Журнал «Доктор»
август 2006 г

Медицинское законодательство Украины с позиции защиты
прав врача акушера-гинеколога.
Основы профессиональной ответственности врача. Часть 1.

Редько А.Ю., Бакшеев С.Н.

---

Еще совсем недавно правовые взаимоотношения врача и пациента в ежедневной акушерско-гинекологической практике казались казуистикой и больше относились к спорным акушерским ситуациям. В социалистическом государстве врач, оказывая медицинскую помощь, редко становился объектом посягательств со стороны правоохранительных органов. В основном случаи доказательства вины врача получали огласку в связи с явными правонарушениями: криминальным абортом, неоказанием медицинской помощи, приведшим к смерти пациента или в результате политических акций («Дело врачей»). В повседневной же работе врач чувствовал защиту государства под опекой профессионального союза врачей, в который платил ежемесячный взнос. В течение последних 10 лет ситуация кардинально изменилась и в судебных инстанциях все чаще стали проявляться иски с требованием компенсации морального, материального ущерба нанесенного пациенту врачами. За последние несколько лет, наметилась тенденция «интервенции юристов в медицину», причем характерной особенностью большинства юристов стало оказание правовой поддержки именно пациентам и игнорирование защиты прав врачей, а с развитием коммерческой медицины, когда материальная компенсация ущерба смогла достичь уровня «заинтересованности» в ней разных инстанций даже стала формироваться группа пациентов, которые преднамеренно создают спорные ситуации, вынуждая частные медицинские структуры «погасить возможный конфликт», путем материальной компенсации. В Российской Федерации за последние 5 лет отмечено несколько судебных решений, при которых материальная компенсация ошибочных действий врача стоила более 5 000 у.е. Таким образом проблема защиты прав врача акушера-гинеколога и изучение правового поля в котором сегодня вынужден работать врач является не просто крайне актуальной задачей, но и достаточно специфической областью находящейся на стыке профессиональных интересов как врача так и юриста и требующей профессиональной подготовки как в акушерстве и гинекологии, так и в юриспруденции. На практике это оказалось достаточно сложной задачей, поскольку соприкасаются две, совершенно разные по своей сути и философии области знаний: медицина и юриспруденция. Врачу акушеру-гинекологу практически невозможно понять логику, образ мышления и стиль принятия решений юриста. К тому же отсутствие базовых знаний законодательства, терминологии и умение «читать закон» приводить к невозможности самообразования врача в юриспруденции тем более практической реализации правовой самозащиты. В то же время совершенно бесперспективно юристу понять работу акушера-гинеколога. Непредсказуемость возникновения ургентной ситуации в акушерстве, отсутствие необходимых лекарственных средств в государственных лечебных учреждениях, инструментария, разница в подходах к решению клинических ситуаций и индивидуальность постановки диагноза, а так же различная тактика ведения пациентов с одним и тем же диагнозом приводят юриста в состояние эмоционального шока. Именно поэтому юристу проще находиться на стороне защиты прав пациента, нежели защищать права врача. Правда история медицины помнит несколько выдающихся врачей и юристов в одном лице. Так известный врач Авицена был в первую очередь юристом, прекрасно трактовавшим Коран, написавший несколько трактатов по «Логике» и только впоследствии, изучив медицину, он издал «Канон врачебной науки». К сожалению, эти знания в настоящее время бесполезны, как и знания иностранных экспертов, поскольку врач Украины работает в совершенно отдельном правовом поле, отличающегося во многом от «Медицинского законодательства» других стран.

А что происходит в странах, где работа врача четко регламентирована законом:

Ежегодно в США страховые компании регистрируют 1,3 млн. жертв врачебных ошибок, а суммы страховок составляют в среднем 3.5 млрд. долларов.

В США ущерб здоровью наносится в среднем более чем миллиону пациентов стационаров в год. При этом у большинства из них ухудшение здоровья было временным или лёгким, в 7% случаев – люди стали нетрудоспособными, в 14% - наступил летальный исход. Ежегодно страна теряет 98 000 жителей из-за ошибок врачей.

В 1991 году были опубликованы результаты так называемого «Гарвардского исследования медицинской практики» по изучению нежелательных событий в медицине в США, Великобритании, Дании, Австралии и Новой Зеландии. Этот доклад послужил толчком к построению безопасной системы здравоохранения.

В Великобритании , кроме общественных организаций, при парламенте действует уполномоченный по правам пациентов. Его представители есть практически в каждой больнице. В Италии работает Трибунал по защите прав пациентов.

Таким образом, мы видим с вами, что проблема качества медицинской помощи есть как в развитых, так и в развивающихся странах, вне зависимости от наличия в стране медицинского страхования. Общим же для здравоохранения всех стран на современном этапе является то, что результатом некачественных медицинских услуг становиться ответственность врача за свои профессиональные действия.

Что же такое ответственность за профессиональное действие?

В правовом поле Украины данный вопрос крайне не определён и имеет множество толкований, как правовых, так и этических. Особенно в государственных медицинских учреждениях.

И действительно, почему карточку пациента ищут два часа и не находят?

Почему зав.отделением во время приёма больных проводит с принимающими врачами совещания ?

Почему для срочного проведения анализов ( напр. ЭКГ, рентген и тп.) врач обычно ведёт пациента в кабинет мимо злобно наблюдающей за таким шествием очереди других пациентов.

Почему не работает туалет?

Почему нет фотобумаги для принтера УЗИ?

Почему пропускная способность данного лечебного учреждения не соответствует спросу на медицинские услуги?

ОТСЮДА ЕЩЁ ОДИН ВЫВОД – ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ НЕ ТОЛЬКО ИЗ-ЗА ЕГО ПРЯМЫХ ДЕЙСТВИЙ, НО И В СФЕРЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ ПАЦИЕНТА.

В этом отношении возникает другой, еще более сложный вопрос. Врач акушер-гинеколог оказывает в государственном учреждении медицинскую помощь или медицинскую услугу? Врач США оказывает медицинскую услугу и представляет себя в обществе как профессионал, продающий здоровье другим, путем своих профессиональных знаний. Кем же сегодня является врач акушер-гинеколог Украины?

Взаимоотношения ВРАЧ – ПАЦИЕНТ в Украине регулируются в основном общими законодательными положениями (Конституция, Административный, Уголовный, Гражданский Кодексы, Основы законодательства Украины об охране здоровья) и административными актами Министерства здравоохранения. Поэтому понятие «Медицинское законодательство» это некоторый собирательный образ различных нормативных актов, которые могут регулировать деятельность врача.

• Для Врача Законодатель в основном устанавливает запреты ,
• для Пациента - определённые права, прежде всего, как потребителя услуг сферы здравоохранения и носителя общих конституционных прав.

Таким образом, в сложившихся условиях здравоохранения Украины, профессиональная ответственность врача определяется законодательными запретами. Интересно то, что деятельность врача - ординатора, заведующего отделением, нач.меда и главного врача будет регулироваться различными правовыми актами, поскольку в обязанности последних входит и хозяйственная деятельность управляемого ими лечебного учреждения. Поэтому говорить о единой правовой защите врача вообще было бы не совсем правильно. На каждом уровне правовая защита может быть направлена на предупреждения различных ситуаций.

К примеру в своей профессиональной деятельности врач-практик несет, прежде всего, гражданскую, административную и уголовную ответственность за нарушение положений Основ законодательства Украины об охране здоровья применительно к населению страны, а именно:

• Занятие фармацевтической и медицинской практикой без наличия соответствующей лицензии (ст. 17 Основ)
• Несвоевременное и некачественное обеспечение медицинской помощи (отвечают органы власти и специальные учреждения, а не врачи, как физические лица)
• Непредставление медицинской помощи (ст. 39 Основ)
• Нарушение врачебной тайны ( ст. 40 Основ)
• Нарушение условий медицинского вмешательства (ст.42-43 Основ)
• Принуждение к сдаче крови (ст. 46 Основ) и др.

Например, если до операции по поводу симптомной фибромиомы матки врач потребовал или убедил родственников больной сдать в ОПК кровь или оплатить услуги донора крови, но во время или после операции не была проведена гемотрансфузия, формально возможен иск по С. 46 «Принуждение к сдачи крови».

Большинство из перечисленных выше статей Основ как бы дублируются в Уголовном Кодексе Украины. Регуляторные акты Украины признают объектом преступления Жизнь , Здоровье лица, а так же Установленный порядок выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей.

Ответственность по указанным статьям реально наступает только по определению суда согласно статьям Уголовного Кодекса Украины.

136 – Неоказание помощи лицу, которое находится в состоянии, опасном для жизни;

137 – Ненадлежащее исполнение обязанностей относительно охраны жизни и здоровья детей ;

138 – Незаконная лечебная деятельность ;

139 – Неоказание помощи больному медицинским работником,

140 – Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником.

Виды ответственности врача следующие:

Теперь давайте рассмотрим понятие неосторожности в действиях врача.

Данный вид вины наиболее часто встречается во врачебной профессиональной практике ,однако обращаем ваше внимание на то, что всё равно к этому определению добавляется критерий
- « преступная ».

Например, к преступной самоуверенности относится превышение скорости на дороге, когда знаки ограничивают её (водитель думает, что он справится с управлением), в результате чего будет сбит пешеход со смертельным исходом.

Преступная халатность может быть проиллюстрирована примером, когда врач оперируя на фоне выраженного варикозного расширения вен, знает о возможности тромбоэмболических осложнений, но надеется, что её не будет и не предпринимает мер для возможного купирования осложнения.

Есть некоторые принципиальные различия между преступной самоуверенностью и умыслом, которые кроются в волевом моменте.

При преступной самоуверенности лицо не желает наступления опасных или вредных последствий и не допускает саму возможность их наступления. Лицо надеется помешать или же предотвратить такие последствия, но его надежды или ожидания оказываются неверными, поскольку основываются на реальных фактах, но без достаточных на то оснований.

От преступной халатности отличают случай нанесения ущерба без вины.

Это ситуация, когда виновное лицо, допустившее действия, которые в результате привели к тяжёлым или опасным последствиям, их не предусматривало, не должно было предусматривать или не могла предусмотреть. Тогда данная ситуация может быть рассмотрена как случайное причинение вреда или ошибка.

В врачебной практике бывают ситуации, когда лицо, совершающее или совершившее преступление, может допускать ошибку относительно свойств и результатов своих действий. В таком случае Законодатель разделяет два вида ошибок:

•  Юридическая ошибка – это ошибочное представление о правовой сущности или правовых последствиях осуществлённых деяний. Видами таких ошибок признают :

• а) признание своих действий преступными или не преступными;
• б) квалификация преступления;
• в) наказание. (Лицо или ошибочно считает свои действия преступными, хотя они таковыми не являются, или наоборот, он считает их законными, что не соответствует их определению.)

•  Фактическая ошибка – это ошибочное представление лица о характере или о фактических последствиях своих деяний (хотел включить, но машинально выключил, и т.п.).

Теоретически в определении вины, субъективной и объективной стороны преступления, лежит судебное решение, которое очень часто связано с результатом преступления , его последствиями, которые классифицируются как нам уже известно как существенный вред и тяжкие последствия.

За исключением служебной халатности преступления в сфере служебной деятельности должны характеризоваться умыслом. Таким образом, можно сделать вывод, что врач вполне может отвечать перед Законом как должностное лицо, осуществляющее медицинские услуги (или помощь).

Для врача очень важно понимать в каких ситуациях он является должностным лицом.

Под определение должностного лица может попадать работник медицинского учреждения, который:

• Может и обязан давать управляющие указания подчинённым.
• Имеет в своем подчинение хотя бы одного исполнителя ( медсестра или акушерка)
• Может распоряжаться ( тратить, использовать, передавать другим лицам бесплатно или за вознаграждение, принимать, хранить и т.п) активами ( материальными , нематериальными, имуществом, деньгами, обязательствами и др.)
• Выполняет перед третьими лицами представительские функции ( подписывает договора, представляет учреждение, или его часть, представляет коллектив работников и т.п.)
• Имеет юридически закрепленные за ним на изложенные выше права и обязанности.

Таким образом каждый врач акушер-гинеколог, работающий в государственном учреждении, имеющий в своем непосредственном подчинении медицинскую сестру ( врач отделения) или акушерку ( врач женской консультации) и дающий свое заключении на официальном бланке
(с печатью медицинского учреждения) является должностным лицом.

Особо обращаем внимание на временное исполнение обязанностей должностного лица или фактическое исполнение таких обязанностей. Указанные обстоятельства ни в коем образе не изменяют статус должностного лица и, тем более, не освобождают его от ответственности за выполнение возложенных на него обязанностей и за использование предоставленных ему прав .

Особо указываем на последнее, так как оно прямо ведёт к одной из форм вины - преступные халатность или самоуверенность.

Функции должностного лица :

С понятием должностного лица напрямую связанно понятие взятки.

ВЗЯТКА – незаконное вознаграждение материального характера (деньги, ценности, право на имущество, право на пользование имуществом, бесплатное предоставление услуг: билеты в театр, ремонт, строительство, путёвки, и др.)

Не признаются взяткой льготы и преимущества, которые не имеют материального содержания (похвальная характеристика, положительная рекомендация, выступление в органах массовой информации, предоставление престижной работы, интимная связь и т.п).

Законодатель разделяет две основные формы взяточничества: простая и завуалированная

• ПРОСТАЯ - непосредственное вручение предмета взятки;
• ЗАВУАЛИРОВАННАЯ – факт взятки маскируется под видом законной сделки или операции / консультация, выплата премии, погашение долга, кредита, экспертизы. В данном случае взятка квалифицируется таковой, если есть факт незаконности, как-то : отсутствие оснований для премирования, имущество продано по цене ниже рыночной или реальной, оплата услуг была неэквивалентна их объёму или качеству (содержанию) и др.

Забавно, но Законодатель считает ВЗЯТКОЙ и случаи, когда её получали родственники или близкие должностного лица (т.е. даже то, что должностное лицо не получило взятку для себя лично, а для своих близких). При этом не имеет никакого значения, как фактически была использована взятка.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПОЛУЧЕНИЕ ВЗЯТКИ НАСТУПАЕТ ТОЛЬКО ТОГДА, КОГДА ДОЛЖНОСТНОЕ ЛИЦО ПОЛУЧИЛО ВЗЯТКУ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ ИЛИ НЕВЫПОЛНЕНИЕ КАКОГО-ЛИБО ДЕЙСТВИЯ В ИНТЕРЕСАХ ВЗЯТКОДАТЕЛЯ ИЛИ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА.

При этом субъектом получения взятки может быть только должностное лицо!

Таким образом, возникает достаточно интересный аспект деятельности врача, связанный с благодарностью пациента за консультацию или лечение. Если врач Х. женской консультации №3 или отделения Х проконсультировав или вылечив пациента получил благодарность в виде денег или услуг и при этом являлся должностным лицом, данная благодарность будет расценена как взятка, но если, находясь в стенах женской консультации или родильного дома он сумел дать заключение как врач по фамилии Х по специальности акушер-гинеколог избежав признаков должностного лица, то данная благодарность может быть расценена как гонорар.

Таким образом, работая в правовом поле Украины врач акушер-гинеколог сталкивается с множеством подводных камней, оказывающих существенное влияние на его работу, но неизвестных ему. Сегодня, к сожалению, разворачивается активная компания против медицины с использованием старых и апробированных технологий. Пациент рассматривается как потребитель услуги при том, что Конституция Украины гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Разница между услугой и помощью не определена и в правовом поле Украины врач является профессионалом бесплатно продающим свои услуги в отличие от врача США. Учитывая то, что профессиональный союз врачей фактически не занимается защитой врача, на Украине создались условия для формирования общественных профессиональных организаций или ассоциаций врачей, в которые бы входили юристы, обеспечивающие правовую защиту. В данный момент общественная организация имеет возможность привлечения специалистов в области права, лоббировании интересов врача, разработки внутренних стандартов взаимоотношений с клиентом-потребителем медицинских услуг и профилактики правовых конфликтов. Подобные ассоциации созданы в США, Великобритании, Франции и т.д. И тогда врач акушер-гинеколог может работать и совершенствовать свой профессиональный уровень в рамках своей любимой специальности.