Эффект острой изоволемической гемодилюции на систему гемостаза в зависимости от применяемого коллоидного раствора для плазмозамещения у нейрохирургических больных с супратенториальными опухолями головного мозга
Введение
Применение синтетических коллоидных растворов в условиях проведения умеренной острой изоволемической гемодилюции (ИВГД) и последующей массивной операционной кровопотери может вызывать угнетение плазменных маркеров системы гемостаза (АЧТВ и протромбиного индекса (ПИ)) Кинетика свертывания крови в этих условиях у нейрохирургических больных до сих пор не изучена.
Цель исследования
Данное проспективное, рандомизированное исследование было запланировано в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с целью оценки кинетики свертывания крови с использованием тромбоэластографии (ТЭГ) у нейрохирургических больных с супратенториальными опухолями головного мозга в условиях острой ИВГД в зависимости от выбора плазмозамещающего коллоидного раствора.
Материал и методы
В исследование были включены 30 нейрохирургических больных с супратенториальными опухолями головного мозга при наличии прогностических критерий массивной операционной кровопотери и отсутствии противопоказаний для проведения острой ИВГД. После индукции анестезии всем больным проводилась острая ИВГД. Объем эксфузии был рассчитан по специальной формуле с учетом снижения гематокрита больного до 25 %. Параллельно эксфузии крови объем циркулирующей крови (ОЦК) замещался искусственными коллоидными растворами. Объем инфузии коллоида был равен объему эксфузии. В зависимости от применяемого коллоидного раствора больные были разделены на две группы: рандомизация проводилась по принципу случайных чисел. У 14 больных был применен 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) с молекулярной массой 130000 Д с молярным замещением 0,4 (Волювен, Фрезениус, Германия) - группа Волювена, ГВ. У 16 больных был применен 4% раствор модифицированного жидкого желатина (Гелофузин, Б/Браун, Германии) - группа Гелофузина, ГГ. Показатели гемоглобина и гематокрита, свертывающей системы (АЧТВ, ПИ, концентрация фибриногена и количество тромбоцитов) были определены до и после проведения острой ИВГД. На этих этапах были взяты образцы периферической венозной крови для определения кинетики свертывания крови с использованием ТЭГ (TEG® 5000, Корпорация Гемоскоп, США, программа 4-ой версии). В специальные чашечки были добавлены образцы крови объемом 0.36 мл без специальных модуляторов свертывания крови (режим ТЭГ с натуральными образцами крови- "native blood samples"). Были получены и проанализированы пять основных показателей ТЭГ-R, k, MA, LY3O. Для всех показателей (характерологические показатели групп, 2 гематологических, 4 лабораторных показателей системы гемостаза и 5 показателей ТЭГ на двух этапах исследовании) статистической программой SPSS (версия 13) были получены показатели дескриптивной статистики (М, е, 95 % Cl). Динамика показателей внутри одной группы до и после проведения острой ИВГД была оценена парным t-критерием Стьюдента. Различие между группами на отдельных этапах было оценено непарным t-критерием Стьюдента. Достоверными считались изменения при р < 0,05.
Результаты
По характерологическим показателям группы не различались - возраст больных составил 50±9 л. в ГВ и 50.9±12 в ГГ; соотношение мужчины/женщины составило 6/8 в ГВ и 8/8 в ГГ. Эксфузией крови (1196±282 мл в ГВ и 1331±286 мл в ГГ, р=0,23) удалось достоверно уменьшить гематокрит с 38±4 до 24.9±2 7 % в ГВ и с 36,5±4,8 до 24,6±3.3 % в ГГ. Острая ИВГД сопровождалось удлинением АЧТВ с 30.5±4,9 до 36,8±6,4 сек. в ГВ (р=0,0) и с З0±4.5 до 33.2±3,4 сек. в ГГ (р=0,01);: уменьшением ПИ с 91.4±12.6 до 63±10 %% в ГВ (р=0,0) и с 88,9±10 до 62,7±15 %% в ГГ (p=0,0). После острой ИВГД в обеих группах так же отмечены близкие по абсолютной величине снижение концентрации фибриногена (р<0.05) и количества тромбоцитов (р>0.05). Динамика плазменных показателей системы гемостаза в результате острой ИВГД в зависимости от применяемого коллоидного раствора статистически достоверно не отличалась в группах. В противоположность плазменным эффектам гемодилюции, на ТЭГ выявлено укорочение времени появлений первых сгустков крови - изменение R с 15,6±3 до 12.9±3 мин. в ГВ(р=О,07) и с 12.7±7.5 до 10,7±6 мин. в ГГ (р=0,5). Кинетика сгустка Ввиде времени К так же укорачивалась - от 6.6±2,6 до 5,4±1,9 мин. в ГВ (р=0.2) и от 5.7±2,7 до 4±2.3 мин. в ГГ (р=0.18). Угол как показатель плотности сгустка увеличивался от 32.7±11 достигая до 38.9±9o в ГВ (р=0,16) и от 36,4±11 до 46±12o в ГГ (р=0.06). Максимальная амплитуда (МА), которая показывает окончательную длину фибринного сгустка увеличивалась с 46,7±9 до 49±10 мм в ГВ (р=0.27) и с 43±15 до 46,4±11 мм в ГГ (р=0,11). Процент лизиса в течение 30 мин. (LY30) в двух группах имел тенденцию к снижению, несмотря на широкий 95% Cl. Динамика LY30 характеризовалась снижением от 13±18 до 10±15 % в ГВ (р=0.3) и от 14±18 до 11±15% в ГГ (р=0.5). Различия между группами no R, К, МА и LY30 были статистически недостоверными.
Выводы
По данным исследования системы гемостаза, проведение умеренной острой ИВГД приводит к стимуляции системы гемостаза таким образом, что сгусток крови образуется быстрее, по качеству он плотнее, и угнетается лизис образовавшейся сгустка, несмотря на достоверные снижения концентраций плазменных факторов системы гемостаза. Нами было получено, что выбор коллоидного плазмозамещающего раствора не влияет на динамику показателей ТЭГ, хотя переведенные выше изменения более отчетливы при применении 4% модифицированного жидкого желатина.