Острая нормоволемическая гемодилюция
с использованием нового гидроксиэтилированного крахмала (130/0,4)
уменьшает локальное ишемическое повреждение у крыс

L. Xiong, C. Lei, Q. Wang, W. Li

Статья опубликована в журнале European Journal of Anaesthsiology 2008; 25: 581-588

---

Абстракт

В ходе данного исследования оценивался эффект острой нормоволемической гемодилюции с применением нового гидроксиэтилированного крахмала (130/0,4) на локальное мозговое ишемическое повреждение у крыс и определялась оптимальная степень гемодилюции у крыс.

Методы

Мужские особи Sprague - Dawley крыс были произвольно распределены по трем группам (n=10 в каждой): крахмал, физиологические раствор, контроль. Животным в группах крахмала и раствора проводилась гемодилюция до снижения уровня гематокрита до 30%. В другом исследовании мужские особи крыс были распределены по четырем группам (n=10 в каждой): HES30, HES25, HES20 и контроль. Крысам в группах HES30, HES25, HES20 проводилась гемодилюция гидроксиэтилированным крахмалом до снижения гематокрита до 30%, 25% и 20% соответственно. Через 15 минут после гемодилюции проводилась окклюзия правой средней мозговой артерии на 120 минут. Через 24 часа после реперфузии оценивались показатели неврологического дефицита и объем инфаркта.

Результаты

Гемодилюция гидроксиэтилированным крахмалом улучшает неврологический исход (р < 0,01) и уменьшает объем инфаркта (р < 0,05 по сравнению с контролем). Показатели неврологического дефицита в группах HES30 и HES25 были значительно ниже по сравнению с контрольными группами (р < 0,05), а объем инфаркта в группе HES20 был значительно больше по сравнению с HES30 и HES25 (р < 0,01).

Заключение

Исследование показывает, что острая нормоволемическая гемодилюция с использованием нового гидроксиэтилированного крахмала (130/0,4) уменьшает объем инфаркта и улучшает неврологический прогноз после локальной ишемии у крыс. Защита нервной системы была выше при дилюции гематокрита на 25-30% от исходного уровня, а ишемическая травма была выше при разведении на 20%.

Ключевые слова: ишемия мозга (brain ischaemia), крыса (rat), гемодилюция (haemodilution), hetastarch , нейропротекция (neuroprotection).

---

Введение

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что защита нервной системы достигается за счет гемодилюции при использовании низкомолекулярного декстрана (1), альбумина (2, 3), желатина (4), альфа-альфа диаспирин cross - linked гемоглобина (3, 5) и гидроксиэтилированного крахмала (HES) (200/0,5) (6, 7). После гемодилюции происходит усиление кровотока вследствие увеличения сердечного выброса, что оказывает прямое влияние на снижение вязкости крови и уменьшения аггравации эритроцитов (6, 7).

Новый HES (130/0,4) ( Voluven , Fresenius AG , Bad Homburg , Германия) со средней молекулярной массой в 130 kD и углом замещения 0,4 был разработан относительно недавно. Эта специфика HES уже одобрена в некоторых странах для рутинного возмещения объема. Сообщается, что H ES 130/0,4 обладает фармакокинетическими и фармакодинамическими преимуществами, такими как уменьшение времени хранения в тканях, быстрая элиминация из плазмы и небольшое влияние на коагуляцию (8-11). До проведения данного исследование не было информации о защитном влиянии HES 130/0,4 на нервную систему.

Методы

Экспериментальный протокол был одобрен Этическим Комитетом для Экспериментов на Животных, и исследование проводилось согласно Guidelines for Animal Experimentation of the Fourth Military Medical University.

Животные для исследования были предоставлены Experimental Animal Center of the Fourth Military Medical University . В ходе исследования использовались самцы Sprague - Dawley крыс массой 300±20 гр. В первом исследовании 30 крыс были случайно распределены на 3 группы (n=10 в каждой): HES, физиологический раствор и контроль. Крысам в группе HES и раствора проводилась гемодилюция 6% HES 130/0,4 и 0,9% физ. раствором соответственно, до тех пор, пока уровень гематокрита не снижался до 30. Во втором эксперименте 40 самцов крыс были случайно распределены по четырем группам (n=10 в каждой): HES30, HES 25, HES 20, контроль. Крысам в группах HES30, HES 25, HES 20 проводилась гемодилюция 6% HES 130/0,4 до снижения уровня гематокрита до 30%, 25% и 20% соответственно, по сравнению с уровнем контрольной группы. Через 15 минут после гемодилюции всем животным проводилась окклюзия правой средней мозговой артерии на 120 минут, после чего следовал 24 часовой период реперфузии. При завершении реперфузии проводилась оценка неврологического дефицита и объема зоны инфаркта и сравнение данных показателей между группами.

Острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ)

Животным не давали воды ad libitum в течение 12 часов до операции. Индукция анестезии проводилась 4% изофлураном в 96% кислороде через маску. Анестезия поддерживалась 2% изофлураном на 98% кислороде. Все животные дышали спонтанно. Проводилась катетеризация бедренной артерии. Канюлю соединяли с монитором ( Model 90602 A , Spacelabs Medical Inc ., Redmond , WA , USA ) посредством трансдуктера давления для мониторинга среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Также катетеризировали бедренную вену для проведения инфузии. Пред гемодилюцией определяли pH артериальной крови, газовый состав крови (PaO₂, PaCO₂) с помощью OMNI Modular System ( Roche Diagnostics , Basel , Switzerland ), а также уровень гемоглобина и гематокрита. ОНГ сопровождалась кровопусканием из бедренной артерии. Кровопотеря немедленно восстанавливалась тем же объемом 6% HES 130/0,4 ( Beijing Fresenius Kabi Pharmaceutical Co., Ltd, Beijing, China ) или трехкратным объемом 0,9% физ. раствора с поддержанием стабильных показателей САД и ЧСС. Необходимый объем крови, который нужно было заменить, рассчитывался по следующей формуле:

Объем = [(МТ * 7,4)/100] * [((Ги –Гж) * 2) / (Ги + Гж)]

МТ - Масса тела

Ги - Гематокрит (изначально)

Гж - Гематокрит (желаемый)

Для завершения протокола гемодилюции, в среднем, требовалось 15 минут. Показатели САД, ЧСС, Hb (гемоглобин), Hct (гематокрит) и газовый состав крови вновь оценивались при завершении гемодилюции.

Локальная ишемия головного мозга

После гемодилюции состояние крыс стабилизировалось на 15 минут, а затем проводилась ишемическая атака. Всех крыс вновь вводили в наркоз 4% изофлураном. Все животные дышали спонтанно, а анестезия поддерживалась 2% изофлураном через маску. Определялась ректальная температура (Model 90651 A , Spacelabs Medical Inc.), которая поддерживалась на уровне 37°С. Локальная ишемия мозга проводилась в зоне правой средней мозговой артерии, с использованием внутрипросветной нити (12, 13). Через разрез в области шеи осуществлялся доступ к правой общей сонной артерии и правой наружной сонной артерия, которые перевязывались проксимально. Через данный разрез во внутреннюю сонную артерию вводилась нейлоновая нить 3-0 и размещалась в наружной сонной артерии на 17- 18 мм дистальнее бифуркации общей сонной артерии до момента ощущения умеренного сопротивления, при котором происходит окклюзия средней мозговой и задней соединительной артерий. После того, как нить устанавливалась на необходимой позиции, разрез на коже ушивали. Через 120 минут проводилась реперфузия, а нить аккуратно удалялась. Места разрезов обрабатывались 0,25% бупивакаин гидрохлоридом.

Восстановление и неврологическая оценка

После удаления швов и пробуждения от наркоза крыс возвращали в их клетки со свободным доступом к воде и еде. Через 24 часа после реперфузии оценивалась неврологическая симптоматика. Как было описано выше (12, 13) для этого использовалась модифицированная шкала Longa и коллег (14): 0 – нет дефицита, 1 – невозможно полностью выпрямит левые конечности, 2 – движение по кругу в левую сторону, 3 – падение налево, 4 – отсутствие спонтанных двигательных движений со сниженным уровнем сознания, 5 – смерть.

Оценка объема зоны инфаркта

При завершении неврологической оценки крысам вводили массивные дозы кетамина и производилась декапитация. Головной мозг быстро удаляли и охлаждали в течение 10 минут. Затем вырезали 6 секций по 2 мм толщиной из венечной зоны. Материал погружали в 2% 2,3,5-трифенилтетразолиум хлорид при температуре 37С на 30 минут, а затем помещали в 10% раствор формалина для фиксации. Через 24 часа материал кусочки мозга фотографировались с помощью аппаратуры Kodak , подключенной к компьютеру. Чистые (незапятнанные) зоны являлись зонами инфаркта. Объем инфаркта определялся по формуле:

Объем инфаркта = объем левого полушария – (объем правого полушария – определенный объем инфаркта)

Общий объем определялся по сумме пораженных зон в шести образцах и был представлен как процент объема второго полушария (15, 16).

Статистический анализ

Физиологические параметры и объем инфаркта выражались как среднее ± SD. Повторяемый анализ вариаций (ANOVA) использовался для физиологических данных (7, 17). Объем инфаркта оценивался одним фактором ANOVA с последующим post hoc LSD test . Анализ NDS проводили с помощью теста Kruskal - Wallis с последующим U-test с коррекцией Bonferroni .

Результаты

Эксперимент 1

Значимого различия в физиологических показателях внутри или между группами до и после ОНГ не было. Исключения составляют уровни Htc и Hb в группах, где их снижение было ожидаемо. По данным таблиц 1 и 2 уровень СаО2 значительно снизился после ОНГ.

Таблица 1.
Гемодинамические и гематологические параметры (эксперимент 1)

Группа	ОНГ	САД (мм рт. ст.)	ЧСС (в минуту)	Htc (%)	Hb (мг/дл)
Контроль	До После	88,4 ± 2,2 88,4 ± 2,6	280 ± 6 275 ± 6	45,6 ± 0,4 45,5 ± 0,4	15,2 ± 0,1 15,2 ± 0,1
HES	До После	87,6 ± 3,1 87,8 ± 3,1	283 ± 4 280 ± 4	45,5 ± 1,0 30,4 ± 0,5**	15,1 ± 0,3 10,1 ± 0,2**
Раствор	До После	88,1 ± 4,1 89,7 ± 3,4	277 ± 4 275 ± 4	44,0 ± 1,1 30,3 ± 0,9	14,9 ± 0,4 10,1 ± 0,3

** Р < 0,01

Таблица 2.
Параметры газового состава крови (эксперимент 1)

Группа	ОНГ	pH	PaO2 (мм рт. ст. )	PaCO2 (мм рт. ст.)	SaO2 (%)	CaO2 (мл/дл)
Контроль	До После	7,323±0,047 7,314±0,029	295,2 ± 59,6 305,9 ± 46,4	46,7±5,2 45,6±4,2	99,4±0,3 99,3±0,4	21,1±0,4 21,1±0,5
HES	До После	7,311±0,043 7,323±0,045	282,4±42,0 291,9±44,4	42,8±5,1 42,9±5,7	99,3±0,5 99,3±0,3	21,0±1,4 14,4±1,0**
Раствор	До После	7,307±0,067 7,328±0,050	265,1±50,0 274,7±47,1	42,3±5,4 40,9±4,3	99,2±0,5 99,2±0,5	20,6±1,4 14,2±1,1**

PaO₂ – парциальное давление кислорода;
PaCO₂ – парциальное давление CO₂ артериальной крови;
SaO₂ – сатурация кислорода;
CaO₂ подсчитанное содержание кислорода (CaO₂ = 1,34*Hb*SaO₂*0,0031*PaO₂).
**P < 0,01 по сравнению с контрольной группой

Данные неврологического дефицита (NDS) и объема инфаркта представлены в таблице 3.

	NDS
Группа	0	0,5	1,0	1,5	2,0	3,0	4,0	5,0	Среднее
Контроль	0	0	0	2	6	2	0	0	2,0 (1,5 – 3,0)
HES	3	0	5	0	2	0	0	0	1,0 (0,0 – 2,0)**
Раствор	0	0	1	0	6	3	0	0	2,0 (1,0 – 3,0)

** Р < 0,01 по сравнению с контрольной группой

NDS был ниже в группе HES, по сравнению с группой раствора и группой контроля (Р=0,002 для обоих сравнений). Объем инфаркта в группе HES (20±4,0%) был значительно ниже чем в группе контроля (38,8 ± 9,6%; Р=0,000) и группе раствора (49,0±10,5%; Р=0,000). Объем зоны инфаркта в группе раствора был также выше по сравнению с контрольной группой (Р=0,011).

Эксперимент 2

Физиологические данные представлены в таблицах 4 и 5. Значимой разницы в физиологических показателях внутри или между группами до и после ОНГ не было. Исключения составляют уровни Htc и Hb в группах, где их снижение было ожидаемо. Уровень СаО₂ значительно снизился после ОНГ.

Таблица 4.
Гемодинамические и гематологические показатели второго эксперимента

Группа	ОНГ	САД (мм рт. ст.)	ЧСС (в минуту)	Hct (%)	Hb (мг/дл)
Контроль	До После	90,5 ± 8,5 90,1 ± 8,3	278 ± 17 278 ± 12	45,7 ± 1,2 45,6 ± 1,4	15,2 ± 0,4 15,1 ± 0,6
HES30	До После	86,6 ± 5,6 87,8 ± 8,6	274 ± 13 272 ± 11	44,8 ± 3,0 30,5 ± 1,4**	14,9 ± 1,0 10,2 ± 0,5**
HES 25	До После	87,0 ± 9,4 87,6 ± 8,8	281 ± 23 280 ± 21	45,3 ± 0,6 25,4 ± 0,8**	15,1 ± 0,2 8,4 ± 0,3**
HES20	До После	88,3 ± 8,2 89,7 ± 9,9	279 ± 17 278 ± 18	45,3 ± 0,9 20,0 ± 1,0	15,1 ± 0,3 6,7 ± 0,3**

**Р < 0,01 по сравнению с контрольной группой

Таблица 5.
Газовый состав крови второго эксперимента

Группа	ОНГ	pH	PaO2 (мм рт.ст.)	PaCO2 (мм рт.ст.)	SaO2 (%)	CaO2 (мл/дл)
Контроль	До После	7,327±0,043 7,333±0,045	282,4±43,0 291±44,4	42,8 ± 5,1 42,9 ± 5,7	99,3 ± 0,5 99,3 ± 0,3	21,1±0,4 21,0±0,7
HES30	До После	7,350±0,041 7,335±0,040	289,8±40,8 286,9±48,6	44,5 ± 4,5 44,3 ± 4,1	99,5 ± 0,3 99,3 ± 0,4	20,8±1,3 14,4±0,6**
HES25	До После	7,337±0,036 7,334±0,050	263,0±31,5 267,3±38,3	45,9 ± 3,8 44,8 ± 3,3	99,4 ± 0,5 99,5 ± 0,3	20,9±0,3 12,0±0,4**
HES20	До После	7,340±0,037 7,350±0,028	277,5±34,3 274,3±32,8	45,5 ± 5,6 44,5 ± 4,6	99,3 ± 0,4 99,4 ± 0,4	21,0±0,5 9,8±0,3**

PaO₂ – парциальное давление кислорода;
PaCO₂ – парциальное давление CO₂ артериальной крови;
SaO₂ – сатурация кислорода;
CaO₂ подсчитанное содержание кислорода (CaO₂ = 1,34*Hb*SaO₂*0,0031*PaO₂).
** P < 0,01 по сравнению с контрольной группой

Результаты по данным NDS и объема инфаркта представлены в таблице 6.

Таблица 6.
Показатели неврологического дефицита (NDS) первого эксперимента через 24 часа после реперфузии

	NDS
Группа	0	0,5	1,0	1,5	2,0	3,0	4,0	5,0	Среднее
Контроль	0	0	1	2	5	2	0	0	2,0 (1, 0 – 3,0)
HES 30	3	0	6	0	1	0	0	0	1,0 (0,0 – 2,0)**
HES25	2	1	5	0	2	0	0	0	1 ,0 ( 0 ,0 – 3,0)*
HES20	0	0	2	2	5	1	0	0	2,0 (1,0 – 3,0)

* Р < 0,05,
** Р < 0,01 по сравнению с контрольной группой

В группе HES30 показатели NDS были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (Р = 0,001) и группой HES 20 (P = 0,003). В группе HES25 показатели NDS были значительно ниже, чем в контрольной группе (Р = 0,004).

Объем зоны инфаркта был значительно ниже в группах HES30 (19,3 ± 5,0%) и HES25 (26,9 ± 9,2%) по сравнению с контрольной группой (39,0 ± 10,7%) (Р = 0,000 и Р = 0,005, соответственно) и группой HES 20 (47,5 ± 10,2%) ( P = 0,000 для обеих групп). Объем инфаркта в группе HES20 был больше, чем в контрольной (Р = 0,044). Значимой разницы по объему инфаркта между групп HES30 и HES25 отмечено не было.

Обсуждение

ОНГ с использованием 6% HES 130/0,4 до снижения гематокрита на 30% улучшает неврологический исход и уменьшает объем зоны инфаркта в зоне поражения средней мозговой артерии у крыс. Нейропротективный эффект определяется при разведении до 25% и теряется при показателе в 20%.

Доказано, что нормоволемическая гемодилюция улучшает ситуацию в тканях с ишемией. После ОНГ уменьшение вязкости крови приводит к усилению скорости эритроцитов, что улучшает оксигенацию тканей. В проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании на животных Licker и коллеги (18) показали, что пре-ишемическая умеренная ОНГ 6% HES 200/0,5 осуществляет кардиопротективный эффект и улучшает показатели выживаемости у крыс с инфарктом миокарда. Также имеются данные о положительном влиянии HES на почечную функцию (19) и ткани мозга (6, 7). С другой стороны, некоторые клинические данные и исследования представляют отрицательные результаты (20, 21). Причиной разных результатов могут служить различные области применения. Необходимо помнить, что оптимальные показатели гематокрита необходимы для защитного эффекта гемодилюции. Чрезмерная гемодилюция ведет к ишемии органа вследствие снижения кислородной емкости посредством декомпенсации ауторегуляции или реологического повышения кровотока органа. H omi и коллеги (20) проводили гемодилюцию Wistar крысам 6% HES в рамках экспериментальной модели сердечно-легочного шунта с обратимой локальной церебральной ишемией. Они показали, что гемодилюция до уровня Hb 6 г/дл приводит к ухудшению неврологической функции и повышению объема инфаркта. В настоящем исследовании авторы подтвердили, что ОНГ до уровня гематокрита в 30 и 25% с применением HES 6% 130/0,4, обладала защитным действием для нервной системы. А гемодилюция до 20% усиливала ишемическое повреждение.

Выбор препарата для гемодилюции также является важным фактором. Было показано, что низкомолекулярный декстран повышает вязкость плазмы при применении более 3 дней. Более того, применение данного препарата может привести к отеку и повышает риск анафилактической реакции (21). H ES , который является дериватом амилопектина, от части не имеет данных негативных свойств и может уменьшать агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Новый HES (130/0,4) со средней молекулярной массой 130 ± 20 kD , молярным замещением 0,4 и диапазоном С2/С6 около 9, метаболизируется ?-амилазой в сыворотке и выводится почками. Данный препарат не оказывает влияния на концентрацию глюкозы в плазме (21). Первая фаза исследования показала, что HES 130/0,4 быстрее выводится из плазмы через почки, чем HES 200/0,5. Уровень H ES 130/0,4 в плазме возвращается к исходному через 24 часа после введения 500 мл. Более того, HES 130/0,4 обладает такой же эффективностью по замещению объема, что и HES 200/0,5, но связан с меньшим нарушением коагуляции и не обладает побочным влиянием на функцию почек(8, 9). В ходе рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования безопасности 2 фазы (21) Rudolf и коллеги показали, что при сравнении 10% HES 130/0,4 с физ. раствором значительной разницы в исходе при ишемической атаке отмечено не было. Однако терапия была безопасной и хорошо переносилась.

В ходе настоящего исследования авторы показали, что ОНГ 6% HES 130/0,4 уменьшает объем инфаркта и улучшает неврологический исход при локальной ишемии у крыс. Авторы полагают, что для людей с легкой и умеренной ишемией мозга ОНГ 6% HES 130/0,4 будет эффективной терапией. Но до внедрения официальных рекомендаций требуется больше информации о данном методе лечения.

В ходе настоящего исследования было показано, что применение физиологического раствора увеличивало зону инфаркта. Для поддержания объема циркулирующей крови животные получали трехкратный объем физ. раствора. Локальная ишемия мозга повреждает гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что усиливает повреждение путем увеличения отека. У крыс физ. раствор проникал через поврежденный ГЭБ, усиливая отек. Gow и коллеги (22) показали, что применение физ. раствора нарушает питание тканей кислородом, усиливая отек. Wisselink и коллеги (23) проводили нормоволемическую гемодилюцию белых кроликов Новой Зеландии со спинальной ишемической реперфузионной травмой спинного мозга. Гемодилюция проводилась трехкратным объемом физиологического раствора. Авторы показали, что в данном случае течение травмы хуже, чем при отсутствии подобной дилюции. Эти данные совпадают с результатами настоящего исследования.

Возможный механизм защитного влияния гемодилюции на нервную систему лежит в остром усилении мозгового кровотока в окружающих тканях и предотвращении повышения вязкости крови и агрегации эритроцитов (6, 7, 24). Hitomi и коллеги (25) показали, что ишемия мозга приводит к системному и продолжительному повышению вязкости крови. Снижение жидкостного составляющего крови вследствие повышения уровня гематокрита (полицитемическая вязкость), концентрации фибриногена (плазматическая вязкость) или ригидности эритроцитов (склероцитемическая вязкость) усиливают травму мозга (26). Гемодилюция не оказывает влияние на кровоток в очаге поражения, где о кровотоке уже речь не идет, а улучшает циркуляцию на границе с очагом, что снижает вязкость. Вязкость повышается диспропорционально при низком кровотоке. Повышение вязкости ведет к снижению кровотока. Это образует барьер вокруг зоны поражения, что мешает восстановлению в данной области (6, 7). Так как гемодилюция уменьшает вязкость и агрегацию эритроцитов, она может взломать данный барьер. Если гематокрит поддерживается на необходимом уровне, то кровоток и доставка кислорода к мозгу улучшает метаболизм. В настоящем исследовании уровень гематокрита поддерживался на уровне 25%-30%. Авторы полагают, что причиной положительных результатов является улучшение доставки кислорода. Chang и коллеги (27) показали, что нейропротективный эффект гемодилюции связан с меньшим образованием в мозговой ткани глутамата, глицерола, лактата и свободных радикалов. Гемодилюция также блокирует патофизиологический каскад ишемического удара. Kaplan и коллеги (28) обнаружили, что уменьшение воспалительной реакции приводит к уменьшению сцепления и миграции лейкоцитов. Tian и коллеги (29) указали на то, что гемодилюция 6% HES 200/0,5 значительно уменьшает внутриклеточную адгезию молекулы-1, фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1. Другие исследования показали, что HES может улучшать состояние базальной мембраны, что уменьшает проницаемость мембраны и реперфузионное повреждение. В общем можно сделать вывод, что применение HES приводит к снижению вязкости крови, уменьшению микрососудистой проницаемости, снижению выработки с-fos в нейроне (30), смягчению воспалительной реакции, улучшает антиоксидантную систему, ускоряет восстановление при ацидозе (31) и повышает синтез окиси азота эндотелия.

В заключении можно сказать, что результаты настоящего исследования доказывают защитную функцию ОНГ с применением 6% HES 130/0,4 при транзиторной локальной ишемии мозга при снижении гематокрита до 25%-30%. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения механизмов действия данного метода лечения.

Список литературы

1. Tu YK, Heros RC, Karacostas D et al. Isovolemic hemodiliition in experimental focal cerebral ischemia. Part 2: effect on regional cerebral blood flow and size of infarction. J Neurosurg 1988; 69: 82-91.
2. Chang CK, Chien CH, Chou HL, Lin MT. The protective effect of hypervolemic hemodilution in experimental heat stroke. Shock 2001; 16: 153-158.
3. Cole DJ, Reynolds LW, Nary JC, Drummond JC, Patel PM, Jacobsen WK. Subarachnoid hemorrhage in rats: effect of singular or sustained hemodilution with alpha-alpha diaspirin crosslinked hemoglobin on cerebral hypoperfusion. Crit Care Med 1999; 27: 972-977.
4. Lin SZ, Chiou TL, Song WS, Chiang YH. Isovolemic hemodilution normalizes the prolonged passage of red cells and plasma through cerebral microvessels in the partially ischemic forebrain of rats. J Cereb Blood Plow Metab 1996; 16: 280-289.
5. Rebel A, Ulatowski JA, Joung K, Bucci E, Traystman RJ, Koehler RC. Regional cerebral blood flow in cats with cross-linked hemoglobin transfusion during focal cerebral ischemia. Am J Physiol Heart Cm Physio! 2002; 282: H832-H841.
6. Schell RM, Cole DJ, Schultz RL, Osborne TN. Temporary cerebral ischemia effects of pentastarch or albumin on reperfusion injury. Anesthesiology 1992; 77: 86-92.
7. Perez-Trepichio AD, Furlan AJ, Little JR, Jones SC. Hydroxyethyl starch 200/0.5 reduces infarct volume after embolic stroke in rats. Stroke 1992; 23: 1782-1790.
8. Langeron 0, Doelberg M, Ang ET, Bonnet F, Capdevila X, Coriat P. Voluven, a lower substituted novel hydroxyechyl starch (HES 130/0.4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5. Anesth Analg 2001;92: 855-862.
9. Jungheinrich C, Neff TA. Pharmacokinetks of hydroxyethyl starch, dm Pharmacokinet 2005; 44: 681-699.
10. Ickx BE, Bepperling F, Melot C, Schulman C, Van der Linden PJ. Plasma substitution effects of a new hydroxyethyl starch HES 130/0.4 compared with HES 200/0.5 during and after extended acute normovolemic haemo-dilution. BrJ Anaesth 2003; 91: 196-202.
11. Gallandat Huet RC, Siemons AW, Baus D et al. A novel hydroxyethyl starch (Voluven ; ) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery. Can J Anesth 2000; 47: 1207-1215.
12. Xiong L, Zheng Y, Wu M et al. Preconditioning with isoflurane produces dose-dependent neuroprotection via activation of adenosine triphosphace-regulated potassium channels after focal cerebral ischemia in rats. Anesth Analg 2003; 96: 233-237.
13. Wang Q, Xiong L, Chen S, Liu Y, Zhu X. Rapid tolerance to focal cerebral ischemia in rats is induced by preconditioning with electroacupuncture: window of protection and the role of adenosine. Neurosci Lett 2005; 381: 158-162.
14. Longa EZ, Weinstein PR, Carlson S, Cummins R. Reversible middle cerebral artery occlusion without craniectomy in rats. Stroke 1989; 20: 84-91.
15. Swanson RA, Morton MT, Tsao-Wu G, Savalos RA, Davidson C, Sharp FR. A semiautomated method for measuring brain infarct volume. J Cereb Blood Flow Metab 1990; 10: 290-293.
16. Shichinohe H, Kuroda S, Abumiya T et al. FK506 reduces infarct volume due to permanent focal cerebral ischemia by maintaining BAD turnover and inhibiting cytochrome c release. Brain Res 2004; 1001: 51-59.
17. Belayev L, Khoutorova L, Belayev A et al. Delayed post-ischemic albumin treatment neither improves nor worsens the outcome of transient focal cerebral ischemia in rats. Brain Res 2004; 998: 243-246.
18. Licker M, Mariethoz E, Costa MJ, Morel D. Cardioprotective effects of acute isovolemic hemodilution in a rat model of transient coronary occlusion. Grit Care Med 2005; 33: 2302-2308.
19. Fenger-Eriksen C, Hartig Rasmussen C, Kappel Jensen T et al. Renal effects of hypotensive anaesthesia in combination with acute normovolaemic haemodilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 or isotonic saline. Acta Anaesthesia/ Scand 2005; 49: 969-974.
20. Horn; HM, Yang H, Pearlstein RD, Grocott HP. Hemodilution during cardiopulmonary bypass increases cerebral infarct volume after middle cerebral artery occlusion in rats. Anesth Analg 2004; 99: 974-981.
21. Rudolf J. HES in Acute Stroke Study Group. Hydroxyethyl Starch for hypervolemic hemodilution in patients with acute ischemic stroke: a randomized, placebo-controlled phase II safety study. Cerebrwasc Dis 2002; 14: 33-41.
22. Gow KW, Phang PT, Tebbutt-Speirs SM et al. Effect of crystalloid administration on oxygen extraction in endotoxemic pigs. 7 Appi Physio/ 1998; 85: 1667-1675.
23. Wisselink W, Nguyen JH, Becker MO, Money SR, Hollier LH. Ischemia-reperfusion injury of the spinal cord: the influence of normovolemic hemodilution and gradual reperfusion. Cardiovasc Surg 1995; 3: 399-404.
24. Jones SB, Whitten CW, Monk TG. Influence of crystalloid and colloid replacement solutions on hemodynamic variables during acute normovolemic hemodilution. J Clin Anesth 2004; 16: 11-17.
25. Hitomi A, Satoh S, Ikegaki I, Suzuki Y, Shibuya M, Asano T. Hemorheological abnormalities in experimental cerebral ischemia and effects of protein kinase inhibitor on blood fluidity. Life Sci 2000; 67: 1929-1939.
26. Forconi S, Turchetti V, Cappelli R, Guerrini M, Bicchi M. Haemorheological disturbances and possibility of their correction in cerebrovascular diseases. J Mal Vase 1999; 24:110-116.
27. Chang CK, Chiu WT, Chang CP, Lin MT. Effect of hypervolaemic haemodilution on cerebral glutamate, glycerol, lactace and free radicals in heatstroke rats. Clin Sci 2004; 106: 501-509.
28. Kaplan SS, Park TS, Gonzales ER, Gidday JM. Hydroxyethyl starch reduces leukocyte adherence and vascular injury in the newborn pig cerebral circulation after asphyxia. Stroke 2000; 1: 2218-2223.
29. Wu Z, Tian YK, Zhang CH, Wang P. Effect of hemodilution with different plasma substitutes on expression of tumor necrosis factor-a and intertenkinL- 1 in brain after global cerebral ischemia-reperfusion in rats. Chin] Anesthesiol 2005; 25: 151-153.
30. Miroslava N, Burda J, Danielisova V, Marala J. The effect of normovolemic hemodilution on c-Fos protein immunoreactivity in the postischemic rat brain cortex. Int J Neurosn 2005; 115: 523-536.
31. Oda T, Nakajima Y, Kimura T, Ogata Y, Fujise Y. Hemodilution with liposome-encapsulated low-oxygen-affinity hemoglobin facilitates rapid recovery from ischemic acidosis after cerebral ischemia in rats. J Artif Organs 2004; 7: 101-106.