Анестезиология
Том 93 • Номер 2 • Август 2000
Анестезиологи и периоперативное общение
(общение во время операции)
Винсент Дж. Копп, д.м., Одри Шэфер, д.м. (Vincent J. Kopp
M.D.*, Audrey Shafer M.D.)
*Адьюнкт-профессор, Факультет анестезиологии и педиатрии, и
адьюнкт профессор, Факультет Социальной медицины, Университе Северной
Каролины, Чейпел Хилл (University of North Carolina at Chapel Hill).
Адьюнкт-профессор, Факультет Анестезиологии, Стэнфордская Университетская
медицинская школа, и штатный анестезиолог, Система здравоохранения
по делам ветеранов Пало Альто (Palo Alto Veterans Affairs Health
Care System).
Получено от Факультетов анестезиологии, педиатрии и социальной медицины, университет Северной Каролины, Чейпел Хилл, и Факультета Анестезиологии Стэнфордской университетской школы медицины (колледж) и системы здравоохранения по делам ветеранов Пало Альто (Palo Alto Veterans Affairs Health Care System).
Адрес, по которому можно запросить репринт: Dr. Kopp: Department of Anesthesiology, University of North Carolina at Chapel Hill, CB 7010, 223 Burnett-Womack Building, Chapel Hill, North Carolina 27599-7010.
Адрес электронной почты: vkopp@aims.unc.edu
См Смит [8].
Прочие статьи этого выпуска используют
слово “общение” с целью привлечь внимание к другим аспектам профессиональной
деятельности, например публичный разговор, профессиональные связи
с общественностью, и политическое действие.
Ключевые слова: Отношения с пациентами;
периоперативный; профессионализм.
Введение.
Поищите понятие общения в большом тексте, посвященном
анестезиологии [1], в медицинском словаре [2], или в справочнике
по вопросам законодательства [3], и вы не найдете этого слова, разве
что в ограниченном смысле.А теперь прочтите эти книги, и вы найдете
достаточно свидетельств важности общения в анестезиологической практике.
Слово происходит от латинского communicare, означающего передавать,
участвовать. 4] Анестезиологи, другие специалисты-медики и пациенты
общаются каждый день на разных уровнях. Анестезиологи участвуют
в мероприятиях, включающих в себя сложные социальные действия медицинского,
юридического, этического и личностного значения [5]. Таким образом,
они передают и воспринимают информацию, касающуюся их участия в
других медицинских действиях [6] [7]. Качество и количество общения
у анестезиологов несет на себе отпечаток их ценностей, результатов
и стандартов своей профессиональной деятельности. Признавая значение
общения, Американское Общество Анестезиологов обязало Комитет по
Общению “улучшать общественное просвещение по относящимся к анестезиологии
вопросам”[8]. Качественное общение настолько же важно для профессиональной
целостности, насколько для безопасности и удовлетворения пациента.
По этим причинам для анестезиологов настолько же важно привлекать
внимание к структуре и функции профессионального общения, насколько
изучать фармакокинетические и фармакодинамические свойства лекарств.
Общение как профессиональная деятельность.
Анестезиологи едва ли представляют свою работу без использования слов или цифр. Людям свойственно пользоваться для общения языком. Они субъективно и объективно используют язык для общения в рамках своего сознания. Люди воспринимают язык как реальность своего окружающего мира, не задумываясь о нем. Хотя исследование языковых путей выражения сознания является задачей лингвистов-семиотиков и поэтов, пользуются языком все[9].
Человеческая жизнь в коллективе в большой степени
зависит от языка. Нейробиологические основания языка заложены в
наших генах, а структурное и символическое его содержание основаны
на социальном контексте. Собственно, языковая структура, содержание
и контекст испытывают постоянные перемещения. Значения слов изменяются.
Одно и то же слово может обозначать различные понятия в разных контектстах.
Слово inadvertent (случайный, непреднамеренный), например,
в медицинском контексте, связанном с заболеваемостью и смертностью,
отличается от того же слова, используемого в суде. Язык может создавать,
сохранять и разрушать смысловые связи, распространяющиеся и на нас.
В результате язык дает человеку такую способность перестраивать
обстоятельства жизни, какой нет ни у одного другого биологического
вида.
Анестезиологи сталкиваются с такими ситуациями общения, которые
присущи лишь обстоятельствам анестезиологической практики. Общение
анестезиолога с пациентом в сознательном состоянии обычно кратко.
Хорошие навыки общения при таких обстоятельствах могут оказаться
полезными. Тревожность пациента или атмосфера срочного лечения может
влиять на эффективность общения до оказания анестезиологической
помощи. Напряженность работы может быть причиной равнодушного или
безличного отношения к пациентам. Разделение ответственности в анестезиологической
бригаде может привести к путанице, кто является собственно анестезиологом
и кто ассистентом. Под воздействием медикаментов человеческое сознание
усложняет общение после наркоза. Общение требует значений и действий,
соответствующих значению контекста. Таким образом, четкое, краткое,
уважительное общение играет значительную роль в тех сжатых временных
рамках, которые имеют место в анестезиологической практике.
Общение – это не только язык [10]. Поведение, привычки, внешний вид и межличностные навыки создают впечатление, производимое анестезиологом на пациентов или своих коллег. Намеренные действия могут стать бессознательными, автоматическими, полностью заученными и, с практикой, успешными. С другой стороны, ненамеренные действия могут изменяться под действием сознания, намеренно трансформироваться, и подвергаться полному “переучиванию”. В действительности, постоянная тренировка является слиянием двух этих типов обучения. Посредством повторения, дидактических упражнений, чтения, проверки и руководства отношениями, время делает акцент на требуемых профессиональных стандартах и олицетворении профессиональных норм поведения и общения. Отражение коммуникации помогает анестезиологу приблизиться к принятым нормам. Коды поведения, этика и законы периодически пытаются установить или исправить модели действия отдельных личностей или групп. Американское Общество Анестезиологов (АОА) поддерживает определенные действия подобного рода в своих Стандартах, руководящих принципах и заявлениях АОА [11]. Тем не менее, эти руководящие принципы и стандарты не могу заставить членов Ассоциации соблюдать отдельные рекомендации. Должен появиться отклик на их значение. Такие документы не могут породить изменения в моделях общения, укоренившихся в характере, личности или непроизвольном поведении. Поэтому отправной точкой для совершенствования профессионального общения становится осознание индивидуальных моделей речи и поведения.
Общение и анестетический уход.
Где в период до начала процедуры есть возможности для совершенствования общения? Анестетический уход и отношения между анестезиологом и пациентом можно разделить на три четкие фазы: оценка предварительных мероприятий по наркозу, дооперационное обслуживание, и послеоперационный уход. Каждая фаза имеет собственные задачи общения.
Работа анестезиолога и интенсивиста в психологическом и философском смысле отличается от работы врачей других специальностей. Анестезиолог ухаживает за пациентом в чрезвычайно деликатной и сокровенной манере, располагая минимальными знаниями о личности пациента. В ходе наркоза состояние пациента контролируется мероприятиями, которые снижают сознание, сокращают речевые возможности, влияют на память, уменьшают самостоятельность действий. Все это время мониторы отражают физиологическое состояние пациента. Приближенные данные о пациенте, отражаемые приборами, “знакомят” с ним во время наркоза. Парадоксально, но о пациенте больше данных как о биологическом экземпляре, а не как о личности. Этот парадокс, то, каким образом он выражается в отношениях между анестезиологом и пациентом, и каково его влияние на общение, находится в центре внимания в данной статье.
Осмотр перед анестезией: пациент – самостоятельное существо и субьект отношений.
Осмотр перед наркозом является первой обязанностью анестезиолога по отношению к пациенту. Путям и возможностям для этой услуги уделяется большое внимание [12] [13] [14].
Что должно входить в такое обследование? Клафта и Ройзен (Klafta and Roizen) [15] определили шесть взаимосвязанных целей. Первая состоит в обеспечении здоровья и гарантии физической готовности для процедур, требующих наркоза. Вторая представляет собой составление обоюдоприемлемого анестетического плана и посвящение в него пациента. Третья – сокращение физиологических и психологических последствий страха. Четвертая – спланировать послеопеарционный уход и противоболевую терапию. Пятая – так построить уход за пациентом, чтобы сократить общие расходы и увеличить пользу. Шестая – получить информированное согласие на наркоз. Достижение каждой из этих целей требует хороших навыков общения.
Исходя из биологических обстоятельств наркоза, физическое состояние пациента представляет собой большой интерес для анестезиолога, иногда даже больший чем для пациента. пациент часто, но не всегда, концентрирует свою перспективу на своих собственных делах. Проще говоря, пациент жаждет уверенности, что ему (ей) будет обеспечен с профессиональной и человеческой точки зрения хороший уход во время процедуры. Как в любом случае в медицинской практике, ожидания от общения у обеих сторон отличаются с самого начала [16]. Для анестезиолога целью общения является предвидеть и ответить на максимальное количество опасений пациента [17].
Профессиональная компетентность и готовность ответить на нужды пациента в ходе наркоза тоже должны стать темой общения. Продуманное сочетание вербальной и невербальной практики способно сократить стресс и количество требуемых медицинских средств. Еджберт и соавт. (Egbert) [18] сделали вывод, что исчерпывающее описание оперативных мероприятий действует как сильный анксиолитик, в сравнении с отсутствием такового или применением лишь барбитурата. Ли (Leigh) и соавт. [19] продемонстрировали, что ни один информационный буклет не является настолько эффективным, как беседа с анестезиологом до операции. Показ видеофильмов до операции может увеличить эффективность традиционной практики дооперационой консультации [20].
Общение, ориентированное на нужды пациента, имеет свои положительные стороны. Пациенты со стилем подражания (coping style) избегают информации и имеют более низкий уровень мотивации перед проведением процедуры. Мотивация больше всего снижается, когда стиль подражания и информационные нужды совпадают [21]. Это наблюдение предполагает, что выбор моделей общения может влиять на реакцию пациента, независимо от того, отвечают ли они ожиданиям пациента или нет. Несмотря на отношения между анестезиологом и пациентом, польза от фармакологических мероприятий не подлежит сомнению. Польза может состоять в анксиолитическом эффекте, седатации, анальгезии, амнезии, контроле выработки (секреции) желудочной кислоты, контроле слюноотделения, ослабления эффектов автономной нервной системы, сокращении общего количества анестетических средств, и защиту от специфических аллергических реакций. То, что этой же пользы можно достигнуть медикаментами более точно, чем общением, вселяет в составителей надежду на последний из вышеуказанных тезисов.
Сегодняшняя медицинская практика требует большей амбулаторной
подготовки, чем раньше. Нынешние методы амбулаторной подготовки
к наркозу не всегда отвечают вышеуказанным целям. Темпы работы на
предшествующих наркозу этапах и использование телефона и техники
телемедицины может свести на нет общение, также легко, как и ожидание
получения сведений по статусу пациента для обсуждения важных моментов.
Акцентирование на правовых аспектах речи в ходе общения до наркоза
может оставить мало места для определения и соответствующего ответа
на глубоко личные интересы пациента. То, что анестезиологи сами
выбирают работу преимущественно в неклинических условиях, также
составляет проблемы в осуществлении общения.
Наоборот, большинству пациентов не хватает предметных знаний о наркозе.
О чем надо спросить или какую информацию надо искать, –большинству
пациентов это неизвестно. Многим из них не хватает образования,
чтобы вникнуть в технические детали, даже сказанные простым языком.
Могут существовать языковые барьеры [22]. Даже при предоставлении
устной информации в сочетании с письменной и визуальной, выполнение
инструкций представляет собой проблему для большого числа пациентов.
Таким образом, препятствия эффективным отношениям
между анестезиологом и пациентом существуют с обеих сторон. Обе
стороны, правда, различными способами, вынуждены бороться с ощущением
бессилия и раздражения. Преимущество – вопреки потребительским тенденциям
и изменениям в управленческой структуре служб здравоохранения (например
Организации Поддержания Здоровья, Организации Привелегированных
Поставщиков – Health Maintenance Organizations, Preferred Provider
Organizations) – все еще в основном принадлежит врачу. Поскольку
искомыми являются медицинские услуги и мастерство, то врач наделен
особыми обязанностями.
Этикет, господствующий в профессиональном консультировании одновременно
и строг и деликатен. Врач наделен силой знаний, в то время как пациент
послушен, ибо нуждается в нем. ...Силу можно продемонстрировать,
но можно воспользоваться ею с тактом и уважением [23].
По существу, эта цитата выражает суть этики Гиппократа, доминирующей в медицине. Знание дает силу, сила – ответственность. Не навредить означает говорить и действовать, соблюдая все правила.
Управление процедурой: от субъекта заботы к объекту внимания.
Преиндукция
Когда пациент приближается к моменту наркоза, личные опасения могут возрасти, как это часто случается во время осмотра перед наркозом. Они не обязательно будут произнесены. Анестезиолог должен быть готов поговорить на темы, не связанные с той процедурой, которую планируется провести пациенту.
Глубокие личные опасения – те, которые связаны с “состоянием духа” или “онтологией” – в большинстве своем не могут управлять врачом-анестезиологом. Однако, такие опасения существуют и могут принимать преувеличенные размеры у пациентов. Часто пациенты, сосредоточенные на этих опасениях в такой степени, что мешает работе анестезиолога, рискуют быть названными “психами” или “шизиками”. Анекдот, слышанный авторами, рассказывает о пациенте, докторе медицины, отказавшемся от общего наркоза из боязни, что он “перестанет существовать” во время наркоза. На самом деле, пациент боится не только потери самостоятельности, но и исчезновения ощущений бытия.
Это опасение не так иррационально, как может показаться. Наше общество оценивает сознание как признак особенности личности и ее ценности. На этом свойстве основано определение смерти мозга. Таким образом, боязнь потери сознания содержит рациональное зерно. Для людей, желающих контролиривать “онтологические”факты, которые, как им кажется, они выделяют, такого рода рассуждение может определить форму плана анестетического ухода.
Влияние наркоза на сознание, самостоятельное действие и собственную идентичность – вовсе не банальность. Вводя общий наркоз, анестезиолог изменяет сознание и останавливает биологическую способность выразительного языка и намеренных действий. На некоторое время корковыми, подкорковыми, автономными и нейромускульными способностями пациента можно манипулировать. Пациент рассматривается скорее как биологическое существо или объект внимания. В известном смысле, две взаимосвязанные сущности, психологическая и физиологическая, функционально являются разделенными. В метафорическом плане это похоже на то, как если бы психологические “отпечатки пальцев” пациента удалялись с его физиологической “руки”. Физиологические реакции, отображаемые на мониторах и тело, в котором они возникают, отражают существовавшие ранее, но приостановленные онтологические факторы. Тем не менее, пациент не свободен в выражении или действии в таком аспекте своей личности. Беря на себя ответственность за пациента, анестезиолог вступает в договор – созданный в ходе общения до наркоза – договор, подразумевающий защиту психологической сущности посредством ухода за сущностью физиологической.
Когда проходит общий наркоз, пациент постепенно возвращется в состояние сознательно регулируемой самостоятельности. И вновь, в метафорическом смысле, психологические “отпечатки пальцев” возвращаются на физическую “руку”. Самостоятельное действие становится снова возможным. “Пробуждаясь”, пациент вновь обретает притязания на самоопределение собственной сущности, которой содействовали бессознательно регулируемые биологические факторы. То, что пациент после наркоза может стать другим человеком – и онтологически, и физиологически – это то, к чему анестезиологи должны быть готовы. По сравнению с медицинским персоналом, для пациента смысл необходимых мероприятий иной. Для пациента эти события имеют личное значение; для того, кто проводит процедуру, она несет только медицинский смысл. Общение в ходе процедуры должно иметь целью преодолеть этот разрыв.
Индукция (вводный наркоз).
В подготовке к индукции сокращаются элементы самоопределяемой сущности пациента. Одежда, украшения, имущество, сведения о здоровье и физический контроль – все передано в руки чужих людей. Путешествие начинается с камеры хранения до места проведения процедуры. С переходом к амбулаторным процедурам и “стартом” приема, большинство пациентов не успокаивается до начала этого путешествия. Он или она могут сначала встретиться с анестезиологом, сестрой-анестезисткой или еще кем-нибудь из бригады.
Когда уже сделаны проверки окончательных данных и получены ответы на вопросы, остается только одно – приближение вводного наркоза, начинающего операционную часть. Хотя за этим стоит облегчение, некоторые пациенты боятся, что этот путь станет последним в их жизни. Взволнованные пациенты говорят на разные темы, начиная от того, как глупо они себя чувствуют в больничной одежде, до выражения их личных надежд и целей после операции. Уже когда пациент положен на операционный стол, зафиксирован, и неизвестные люди в масках прикрепляют к нему мониторы, он почти полностью отказывается от своей самоопределяемой сущности. Пациенты сравнивали положение лежа с раскинутыми руками с распятием. Другие шутили по поводу эффекта анксиолитических и наркотических лекарств. Многие сохраняли спокойствие и пассивность. Один из пациентов авторов статьи сказал до введения наркоза: “все это напоминает мне казнь с помощью введения смертельной инъекции, которую я видел по судебному ТВ”. Другой, когда доза пропофола пошла по внутривенной канюле, вскричал “Нет, стойте!”
Как можно усовершенствовать общение в ходе введения наркоза? Есть один метод для анестезиолога, чтобы он мог сознательно выполнять роль личного наставника. В небольшом разговоре анестезиолог описывает ощущения и незнакомые пациенту ракурсы. В то же время он/она обустраивает кабинет в соответствии с нуждами пациента. “Потрогайте эту кровать – чувствуете проем – и возьмите с собой Ваше одеяло.” Или “Эта манжета для измерения кровяного давления автоматическая – вы почувствуете сжатие, когда давление будет измеряться”. Или “Сейчас будет холодить, это липкие датчики ЭКГ.” Это все выражения, которые демонстрируют уважение к пациенту как к разумному существу. Уважительное общение рождает доверие. И действительно, как в подтверждение того, что строится доверие, самый задаваемый на этом этапе вопрос звучит так: “Хорошо?”. Таким образом, формируется форма вербального взаимного анксиолиза, настолько же важная для анестезиолога, как и для пациента.
В большинстве случаев в ходе подготовки пациенту вводится амнестическое лекарство. Ошибочен вывод, что пациент не будет ничего помнить после его введения. Такое предположение может привести к тому, что бригада расслабится, не достигнув тщательно контролируемых норм общения. Даже большие дозы амнестических лекарств могут не обеспечить эффекта амнезии, как может заключить по личному опыту один из авторов (Винсент Дж. Копп). Однако демонстрация пациентом признаков тревоги указывает анестезиологу на необходимость дополнительной информации и ободрения пациента. Явное сознание, не наступившая амнезия, – это должно определить качество общения. Даже если пациент без сознания, анестезиолог и бригада должны разговаривать так, как если бы он все слышал.
Введение наркоза часто сравнивают со сном. Благодаря такому сравнению, апеллируют к его восстановительным способностям, а обратимая природа анестезии укрепляется. Взрослые пациенты интуитивно понимают, что сон и анестезия – это разные вещи, но использование метафоры сна для детей особенно проблематично [24]. В ходе ингаляционного введения общение на мягких, спокойно-гипнотизирующих тонах сопровождается нежными касаниями. Так как звук усиливается при расслаблении мускулов, контролирующих напряжение барабанной перепонки, искажение звука в сочетании с растормаживанием может провоцировать волну страха. Там, где проводится анестезия, должна быть тишина. У пациентов-детей введение ингаляционного наркоза облегчается предварительным введением мидазолама перорально. Гипнотические сказки или фантазии, которые ребенок может составить с помощью взрослых, могут использоваться для смягчения выхода из сознательного состояния. Может помочь присутствие родителей. Тем не менее, абсолютно верного метода не существует. Современные исследования предполагают, что в успокоении страха пациентов детского возраста премедикация более эффективна, чем присутствие родителей или только утешающие меры [25].
Уход.
Введение наркоза одновременно изменяет многое. Психология пациента трансформируется. Изменяется восприятие пациента медицинским персоналом. Личность пациента уже не настолько явно выражена. Меняется атмосфера в операционной. Возрастает уровень шума, увеличивается количество тем для общения, оно спонтанно становится менее обдуманным и техническим с того момента, как пациент приходит в бессознательное состояние. Пациент из субъекта забот становится объектом внимания. Выражаясь языком договора, за пациентом осуществляется уход, сокращающий его прежнюю самостоятельность и предполагающий самостоятельность в дальнейшем.
Ричард Зельцлер (Richard Selzer) так прокомментировал изменение внешнего вида пациента. В его коротком рассказе “Очевидец”, посвященном слабоумному мальчику, перенесшему срочную операцию, Зельцер писал: “под наркозом он выглядит абсолютно нормальным. Да! Низводит его лишь состояние бодрствования” [26]. Не только наркоз является причиной подобного изменения восприятия. Фуко (Foucault) писал: “великим переломом в западной медицине можно считать тот момент, когда клиническая практика обрела анатомо-клиническую точку зрения”[27]. Сложность этого изменения состоит в рассмотрении перцептуального изменения, сочетающегося с нелегальной практикой вскрытия трупов. Благодаря вскрытию, препарированные органы можно увидеть и сопоставить с клиническими состояниями. Результатом этого стала “анатомо-клиническая точка зрения”, объективно-клинический метод, которым врачи пользуются в большинстве случаев ухода за пациентом. Надежда на мониторы для наглядности реакций пациента усиливает эту позицию в ходе наркоза. Немногое напоминает такой работе о том, что пациент является личностью, а не объектом клинической (медицинской) работы. Модели общения, используемые (применяемые), когда пациент находится под наркозом, стремятся отразить это изменение.
Как это изменение восприятия влияет на общение? А если пациент – под наркозом? Не испытывает ли пациент недостатка в осведомленности, вызванной другими моделями общения?
Образцы технического общения улучшают эффективность работы. Общение становится исключающим только тогда, когда пациент – в состоянии наркоза. Профессиональный сленг делит специалистов на членов бригады и не являющихся таковыми. Даже если пациент в курсе дела, для него не имеет смысла большая часть того, что говорится вокруг него. Полезные в определенной степени, аргоцизмы помогают добиться мгновенной идентификации тех “кто в курсе” того, что происходит в определенный технический момент. Кто говорит, как, когда и кому – это определяет ритуал и неписанные правила профессионального общения.
У подобного специализированного разговора существуют и отрицательные стороны. То, что имеет определенный смысл в одном контексте, может стать бессмысленным или быть неверно истолкованным в другом. Это может произвести опустошительное воздействие. Серъезный вред может быть нанесен, если в рамках плохо организованного общения происходит критический случай [28]. Габа (Gaba) отмечает, что “возможно, тенденция анестезиологов не мешать или не противоречить хирургам, или же нежелание сестер-анестезисток или врачей-ординаторов обращаться к своим руководителям и приводит к катастрофам” [29]. Чрезвычайное внимание к “правилам” профессионального разговора, в сочетании с изменением восприятия относительно статуса пациента, может притупить профессиональную осведомленность о реальной цели процедуры – именно восстановлении здоровья пациента до уровня самостоятельного действия – а не процедуры самой по себе.
Изменения в обсуждении состояния пациента взаимосвязаны с тем, как воспринимается пациент под наркозом. Местоимения, а не полные имена, используются весьма часто, и не всегда корректно. Местонимия – замена слова или фразы в определенном контексте (особенно использование части для определения целого) – очень распространена в тех случаях, когда пациент не в курсе обсуждаемого предмета [30]. Метонимическая речь важна в техническом общении. Она быстро и эффективно передает суть дела. Например, метонимия “вазопат” и “первичный” вызывают в воображении образы пациентов с соответствующим набором определенных медицинских проблем. Однако метонимия одновременно уменьшает восприятие пациента как личности. Благодаря метонимии, на пациента легче возложить ответственность за биологические состояния до начала процедуры. Если анестезиолог говорит “он гипертензивный, его сложно контролировать”, что означает, что анестезиологу сложно поддерживать кровяное давление пациента в желаемых пределах. Ошибочно смещая фокус ответственности, метонимия может стать причиной соблазна – оставить без внимания эффекты от их действий в сложившейся клинической ситуации.
Значит ли это, что состояние наркоза – дело пациента? Неясен не только сам механизм наркоза, – то, что происходит в мозге под его действием – тоже непонятно. Характерные функции головного мозга, эксплицитная и имплицитная память, различным образом испытывают на себе влияние наркоза. Возможность каждого типа памяти вызывает вопросы касательно общения в ходе наркоза и после него.
Сознание и эксплицитная память или анамнестическая реакция, к счастью, редки. Закрытые анализы жалоб показывают, что из 4,183 жалоб, 79 жалоб на сознание составляли около 2% от всех жалоб. На паралич при пробуждении пациенты жаловались в 18 из 79 случаев, а на анамнестическую реакцию – 61 из 79 пациентов. [31] Если такое случается, это становится источником страдания пациента и может закончится судебной тяжбой. Тот факт, что пациент под наркозом может слышать и помнить происходящее, не будучи явным, для анестезиолога, является частью профессионального знания. Первый пациент, на ком “успешно” применился наркоз, имел анамнестичекую реакцию в ходе оперпации [32]. Картина имплицитной памяти все еще изучается. Мерикл и Данеман (Merikle and Daneman)[33] в своем объемном изучении данных 44 исследований, проводившихся на 2,517 пациентах, не обнаружили доказательств того, что позитивное внушение в ходе анестезии имеет поддающиеся измерению эффекты на постоперативные последствия. Однако они обнаружили, что некоторая информация сохранялась и могла быть “добыта” у исследуемого пациента в течение первых 36 часов после наркоза. Мунте и соавт. (Munte et al.) [34] и Лубе и соавт. (Lube et al.) [35] обнаружили доказательства того, что имплицитная память формируется в ходе наркоза (анестезии) и в условиях седативного гипноза. В редакторском предисловии к этим двум статьям Веселис (Veselis) утверждал, что “Спектр туманных воспоминаний возникает спустя недели после применения анестезии что, в то же время, переходит в уверенность, что пробудилось истинное осознание [36].
Различные технологии наркоза производят разные эффекты на формирование эксплицитной и имплицитной памяти. Хорткофф и соавт. (Chortkoff et al.) [37] отмечали, что информированное согласие вызывало вспышки воспоминаний о эмоционально напряженном эпизоде, созданном во время предшествующего наркозу введения дефлурана или пропофола. Кирз и соавт. (Kearse et al. )[38] отмечали, что сознание “не исключает невнимания к деталям выполняемых задач или недостатка в воскрешении событий в памяти”. В любых обстоятельствах, факты доказывают, что воспоминания в ходе наркоза могут быть ужасными [39].
Пробуждение.
Выход из наркоза предваряет сознание и переход пациента к автономии. Это ответственное время для анестезиолога. Возвращение пациента к статусу личности требует координации многих задач. Это отражается в моделях общения. Когда возвращается осознанность, пациент часто чувствует себя успокоенным, хотя возможности памяти могут оставаться низкими. Протоколы “скоростного введения” в наркоз стремятся сократить временную разницу между наркозом, осознанностью и автономией.
Правильно организованное общение во время выхода
из наркоза помогает анестезиологу. Хотя к пациенту обращаются, большинство
из сказанного – лишь сигналы того, что выход проходит по плану.
“Вы просыпаетесь, Боб. Сделайте глубокий вдох. Поднимите голову,
пожмите мне руку, я выну дыхательную трубку, мистер Джонс.” Во время
выхода из наркоза, психологические события – боль, автономные реакции,
рефлективные действия – в значительной степени управляемы, обычно
медиками. С точки зрения общения, возвращение к пункту формального
разговора пациента и врача происходит как бы авансом наступающим
полному сознанию и автономии. Общение по поводу подготовки следующего
этапа часто конкурирует с общением во время выхода из наркоза. Таким
образом, внимание может быть временно отвлечено от пациента с известным
риском возникновения критической ситуации в этом периоде.
Уход после наркоза: автономия возвращена, а контракт выполнен.
Приход в себя.
С переводом пациента в послеоперационную палату ИТАР, анестезиолог составляет запись и передает непосредственный уход за пациентом специальной медсестре, сохраняя при этом ответственность за благополучие пациента. Общение с пациентом, информация о процедуре и наркозе сводится в виде краткого отчета. Хотя и составленное по шаблону [40], содержание этого отчета так же индивидуально, как и пациент, за которым осуществляется уход. Отчет отмечает окончание фазы контроля, но не завершение всего лечения или ответственности. До своего ухода из отделения, анестезиолог обсуждает с медсестрой состояние пациента и планы по переводу его из отделения.
Общение с пациентом в послеоперационной палате происходит пошагово и носит условный характер. Возобновляется использование формальных (или принятых ранее) имен. Частично восстанавливается право на личную жизнь. Пациенты с различным уровнем чуткости могут видеть и слышать других, находящихся в палате. К пациенту обращаются со следующими словами и просьбами: “Сделайте глубокий вдох”. “Не садитесь”. “Чувствуете боль в желудке?”. Пациенту восстанавливают, иногда повторно, ориентировку во времени и пространстве. Общение является ключом к лечению неосложненного послеоперационного расстройства сознания, но следует уважать его границы. Лекарство – это приемлемый вариант, когда исключены серьезные причины для дезориентации и не имело успеха словесное ободрение.
Общение по результатам процедуры в ИТАР должно быть ограничено. Сомнения из-за продолжающегося анксиолиза, ослабленного сознания и функции памяти служат основой для рекомендации перенести комментарии важного медицинского и личного плана на то время, когда появится уверенность в восстановлении этих функций. Нарушение отношений между специалистом и пациентом, предоставление неточной информации, и нежелание принести плохие новости ограничивает общение до общих фраз ободрения, таких как “У вас все хорошо, Ваш хирург позже поговорит с Вами”.
Хотя амбулаторных пациентов отпускают домой, госпитализированных пациентов можно посетить в палате примерно на следующий день после наркоза. Это визит дает анестезиологу возможность ответить на вопросы, найти доказательства связанных с наркозом травм или осложнений, и оформить документы по лечению. Иногда могут быть принесены шокирующие новости [41]. Анестезиологи не должны ждать от этого визита больше, чем они могут дать. Звара и соавт. (Zvara et al. )[42] обнаружили, что повторный визит после операции не повлиял ни на запоминание пациентом имени анестезиолога, ни на ощущение или удовлетворение пациента услугами по анестезии. На самом деле, Макарио и соавт. (Macario et al.)[43] предположили, что удовлетворение пациента зависит от формирования анестезиологом режима анестезии, который точно отвечает предпочтениям пациента, выясненным в ходе предварительного визита. Общение в фазе прихода в себя может в этой связи стать мерилом успеха. Протоколы амбулаторных пациентов сокращают возможность постанестетического общения пациента и анестезиолога. Обычно общение пациента и анестезиолога кончается с выпиской паицента. пациент и его “ответственные взрослые лица” получают словесные и письменные инструкции для домашнего пользования, включающие в себя советы по обращению в анестетическую службу, если это необходимо. Последующие телефонные контакты с анестезиологом идеальны, но практикуются не всегда.
Особые обстоятельства.
Общение после наркоза становится обязательным, если имеет место критический случай. Анестезиолог должен встретиться с пациентом и/или его семьей, быть вежливым и информативным, и выражать заботу. Если происходит смертельный случай, слова “смерть” и “умер” могут использоваться, а эвфемизмов, таких как “угас (скончался)” или “отошел”, следует избегать. [44] Плохие навыки общения могут стать причиной судебных тяжб и исков о профессиональной небрежности. [45]
Необходимо учиться манере приносить плохие новости. Важно внимательно следить за физическим состоянием. Формальные вводные слова, выражения сожаления и сочувствия, и точность речи улучшают общение. Реальный отклик на реакцию оставшихся в живых и их нужды являются неотъемлемой частью процесса. Наличие открытых каналов общения позволяет достичь требуемого обмена информацией. Предложение соответствующих социальных и духовных (ритуальных) услуг вносит свою лепту в успех общения [46].
После трагедии анестезиологу тожде нужна поддержка. Профессиональная неудача может показаться огромной. Разбор случая на конференции отделения не добавляет ощущений поддержки коллег. Больничные юристы и качественные страховые комитеты могут запретить общение в связи с конкретным случаем. Созданное молчание становится изолирующим, даже пугающим. Исцелителю нужно исцеление после трагедии, и службы поддержки должны быть задействованы в этом [47].
Вывод: Профессионализм в общении.
Уход за пациентом – это та сфера, где профессионализм получает свое первое выражение. Как и все врачи, анестезиологи общаются во имя здоровья и безопасности, пользуясь техническим языком и выполняя специфические действия. Технический язык не всегда подходит для того общения, в котором нуждается пациент, а некоторые действия кажутся таинственными и пугающими. Поскольку действия анестезиологом в пока те находятся в сознании и могут говорить, заключены в определенные жесткие временные рамки и четкие клинические условия, важно, чтобы общение было кратким, четким, уважительным.
Анестезия испытывает на себе влияние онтологических, медицинских, этических и законодательных аспектов. Общение между анестезиологом и пациентом может соединить многое. Очень соблазнительно считать, что общение – это сохранить пациенту жизнь и помочь ему проснуться общением сохранение пациенту жизни, и помощь ему в выходе – и что это единственная профессиональная цель. Хоув и соавт. (Howe et al.), [48] изучая действие наркоза на австралийских аборигенов, обнаружили, что культурные и языковые барьеры влияли на составление истории болезни до наркоза и послеоперационную противоболевую терапию, но не предоставили данных, демонстрирующих, как эти барьеры влияли на результат оперативного ухода.
Находящийся без сознания пациент, которого из отделения скорой помощи доставляют прямо в операционную, – это совсем другой случай. Невозможность общения с пациентом создает барьер для ухода за ним, однако, вовсе не непреодолимый. Так как знания о пациенте минимальны, большинство из них приходится выводить самому врачу. Уход проводится в соответствии с объективными доказательствами физиологического состояния, основанными на показаниях тестов, приборов и мониторов, вместе с ощущением возможностей и особенностей данной ситуации. Означает ли это, что общение не так важно? Здесь, как и в случае с тревожным пациентом, вид анестезии диктуется профессионализмом.
Хотя для качественной анестетической практики важны хорошие комуникативные навыки, анестезиологи не должны ограничивать свой профессионализм регулированием процедуры. [49] Мероприятия, касающиеся и не касающиеся ухода за пациентом, требуют различных наборов коммуникативных навыков. Требования к общению для акушерской и местной анестезии по некоторым аспектам отличаются от тех, которые приняты для общего наркоза. Высокий профессионализм заключается во владении разнообразными навыками общения. Именно профессиональная обязанность призывает врачей к полному осознанию их роли в личном и общественном здоровье. Это обязательство, определяющее врачей как людей, способных “предсказывать”, литературное значение слова “профессия” [50].
Ссылки
1. Anesthesia, 5th edition. Edited by Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 2000, p xviii
2. Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 28th edition. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 358
3. Legal Issues in Anesthesia Practice. Edited by Dornette WHL. Philadelphia, FA Davis, 1991, p 390
4. Merriam-Webster's Collegiate Dictionary, 10th edition. Springfield, Merriam-Webster, 1997, p 232
5. Deutschman CS, Traber KB: Evolution of anesthesiology. ANESTHESIOLOGY 1996; 85: 1-3
6. Trough RD, Waisel DB, Burns JP: DNR in the OR. ANESTHESIOLOGY 1999; 90: 289-95
7. Van Norman GA: A matter of life and death: What every anesthesiologist should know about the medical, legal, and ethical aspects of declaring brain death. ANESTHESIOLOGY 1999; 91: 275-87
8. Smith MP: ASA converts public education slide shows for internet use. ASA Newsletter 1999; 63 (11): 13
9. Percy W: The Mystery of Language, The Message in the Bottle. New York, Farrar, Strauss & Giroux, 1977, pp 150-8
10. Fogarty LA, Curbow BA, Wingard JR, McDonnell K, Somerfield MR: Can 40 seconds of compassion reduce patient anxiety? J Clin Oncol 1999; 17: 371-9
11. American Society of Anesthesiologists: ASA standards, guidelines, and statements. American Society of Anesthesiologists, October, 1994
12. Fischer SP: Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. ANESTHESIOLOGY 1996; 85: 196-206
13. Pollard JB, Zboray AL, Mazze RI: Economic benefits attributed to opening a preoperative evaluation clinic for outpatients. Anesth Analg 1996; 83: 407-10
14. Starsnic MA, Guarnieri DM, Norris MC: Efficacy and financial benefit of an anesthesiology-directed university preadmission evaluation center. J Clin Anesth 1997; 9: 299-305
15. Klafta JM, Roizen MF: Current understanding of patient's attitudes toward and preparation for anesthesia: A review. Anesth Analg 1996; 83: 1314-21
16. Suchman AL, Markakis K, Beckman HB, Frankel R: A model of empathic communication in the medical interview. JAMA 1997; 277: 678-82
17. Rothman DJ: Strangers at the Bedside: A History of How Law and Bioethics Transformed Medical Decision Making. Boston, BasicBooks, 1991
18. Egbert LD, Battit GE, Turndorf H, Beecher HK: The value of the preoperative visit by an anesthetist. JAMA 1963; 185: 553-5
19. Leigh JM, Walker J, Janaganathan P: Effect of preoperative anaesthetic visit on anxiety. Br Med J 1977; 2: 987-9
20. Done ML, Lee A: The use of a video to convey preanesthetic information to patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg 1998; 87: 531-6
21. Miller SM, Mangan CE: Interacting effects of information and coping style in adapting to gynecologic stress: Should the doctor tell all? J Pers Soc Psychol 1983; 45: 223-36
22. Breen LM: What should I do if my patient does not speak English? JAMA 1999; 282: 819
23. Furst LR: Between Doctors and Patients: The Changing Balance of Power. Charlottesville, University Press of Virginia, 1998, ix
24. Nicholson SC, Schreiner MS, Watcha MF: Preoperative preparation of the child for anesthesia. Am J Anesth 1996; 23: 157-62
25. Kain ZN, Wang SM, Mayes L, Hofstadter MB: Parental presence during induction of anesthesia vs. sedative premedication: Which is more effective? (abstract) ANESTHESIOLOGY 1998; 89: 1266
26. Selzer R: Witness, Letters to a Young Doctor. New York, Simon & Schuster, 1982, 120-5
27. Foucault M: Open up a Few Corpses, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception. Translated by Sheridan Smith AM. New York, Random House, 1973, pp 124-48
28. Sigurdsson GH, McAteer E: Morbidity and mortality associated with anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scandinavica 1996; 40: 1057-63
29. Gaba DM: Human error in anesthetic mishaps. Int Anesth Clin 1989; 27: 137-47
30. Shafer A: Metaphor and anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1995; 83: 1331-42
31. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: [Not Available] ANESTHESIOLOGY 1999; 90: 1053-61
32. Bigelow HJ: Insensibility during surgical operations produced by inhalation. Boston Med Surg J 1846; 35: 309-17
33. Merikle PM, Daneman M: Memory for unconsciously perceived events: Evidence from anesthetized patients. Conscious Cogn 1996; 5: 525-41
34. Munte S, Kobbe I, Demertzis A, Lullwitz E, Munte TF, Piepenbrock S, Leuwer M: Increased reading speed for stories presented during general anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1999; 90: 662-9
35. Lube GH, Kerssens C, Phaf H, Sebel PS: Dependence of explicit and implicit memory on Hypnotic state in trauma patients. ANESTHESIOLOGY 1999; 90: 670-80
36. Veselis RA: Memory function during anesthesia. ANESTHESIOLOGY 1999; 90: 648-50
37. Chortkoff BS, Gonowski CT, Bennett HL, Levinson B, Crankshaw DP, Dutton RG, Ionescu P, Block RI, Eger EI II: Subanesthetic concentrations of desflurane and propofol suppress recall of emotionally charged information. Anesth Analg 1995; 81: 728-36
38. Kearse LE, Rosow C, Zaslavsky A, Connors P, Dershwitz M, Denman W: Bispectral analysis of the electroencephalogram predicts conscious processing of information during propofol sedation and hypnosis. ANESTHESIOLOGY 1998; 88: 25-34
39. Tracy J: Awareness in the operating room: A patient's view, Memory and Awareness in Anesthesia. Edited by Sebel PS. Englewood Cliffs, NJ, PTR Prentice Hall, 1993, pp 349-353
40. Hunter KM: Doctors' Stories: The Narrative Structure of Medical Knowledge. Princeton, Princeton University, 1991
41. Watkins-Pitchford M, Brull SJ, Rosenbaum SH: Patient awareness during general anesthesia: Shocking outcome. J Clinical Monitoring 1997; 13: 51-2
42. Zvara DA, Nelson JM, Brooker RF, Mathes DD, Petrozza PH, Anderson MT, Whelan DM, Olympio MA, Royster RL: The importance of the postoperative anesthetic visit: Do repeated visits improve patient satisfaction or physician recognition? Anesth Analg 1996; 83: 793-7
43. Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A: Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The patient perspective. Anesth Analg 1999; 89: 652-8
44. Iverson KV: A Protocol for Sudden-death Notification, Grave Words: Notifying Survivors About Sudden Unexpected Deaths. Tucson, Galen, 1998, 31-47
45. Lester GW, Smith SG: Listening and talking to patients: A remedy for malpractice suits? Western J Med 1993; 158 (3): 268-72
46. Girgis A, Sanson-Fisher RW: Breaking bad news: Consensus guidelines for medical practitioners. J Clin Oncol 1995; 9: 2449-56
47. Bacon AK: Death on the table: Some thoughts on how to handle an anaesthetic-related death. Anaesthesia 1989; 44: 245-8
48. Howe PW, Condon JR, Goodchild CS: Anaesthesia for Aboriginal Australians. Anaesth Intens Care 1998; 26: 86-91
49. Waisel DB: Nonpatient care obligations of anesthesiologists. ANESTHESIOLOGY 1999; 91: 1152-8
50. Wynia MK, Latham SR, Kao AC, Emanuel LL: Medical
professionalism in society. N Engl J Med 1999; 341: 1612-16