Целесообразность антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения
у беременных с низким инфекционным риском

Цель исследования. Анализ структуры и частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с низким риском развития инфекционных осложнений после операции кесарева сечения в зависимости от проведения антибиотикопрофилактики или без нее.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 3549 историй родов женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ за 3 года: с 2008 по 2010 г.г. включительно. Было отобрано всего 170 случаев – 85 родильниц, которым антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения не проводилась (группа 1 – основная) и 85 родильниц, которым проводилась однократная периоперационная антибиотикопрофилактика ингибиторозащищенными пенициллинами (группа 2 – сравнения).

Результаты исследования. Является оправданным отказ от применения с профилактической целью антибактериальных препаратов у женщин с низким риском развития гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения при правильной оценке инфекционного риска, своевременной санацией местной инфекции, сокращении времени операции до 30 мин, соблюдении норм асептики и антисептики.

Ключевые слова: кесарево сечение, антибиотикопрофилактика, послеродовые инфекционные осложнения.

Expediency of antibiotic prohylaxis during ceasarean section in pregnant women with low infectious risk

¹ A.A. Balushkina, ¹ V.L. Tyutyunnik, ² E.M. Shifman

¹ Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
² Russian University of Peoples' Friendship, Moscow

Objective. Analysis of the structure and frequency of puerperal complications in women with low risk of infectious complications after cesarean section, according to the carrying out or without antibiotic prophylaxis.

Subjects and metods. Retrospective analysis of 3549 records of women, delivered by cesarean section for 3 years, from 2008 to 2010 inclusive, in Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, was conducted. We selected only 170 cases - 85 pregnant women that antibiotic prophylaxis for cesarean section was not carried out (Chapter 1 - General) and 85 pregnant women who received perioperative antibiotic prophylaxis (Chapter 2 - reference).

Results. There is refusal to use antibiotic prophylaxis is considered to be reasonable in women with low risk of infectious complications after cesarean section in case of the right estimation of the risk of infection, timely sanation of local infection, reducing the operation time to 30 minutes, observing the norms of asepsis and antisepsis.

Key words: cesarean section, antibiotic prophylaxis, puerperal inflectious complications.

В последнее время интерес исследователей к проблеме кесарева сечения объясняется изменением акушерской тактики и расширением показаний к оперативному родоразрешению [5]. В России согласно данным Минздравсоцразвития ежегодный рост частоты кесарева сечения составляет примерно 1%. С 1997 по 2006 г. она увеличилась с 10,1% до 18,4%. В 2007-2008 г.г. частота кесарева сечения составляла 192,7 до 197,1 на 1000 родов соответственно [7].

В связи высокой частотой кесарева сечения на первый план выступают проблемы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, связанных с проведением оперативного родоразрешения. Проблема отнюдь не нова для хирургии вообще и акушерства в частности.

К числу общепринятых мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения относят назначение антибиотиков широкого спектра действия[11, 13, 15]. Согласно рекомендациям ACOG и SOGC антибиотикопрофилактика должна проводиться всем женщинам, подвергающимся оперативному родоразрешению [16, 17, 18]. Ряд авторов считает, что при кесаревом сечении превентивную антибиотикопрофилактику целесообразно проводить только у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний [3, 8, 12]. Операция кесарева сечения традиционно относится к чистым и условно чистым оперативным вмешательствам. Чистыми считают раны при плановых операциях, выполненных при отсутствии системной или местной инфекции. Риск возникновения инфекций при таких операциях составляет менее 2 %. Существует мнение, что, в этих условиях, при соблюдении норм асептики и антисептики антибиотикопрофилактику можно не проводить [4, 6, 12].

Целью исследования явился анализ структуры и частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с низким риском развития инфекционных осложнений после операции кесарева сечения в зависимости от проведения антибиотикопрофилактики или без нее.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 3549 историй родов женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ за 3 года: с 2008 по 2010 г.г. включительно. Было отобрано всего 170 случаев – 85 родильниц, которым антибиотикопрофилактика при операции кесарева сечения не проводилась (группа 1 – основная) и 85 родильниц, которым проводилась однократная периоперационная антибиотикопрофилактика ингибиторозащищенными пенициллинами (группа 2 – сравнения). Женщины исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, паритету, срокам беременности, гинекологическому и соматическому статусам.

Изучение анамнестических данных, соматического статуса, особенностей течения беременности у данных женщин свидетельствовало о том, что все беременные, включенные в данное исследование, относились к группе низкого риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде. У всех родильниц не было отмечено развития раневой инфекции, эндометрита либо тяжелых гнойно-септических осложнений после данного родоразрешения.

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием с использованием программного пакета Microsoft Office Exсel. Для сравнения частот применялся критерий χ² (Пирсона).

Результаты исследования и обсуждение

Частота операции кесарева сечения в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России в 2008 г. составила – 53,3%, в 2009 г. – 58,0%, в 2010 г. – 53,4%. Плановые операции составили 30% от общего количества родов или 43% от всех кесаревых сечений. Экстренные операции – 13,1% от общего количества родов или 57% от всех оперативных родов.

Без антибиотикопрофилактики оперативное родоразрешение было проведено в 2008 году у 14 женщин, в 2009 г – у 36, а в 2010 г – у 35.

Возраст беременных обеих групп колебался от 19 до 46 лет и составил в среднем 32.5±2.3 года. Проведенный анализ свидетельствовал о том, что большинство обследованных женщин входило в возрастную группу 26-30 и 31-35 лет, при этом только 32 (18,8%) женщины были в возрасте до 25 лет. Соотношение первородящих к повторнородящим женщинам составило 2:3 в обеих группах.

Повторное кесарево сечение в группе 1 было выполнено в 25 (29,4%) случаев, в группе 2 – в 22 (25,8%). Плановое кесарево сечение было проведено в группе 1 в 33 (38,8%), в группе 2 – 35 (41,2%), экстренное – в 52 (62,2%) и 50 (58,8%) случаев соответственно. Настоящая беременность наступила самопроизвольно в группе 1 у 75 (88,2%) женщин, в группе 2 – 73 (85,8%), в результате ЭКО – у 6 (7,1%) и 8 (9,4%) соответственно.

При анализе массо-ростовых соотношений у женщин обеих групп отклонений от популяционных норм не выявлено, средняя масса тела перед наступлением беременности составила 64,7±3,2 кг, средний рост – 167,2±7,4 см. Средний возраст наступления менархе в обеих группах статистически не отличался и составил в среднем 12,7±1,6 лет. Нарушения менструальной функции достоверно не различались у обследуемых групп.

В анамнезе у данных женщин отмечалась следующая экстрагенитальная патология: аллергические реакции на антибактериальные препараты – 12,9%, на другие препараты – 4,7%, анемия – 3,5%, заболевания сердечно-сосудистой системы – 8,2% (такие как: пролапс митрального клапана, гемобластозы, у 1 женщины имел место врожденный порок сердца – двустворчатый аортальный клапан, который клинически протекал без недостаточности кровообращения), заболевания дыхательной системы – 5,8 % (хронический бронхит в стадии ремиссии более 5 лет, перенесенная пневномия более 5 лет назад, хронический гайморит, тонзиллит), заболевания нервной системы – 3,5% (грыжа межпозвоночных дисков, радикулоневрит, у 1 женщины в анамнезе было острое нарушение мозгового кровоснабжения с формированием гемипареза справа), эндокринная патология – 4.7% (микроаденома гипофиза, гиперпролактинемия, гипотиреоз, гипертиреоз, гестационный сахарный диабет, др.), заболевания мочевыделительной системы – 7,1% (хронический пиелонефрит, цистит в стадии ремиссии более 3 лет, мочекаменная болезнь и др.). Структура экстрагенитальной патологии статистически не отличалась по группам.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза в группе 1 у 8 (9,4%) женщин имели место 2 и более медицинских аборта до настоящей беременности, в группе 2 – у 6 (7,1%), у 7 (8,2%) и у 6 (7,1%) – привычный выкидыш, у 16 (18,8%) и 18 (21,2%) – бесплодие, у 21 (24,7%) и 23 (27,1%) – оперативные вмешательства (миомэктомия у 13 женщин, резекция яичников – у 8, коагуляция очагов генитального эндометиоза – у 7, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание – у 6, удаление придатков у 1 женщины из группы 1). Таким образом, в структуре гинекологических заболеваний у обследованных женщин не было отмечено статистически достоверных различий.

Пациентки обеих групп имели различные осложнения гестационного периода. Данные об особенностях течения настоящей беременности и перенесенных в этот период инфекционных заболеваниях представлены в табл. 1.

Таблица 1
Структура осложнений и инфекционных заболеваний в период гестации у пациенток обследованных групп

Из табл. 1 видно, что частота осложнений беременности и инфекционных заболеваний при ней по группам статистических различий не имела.

Следует отметить, что у всех женщин не было как системной, так и местной инфекции перед оперативным родоразрешением. У 11 (12,9%) женщин имело место обострение герпес-вирусной инфекции во время беременности, у 34 (39,9%) – генитальные инфекции (вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз), которым была проведена своевременная и адекватная санация генитального тракта.

Перед оперативным родоразрешением у 82 (96,5%) беременных группы 1 и у 80 (94%) – группы 2 проведено микробиологическое исследование отделяемого влагалища. При этом у 75(88,2%) женщин группы 1 и 73 (85,8%) группы 2 выявлялись лактобактерии в большом количестве, у 6 (7,1) и 5 (5,8%) соответственно – лактобактерии в умеренном количестве и энтерококки в небольшом количестве и у 4 (4,7%) и 5 (5,8%) – была выявлена грибковая флора (Candida alb. в умеренном количестве).

При ультразвуковом исследовании в III триместре у пациенток группы 1 было диагностировано умеренное маловодие в 14 (16,5%) случаев, в группе 2 – в 15 (17,6%). При кардиомониторном контроле хроническая гипоксия плода отмечалась в 10 (11,8%) случаях в группе 1 и в 12 (14,1%) – группе 2. Нарушение кровотока в фетоплацентарной системе при допплерометрии в 12 (14,1%) и 13 (15,3%) случаях соответственно.

Средняя длительность пребывания пациенток в стационаре до родоразрешения составила в группе 1 – 2,8 дня, в группе 2 – 5,3 дня, что практически в 2 раза чаще, чем в основной группе. Как известно длительное пребывание женщины в стационаре является одним из важных факторов риска развития послеоперационной инфекционной заболеваемости [6, 14]. У 33 (38,8%) женщин группы 1 пребывание в стационаре до родоразрешения составило менее 36 часов, в группе 2 – лишь у 20 (23,5%).

В структуре показаний к плановому кесареву сечению превалировали: рубец на матке – 20%, анатомический узкий таз – 16%, тазовое предлежание плода – 12%, другие – 10% (сочетанные акушерские и соматические показания). Показанием к экстренной операции кесарева сечения явились: рубец на матке – 22%, преждевременное излитие околоплодных вод – 18%, прогрессирующая гипоксия и острая гипоксия плода – 12%, сочетанные показания – в 16% случаев. Следует отметить, что статистически значимых различий в показаниях к абдоминальному родоразрешению не было.

Анализ оперативного вмешательства показал, что средняя длительность операции в группе 1 составила 28,1±2,4 мин., объем кровопотери 570,5+44,7 мл, в группе 2 – длительность составила 37,4±2,8 мин., объем кровопотери 620+52,6 мл. Расширение оперативного вмешательства было у 5 пациенток, производилась миомэктомия (в группе 1 у 3, в группе 2 – у 2 пациенток), при этом данные операции были запланированы. Длительность операции более 60 минут отмечалась только в 2 случаях. Величина кровопотери – 800 мл была у 1 пациентки. Данное кесарево сечение являлось повторным, плацента располагалась по передней стенке в области разреза на матке, имело место варикозное расширение вен в области нижнего маточного сегмента. Характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице 2.

Таблица 2
Сравнительный анализ оперативного родоразрешения

* - достоверные различия между группами (р<0.05)

К известным факторам риска развития инфекционных послеоперационных осложнений на основании проведенного ретроспективного исследования необходимо добавить продолжительность оперативного вмешательства свыше 45 мин и длительное пребывание пациентки в стационаре до родоразрешения, что также согласуется с результатами исследования, полученными Негматуллаевой М.Н. и соавт. [4].

В послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений не было отмечено. У 76 (89,4%) родильниц группы 1 послеоперационный период протекал без осложнений, при этом не потребовалось назначение антибактериальных препаратов в течение всего послеродового периода. Только у 9 родильниц группы 1 (10,5%) в послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения, которые потребовали назначения антибактериальных препаратов: в 3 случаях послеродовый период осложнился нарушением сократительной активности матки (субинволюция матки), при этом производилась вакуум-аспирация содержимого полости матки и однократное введение антибиотика; 3 родильницам антибактериальные препараты были назначены в связи с лейкоцитозом в периферической крови на 1-е сутки послеоперационного периода (свыше 16х10⁹/л), 1 родильнице в связи с отеком ретровезикальной клетчатки по данным ультразвукового исследования проведена антибиотикотерапия в течение 5 дней, а также 2 родильницам в связи с другими заболеваниями (острое респираторное заболевание – 1, острая почечная колика у женщины с мочекаменной болезнью в анамнезе – 1) были рекомендованы антибактериальные препараты.

У родильниц группы 2 послеоперационный период протекал без осложнений в 74 (87,1%). У 11 женщин (12,9%) в послеродовом периоде отмечались следующие осложнения: субинволюция матки в 6 случаях, подапоневротическая гематома – в 1, лейкоцитоз свыше 16х10⁹/л на 1-е сутки после операции – у 4 женщин, при этом всем женщинам был назначен курс антибактериальной терапии продолжительностью от 3 до 5 суток.

В табл. 3 представлены особенности течения послеродового периода у обследованных женщин.

Таблица 3
Осложнения у родильниц

* - достоверные различия между группами (р<0,05)

Учитывая высокое число (7 женщин) назначений в послеродовом периоде антибактериальных препаратов в связи с лейкоцитозом без клинических проявлений, нами был проведен анализ характера изменений показателей периферической крови у обследуемых родильниц. Отмечено, что уровень лейкоцитоза и нейтрофиллеза статистически не отличался среди данных групп женщин на 1-е сутки послеоперационного периода и уровень лейкоцитов составил 15,4+2,3х10⁹/л (у женщин основной группы) и 14,2+3,6х10⁹/л (у женщин группы сравнения). На 3-и сутки послеоперационного периода отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение лейкоцитоза по сравнению с 1-и сутками у женщин обеих групп (рисунок 1).

Рис. 1 Динамика количества лейкоцитов до операции кесарева сечения на 1-е и 3-и сутки после нее у обследованных пациенток

Данное повышение уровня лейкоцитов может быть расценено как течение физиологического процесса репарации. Известно, что при заживлении раны на матке после кесарева сечения имеет место воспалительный процесс, обусловленный самим фактом операционной травмы матки и наличием шовного материала. В первые сутки послеоперационного периода отмечается миграция большого количества лейкоцитов в зону раны, начинаются процессы очищения за счет распада и отторжения обрывков децидуальной оболочки и фагоцитоза макрофагами клеточного детрита [2].

Заключение

Проведенный ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, которые подверглись операции кесарева сечения без назначения антибактериальных препаратов, показал, что при правильной оценке инфекционного риска, своевременной санацией местной инфекции, сокращении времени операции до 30 мин, соблюдении норм асептики и антисептики у женщин с низким риском развития гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения, оправданным является отказ от применения с профилактической целью антибактериальных препаратов. Полученные нами данные, свидетельствуют, что длительное пребывание женщины в стационаре является одним из важных факторов риска развития послеоперационной инфекционной заболеваемости. При этом мы понимаем, что для выявления этой зависимости необходимо проведение отдельного исследования. Зарегистрированный нами лейкоцитоз и нейтрофиллез в раннем послеоперационом периоде не может являться показанием к началу проведения антибиотикотерапии. Ограничение нашего ретроспективного исследования не позволили оценить влияние времени введения профилактического препарата на исход, как для матери, но в большей степени для ребенка. Эксперты ACOG на основании анализа опубликованных доказательных данных пришли к выводу, что польза предоперационного введения АБ при КС превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное введение препарата для АП за 1 ч до хирургического вмешательства [9, 10]. При этом эксперты ACOG считают, что опасения, связанные с возможностью негативного влияния предоперационного введения АБ на ребенка за счет маскировки положительных результатов культуральных тестов или развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, не обоснованы, так как в рандомизированных клинических исследованиях, в которых изучали время введения профилактического препарата, не выявлено разницы между частотой у новорожденных сепсиса в целом и вызванного резистентными микроорганизмами, а также частотой госпитализации новорожденных в палаты интенсивной терапии. Однако статистическая мощность опубликованных исследований была недостаточной для выявления перечисленных выше исходов для ребенка [10]. Эти факты диктуют необходимость организации дополнительного исследование, для четкого ответа на этот вопрос.

Таким образом, учитывая полученные нами данные, вопрос о необходимости тотального проведения антибиотикопрофилактики у женщин с низким инфекционным риском при операции кесарева сечения остается спорным и требует проведение дальнейших проспективных, хорошо организованных исследований. В настоящее время в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ разработан и внедрен клинический протокол «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)» [1], который во многом будет способствовать организации этих исследований.

Литература

1. Баев О.Р., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Ушкалова Е.А., Шмаков Р.Г. Клинический протокол «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)». // Акушерство и гинекология.-2011.- № 4.- С.15-16.
2. Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Особенности заживления раны на матке после кесарева сечения у родильниц высокой степени риска гнойно-септических осложнений. // Сибирский медицинский журнал.-2009.- №2.-С.46-48.
3. Лысенко К.А. Щетинина Н.С. Пырегов А.В. Тютюнник В.Л. Дифференцированный подход к профилактике гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Красноярск, 2006, Выпуск №13.- С.188-196.
4. Негматуллаева М.Н., Ихтиярова Г.А., Каримова Н.Н. Клиническая эффективность профилактики септических осложнений после кесарева сечения. // Российский вестник акушера-гинеколога.-2007.- № 2.- С.38-39.
5. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и др. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей (библиотека врача-специалиста). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 784с.
6. Сивец Н.Ф. Основные принципы и тактика антибиотикопрофилактики в хирургической практике. // Журнал Медицинские новости (Минск).-2005.- №12.- С.32-36.
7. Суханова Л.П. Статистика родовспоможения как фактор обеспечения качества акушерской и перинатальной помощи в России. // Социальные аспекты здоровья населения.-2009.-№ 6.- С.11-16.
8. Сухих Г.Т., Ушкалова Е.А., Шифман Е.М., Хилькевич Е.Г. Антибиотикопрофилактика при операции кесарево сечение. // Врач.-2011.- №1.-С.1-3.
9. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric and medical complications. In: American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics.-2008.- Р.175-204.
10. Committee opinion no.465: antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing of administration. // Obstet. Gynecol.-2010.- Vol.116, № 3.- Р.791-2.
11. Dinsmoor M.J., Gilbert S., Landon M.B. et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery. // Obstet. Gynecol.-2009.- Vol.114, № 4.- P.752-756.
12. Kim A. Boggess KA, Chelmow D, Marder AL. Controversies in OB/GYN: Should patients undergoing low-risk C/S receive antibiotic prophylaxis? Contemporary OB/GYN, August 1, 2006
13. Lamont R.F., Sobel J.D., Kusanovic J.P. et al. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. // BJOG.- 2011.- Vol.118, № 2.- P.193-201.
14. Olsen M.A., Butler A.M., Willers D.M. et al. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol.-2008.- Vol.29, № 6.- Р.477-484.
15. Sadique I., Abid S., Aleem S. et al. Single dose prophylaxis in obstetrics and gynaecologycal surgeries. // Annals.-2009.- Vol.15, № 4.- Р.176-179.
16. Smaill F.M., Gyte G.M. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. // Cochrane Database Syst. Rev.-2010.- Jan 20 (1): CD007482.
17. Tita A.N.T., Rouse D.J., Blackwel S. et al. Evolving concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: A systematic review. // Obstet. Gynecol.-2009.- Vol.113, № 3.- P.675–682.
18. Van Schalkwyk J., Van Eyk N.,Yudin M.H. et al. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. // J. Obstet. Gynecol. Can.-2010.- Vol.32, № 1.- Р.879-885.