Коррекция анемии у вич-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты

Шифман Е.М.¹, Кругова Л.В.², Вартанов В.Я², Хуторская Н.Н. ², Лаптева И.В. ²

¹ Кафедра анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета РУДН, г. Москва
² Межрайонный перинатальный центр МБУЗ КБ № 5, г.о. Тольятти, РФ

Статья опубликована в журнале Акушество и гинекология 2012 №7

Анемия часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациенток, составляя примерно 30 % в начальной бессимптомной стадии инфекции, и доходит до 80-90% при прогрессировании заболевания [5]. Применение антиретровирусной терапии и химиопрофилактики во время беременности и в родах снизили риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции до 1-2% [1]. Однако, несмотря на очевидный положительный эффект антиретровирусной терапии и химиопрофилактики, специалистам приходится иметь дело и с - побочными эффектами данных препаратов.

Основными причинами анемии при ВИЧ-инфекции являются:

Снижение продукции эритроцитов вследствие неопластической инфильтрации костного мозга, инфекционного поражения костного мозга, приема антиреретровирусных лекарственных препаратов.
Неэффективная продукция эритроцитов вследствие дефицита фолиевой кислоты и витамина В₁₂. Во время беременности ВИЧ-инфицированные пациентки предрасположены к мальабсорбции, которая, по-видимому, вызывается самой инфекцией.
Гемолиз эритроцитов с их значительным фагоцитозом макрофагами костного мозга и выработкой аутоантител с положительной пробой Кумбса, сниженной резистентностью эритроцитов [3,4].

Угнетение кроветворения при проведении химиопрофилактики у беременных имеет важное значение для анестезиолога-реаниматолога, так как понимание генеза данного осложнения помогает провести правильную коррекцию возникших нарушений в периоперационном периоде. Некоторые антиретровирусные препараты, особенно нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (в первую очередь зидовудин), угнетают кроветворение, эритропоэз и вызывают анемию [2]. Не стоит забывать, что зидовудин отличается выраженным миелотоксическим эффектом, в связи с чем данный препарат не назначается лицам с тяжелой анемией (Hb ? 70 г/л) а при развитии тяжелой анемии на фоне АРВТ – заменяется на другой препарат, не имеющий подобных побочных эффектов (чаще диданозин).

Для анемии, возникающей вследствие применения нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в частности, зидовудина, характерно развитие макроцитоза (средний объем эритроцитов > 100 fl), что может быть использовано как объективный критерий угнетения кроветворения на фоне АРВТ [2]. Макроцитарная анемия, вызываемая химиопрофилактикой, не всегда связана с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, а, следовательно, не поддается лечению данными препаратами. Предстоящее оперативное родоразрешение и анемия тяжелой степени диктует необходимость отмены нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (в особенности зидовудина, ламивудина). Препаратом выбора для коррекции анемии на фоне АРВТ служит рекомбинантный эритропоэтин, предпочтительно, длительного действия, в редких случаях приходится прибегать к гемотрансфузии [7].

Согласно вышеприведенным данным, анемия является частым осложнением у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих антиретровирусные препараты, что ухудшает течение послеоперационного периода и предопределяет необходимость целенаправленной профилактики и лечения анемии у ВИЧ-инфицированных беременных.

Цель исследования

На основании показателей клинического анализа крови и морфологической картины эритроцитов выявить характер анемии у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, а также определить пути коррекции.

Материал и методы исследования

На базе Межрайонного Перинатального Центра МБУЗ «Клиническая больница № 5» г.о. Тольятти в период с декабря 2009 г. по февраль 2012 г выполнялось проспективное контролируемое клиническое исследование с участием 162 ВИЧ-инфицированных беременных в III стадии заболевания. Исследуемые больные основной группы получали АРВТ, начинающуюся после 14 недель беременности и представленную следующими препаратами: калетра (лопинавир + ритонавир) 0,4 г. х 2 раза в день, комбивир (ламивудин + зидовудин) 0,45 г. 2 раза в день, никавир (фосфазид) 0,6 г.х 2 раза вдень, эпивир (ламивудин) 0,15 х 2 раза в день.

Контрольная группа (КГ) включала 139 пациенток с неосложненным течением беременности. В исследование основной группы были включены ВИЧ-инфицированные беременные с III-ей стадией заболевания, со сроком гестации 37-38 недель, которым выполнялось плановое элективное кесарево сечение. Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, антропометрическим данным (табл. № 1).

Таблица 1
Некоторые характеристики больных, включенных в исследование

Показатель	Основная группа (n=162)	Контрольная группа (n=139)
Возраст (годы)	28,9±6,9	29,2±5,7*
Рост (см)	163,9±7,28	162,6±6,4*
Вес (кг)	75,3±5,4	78,4±6,3*
Срок гестации	37,8±0,82	38,2±0,74*
ASA (II-III)	85/77	92/47

Примечание: * Р> 0,05

При дальнейшем проведении исследования пациентки основной группы были рандомизированны на 2 подгруппы: I подгруппа – ВИЧ-инфицированные беременные, получающие специфическую предоперационную терапию, направленную на коррекцию анемии. С этой целью назначались внутривенные препараты железа [железа (III)-гидроксид декстран 150 мг внутривенно капельно через день)], фолиевая кислота - 10 мг/сутки, химически синтезированный активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия (Мирцера) - 0,6 мкг/кг в/в однократно. II подгруппа – ВИЧ-инфицированные беременные, которым проводилась специфическая предоперационная терапия, однако, химически синтезированный активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия (Мирцера) пациенткам II подгруппы не назначался. КГ была представлена пациентками с физиологическим течением беременности, сроком гестации 37-38 недель, которые не нуждались в специфической предоперационной терапии. Критерии исключения из исследования для ВИЧ-инфицированных беременных были следующие: наличие I, II, IV стадии ВИЧ-инфекции, отказ от приема антиретровирусных препаратов во время беременности, наличие тяжелых соматических заболеваний у ВИЧ-инфицированных беременных, влияющих на изучаемые показатели. Критерием исключения из исследования для беременных с физиологическим течением беременности служило наличие тяжелых соматических заболеваний, влияющих на изучаемые показатели.

У всех больных основной группы после измерения стартовых параметров и регистрации стартовых анализов проводили предоперационную подготовку в течение 7 дней. Предоперационная подготовка в контрольной группе не проводилась. Исследование пациенток ОГ и КГ проводилось на следующих этапах: I этап - исходный этап, до начала проведения предоперационной подготовки; II этап - на 7-е сутки лечения, непосредственно перед операцией; III этап - во время оперативного вмешательства, на этапе гемостаза мягких тканей; IV этап - через сутки после оперативного вмешательства;
V этап – на 5 сутки после оперативного вмешательства;

Премедикация накануне оперативного вмешательства в обеих группах была представлена рутинным назначением диазепама (10 мг в/м) и ингибитора протонной помпы омеза (20 мг перорально). Оперативное вмешательство в обеих группах проводилось в условиях в условиях спинальной анестезии маркаином с выполнением Гарвардского стандарта мониторинга.

Гематологические показатели выполнялись с помощью автоматического гематологического анализатора «Sysmex КХ-21». Для экспресс-оценки гематологических (гемоглобин, гематокрит) нами использовался портативный биохимический анализатор IRMA TRU POINT.

Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений трех групп с помощью дисперсионного анализа на уровне значимости, равном 0,05 и последующим попарным сравнением с учетом поправки Бофферони. Для сравнения частот осложнений были рассчитаны частотные характеристики выборок в обеих группах, относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал ОР. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием пакета статистических программ SPSS 6.0. Различия между выборками считались достоверными при Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно литературным данным, приём антиретровирусных препаратов, особенно нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, зачастую сопровождается угнетением кроветворения, что приводит к возникновению макроцитарной анемии. В табл. 1 представлена динамика некоторых гематологических показателей показателей на этапах исследования.

Таблица 1
Динамика некоторых гематологических показателей у обследованных нами пациенток

Изучаемые показатели	Группы	Этапы исследования
Изучаемые показатели	Группы	I	II	III	IV	V
Число эритроцитов х10¹²/л (M ± sd)	КГ	3,97±0,64	3,84±0,49	3,79±0,62	3,59±0,68	3,63±0,82
	ОГ I	2,75±0,46* P₁₂ = 0,0001	3,69±0,41 P₁₂ = 0,47	3,45±0,54 P₁₂ = 0,21	3,41±0,48 P₁₂ = 0,50	3,61±0,35 P₁₂ = 0,94
	ОГ II	2,81±0,4* P₁₃ = 0,0001 P₂₃= 0,76	3,02±0,47* P₁₃ = 0,0013 P₂₃ = 0,26	2,98±0,41*^ P₁₃ = 0,0029 P₂₃ = 0,042	2,82±0,35*^ P₁₃ = 0,0051 P₂₃ = 0,006	2,94±0,49^ P₁₃ = 0,0347 P₂₃ = 0,0025
Гемоглобин, г/л (M ± sd)	КГ	123,8±8,96	122,3±10,5	117,9±11,5	116,3±15,3	119,5±12,3
	ОГ I	93,8±7,74* P₁₂ = 0,0000	118,3±11,2* P₁₂ = 0,0084	116,8±6,89 P₁₂ = 0,43	115,9±7,23 P₁₂ = 0,83	121,3±6,74 P₁₂ = 0,23
	ОГ II	94,5±5,43* P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,51	98,9±6,23*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	97,4±4,89*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	96,9±5,68*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	98,8±4,96*^ P13₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000
Гематокрит, % (M ± sd)	КГ	0,38±0,08	0,37±0,09	0,36±0,05	0,36±0,07	0,38±0,07
	ОГ I	0,26±0,07* P₁₂ = 0,0000	0,35±0,08 P₁₂ = 0,099	0,35±0,07 P₁₂ = 0,22	0,34±0,05 P₁₂ = 0,025	0,36±0,06 P₁₂ = 0,033
	ОГ II	0,27±0,09* P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,43	0,30±0,06*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	0,29±0,04*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	0,27±0,08*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	0,29±0,07*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000
MCV, fl (M ± sd)	КГ	85,4±4,8	86,4±7,5	85,8±8,13	84,8±7,89	85,3±9,72
	ОГ I	109,7±6,29* P₁₂ = 0,0000	88,2±9,3 P₁₂ = 0,12	87,3±10,1 P₁₂ = 0,23	86,9±8,86 P₁₂ = 0,07	86,5±6,74 P₁₂ = 0,33
	ОГ II	110,3±5,34* P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,51	109,4±4,12*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	110,1±3,98*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	109,7±4,71*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	109,1±5,67*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000
MCH, fl (M ± sd)	КГ	29,4±2,42	29,1±2,36	28,7±3,94	29,3±3,71	28,9±2,84
	ОГ I	28,6±3,15 P₁₂ = 0,036	30,7±2,78* P₁₂ = 0,0000	29,3±2,12 P₁₂ = 0,21	29,1±2,93 P₁₂ = 0,68	29,7±2,94 P₁₂ = 0,048
	ОГ II	28,9±1,68 P₁₃ = 0,10 P₂₃ = 0,45	29,3±2,41^ P₁₃ = 0,55 P₂₃ = 0,0008	28,4±1,75^ P₁₃ = 0,52 P₂₃ = 0,0037	29,1±2,15 P₁₃ = 0,66 P₂₃ = 1,00	29,4±3,87 P₁₃ = 0,27 P₂₃ = 0,56
MCHC, г/л (M ± sd)	КГ	345,6±18,7	346,2±17,3	346,8±16,8	346,4±17,1	346,7±20,9
	ОГ I	320,4±17,5* P₁₂ = 0,0000	346,9±66,8 P₁₂ = 0,91	346,5±17,1 P₁₂ = 0,91	346,1±15,6 P₁₂ = 0,90	347,1±18,9 P₁₂ = 0,89
	ОГ II	319,9±19,4* P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,86	320,1±16,5*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0006	317,9±24,7*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0006	318,2±25,2*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000	319,5±21,9*^ P₁₃ = 0,0000 P₂₃ = 0,0000

Примечание:
P12 - ошибка при сравнении средних значений ОГ I со средними контрольной группы;
P13 - ошибка при сравнении средних значений ОГ II со средними контрольной группы;
P23 - ошибка при сравнении средних значений ОГ I со средними ОГ II;
* - статистически значимое различие между средними основных групп и соответствующими средними контрольной группы на исходно заданном уровне 0,05 с учетом поправки Бофферони;
^- статистически значимое различие между соответствующими средними ОГ I и ОГ II на исходно заданном уровне 0,05 с учетом поправки Бофферони.

Как видно из табл. №1, на начальном этапе исследования количество эритроцитов у ВИЧ-инфицированных I подгруппы ОГ было на 30,7% ниже, чем в контрольной группе, а количество эритроцитов у пациенток II подгруппы ОГ было на 29,2% ниже по сравнению с аналогичными показателями КГ. Снижение продукции эритроцитов у ВИЧ-инфицированных беременных, скорее всего, связано с угнетением эритропоэза вследствие приема антиретровирусных препаратов. К 7 суткам лечения количество эритроцитов в I подгруппе ОГ увеличилось на 25,5% (2,75±0,46х10¹²/л на I этапе исследования против 3,69±0,41х10¹²/л на II этапе исследования), оставаясь все-таки достоверно ниже, чем у женщин с неосложненным течением беременности (P₁<0,05). На III и IV этапах исследования количество эритроцитов в I подгруппе ОГ было также достоверно ниже (P₁<0,01) по сравнению с показателями КГ. На V этапе исследования количество эритроцитов у пациенток I подгруппы ОГ достоверно не отличалось от изучаемого нами параметра КГ (P₁>0,05). Отсутствие достоверных отличий по количеству эритроцитов у пациенток I подгруппы ОГ на 5 сутки после оперативного вмешательства мы связываем с применением активатора рецепторов эритропоэтина длительного действия. Правомерность наших суждений подтверждается и дальнейшими результатами. По сравнению с II подгруппой ОГ, количество эритроцитов у пациенток I подгруппы ОГ, начиная со II этапа исследования, было достоверно выше (3,69±0,41х10¹²/л против 2,84±0,47х10¹²/л, Р3 < 0,01), что свидетельствует о правильной тактике предоперационной подготовки.

Показательной была и динамика гемоглобина, уровень которого при поступлении был на 24,2% ниже в I подгруппе ОГ и на 23,7 % ниже во II подгруппе ОГ по сравнению с КГ. У пациенток I подгруппы ОГ величина гемоглобина, также как и количество эритроцитов в процессе лечения имела тенденцию к увеличению, составляя на 7 сутки лечения 118,3±11,2 г/л против 93,8±7,74 г/л (P1>0,05). Полученные данные свидетельствует об адекватности лечебной концепции. Сохраняющиеся статистически достоверные различия (по количеству эритроцитов и уровню гемоглобина) между I подгруппой ОГ и II подгруппой ОГ на всех этапах исследования, указывают на необходимость проведения патогенетической терапии. Препаратом выбора, на наш взгляд, является активатор эритропоэтиновых рецепторов пролонгированного действия (Мирцера), способствующий более длительной ассоциации с концевыми образованиями чувствительных нервных волокон и гарантирующий более стойкий и продолжительный эффект.

Увеличенный при поступлении средний объем эритроцитов (MCV в I подгруппе ОГ был на 28,4% выше, чем в контрольной группе; MCV во II подгруппе ОГ был на 29,2% выше по сравнению с аналогичным параметром КГ) расценивался нами как патогномоничный признак анемии при приеме антиретровирусных препаратов. Увеличение эритроцитов в объеме свидетельствует о нарушении проницаемости клеточной мембраны и указывает на готовность клеток к разрушению. Проведенная комплексная предоперационная терапия в I подгруппе ОГ способствовала значительному снижению данного параметра (88,2±9,3 fl, P₁>0,05 на II-ом и последующих этапах исследования), чего нельзя сказать о показателях среднего объема эритроцитов во II подгруппе ОГ (P₂<0,01 на всех этапах исследования, Р₃<0,01 начиная со II этапа исследования). Применение эритрпоэтина длительного действия стимулировало синтез функционально активных форм эритроцитов, что подтверждалось и их морфологической картиной.

Оценивая динамику среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) отметим, что при поступлении ВИЧ-инфицированных пациенток в стационар, различие с КГ по данному показателю было статистически недостоверным (28,6±3,15 fl в I подгруппе ОГ против 29,4±2,42 fl в КГ и 28,9±1,68 fl в ОГ II против 29,4±2,42 fl в КГ), что прослеживалось и на последующих этапах исследования (Р1>0,05, Р2>0,05, Р3>0,05). Тем не менее, показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHС) на исходном этапе в I и II подгруппе ОГ был достоверно ниже, чем в контрольной группе (320,1±18,5 г/л против 345,6±18,7 г/л, P1<0,01; 319,9±19,4 г/л против345,6±18,7 г/л, P2<0,01;). В дальнейшем статистическое различие данного показателя не было достоверным в ОГ I (P1>0,05). Данный факт – закономерное влияние проводимой специфической терапии, направленной на нормализацию показателей эритропоэза.

Помимо лабораторных данных, нарушения гемопоэза, обусловленные приемом антиретровирусных препаратов, иллюстрирует и морфологическая картина эритроцитов.

На рис. 1 представлены окрашенные Лейкодиф-200 эритроциты пациентки после интраоперационной кровопотери (постгеморрагическая анемия) - видны гипохромные эритроциты и выраженный анизоцитоз.


Рисунок 1.	Рисунок 2.	Рисунок 3.

На рисунках 2 и 3 отражена морфологическая картина эритроцитов у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих антиретровирусные препараты. Так, на рис. 2 представлены эритроциты ВИЧ-инфицированной пациентки, которая получала химиопрофилактику с 32 недель беременности – эритроциты увеличены в размере, имеется выраженный анизоцитоз и гиперхромия эритроцитов. Однако, у пациентки, получающей антиретровирусные препараты с 36 недель беременности, анизоцитоз и гиперхромия эритроцитов менее выражены (рис. 3). Представленные морфологические данные подтверждают негативное влияние антиретровирусных препаратов на функцию красного кровяного ростка.

На рисунках 4 и 5 отражена микроскопическая картина эритроцитов пациентки С., которая принимала комбинацию из трех антиретровирусных препаратов с 14 недель беременности.


Рисунок 4.		Рисунок 5.

Практически отсутствуют клетки правильной двояковогнутой формы, характерен выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз, гипохромия красных кровяных телец. Среди представленных эритроцитов преобладают сфероциты, что указывает об аномалии мембраны эритроцитов, нарушении их деформируемости и готовности клеток к гемолизу. Также на рисунке 4 и 5 имеется небольшое количество кодоцитов и шистоцитов, что косвенно указывает на нарушение функции печени. Повышенная агрегационная способность эритроцитов наиболее наглядно отражена на рис. 5. Данное состояние приводит к нарушению транскаппилярного обмена, выбросу биологически активных веществ, нарушению функционирования клеток крови и транспорта кислорода.

На рис. 6 представлены эритроциты пациентки С. после проведения комплексной предоперационной подготовки с использованием стимуляторов эритропоэза. Эритроциты уменьшены в объеме, появились клетки правильной двояковогнутой формы, менее выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Патологические формы эритроцитов, такие как кодоциты, сфероциты, шистоциты практически отсутствуют, что свидетельствует о появлении нормальных форм эритроцитов. Подобные эффекты достигнуты благодаря применению стимуляторов эритропоэза длительного действия (мирцера).

Рисунок 6.

В настоящее время доказано, что основным регулятором эритропоэза является эритропоэтин – фактор роста гликопротеиновой природы. Он контролирует пролиферацию и дифференцировку эритроидных предшественников в костном мозге и влияет на пролиферацию эритробластов, синтез гемоглобина и выход ретикулоцитов в кровь. У ВИЧ-инфицирванных беременных вследствие приема нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы развивается синдром неадекватной продукции эритропоэтина и угнетение эритропоэза. Следовательно, традиционное применение препаратов железа и фолиевой кислоты в данной ситуации является недостаточным. Предпочтительнее комплексное использование активаторов эритропоэза в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой. Стимулятор эритропоэза Мирцера в отличие от рекомбиантного эритропоэтина взаимодействует с эритропоэтиновыми рецепторами на клетках предшественниках костного мозга и характеризуется более длительной ассоциацией с рецептором и более быстрой диссоциацией от рецептора, что позволяет вводить препарат 1 раз в месяц. Считаем, что использование активатора эритропоэза Мирцера а сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой является эффективным и патогенетически обоснованным способом лечения анемии у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих антиретровирусные препараты.

Выводы

У ВИЧ-инфицированных беременных снижена продукция эритроцитов вследствие нарушении гемопоэза при приеме антиретровирусных препаратов – преимущественно нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.
Патогенетически обоснованным в лечении анемий у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих препараты для химиопрофилактики, является комплексное сочетание активатора эритропоэза (мирцера) в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой.

Литература

European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;32: 380-7.
Genne D, Sudre P, Anwar D, et al. Causes of macrocytosis in HIV infected patients not treated with zidovudine. J Infect. 2000;40:160-163.
Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study, and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS,1998. 12(18):F241-7.
Mocroft A, Kirk O, Barton SE, et al. Anemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV infected patients from across Europe. AIDS. 2004;13:943-950.
Moore RD, Forney D. Anemia in HIV infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;29: 54-57.
Spivak J.L. Serum immunoreactive erythropoietin in health and disease. // J Perinat Med., 1995; 23: 13–7.
Walker RE, Parker RI, Kovacs JA, et al. Anemia and erythropoiesis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and Kaposi sarcoma treated with zidovudine. Ann Intern Med. 2008;108:372.