Редакционная статья:
должна ли наша работа стать более уравновешенной,
более энергичной и более оптимизированной?
Поддержание адекватного объема циркулирующей крови в периоперационный период необходимо для предотвращения интраоперационных и послеоперационных дисциркуляторных нарушений, которые оказывают отрицательное влияние на исход операции. Отсюда становится понятным, почему этому вопросу оказывают повышенное внимание, как в научной деятельности, так и в клинической практике.
Данная работа, описывающая альтернативы переливанию крови в трансфузиологии содержит данные трех докладов, представленных на конгрессе «Journées d'Enseignement Post - Universitaires», прошедшем в Париже в марте 2010 года. Мы выделили эти работы, потому что в них были описаны новейшие аспекты инфузионной терапии, которые в настоящее время служат предметом дискуссий. Мы считаем, что представленные нами сведения всесторонне описывают эту интересную проблему.
В статье Tavernier et al1 описано значение инфузионной терапии при гиперхлоремическом ацидозе. Авторы произвели великолепную работу по изучению литературы для описания научной перспективы. Изотонический раствор натрия хлорида в течение 50 лет использовали во многих клинических ситуациях во время оперативного вмешательства, для реанимационных мероприятий и в качестве поддерживающей инфузионной терапии. При этом было показано, что чрезмерное использование изотонического раствора приводило к развитию гиперхлоремического ацидоза, который считают возможным побочным эффектом использования всех жидкостей на основе изотонического раствора. Смертность, связанная с использованием этих препаратов, служит в настоящее время предметом дискуссий, хотя некоторые исследователи считают ее достаточно низкой. В последнее время больше внимания уделяют так называемым «сбалансированным растворам» и «сбалансированным коллоидным растворам». Крупный обзор, выполненный Tavernier et alпосвящен последним дискуссиям об этих веществах. В обзоре был сделан вывод о том, что гиперхлоремический ацидоз служит побочным эффектом, чаще возникающим при переливании крупных объемов изотонического раствора натрия хлорида как кристаллоидного раствора. Этот эффект обладает средней выраженностью и длится относительно недолго, минимизировать вероятность возникновения подобного побочного эффекта можно, используя коллоидные растворы. Необходимо отметить, что в к настоящему времени не получено доказательств, свидетельствующих в пользу систематического использования полностью «сбалансированной» стратегии инфузионной терапии. Наконец, в настоящее время не существует «идеального» заместителя плазмы.
В статье Muller and Lefrant2 представлен очень интересный и обоснованный обзор преимуществ и недостатков кристаллоидных и различных видов коллоидных растворов. использование только кристаллоидных растворов связано с повышенным риском увеличения объема межклеточной жидкости, что может привести к органной недостаточности при проведении анестезии и интенсивной терапии. Хотя чрезмерное и длительное использование больших объемов коллоидных растворов связано с повышенным риском развития побочных эффектов, при наличии показаний введение этих препаратов безопасно даже в максимальных дозах. Применение коллоидных растворов показано в случаях тяжелой гиповолемии, так как они действуют быстро и способствуют увеличению объема плазмы. При наличии показаний к введению коллоидных растворов наибольшим отношением польза/риск обладают растворы гидроксиэтилкрахмала последнего поколения (130/0,4).
Наконец, в третьей статье (авторы - Conte et al.3) представлен обзор другого важного вопроса - оптимизации процесса доставки кислорода к тканям, который также оказывает влияние на прогноз, особенно у тяжело больных пациентов. Однако показания к использованию методов улучшения доставки кислорода, продолжительность их применения и необходимые препараты необходимо очень внимательно оценивать, так как чрезмерная оптимизация может привести к неблагоприятным последствиям.
Должна ли наша работа стать более уравновешенной, более энергичной и более оптимизированной? Мы надеемся, что этот обзор поможет клиническим врачам лучше понимать методы оптимизации замещения крови у пациентов хирургических отделений.
Список литературы
- Tavernier B, Faivre S, Bourdon C. Hyperchloremic acidosis during plasma expansion. Transfus Altern Transfus Med 2010; 11 (Suppl. 3): 3–9.
- Muller L, Lefrant JY. Metabolic effects of plasma expanders. Transfus Altern Transfus Med 2010; 11 (Suppl. 3): 10–21.
- Conte B, L'Hermite J, Ripart J, Lefrant JY. Perioperative optimization of oxygen delivery. Transfus Altern Transfus Med 2010; 11 (Suppl. 3): 22–29.