ТОЧКА ЗРЕНИЯ ОСНОВНЫХ МИРОВЫХ РЕЛИГИЙ НА РЕШЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ОКОНЧАНИЯ ЖИЗНИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Hans-Henrik Bulow, Charles L. Sprung, Konrad Reinhart, Shirish Prayag,
Bin Du, Apostolos Armaganidis, Fekri Abroug, Mitchell M. Levy

Intensive Care Med (2008) 34:423-430

Резюме

Цель исследования: Недавно проведенные исследования показали, что религиозные предпочтения, как врачей, так и пациентов значительно влияют на те решения, которые принимаются отношении конца жизни в ОИТ на Западе. Описаны установки большинства мировых религий в отношении прекращения терапии, или ее неприменения, облегчения умирания, применения наркотических анальгетиков (двойной эффект), и эвтаназии. Также обсуждается вопрос питания у пациентов в стойком вегетативном состоянии, и аспекты смерти мозга. Приведены юридические аспекты медицинской деятельности в религиозных государствах.

Результаты: Не во всех религиозных доктринах содержатся четкие указания относительно вышеуказанных медицинских аспектов, но возможно, в будущем такие указания будут подготовлены.

Важность автономии пациента в Западном (христианском) мире может совершенно не приниматься во внимание в другой этнической и религиозной среде, и современные медицинские рекомендации все чаще и чаще противоречат различным религиозным воззрениям.

Выводы: Многие религиозные группы сейчас все больше и больше распространяются по миру (например, мусульмане), и в условиях продолжающейся глобализации очень важно, чтобы система здравоохранения принимала во внимание религиозные предпочтения различных этнических и религиозных групп в условиях, когда приходится принимать решения о конце жизни.

Ключевые слова: Этика, Религия, Интенсивная терапия, Конец жизни, Смерть мозга, Паллиативная помощь.

Введение

Выбор лечения в конце жизни все чаще приходится осуществлять в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), причем эта тенденция отмечается во всем мире [1-3], и в разных странах 16-90% всех смертей происходят в условиях ограничения терапии, направленной на поддержание жизни [2-5], а пациенты и врачи исповедуют разные религии, имеют различное культурное и этническое происхождение, поэтому для них приемлемы разные подходы, которые могут отличаться даже в рамках одной и той же религии [4, 6-10].

Во многих странах мира население уже давно представляет собой разнородную смесь представителей различных культур и религий. В течение последующих 50 лет большинство американцев будут не-европейского происхождения[11], уже сейчас выходцы из Латинской Америки составляют примерно 13% от всего населения США, а афро-американцы являются самой крупной расовой/этнической группой [12]. Перепись населения, проведена в 2000 году в Канаде, показала, что в стране проживают 500,000 мусульман, 500,000 индусов и сикхов и 1 миллион выходцев из Китая [9, 13, 14]. Ислам – это пример мировой религии: всего 18% из 1.1 миллиарда мусульман живут в арабских странах [15]. В Индонезии живут 213 миллионов мусульман, это 88 % населения страны [16], в Индии - 138 миллионов (12.4% населения) [17], в Китае 20 миллионов (1.5% населения) [16], а в Европе живут 15 миллионов мусульман - данные 1999 года [15]. В Великобритании UK, 3% (2 миллиона) всего населения в настоящее время – исламского происхождения [18, 19].

В последующем, и система здравоохранения, и врачи будут сталкиваться с самыми различными религиозными доктринами, причем как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, которые относятся к другим религиозным и этническим группам. В данном обзоре представлены постулаты и точки зрения основных мировых религий на вопросы решений, которые принимаются в конце жизни в ОИТ: в таблице 1 представлены сводные мнения относительно терапии, направленной на поддержание жизни, лечения боли, смерти мозга, вопросов искусственного питания у пациентов в стойком вегетативном состоянии. Не у всех религиозных авторитетов есть четкие указания по данному вопросу, поэтому мы ни в коем случае не считаем свой обзор полным.

Точка зрения христианства

Нельзя сказать, что точка зрения христиан на решения, принимаемые в конце жизни, едина – так как христианство – это разнообразные религиозные течения, начиная от Свидетелей Иеговы, лютеран, католиков и заканчивая православными.

Точка зрения римской католической церкви

Папа Иоанн Павел II выразил официальное отношение церкви в своей работе 1995 “Evangelium Vitae” [20], которая позднее была издана в сокращенной форме “Catechismus Catholicae Ecclesiae” [21]. Вкратце, Римская Католическая Церковь позволяет воздерживаться и отменять направленную на сохранение жизни терапию, если она мучительна, опасна, или может иметь непредсказуемый исход. В 1980 “Декларация об Эвтаназии”
позволила проводить облегчение боли у умирающих, даже если это могло привести к сокращению жизни в качестве непреднамеренного побочного действия (двойной эффект), хотя боль в конце жизни могла иметь особое значение – это символизирует Христа, страдающего на кресте [20].

Активная эвтаназия безусловно запрещена, должна быть предложена паллиативная терапия [20-22].
Несмотря на то, что можно отменять лечение, незадолго до своей смерти Папа Иоанн Павел II высказался против прекращения искусственного питания у пациентов в стойком вегетативном состоянии – этот аспект всегда был очень противоречивым [23-24].

Точка зрения протестантов

Большинство протестантов принимают современный арсенал терапии, направленной на поддержание жизни, однако, если надежды на выздоровление мало, большинство понимают и принимают целесообразность прекращения лечения [10]. Одним из примеров неоднородности мнения протестантов является вопрос эвтаназии. Евангелическая лютеранская церковь в Германии разработала подробные директивы относительно решений, принимающихся в конце жизни, но она отвергает эвтаназию [25], тогда как теологи реформисткой традиции, например, в Нидерландах, защищают активную эвтаназию.

Точка зрения православной церкви

Православная церковь рассматривает смерть не как биологическое событие, а как мистерию, наполненную скрытого духовного смысла, и одновременно – великое благословение [26]. Православная церковь не имеет позиции относительно решений, принимаемых в конце жизни, поскольку задачей христианина является молитва, а не решение вопросов жизни и смерти.

В соответствии с тем, что православная церковь считает каждую смерть, наступившую в результате решения человека, вызовом Богу – любое медицинское действие, которое не направлено на продление жизни рассматривается, как неэтичное. Комитет церкви по биоэтике провозгласил: “Всегда существует некоторая вероятность ошибочного диагноза, или неожиданного исхода заболевания, или даже чуда” [27]. Именно поэтому не разрешается ни воздерживаться от лечения, ни отменять его, и даже если находящийся в полном сознании пациент попросит отменить лечение (которое может спасти ему жизнь), моральной обязанностью врача является уговорить пациента согласиться на лечение. Допускается обезболивание, однако только в таких дозах, которые заведомо не могут повлечь смерть больного. Воздерживаться от искусственного питания или отменять его нельзя даже в том случае, когда нет никаких перспектив на выздоровление [27].

Слово “эвтаназия” происходит от греческого «хорошая смерть», и православная церковь определяет хорошую смерть, как «спокойную кончину без боли и страданий». С другой стороны, современное международное определение активной эвтаназии «убийство из милосердия» - совершенно не дозволяется православной церковью ни при каких обстоятельствах.

Искусственное поддержание жизни дозволяется только теми методами, которые позволяют надеяться на продолжение жизни. Поэтому прекращение ИВЛ при смерти мозга разрешается [26]. Трансплантация органов разрешена, но только в том случае, если донор или его семья дали добровольное осознанное согласие [27]. Это, кстати противоречит законодательству Греции, в котором трансплантация разрешена «по умолчанию», то есть в отсутствие отказа донора.

Точка зрения иудаизма

Существует три течения иудаизма: реформисткое, консервативное и ортодоксальное, последнее отличается наиболее строгими требованиями.

Система еврейских законов, или Галаха, составлена на основании Библии (Танаха), Талмуда и раввинистических респонсов, и разделяет активные и пассивные действия, а также воздержание и отмену лечения, направленного на поддержание жизни [28-31]. Галаха не позволяет ускорять наступление смерти, даже у терминально больного человека [28, 30, 31], но не препятствует обезболиванию, или активному продлению жизни страдающего человека [28, 29].

Поэтому, Галаха позволяет воздержаться от лечения, продляющего жизнь, но запрещает отменять терапию, направленную на поддержание жизни, если та является постоянным видом лечения [28-31].

Активная эвтаназия или самоубийство с помощью врача запрещены, даже если пациент просит об этом [28-30]. Новый израильский закон в настоящее время балансирует между принципами святости жизни и автономии пациента [28]. Закон запрещает отменять терапию, направленную на поддержание жизни, но позволяет воздерживаться от дальнейшего лечения, однако только в том случае, если это соответствует ясно выраженному желанию пациента [28].

Эта точка зрения основана на утверждении, что каждый новый применяемый метод лечения является автономным, и новым решением, поэтому возможно от него воздерживаться. Это включает в себя возможность воздержаться от любых продляющих жизнь мероприятий, в том числе интубации, вентиляции, операции, а также химиотерапии или диализа, даже после их начала, поскольку такие действия воспринимаются как воздержание от нового лечения, а не отказ от уже проводимого.

Респираторная терапия является постоянной формой лечения и ее отмена считается недопустимой, так как это явно сокращает жизнь. Однако такое решение может вызвать нежелательные и длительные страдания. Поэтому закон и Галаха позволяют переходить с постоянной вентиляции на поддерживающую прерывистую – вентилятор включают через таймер [28, 31]. Такое действие превращает респиратор из прибора жизнеобеспечения в прибор прерывистой терапии. Конечный результат – смерть пациента по ее или его желанию, становится более морально приемлемым, поскольку цель достигается не отказом, а воздержанием от дальнейшего лечения. Это новое и практическое решение также удобно для работников здравоохранения, у которых имеются психологические проблемы с выполнением желаний пациентов.

Пища и вода рассматриваются, как базовые потребности, а не лечение. Воздержание от пищи и воды у умирающих больных (или у пациентов с другими нарушениями) связано с процессом умирания и поэтому запрещено и рассматривается, как одна из форм эвтаназии [28]. Это в основном касается невменяемых пациентов, и пациентов без сознания, которые составляют основной контингент отделений интенсивной терапии [32]. Тем не менее, если умирающий адекватен, в сознании и отказывается от лечения, в том числе и от пищи и воды, его или ее надо призвать изменить свое мнение относительно пищи и воды, но не в отношении других методов лечения [28]. Ситуация однако меняется, когда пациент доживает до последних дней жизни, когда даже вода и еда могут вызывать страдания, и осложнения. В этом случае разрешается воздерживаться от пищи и воды, если точно известно, что это происходит по желанию пациента.

В соответствии с моральным требованием смягчать боль и страдания, закон и Галаха требуют проведения паллиативного лечения пациента и заботы о его семье. Методы паллиативной терапии, которые могут случайно укоротить жизнь пациента, основываются на принципе двойного эффекта [28].

Классическое иудейское определение смерти – это прекращение спонтанного дыхания [33]. Галахические авторитеты разрешают забор жизненно важных органов у пациентов со смертью мозга, если соблюден определенный набор очень важных медицинских критериев, и абсолютно установлено необратимое прекращение спонтанного дыхания (строгий критерий смерти мозга) [33]. Некоторые галахические авторитеты однако, требуют и наличия прекращения сердечной деятельности [33], и многие ультраортодоксальные евреи не признают критериев смерти мозга и настаивают на наличии прекращения сердечной деятельности.

Точка зрения ислама
Исламская биоэтика является продолжением Шариата (Исламского закона), основанного на Коране (священной книге всех мусульман) и Суннах (Исламский закон, основанный на словах и действиях пророка Мухаммеда) [9]. Для мусульман должно быть сделано все возможное, чтобы предотвратить преждевременную смерть. Однако это не должно делаться любой ценой, и можно прекращать или воздерживаться от поддерживающего жизнь лечения у терминальных больных мусульман, когда врачи точно уверены в неизбежности смерти, и когда нет НИКАКОГО лечения, которое может улучшить состояние пациента или качество его жизни [34, 35]. Суть в том, что нельзя ускорять смерть, но можно отказываться от неэффективного лечения. Это основано на исламском принципе “la darar wa la dirar” (нет вреда и насилия). Однако нельзя отменять базовое питание [34, 36], поскольку это рассматривается, как голодание до смерти, что является преступлением по исламскому закону. Решение об отмене лечения – это решение позволить наступление естественной смерти. Однако это должно быть коллективным решением, принятым на основе информированного согласия, и требующим консультации с семьей пациента, сотрудниками служб здравоохранения, в том числе и лечащего врача (трех врачей, если речь, например, идет о смерти мозга). Это также касается пациентов, которые находятся в стойком вегетативном состоянии [34].

В большинстве, но не во всех исламских странах, сейчас принимается концепция смерти мозга, после которой интенсивную терапию можно прекращать. Это решение возникло в результате Третьей международной конференции исламских юристов, которая прошла в 1986 году [10, 29], и Четвертой сессии Совета исламской академии юриспруденции в 1988 году, которые позволили (в определенных обстоятельствах) забор органов после смерти мозга [34]. Что касается боли, то Коран гласит: “Аллах не накладывает на душу такого бремени, которого она не может вынести” и боль и страдания – это не наказание, а “kaffarah” (испытания) за грехи. Однако обезболивание и применение седативных лекарств позволены даже в том случае, если это ускоряет смерть (двойной эффект), так как смерть в данном случае никак не является намерением врача [35, 36].

Коран также делает акцент на том, что “на все воля Аллаха – давать жизнь или посылать смерть”, поэтому эвтаназия невозможна ни при каких обстоятельствах [34, 35].

Две основные ветви ислама – Шииты и Сунниты могут несколько отличаться в интерпретации, методологии, и системе религиозного восприятия, но между ними нет фундаментальных различий в плане биоэтики. Однако следует отметить, что большинство исламских общин будут придерживаться мнения собственной религиозной школы, поскольку исламская вера не является монолитной, и представлена различными точками зрения [9].

Точка зрения индуистов и сикхов

Интенсивная терапия в Индии доступна практически только в крупных городах, поэтому в условиях ОИТ редко возникают споры о юридических и этических проблемах [37]. Поскольку индуизм не является централизованной религией, что позволяет усиливать влияние на верующих, [38], то возможны самые разные интерпретации, мнения и действия.

Индуисты и сикхи значительно отличаются, однако у низ один подход к жизни – основанный скорее на обязанностях, ем на правах, и те и другие верят в КАРМУ, - закон о том, что все действия и мысли человека имеют последствия: при хорошей карме у человека наступает хорошее перерождение, а при плохой - плохое [13, 39]. Религия борется со смертью путем ее отрицания – смерть – это просто переход в другую жизнь, но несвоевременная смерть – большое несчастье [38].

Очень важен способ, которым умирает человек. Хорошая смерть наступает в пожилом возрасте, когда человек попрощается со всеми, когда он исполняет все свои обязательства. Плохая смерть – насильственная, преждевременная, в неправильном месте (не дома и не на берегу реки Ганг), сопровождающаяся рвотой, испражнениями, непроизвольным мочеиспусканием, и грубыми словами [39]. Таким образом, смерть в отделении интенсивной терапии попадает в категорию плохих смертей.

Обычно сам пациент или родственники подписывают запрет на проведение реанимации, так как смерть должна быть мирной, а искусственно поддерживаемая жизнь не имеет практически никакой ценности [38], но в медицинских школах в Индии вообще мало внимания уделяется паллиативной медицине и сопровождению смерти [37].

В одном из текстов нам встретилась фраза «пересадка органов хорошо воспринимается, если есть такая возможность» [38].

Эвтаназия в Индии нелегальна еще со времен английского уголовного кодекса 1860 года [37], но в обществе существует традиция суицида в строго определенных обстоятельствах – например, терминально больной человек может считать смерть духовным очищением для себя, но при этом не должно быть никаких признаков плохой смерти – испражнений, рвотных масс или мочи [39].

Точка зрения конфуцианства и таоизма

В традиционной китайской культуре не существует формальной биоэтики. У пожилого населения Китая доминирует такая религия, как буддизм и таоизм [40]. В противоположность этому около 60% более молодого населения Китая считают себя атеистами [41], поскольку конфуцианство не считается религией у большинства китайцев. Моральные принципы в основном находятся под влиянием конфуцианства, но присутствуют мнения таоизма и буддизма [14]. Естественно, что в такой смеси религиозных течений и философий присутствуют самые разнообразные мнения и противоречия.

В соответствии с учением конфуцианства, смерть – это хорошо, если человек выполнил все свои моральные обязательства в жизни, и сопротивление неизбежному – терминальной болезни и настоятельная просьба об интенсивной терапии может означать незавершенные моральные обязательства пациента [14].

Таоизм разделяется на философский и религиозный. В философском таоизме принятие является единственным способом реакции на приближающуюся смерть, и все искусственные меры противоречат естественному течению событий. В религиозном таоизме со смертью может начаться загробная жизнь или вечные муки ада, так что таоист может использовать любые способы продления жизни, чтобы отложить наступление этого события [14].
В китайской культуре в целом тема смерти табуирована, поэтому врач не может детально обсуждать процесс умирания ни с пациентом, ни с его семьей. Поддержание надежды на лучшее считается очень важным компонентом ведения умирающего больного, так как считается, что надежда позволяет избежать страха смерти. Интервью с 40 китайцами в возрасте 65 лет и старше показали, что все респонденты отказались принимать какие-либо решения в связи с собственной болезнью и смертью [42].

Наиболее вероятно, что китайцы примут решение, ориентированные на семью, а не на другую расовую или этническую группу [43].

Например, распоряжения не реанимировать у умирающих от рака китайцев очень редко подписывают сами пациенты лично [44]. Более того, если сам пациент решил умереть, его дети могут горячо возражать против этого в пользу терапии, даже если эта терапия мучительна для больного, так как уважение можно продемонстрировать только живому родителю, а умирание ликвидирует такую возможность у родственников [14]. Некоторые китайские пациенты могут думать по-другому. Исследование, проведенное в Тайване, показало, что онкологические больные очень настаивают на своем праве быть информированными о собственной болезни до того, как об этом узнает семья [45].

Эвтаназия в Гонконге незаконна [46], а в континентальном Китае эвтаназия является темой, обсуждение которой старательно избегается как врачами, так и юристами. Первый случай эвтаназии в Китае вызвал огромные дебаты, когда Верховный суд освободил врача от уголовной ответственности.

Смерть мозга и связанные с ней проблемы широко обсуждались в медицинских кругах, диагностические критерии были объявлены министерством здравоохранения. Большинство врачей, однако не считают, что смерть мозга когда-либо будет считаться смертью человека. В таоизме и конфуцианстве нет определенных религиозных положений относительно смерти мозга и трансплантации органов.

Точка зрения буддистов

Как и в индуизме, у буддистов нет централизованной религиозной власти, которая бы объявляла о доктрине и этике [12, 47]. Буддизм – это гибкая и умеренная религиозная система, и на практике местные обычаи порой будут играть куда более важную роль во взаимоотношениях врача и пациента, чем вся буддисткая доктрина [47].
Сейчас, когда буддизм уже вписался в западную культуру, многие более «традиционные» последователи Будды модернизировали свои взгляды на смерть и умирание. Например, эта точка зрения очевидна в отношении западных буддистов к донорству органов [48]. Обычно буддизм базируется на основе той культуры, в которой он принят. Поэтому отношение буддистов к болезни и смерти могут значительно отличаться у населения Индии, Тибета, Таиланда, Японии и Западного мира. Поэтому очень важно, прямо спросить и пациента, и семью, как конкретно их культура относится к той или иной проблеме. Однако некоторые аспекты будут одинаковы для всех буддистов.

В общем, у буддистов нет морального требования и обязательств сохранять жизнь любой ценой – это отрицание общечеловеческих гуманитарных ценностей. Не существует какой-то особенной точки зрения буддистов на стойкое вегетативное состояние, но искусственное поддержание жизни, например, парентеральное питание, не являются обязательными. Купирование боли и принцип двойного эффекта допустимы, но буддисты считают, что очень важно встретить смерть в ясном сознании. Поэтому некоторые из ни отказываются от обезболивания и седации. Эвтаназия или убийство из милосердия неприемлемы [49]. Лечение в терминальном периоде должно быть доступным, буддисты поддерживают хосписное движение [47].

Таблица 1. Точка зрения различных религий на решения, принимаемые в конце жизни

	Возд.	Отменить	Отмена искусств. питания	Донорство органов	Двойной эффект(a)	Эвтаназия
Католики	Да	Да	Нет	Да	Да	Нет
Протестанты	Да	Да	Да	Да	Да	Некоторые
Православные	Нет	Нет	Нет	Да	Нет (b)	Нет
Мусульмане	Да	Да	Нет	Б-во	Да	Нет
Иудеи	Да	Нет	Нет	Да (c)	Да	Нет
Буддисты	Да	Да	Да	Нет (c)	Да	Нет
Индусы и сикхи	Да	Да	?	Да	?	Некоторые
Таоизм	Б-во	Б-во	?	?	?	?
Конфуцианство	Нет	Нет	?	?	?	Нет

Примечания:

a - Двойной эффект: обезболивание разрешено, даже если это может непреднамеренно ускорить смерть;

b - Обезболивание разрешено, но только в случае, если оно не приближает смерть пациента;

c - Противоречия внутри конфессии;

Возд. – воздержаться от терапии, поддерживающей жизнь;

б-во – большинство.

Обсуждение

“Современные медицинские технологии вызвали появление совершенно неизвестных ранее форм умирания и смерти, появились состояния с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни, в которых пациенты могут находиться неопределенно долгое время, что вызвало к жизни множество вопросов, на которые пока нет ответов” [27]. Это положение комитета по биоэтике Греческой церкви позволяет утверждать, что многие религиозные лидеры на протяжении последних 25 лет столкнулись с такими сложными проблемами. Они сами и семьи их паствы сталкиваются с эпохальными решениями, которые приходится принимать в конце жизни. Религиозные лидеры католической церкви, делегаты международных исламских конференций, и лидеры раввинских судов издали решения по искусственной вентиляции, где говорится о возможности легальной отмены терапии в рамках еврейского религиозного права, а западные буддисты принимают донорство органов. С тех пор, как медицина критических состояний стала официальной дисциплины западной медицины, она стала требовать высокотехнологичной и развитой базы [46]. Соответственно, у представителей восточных религиозных направлений не было такой острой потребности в принятии постулатов об интенсивной терапии и ее отмене, однако вполне понятно, что в 21 веке и этим религиям придется столкнуться с такой проблемой. Однако важны не только общие правила отдельных конфессий. В исследованиях поведения людей в клинических условиях недавно было доказано, что на принятие решений в отделении интенсивной терапии во многом влияли и религиозные взгляды самих врачей [8]. Отмена лечения, отказ от него и среднее время госпитализации в ОИТ до введения первого ограничения в терапии могут значительно варьировать в зависимости от религиозных предпочтений [8]. Однако несмотря на существенное влияние религии, региональная разница между врачами и пациентами, относящимися к одной и той же религии, также может иметь место, и эта разница может быть связана с так называемым «перекрестком культур» [8, 50-53].

Религиозные верования могут приводить и к противоречиям и дискуссиям между пациентом и его семьей, а также среди персонала.

Мы считаем, что врач может предотвратить подобного рода конфликты, если у него будут нужные знания и уважение к верованиям пациента. Однако бывает совершенно недостаточным в некоторых случаях принимать во внимание только религиозную точку зрения, так как существуют еще и законы и отношения общества, поэтому бывает трудно найти консенсус между религиозным и светским законом [54], или точкой зрения той или иной культуры.

Это становится особенно явным при решении такого вопроса, как автономия пациента. Одним из незыблемых постулатов протестантской реформисткой церкви является отрицание могущества земных правителей.
Это делает акцент на свободу личности, которая сейчас является основой западной культуры и не является качеством, которое присуще только протестантской биоэтике [10]. В Европе исключением является только Греция, в которой 96% последователей греческой православной церкви считают, что в конце жизни человеку очень нужно общение, но только 23% соглашаются с тем, что человек должен знать свой диагноз и прогноз [55]. Мы считаем, что это связано с культурой, поскольку у православной церкви нет таких постулатов.

Также следует отметить, что во многих азиатских культурах автономия пациента не основана на культуральных принципах, а скорее – на религиозных и личном мнении [13, 14, 56]. В религиозной концепции личности конфуцианства семья или общество обязаны давать пациенту информацию и заботиться о нем, [14] а также защищать пациента от «груза знания»[46]. И в индуистком обществе смерть является делом не только самого умирающего, но и его близких, и задачей врача является не сообщение о неминуемой смерти, а поддержание воли к жизни [38]. Возможно, это является причиной того, что ограничения терапии зафиксированы всего в 22-50% всех случаев смерти в отделении интенсивной терапии в Индии, и врачи обычно настроены обсуждать различные сложные вопросы с пациентами и их близкими [37].

Даже если существуют четкие рекомендации от религиозных лидеров, бывает очень трудно адаптировать религиозную точку зрения к принятию решения в современной медицине. Католическая церковь считает, что отмена или отказ от «экстраординарного лечения» возможны, но развитие медицинской науки ставит перед нами другой вопрос: какое лечение является «экстраординарным»? [23, 57, 58] Например, ИВЛ может быть совершенно обыкновенным лечением на одной стадии болезни, и совершенно «экстраординарной» в другой ее стадии [57]. И даже совершенно четкие заявлении я религиозных лидеров может быть не воспринято культурной средой. В соответствии с исламскими законами пациент может отказаться от мучительноrо лечения, но в Ливане и в Омане отмена интенсивной терапии [58] и распоряжения «не реанимировать» [36] встречаются реже, чем в Западной Европе, и эта разница во многом объясняется особенностями культуры.

Определенное этническое происхождение и религиозные взгляды – это не единственные факторы, которые могут влиять на решения, которые принимаются в конце жизни. Недавние иммигранты обычно более строго соблюдают правила религии и культуры страны их происхождения [13, 14], тогда как второе-третье поколение чаще принимают ту точку зрения, которая имеется в стране их жительства [53]. Вдобавок, следует понимать, когда человек лицом к лицу сталкивается со смертью, многие стараются вернуться к своей традиционной религией или культуре [46, 59]. С другой стороны, люди, которые относят себя к той или иной религии, не обязательно посещают церковь и соблюдают религиозные предписания.

Как веси себя?

Большинство врачей ничего не знают о религиозных воззрениях своих пациентов [4], и авторы использовали достаточно сильные слова, чтобы охарактеризовать последствия пренебрежения религиозными и культурными особенностями пациента: «это может привести к полному обрыву общения» [14]; «это может превратить ситуацию в ночной кошмар» [59].

Поэтому мы настойчиво рекомендуем врачам определиться с религиозными предпочтениями своих пациентов как можно раньше [54], возможно, привлечь священнослужителя из конфессии пациента [9, 10, 60], и следовать алгоритму, предложенному Klessig (таблица 2) [59].

Мы надеемся, что этот обзор расширит представления врачей об отношении пациентов, принадлежащих различным конфессиям об их отношении к решениям, которые принимаются в конце жизни, и о том, как глобализация может повлиять на медицинское сообщество. В этом контексте очень важными представляется положение этического комитета Стэндфордского университета: “Ключ к разрешению этических проблем лежит в прояснении интересов пациента” [61].

Таблица 2. Алгоритм выяснения религиозных предпочтений, культурных особенностей и семейных предпочтений, когда приходится принимать решения относительно конца жизни (из источника [59])

Что пациент думает от святости жизни?
Какое у него определение смерти?
Каковы религиозные предпочтения пациента и насколько он соблюдает постулаты своей религии?
Что вызвало болезни по мнению пациента и как это связано с процессом умирания?
Какова система социальной поддержки пациента?
Кто принимает решения в семье?

Список литературы

1. Koch KA, Rodeffer HD, Wears RL (1994) Changing patterns of terminal care management in an intensive care unit. Crit Care Med 22:233-243 2. Prendergast TJ, Luce JM (1997) Increasing incidence of withholding and withdrawal of life support from the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 155:15-20

3. McLean RF, Tarshis J, Mazer D, Szalai JP (2000) Death in two Canadian intensive care units: Institutional difference and changes over time. Crit Care Med 28:100-103

4. Sprung CL, Cohen SL, Sjшkvist P, Baras M, Bьlow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A, Maia P, Phelan D, Schobersberger W, Wennberg E, Woodcock T and The Ethicus Study Group (2003) End of life decisions in European intensive care units - the Ethicus Study. JAMA 290:790-797

5. Kapadia F, Singh M, Divatia J, Vaidyanathan P, Udwadia FE, Raisinghaney SJ, Limaye HS, Karnad DR (2005) Limitation and withdrawal of intensive therapy at the end of life: practices in intensive care units in Mumbai, India. Crit Care Med 33:1436-1437

6. Vincent JL (1999) Forgoing life support in western European intensive care units: the results of an ethical questionnaire. Crit Care Med 27:1626-1633

7. Christakis NA, Asch DA (1995) Physician characteristics associated with decisions to withdraw life support. Am J Public Health 85:367-372

8. Sprung CL, Maia P, Bьlow HH, Ricou B, Armaginidis A, Baras M, Wennberg E, Reinhart K, Cohen SL, Fries DR, Nakos G, Thijs LG and The Ethicus Study Group (2007) The impact of religion on end-of-life decisions in European intensive care units. Intensive Care Med 33:1732-1739

9. Daar SA, Khitamy BA (2001) Bioethics for clinicians. 21. Islamic bioethics. Can Med Assoc J 164:60-63

10. Pauls M, Hutchinson RC (2002) Bioethics for clinicians: Protes- tant bioethics. Can Med Assoc J 166:339-344

11. Hedayat KM, Pirzadeh R (2001) Issues in Islamic bioethics: a primer for the paediatrician. Pediatrics 108:965-971 12. Blewett LA, Smoida SA, Fuentes C, Zuehlke EU (2003) Health care needs of the growing Latino population in rural America. J Rural Health 19:33-41

13. Coward H, Sidhu T (2000) Bioethics for clinicians: Hinduism and Sikhism. Can Med Assoc J 163:1167-1170

14. Bowman KW, Hui EC (2000) Bioethics for clinicians: Chinese bioethics. Can Med Assoc J 163:1481-1485

15. Rasool GH (2000) The crescent and Islam: healing, nursing and the spiritual dimension. Some considerations towards an understanding of the Islamic perspectives on caring. J Adv Nurs 32:1476-1484

16. (No author listed) (2006) Annual Report on International Religious Freedom. Bureau of Democracy, Human Rights and Labour Washington, DC.

17. www.censusindia.net/religiondata 18. Gatrad AR, Sheikh A (2001) Medical ethics and Islam: principles and practice. Arch Dis Child 84:72-75

19. Plougsgaard H (2007) Young Muslims and the terror debate. Jyllandsposten, Aarhus, Denmark 3 January, p 14

20. Pope John Paul II (1995) Evangelium Vitae, 25 March, www.vatican.va 21. Pope John Paul II (1997) Catechismus Catholicae Ecclesiae Sections 2278 and 2279, Libreria Editrice Vaticana. ISBN 88-209-2428-5

22. (No author listed) (2000) Pontificia Academia pro vita: the dignity of the dying person. In: Libreria Editrice Vaticana (paperback) pp 480

23. Shannon TA (2006) Nutrition and hydration: an analysis of the recent Papal statement in the light of the Roman Catholic bioethical tradition. Christ Bioeth 12:29-41

24. Clark P (2006) Tube feedings and persistent vegetative state patients: ordinary or extraordinary means. Christ Bioeth 12:43-64

25. May AT (2003) Physician assisted suicide, euthanasia, and Christian bioethics: moral controversy in Germany. Christ Bioeth 9:273-283

26. Hatzinikolaou N (2003) Prolonging life or hindering death? An orthodox per- spective on death, dying and euthanasia. Christ Bioeth 9:187-201

27. The Holy Synod of the Church of Greece, Bioethics Committee (2000) Press release, 17 August. Basic posi- tions on the ethics of transplantation and euthanasia. www.bioethics.org.gr 28. Steinberg A, Sprung CL (2006) The dying patient: new Israeli legislation. Intensive Care Med 32:1234-1237

29. Bleich JD (1981) Euthanasia. In: Bleich JD (ed). Judaism and healing. Halachic perspectives. Ktav, New York, pp134-135

30. Rosner F, Tendler MD (1980) Euthanasia. In: Rosner F, Tendler MD (eds). Practical medical Halacha. Feldheim. Jerusalem, p 56

31. Ravitsky V (2005) Timers on ventilators. BMJ 330:415-417

32. Cohen S, Sprung CL, Sjokvist P, Lippert A, Ricou B, Hovilehto S, Maia P, Reinhart K, Werdan K, Bьlow HH, Woodcock T (2005) Communication of end of life decisions in European intensive care units - the Ethicus Study. Intensive Care Med 31:1215-1221

33. Steinberg A (2003) Encyclopedia of Jewish medical ethics, Feldheim, Jerusalem, pp 695-711

34. Ebrahim AFH (2000) The living will (Wasiyat Al-Hayy): a study of its legality in the light of Islamic jurisprudence. Med Law 19:147-160

35. Sachedina A (2005) End-of-life: the Islamic view. Lancet 366:774-779 36. da Costa DE, Ghazal H, Khusaiby SA, Gatrad AR (2002) Do not resuscitate orders in a neonatal ICU in a Muslim community. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 86:F115-F119

37. Mani RK (2006) End-of-life care in India. Intensive Care Med 32:1066-1068 38. Desai PN (1988) Medical ethics in India. J Med Phil 13:231-255

39. Firth S (2005) End-of-life: a Hindu view. Lancet 366:682-686

40. Low JA, Ng WC, Yap KB, Chan KM (2000) End-of-life issues - preferences and choices of a group of elderly Chinese subjects attending a day care centre in Singapore. Ann Acad Med Singapore 29:50-56

41. Lee JCY, Chen PP, Yeo JKS, So HY (2003) Hong Kong Chinese teachers’ attitudes towards life-sustaining treatment in the dying patients. Hong Kong Med J 9:186-191

42. Bowman KW, Singer PA (2001) Chinese seniors’ perspectives on end-of-life decisions. Soc Sci Med 53:455-464

43. Kwak J, Haley WE (2005) Current research findings on end-of-life decision making among racially or ethnically diverse groups. Gerontologist 45:634-641

44. Liu JM, Lin WC, Chen YM, Wu HW, Yao NS, Chen LT, Whang-Peng J (1999) The status of the do-not-resuscitate order in Chinese clinical trial patients in a cancer centre. J Med Ethics 25:309-314

45. Tang ST, Liu TW, Lai MS, Liu LN, Chen CH, Koong SL (2006) Congruence of knowledge, experiences, and preferences for disclosure of diagnosis and prognosis between terminally-ill cancer patients and their family caregivers in Taiwan. Cancer Invest 24:360-366

46. Ip M, Gilligan T, Koenig B, Raffin TA (1998) Ethical decision making in critical care in Hong Kong. Crit Care Med 26:447-451

47. Keown D (2005) End-of-life: the Buddhist view. Lancet 366:952-955 48. Shambhala Buddhist paper on end of life care. www.shambhala.org

49. Ratanakul P (1988) Bioethics in Thailand: the struggle for Buddhist solutions. J Med Philos 13:301-312

50. Eidelman LA, Jakobson DJ, Pizov R, Geber D, Leibovitz L, Sprung CL (1998) Foregoing life-sustaining treatment in an Israeli ICU. Intensive Care Med 24:162-166

51. Christakis NA, Asch DA (1995) Physician characteristics associated with decisions to withdraw life support. Am J Public Health 85:367-372

52. The Society of Critical Care Medicine Ethics Committee (1992) Attitudes of critical care medicine professionals concerning forgoing life-sustaining treatments. Crit Care Med 20:320-326

53. Matsumura S, Bito S, Liu H, Kahn K, Fukuhara S, Kagawa-Singer ML (2002) Acculturation of attitudes toward end-of-life care. J Gen Intern Med 17:531-539

54. Engelhardt HT, Iltis AS (2005) End- of-life: the traditional Christian view. Lancet 366:1045-1049

55. Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E, Kat- souda E, Vlahos L (2005) The evolution of euthanasia and its perceptions in Greek culture and civilization. Perspect Biol Med 48:95-104

56. Brotzman GL, Butler DJ (1991) Cross-cultural issues in the disclosure of a terminal diagnosis. J Fam Pract 32:426-427

57. Markwell H (2005) End-of-life: a Catholic view. Lancet 366:1132-1135

58. Yazigi A, Riachi M, Dabbar G (2005) Withholding and withdrawal of life-sustaining treatment in a Lebanese intensive care unit. Intensive Care Med 31:562-567

59. Klessig J (1992) Cross-cultural medicine. The effect of values and culture on life support decisions. West J Med 157:316-322

60. Grodin MA (1993) Religious advance directives: the convergence of law, religion, medicine and public health. Am J Pub Health 83:899-903

61. Ruark JE, Raffin TA (1988) Initiating and withdrawing life support. N Engl J Med 318:25-30