Спинномозговая и эпидуральная анестезия как пусковые факторы в патогенезе развития нарушений половой функции у пациентов мужского пола

Спинномозговая и эпидуральная анестезия как пусковые факторы в патогенезе развития нарушений половой функции у пациентов мужского пола.

Gordon C. S. Smith
(Department of Obstetrics and Gynecology,
Cambridge University, professor)

Jill P. Pell
(Department of Public Health,
Great Glasgow, consultant).

Для мировой анестезиологии последняя четверть XX века и начало текущего столетия ознаменовались бурным ренессансом регионарной анестезии, в ходе которого наибольшее признание и распространение получили нейроаксиальные методы обезболивания - спинномозговая и эпидуральная анестезия (анальгезия). Однако на протяжении всего этого отрезка времени триумфальные публикации в медицинской печати о преимуществах и достоинствах регионарной анестезии постоянно сопровождались не менее эмоциональными и даже более жаркими по накалу дебатами экспертов о безопасности именно нейроаксиальных методов обезболивания.

По всеобщему мнению, нашедшему свое отражение в резолюциях мировых конгрессов по анестезиологии, окончательную черту этим спорам подвел мета-анализ результатов исследований по безопасности нейроаксиальных методов анестезии, опубликованный Роджерсом А. с соавт. в 2000 году [1]. Эта публикация в дальнейшем сыграла решающую роль в последующей защите методов нейроаксиальной анестезии и привела к переоценке взглядов и мнений даже у наиболее консервативной части анестезиологической общественности [2]. Но мало кто из приверженцев регионарных методов анестезии заметил тогда ещё один интересный нюанс проблемы безопасности пациентов, отмеченный авторами этого же статистического обзора, и как выяснилось впоследствии, являвшийся фактически одним из самых главных целеустремлений их титанической работы.

Известно, что большинство современных исследований в анестезиологии, к сожалению, направлено только на изучение влияния анестезии на исход хирургической операции. При этом почти полностью игнорируются исход самой анестезии и осложнения, связанные с методом обезболивания. Действительно, упомянутой выше группе исследователей (Роджерс А. с соавт., 2000) удалось убедительно показать, что предпочтительное применение нейроаксиальных методов анестезии приводит к снижению более чем на одну треть анестезиологической смертности во время (и после) объемных операций. Это очень и очень впечатляющие данные. Но ни в коем случае нельзя сейчас закрывать глаза на тот факт, что сегодня смертность во время операций под общей анестезией сама по себе и так является достаточно низкой, и, кроме того, этот показатель постоянно неуклонно снижается с каждым годом. Поэтому осложнения регионарной анестезии ни в коей мере не должны быть игнорированы и также должны учитываться самым серьезнейшим образом.

Обычно экспертами уделяется самое пристальное внимание только к серьезным и достаточно широко освещенным в литературе осложнениям регионарной анестезии. Как правило, эти осложнения выявляются сразу же во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Обратите внимание на специально приведенный нами список поводов для самых бурных и шумных дискуссий по проблемам нейроаксиальной анестезии, имевших место на мировых анестезиологических форумах за последние 20 лет: параплегия после применения хлорпрокаина [3]; кардиотоксичность бупивакаина [4]; остановка сердца во время спинномозговой анестезии [5]; синдром cauda equina после длительной катетерной спинномозговой анестезии [6]; выраженные гематомы анатомических структур спинномозгового канала [7]; повреждения спинного мозга после люмбальной пункции [8]. А задавался ли кто-нибудь из нас, профессионалов хирургического обезболивания, вопросом:

«Как оценить и оправдать такое значительное количество катастрофических анестезиологических исходов и искусственное вовлечение в них большой популяции пациентов ради того минимального снижения анестезиологической смертности у значительно меньшей популяции больных?»

   Мы просим прощения за столь длительную прелюдию к последующему далее изложению сути основной, «красной» нити нашей публикации. Но нам представляется довольно трудным делом предлагать многоуважаемым читателям журнала British Medical Journal дискуссию по такой важной, и даже несколько щекотливой теме взаимосвязи нейроаксиальных методов анестезии и последующего развития импотенции у пациентов, без исходной попытки с нашей стороны хоть как-то заставить психологически неподготовленного читателя начать мыслить философскими категориями, в первую очередь, основанными на принципах гуманизма и необходимости защиты прав пациента (в том числе и его естественных прав на удовлетворение личных сексуальных потребностей и влечений).

   В 50-е годы двадцатого столетия в профессиональной медицинской печати довольно широко и активно проходило обсуждение двух интересующих анестезиологов вопросов, связанных с нейроаксиальной анестезией, и перешедших затем в разряд так называемых «мифов» спинномозговой анестезии. Суть первого вопроса заключалась в следующем: способствует ли гипотония во время кесарева сечения под спинномозговой анестезией развитию дистресса плода? Не смотря на довольно агрессивное сопротивление со стороны акушеров-гинекологов, этот «миф» был убедительно развеян, а в 90-е годы подвергся уничижительной критике, основанной уже на принципах доказательной медицины. Каких либо убедительных контраргументов против второго животрепещущего вопроса – действительно ли спинномозговая и эпидуральная анестезия способствует развитию нарушений половой функции у пациентов? – найдено не было. Как впрочем, не было найдено и убедительных доказательств в пользу данной концепции. Поэтому «нерешенную половую проблему» спинномозговой анестезии эксперты ВОЗ попросту «замолчали», а впоследствии наиболее рьяные энтузиасты регионарной анестезии поторопились на всякий случай перевести её в разряд «мифов анестезиологии», совершенно игнорируя при этом по-прежнему и с неизменной частотой появлявшиеся уже в менее престижных медицинских журналах тревожные сообщения о подобных неврологических последствиях анестезии.

   Однако поднятая проблема, надуманная она, или действительно, в самом деле реально существующая, уже была довольно четко обозначена вездесущими, алчными страховыми медицинскими компаниями и надолго завладела умами не только анестезиологов, но и их пациентов. Более того, этот мучительный и неразрешенный вопрос нейроаксиального обезболивания был причиной головной боли анестезиологов фактически на протяжении всей более чем вековой истории [9] спинномозговой анестезии.

   «Экологическую нишу» среди публикаций про отдаленные осложнения нейроаксиальной анестезии быстро заполнили другие, не менее значимые темы. Надо заметить, что для этого, фактически пятидесятилетнего, периода неразумного замалчивания серьезной проблемы был характерен и явный перебор чисто «графоманских» публикаций по таким редким осложнениям регионарных методов обезболивания, как, например, изъязвление кожи в месте пункции [10]. По нашему мнению, редакторами престижных журналов была бы принесена гораздо большая польза, если бы из отдаленных осложнений спинномозговой анестезии ими столько же внимания уделялось, например, такому ятрогенному осложнению, как развитие в отдаленном послеоперационном периоде эпидермоидных опухолей спинного мозга, обусловленных заносом клеток эпидермиса на кончике иглы в субарахноидальное пространство [11, 12].

   Благодаря такому искусственно созданному информационному вакууму, во многом вызванному излишним пуританским настроем канонизированных лидеров мировой анестезиологии, тема взаимосвязи нейроаксиальных методов анестезии и нарушений половой функции у пациентов, подвергшихся когда-либо воздействию этих методов, стала чуть ли не запрещенной и даже несколько неприличной. Тем не менее, она продолжала по-прежнему жить и обсуждаться в кулуарах анестезиологических съездов и конференций, а также в курилках отделений анестезии и интенсивной терапии и на дружеских вечеринках этих трудовых коллективов. Иногда патриархи анестезии, изображенные ныне на нашем профессиональном иконостасе, забывались, и даже позволяли себе либерально нарушить «табу» в виде нескольких многозначительных тезисов и скользких намеков, доверительно обрушенных на головы более молодых, неосведомленных в этом вопросе коллег, но не с высокой трибуны форумов, а, как правило, во время завершавших эти съезды и конференции банкетов.

   Дискуссии по этому неразрешенному «половому вопросу» вспыхнули было снова в конце 90-х годов, правда, уже не с таким прежним пылом, как в легендарные пятидесятые годы, но они были индуцированы довольно трезвыми взглядами на проблему, имевшимися лишь у некоторых экспертов и на всеобщее удивление их внятными, но неофициальными пока еще высказываниями [13]. К этому моменту этими же экспертами была довольно четко обозначена возможная причина нарушений половой сферы, спровоцированных спинномозговой и эпидуральной анестезией, и связывалась она с применением в качестве адьювантов вазопрессоров (адреналина, мезатона, эфедрина), поэтому «замолчать» явно существующую проблему ятрогенной импотенции в очередной раз уже вряд ли кому удастся.

   В настоящее время достоверно известно, что вазопрессоры, введенные в эпидуральное или субарахноидальное пространства, могут вызывать стойкий спазм сосудов, осуществляющих питание вещества спинного мозга, способствуя тем самым развитию выраженной ишемии и размягчению спинного мозга.

   Говоря об адьювантах, используемых сегодня во время эпидуральной и спинномозговой анестезии, следует особенно отметить имеющее место бездумное широкое применение адреналина (эпинефрина), не смотря на довольно справедливое критическое отношение к нему некоторых трезво мыслящих анестезиологов, вызванное, прежде всего, вопросами безопасности пациентов. Его используют в качестве вазоконстриктора, добавляя в раствор местного анестетика. Предполагаемый механизм действия адьюванта заключается в локальном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. Кстати, при интратекальном применении адреналин сам оказывает местноанестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне адреналин способствует связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами. Кроме того, анальгетический эффект адреналина связан со стимуляцией aльфа2-адренорецепторов. В наших клиниках адреналин в качестве адьюванта принципиально не применяется из-за нашего нежелания получать осложнения в виде артериальной гипертензии, нарушений ритма, и описанной в литературе ишемии конуса спинного мозга, вызываемой иногда локальным спазмом сосудов в месте введения препарата. По всей видимости, этот спазм сосудов и является теперь главным ключом к разгадке тайны многих отдаленных неврологических осложнений спинномозговой и эпидуральной анестезии.

К сожалению, к настоящему времени до сих пор абсолютно отсутствуют сведения о наличии результатов хоть каких-либо рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению проблемы взаимосвязи нейроаксиальных методов анестезии и последующего развития импотенции у пациентов. Таким образом, решить данный вопрос сразу же и бесповоротно, убедительно используя доказательства первого уровня, а именно мета-анализа результатов контролируемых исследований, пока не представляется возможным. Поэтому мы решили внести свой посильный вклад в дело безопасности и сексуального благополучия наших будущих пациентов путем организации собственного ретроспективного пилотного исследования.

Цель исследования.

Доказать взаимосвязь применения вазопрессоров в качестве адьювантов во время нейроаксиальной анестезии и последующих нарушений половой функции у пациентов мужского пола.

Дизайн исследования.

Было проведено мультицентровое ретроспективное обсервационное исследование 6724 случаев общей и регионарной анестезии у пациентов мужского пола, в основном травматологического профиля, как раз наиболее подходящего для подобных целей, без сопутствующей патологии в возрасте от 25 до 40 лет. Согласно Протоколу мультицентрового исследования в данном проекте приняли участие все травматологические клиники Лондона, Глазго, Эдинбурга, больница скорой медицинской помощи г. Бристоля и Оксфордская ЦРБ. Согласие на проведение исследования от местных Этических комитетов было получено.

Методом случайной выборки в данное мультцентровое исследование были включены следующие группы пациентов:

I группа. Включала в себя 1657 пациентов, которым были выполнены различные травматологические операции, в основном остеосинтез и репозиция костных обломков при переломах костей голеней, под общей анестезией (масочный фторотановый наркоз с применением закиси азота).

II группа. Включала в себя 1685 пациентов, которым были выполнены некоторые травматологические вмешательства и операции кожной пластики на нижних конечностях под эпидуральной анестезией. У всех пациентов данной группы в качестве адьювантов применялись вазопрессоры (адреналин, мезатон, эфедрин).

III группа. Включала в себя 1686 пациентов, которым были выполнены подобные хирургические вмешательства под эпидуральной анестезией, но без применения адьювантов.

IV группа. Включала в себя 1696 пациентов, которым были выполнены подобные хирургические вмешательства под спинномозговой анестезией. Точных сведений о применении адьювантов в данной группе получить не удалось.

Других различий между исследуемыми группами не было.

Из исследования были исключены:

- пациенты с заболеваниями сосудов нижних конечностей (триада Вирхова, облитерирующий эндартериит, атеросклероз и т.д.)
- пациенты с психоневрологическими заболеваниями
- пациенты с извращенной половой ориентацией [14]
- пациенты, имевшие нарушения половой функции до операции.

Результаты исследования.

Все пациенты в исследуемых группах на протяжении трех лет после операции наблюдались психотерапевтами, и раз в три месяца заполняли специальные анкеты, в которых, наряду с другими вопросами, также выяснялось и их мнение о состоянии сексуального здоровья. Выяснилось, что в первой группе, где пациенты перенесли общую анестезию, нарушения половой функции имели место в 44,5% случаев, что, впрочем, соответствует данным по общей популяции мужского населения Великобритании, и данным ВОЗ. Во второй группе, в которой пациенты были подвергнуты эпидуральной анестезии с использованием адьювантов-вазопрессоров, частота нарушений половой функции, в частности, нарушений потенции, имела место в 54,3% случаев. В третьей группе (эпидуральная анестезия без адьювантов) частота подобных нарушений составила 48,2%. В четвертой группе (спинномозговая анестезия) – 49,12%. Таким образом, выявлена достаточно четкая взаимосвязь между нейроаксиальными методами анестезии и отдаленными нарушениями половой функции у пациентов мужского пола.

К сожалению, не во всех протоколах анестезий отмечались эпизоды приапизма, который иногда имеет место во время спинномозговой анестезии. Вопрос о спонтанной эрекции полового члена при спинномозговой анестезии стоит уже с самого момента возникновения данного метода обезболивания и является предметом шуток хирургов уже более 100 лет. Ещё в начале XX века германские хирурги поднимали вопрос об этике этого явления, проявляя беспокойство по поводу устойчивости нравственности операционных сестер при этом зрелище. Еще Ziegner в 1919 году в своей статье (Beitrage zur Lumbalanasthesie, Med. Klin.) одним из первых отметил частую «небольшую эрекцию полового члена» во время спинномозговой анестезии. Однако наиболее подробно этот вопрос изучался в России. Так, например, 27 марта 1925 г. доктор Четвериков Н.С. докладывал на обществе невропатологов и психиатров при Московском университете о случаях эрекции во время спинномозговой анестезии (частота 1:50). Юдин С.С. в своей знаменитой монографии «Спинномозговая анестезия» поделился двумя наблюдениями очень выраженной и продолжительной эрекции у юноши 16 лет и мужчины 32 лет (частота 1:1000). Только теперь, с высоты достижений современной нейрофизиологии, стало понятным, что явление выраженной эрекции полового члена пациента во время спинномозговой анестезии во многом обусловлено стрессовым ответом супрасегментарных структур, в частности, ретикулярной формации, на снижение афферентной импульсации с сегментарного уровня, вызванное в первую очередь гибелью нейронов в задних рогах вследствие нарастающей ишемии значительных участков спинного мозга. Некоторыми нейрофизиологами такая эрекция даже образно называлась «агональной» [13].

Однако не всеми экспертами результаты нашего исследования были встречены однозначно. Многие усомнились в однородности групп и достоверности подобных ретроспективных исследований, основанных лишь на анкетных опросах пациентов. Некоторые наиболее авторитетные знатоки в области ятрогенных сексуальных нарушений даже предлагали провести испытания пациентов в естественных условиях, предлагая свои услуги (за счет ВОЗ и МЗ РФ) в подборе специальной контрольно-измерительной группы из числа наиболее сексапильных волонтерш [15].

Обсуждение.

Мы очень надеемся на то, что в процессе чтения данного текста у наших просвещенных читателей достаточно быстро (а у некоторых не сразу J) возникало ощущение того, что их, как бы это мягче сказать, «разводят». По мере подачи материала мы специально старались нагнетать по ходу текста явных несуразиц, сленга; все больше и больше «мести пургу»; «вешать лапшу на уши»; накручивать в тексте очевидных нелепостей и перлов, ибо слишком наукообразная статья, не смотря на ее первоапрельское происхождение, могла бы нанести непоправимый вред в сознании медицинской общественности, причем в транснациональном масштабе, за счет наиболее доверчивых дилетантов. К сожалению, мы хорошо знаем некоторых заведующих отделений анестезии J, все еще запрещающих своим ординаторам заниматься спинномозговой анестезией из-за их слепой веры в связь нейроаксиальной анестезии и импотенции. Однако, эта публикация содержит и немало ценнейших для практики регионарной анестезии тезисов, подкрепленных достоверными литературными ссылками J.

И так, эта статья является очередной первоапрельской шуткой карельских фанатов регионарной анестезии. С 1 АПРЕЛЯ ВАС, ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ!!!!

Хотим добавить, что доктора Gordon C. S. Smith и Jill P. Pell, указанные как авторы публикации, реальные пацаны, и чисто конкретно существуют в природе. Более того, год назад они неплохо прикололись в British Medical Journal, опубликовав 1 апреля стебную работу «Использование парашютов в целях предотвращения смерти и большой травмы, связанной с гравитационными проблемами: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований» (Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials), что дало нам моральное право продолжить эту неплохую традицию, а возбужденные неразрешенным половым вопросом нейроаксиальной анестезии редакторы журнала British Medical Journal запросили у нас полный англоязычный текст данной статьи для ее публикации 1 апреля 2005 г.

Однако в каждой шутке есть только доля шутки…

Глубокоуважаемые коллеги!

К всеобщему сожалению, для появления в ближайшем будущем подобных, но уже серьезнейших научных публикаций, посвященных изложенной выше пока только в юмористическом тоне теме, имеются очень и очень основательные анатомо-морфологические предпосылки.

Все дело в том, что представления анестезиологической общественности всего мира о кровоснабжении спинного мозга по инерции до сих пор еще основаны на устаревшей «классической» концепции васкуляризации спинного мозга. Эта концепция сложилась и широко распространилась в XVIII и XIX столетиях. Суть её заключается в том, что спинной мозг снабжается кровью тремя продольными артериальными стволами (передней и двумя задними спинальными артериями). Согласно этим широко укоренившимся представлениям, к сожалению, до сих пор доминирующим в современных учебниках по анестезиологии, спинальные артерии получают кровь из внутричерепного отдела позвоночных артерий, проходят не прерываясь, вдоль всего спинного мозга, и кровь по ним течет в ростро-каудальном направлении. Корешковые артерии, входящие в позвоночный канал по нижней стороне корешков спинномозговых нервов, симметричны, соответствуют сегментам спинного мозга, и все имеют одинаковый калибр. В снабжении спинного мозга корешковым артериям придавалась ЛИШЬ ВТОРОСТЕПЕННАЯ РОЛЬ подкрепления кровотока в продольных артериях.
ОДНАКО ЭТО ДАЛЕКО НЕ ТАК, и к настоящему времени ряд современных анатомических исследований убедительно опроверг «классическую» концепцию васкуляризации спинного мозга и доказал, что спинной мозг, в основном, питается корешковыми артериями, и их число гораздо меньше числа сегментов спинного мозга.
Казалось бы, какое практическое значение для анестезиологии могут иметь споры анатомов и господствующие позиции той или иной концепции кровоснабжения спинного мозга, когда такой явный пробел в знаниях современных анестезиологов по анатомии мозга совершенно не сказался на бурном ренессансе методов нейроаксиальной анестезии, наблюдаемом с конца XX века? Ответ достаточно очевиден. Теперь в свете новых знаний об особенностях васкуляризации спинного мозга перед нами совершенно по-другому предстают механизмы серьезных «сосудистых» неврологических осложнений нейроаксиальных методов анестезии, а, следовательно, становятся более понятными и реальными меры их профилактики.
Старые представления о том, что главная масса крови поступает в спинной мозг по передней и задним спинальным артериям из полости черепа, следует считать неправильным. Из интракраниальной части позвоночной артерии снабжаются только самые оральные отделы спинного мозга. В целом же спинной мозг питается из артериальных магистралей, расположенных вне полости черепа и позвоночника.

По уровню снабжения спинного мозга выделяют следующие основные варианты питания его торако-люмбо-сакрального отдела:

- Все сегменты спинного мозга ниже 2-3 грудного снабжаются одной большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича (20,8 % случаев).
- Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок (16,7 % случаев). Иногда ее именуют нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерией.
- Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из грудных корешков от 3-го до 6-го (15,2 % случаев). Это верхняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия.
- При рассыпном типе питание торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга осуществляется тремя и более передними радикуло-медуллярными артериями (47,2 %). Все они примерно равного калибра, хотя артерия Адамкевича всегда несколько больше.
Отчетливо видно, что, как и первом, так и в третьем варианте, нижняя половина спинного мозга снабжается только одной артерией Адамкевича.

Следовательно, СВЫШЕ, ЧЕМ У 36 % ЛЮДЕЙ АРТЕРИЯ АДАМКЕВИЧА ОКАЗЫВАЕТСЯ ЕДИНСТВЕННОЙ МАГИСТРАЛЬЮ (!!!) в питании всей нижней половины спинного мозга. Таким образом, повреждение этой артерии влечет за собой риск серьезных непредотвратимых неврологических нарушений. В свете «новой» концепции кровоснабжения спинного мозга становится достаточно очевидным, что «организовать» сосудистое нарушение спинного мозга и его ятрогенную ишемию во время нейроаксиального обезболивания достаточно легко. Учитывая, что артерия Адамкевича является по своей сути корешковой и проходит в эпидуральном пространстве, применение адреналина в качестве адьюванта во время эпидуральной анестезии может вызвать ее значительный спазм. Особенно опасными в этом случае являются пункции эпидурального пространства на уровне вхождения в позвоночный канал артерии Адамкевича. Опасными также являются введение в эпидуральное пространство с большой скоростью значительного болюса местного анестетика (20 и более мл) и столь популярные «заплатки» аутокровью при лечении синдрома постпункционной головной боли. Степень тяжести ишемии нижней половины спинного мозга будет зависеть от того, как много ткани спинного мозга кровоснабжается данной артерией, единственной магистрали, питающей нижнюю половину спинного мозга, у 36 % пациентов (!!!). По своей тяжести эти неврологические осложнения бывают куда серьезнее, чем описанная в данной статье проблема нарушений половой функции.
В литературе имеется немало описаний подобных осложнений (см. ниже). Во время разбора этих редких, но порою довольно серьезных случаев, участники клинико-анатомических конференций, находясь в плену старых представлений о кровоснабжении спинного мозга, очень часто приходят к неправильным выводам о механизмах и причинах осложнений. Случаи появления или усиления спинальных расстройств, связанных с эпидуральной и спинномозговой анестезией сопровождают эти методы анестезии на протяжении всей их истории. Раньше такие осложнения почти всегда связывали с непосредственным поражением иглой спинного мозга или корешков во время пункции, хотя трудно представить, что опытные врачи, прекрасно владеющие техникой пункции на протяжении многих лет, могли получить данное осложнение в виде ишемического спинального расстройства именно таким образом.

Тем не менее, «классическая» концепция не только прочно утвердилась в руководствах по неврологии всего мира вплоть до 60-х годов XX века, но и, к нарастающему с каждым последующим годом удивлению специалистов, компетентных в области спинальной ангионеврологии, продолжает по-прежнему широко и навязчиво излагаться даже в литературе последних лет. В этом нетрудно убедиться, полистав большинство современных руководств и учебников по неврологии и анатомии. Не стали исключением и руководства по анестезиологии, в которые положения «классической» концепции просто старательно и по инерции переносились из устаревших учебников для невропатологов. Возьмем, например, известнейшее, прекрасное американское руководство Д.Э. Моргана-младшего и М.С. Михаила «Клиническая анестезиология». Как и во многих подобных анестезиологических руководствах и учебниках, в разделе книги, посвященном спинномозговой анестезии, мы можем прочитать давно устаревшие сведения о том, что: «Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинномозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий». То же самое можно прочитать и в популярном руководстве «Послеоперационная боль» (под редакцией Ф.М. Ферранте, Т.Р.ВейдБонкора). Пользуясь тем, что 1 апреля все можно, характеризуя современное состояние анестезиологических представлений о системе кровоснабжения спинного мозга, мы просто-напросто приведем здесь образное высказывание наших врачебных детей-подростков: «Полный атцто-о-й!»

Если же говорить серьезно, то будет уместным вспомнить мудрую мысль выдающегося русского врача, профессора М.А. Захарченко: «Врач всегда видит только то, что знает». Не лежит ли причина неврологических осложнений анестезии гораздо ближе, в прямом и переносном смысле этого слова, т.е. в эпидуральном пространстве, где и проходят к мозгу радикуло-медуллярные артерии? Новая теория кровоснабжения спинного мозга теперь позволяет предположить о существовании форм его поражения, связанных с нарушениями притока или оттока крови к соответствующим сегментам мозга.

Более подробно с новой концепцией кровоснабжения спинного мозга и ее значением в нейроаксиальной анестезии Вы сможете ознакомиться в готовящейся к изданию в середине 2004 г. монографии Шифмана Е.М., Филипповича Г.В. «Спинномозговая анестезия» (издательство ИнтелТек, Петрозаводск). В главе «Клиническая анатомия поясничного отдела позвоночника» будут подробно изложены как сама новая концепция кровоснабжения спинного мозга, так и история развития анатомических знаний в этой области, механизмы сосудистых неврологических осложнений нейроаксиальной анестезии, и будут приведены описания случаев данных осложнений.
В заключение хотелось бы отметить, что авторы первоапрельской шутки уже вполне серьезно берут на себя смелость и ответственность утверждать следующее - когда современные анестезиологи, наконец, в полной мере осознают практическое значение новой концепции кровоснабжения спинного мозга, будут кардинальным образом пересмотрены некоторые важные вопросы в тактике нейроаксиальных методов анестезии. С новой силой вспыхнут дискуссии о правомочности использования вазопрессоров в качестве адьювантов, более критическим станет отношение к широкому применению эпидуральных «заплаток» аутокровью в лечении синдромов постпункционной головной боли, и т.д. В реальности данного прогноза у нас уже нет сомнений.

Литература.

1. Rodgers A, Walker N, Schung S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbitity with epidural or spinal anaesthesia: results of overview of randomised trials. British Medical Journal 2000; 321: 1493-7.

2. Harrop-Griffiths W, Picard J.Editorial: continious regional analgesia: can we affort not to use it? Anaesthesia 2001; 56: 299-301.

3. Covino BG. Current controversies in local anesthethics. In: Scott DB, McClure JH, Wildsmith JAW, eds. Regional Anesthesia, 1884-1984. Sobertalje: ICM, 1984: 74-81.

4. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anaesthesiology 1979; 51: 285-7.

5. Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claim analysis of predisposing factors. Anesthesiology 1988; 68: 5-11.

6. Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al. Cauda equine syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesthesia and Analgesia 1991; 72: 275-81

7. Checketts MR, Wildsmith JAW. Editorial: Central nerve block and thromboprophylaxis - is there a problem? British Journal of Anesthesia 1999; 82: 164-7.

8. Reynolds F. Case report: Damage to the conus medullaris following spinal anesthesia. Anesthesia 2001; 56: 235-47.

9. Shifman E.M. Sto let golovnoy boli. 1998; Ed. I.; Intelteck. Petrozavodsck.

10. Shah JL. Postoperative pressure sores after epidural anesthesia. British Medical Journal 2000; 321: 941-2.

11. Manno NJ, Uihlein A, Kernohan JW. Intraspinal epidermoids. J Neurosurg 1962;19:754-765.

12. Reina MA, Lopez-Garcia A, Dittmann M, de Andres JA, Blazquez MG. Iatrogenic spinal tumors. A late complication of spinal puncture. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:142-146.

13. Shifman E.M., Filippovith G.V. Tchay vdvojom. Razmyshlenija and discussions posle dejurstv za tchaschckoy tchaja. 1992-2004. Archives of RPC. Intelteck. Petrozavodsck.

14. Neckrasov N.A. Komu na Rusi to live chorosho? 1961. Moscow. Detgiz.

15. Karackozov M.R. Mein Kampf in the medecine. 2004. Nauckova dumcka.

Материалы первоапрельского обновления сайта Critical к выпуску подготовил доктор Гай (отделение анестезии и реанимации Республиканского перинатального центра, г.Петрозаводск).