3. Mushambi M.C., Halligan A.W., Williamson K. (1996) Recent developments in the pathophysiology and management of pre-eclampsia. Br. J. Anaesth., 76(1): 133-148.

4. Thomas S.V. (1998) Neurological aspects of eclampsia. J. Neurol. Sci., 155(2):137-143.

5. Пермяков Н.К., Хучуа А.В., Туманский В.А. (1986) Постреанимационная энцефалопатия. М.:Медицина, 240с.

6. Magann E.F., Martin J.N. (1995) Complicated postpartum preeclampsia-eclampsia. Obstet. Gynecol. Clin. North Am., 22(2): 337-356.

7. Ito Y., Niwa H., Ando T., Yasuda T., Yanagi T. (1995) Clinical and neuroradiological studies of eclampsia--cerebral vasospasm and relation to the brain edema. Rinsho Shinkeigaku., 35(4): 358-367.

8. Eclampsia Ttrial Collaborative Group (1995): Wich anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. Lancet.; 345: 1455-1463.

9. Skorupa A., Dyaczyjnska-Herman A. (1995) Kompleksowe leczenie polosznic hospitalizowanych z powodu rzucawki i powiklasn narzsadowych w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Sl AM w Katowicach, Ginekol Pol., 66(12): 664-669.

10. Blake P., Paganini E.P. (1996) Refractory congestive heart failure: overview and application of extracorporeal ultrafiltration. Adv. Ren. Replace Ther., 3(2): 166-173.

11. Букин В.Е. (1988) Стратегия и тактика интенсивной терапии при эклампсической коме у родильниц. В кн: V Республиканский съезд анестезиологов-реаниматологов. Ворошиловград.: c.262-263.

12. Oken D.E. (1994) Renal and extrarenal considerations in high-dose mannitol therapy. Ren. Fail., 16(1): 147-159.

13. Зозуля Ю.А., Чепкий Л.П., Гавриш Р.В., Яроцкий Р.Ю. (1997) Ультрафильтрация крови при послеоперационном отеке-набухании головного мозга у нейрохирургических больных. Вопр. Нейрохир. им. Н.Н.Бурденко., 3: 18-22.