АНАЛИЗ СРАВНЕНИЯ ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННОГО КРАХМАЛА С АЛЬБУМИНОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АПРОБАЦИЙ В ВЕДУЩИХ КЛИНИКАХ МОСКВЫ И САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Проф. Н.И. Афонин, к.м.н. А.Д. Тиканадзе,
менеджер фирмы "Берлин-Хеми АГ "

Станция переливания крови Комитета здравоохранения г. Москвы

  Достаточно широкое распространение инфекционных заболеваний, передающихся через кровь или ее компоненты, все больше склоняют врачей к применению наиболее безопасных плазмозаменителей, которые по своим свойствам более всего отвечают требованиям, применяемым к "абсолютным" плазмоэкспандерам. Кроме того, использование цельной крови и эритроцитсодержащих сред на начальных этапах инфузионной терапии тяжелых кровопотерь нецелесообразно в связи с депонированием значительного количества перелитой крови и высоким риском посттрансфузионных осложнений.
  Поэтому в качестве гемодинамических и объемовосполняющих средств в клиниках широко используют растворы желатина, декстрана, препараты альбумина и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК).
  К сожалению, декстраны имеют ограничение дозировки, связанное с их влиянием на плазматическое и корпускулярное свертывание, а также фибринолиз. К тому же, качество производимых препаратов декстрана оставляет желать лучшего (наличие аллергических реакций, возникновение "полиглюкиновой почки" при передозировках и т.д.). Препараты желатина обладают меньшей эффективностью восполнения объема крови и пониженной продолжительностью пребывания в кровеносной системе. В связи с этим возникает необходимость в натуральных коллоидах, например в альбумине. Но высокая стоимость последнего, ограниченность его запасов и риск передачи инфекционных заболеваний, в свою очередь, являются причинами, побуждающими к поиску заменителей натуральных коллоидов.
  Препараты на основе ГЭК отвечает всем требованиям, предъявляемым к современным плазмоэкспандерам, а по стоимости он значительно дешевле альбумина.
  Планируя проведение апробации растворов ГЭК в ведущих клиниках Москвы и Санкт-Петербурга, мы учитывали сходство свойств ГЭК и альбумина в эффективности возмещения ОЦК. Поэтому изначально перед специалистами ставили задачу выяснить, не оказывает ли ГЭК, как единственно сравнимый с альбумином коллоидный раствор, какое-либо негативное влияние на функцию кровообращения и гемостаз.
  Апробация растворов ГЭК и сравнение их с альбумином проводились в реанимационных отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва), клинике акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, НИИ Скорой помощи им И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), Российском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург), Областном онкологическом диспансере (Санкт-Петербург), 122-ой Медико-санитарной части (Санкт-Петербург).
В общей сложности в вышеуказанных стационарах было исследовано 120 пациентов, которым интраоперационно и в постоперационном периоде с целью восполнения кровопотери вводили Рефортан 200/0,5, представляющий собой 6% низкомолекулярный кровезамещающий раствор на основе ГЭК, в дозе 20 мл/кг массы тела (среднее значение) и объеме от 500 до 1000 мл/сутки. Возраст пациентов колебался от 21 до 64 лет. Во второй группе - 90 больных, с целью восполнения объема, вводился 5% альбумин. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, имеющейся патологии и характеру выполненных операций.
  Во время операции исследовались гемодинамические показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД); показатели крови: гемоглобин (Нв), число тромбоцитов, гематокрит, общее количество белка, электролиты. Указанные параметры определялись до операции, после введения 500 мл сравниваемых растворов и в конце операции. Статистическую обработку результатов проводили с использованием параметрического критерия (t) Стьюдента.
  Как видно из приведенных в Таблице 1 данных, исходные гемодинамические показатели отличались в обеих группах, но эти различия укладывались в пределы нормы. В ходе дальнейшего исследования не было выявлено существенных различий ни по одному из гемодинамических параметров. После трансфузии 500 мл Рефортана и 500 мл 5% раствора альбумина в целом наблюдалась стабилизация всех гемодинамических показателей.
  Различия в показателях свертывающей системы крови были незначительны (таблица 2). Число тромбоцитов и гемоглобин снижались на 30-40% от первоначального уровня, что свидетельствовало о возникновении гемодилюционного эффекта и достоверном повышении ОЦК. Соответственно увеличивалось и парциальное тромбопластиновое время.
  Плазматическая функция свертывания в обеих группах характеризовалась постоянным снижением скорости свертывания и имела прямую зависимость от объема вводимого коллоида. Различия между группами не были выявлены ни в ходе исследования, ни в конце операции.
  Гематокрит в обеих группах равномерно снижался после инфузии плазмозаменителей до уровня 0,31-0,33 и стабильно удерживался на этих величинах до конца операции.
  Полученные данные свидетельствуют о том, что эффект восполнения объема ОЦК у Рефортана и 5% раствора альбумина носят практически одинаковый характер. На это указывают увеличение таких показателей, как ОЦК (таблица 3), ЦВД и уменьшение гематокритного числа.
  Водно-электролитный обмен практически не изменялся и был сходным в обеих группах. Таким образом, плазменный гомеостаз носил одинаковый характер при применении 5% раствора альбумина и Рефортана.
  Общее количество белка осталось в группе пациентов, получавших альбумин, на первоначальном уровне, в то время, как у больных получавших Рефортан наблюдалось постоянное снижение общего количество белка в сыворотке до 55% от первоначальных показателей. Об этом также свидетельствуют и ранние исследования Лундсгард-Хансена, который установил, что для поддержания онкотической функции плазмы необходимо удерживать границу содержания общего белка на уровне 50 г/л и рекомендовал в соответствии с этим использовать для замены плазмы, при лечении кровопотери, натуральные коллоидные растворы.
  Рекомендации по ограничению используемой в клинической практике дозы растворов ГЭК (20 мл/кг массы тела) основаны на его взаимодействии с факторами плазматического и клеточного гемостаза. Существует много публикаций, описывающих влияние раствора ГЭК на активность VIII-го фактора или на агрегационное поведение тромбоцитов. До сих пор в литературе встречаются описания случаев с осложненными кровотечениями, но все они связаны с длительным применением ГЭК в рамках гемодилюционной терапии или с передозировкой при восполнении массивной кровопотери. В ходе нашего исследования определялись основные показатели свертывающей системы крови, которые не выявили склонности к кровотечению у пациентов, получавших Рефортан.
  В настоящее время альбумин и растворы на основе ГЭК являются наиболее часто используемыми средами в мировой практике для восполнения ОЦК во время интенсивной терапии при всех видах кровопотери. Конечно, выбор между этими препаратами должен основываться на оценке преимуществ и вероятного риска при применении этих растворов по отношению к каждому отдельно взятому пациенту.
  Опыт накопленный в ведущих клиниках России и зарубежных специалистов подтверждает, что существует много веских оснований в пользу применения препаратов на основе ГЭК для восстановления внутрисосудистого объема:

• процент инциденции анафилактоидных реакций при введении растворов ГЭК составляет 0,006%, что связано со структурным сходством его с гликогеном, отсутствием прямого высвобождения гистамина, отсутствием возникновения реакций антиген-антитело и конечно с высокой степенью чистоты раствора, отвечающего всем требованиям стандарта GMP,
• длительное удерживание в сосудистом русле - максимальный эффект действия 6-8 часов, практически не уходит в интерстициальную ткань и не вызывает отеков,
• введение растворов ГЭК приводит к улучшению реологических свойств крови: снижается вязкость цельной крови и плазмы, уменьшается способность эритроцитов к агрегации. Реологический эффект объясняется тем, что ГЭК не влияет на количество тромбоцитов, не ингибирует процесс полимеризации нитей фибрина, не влияет на концентрацию гуморальных факторов свертывания (VIIIф), не уменьшает концентрацию ингибитора эндогенной урокиназы. Кроме того, введение ГЭК не приводит к деформации эритроцитов,
• препараты ГЭК легко выводятся через почки,

  Подводя итог, можно с уверенностью констатировать, что 6% Рефортан 200/0,5, при использовании его для интраоперационной замены крови, является надежным заменителем альбумина 5%, а расширение областей его применения обеспечит современный уровень и высокое качество лечения в клиниках различного профиля, при существенном снижении затрат, неизбежных при закупках альбумина.

Авторы: 

Афонин Николай Иванович (095) 945-75-84 
Тиканадзе Александр Джемалович (812) 311-39-64, 939-62-15  

Таблица 1. Показатели гемодинамики в исследуемых группах

Показатели	Время измерения	Рефортан® 200/0,5 п=120	Альбумин 5% п=90
ЧСС Уд/мин	Исходное	84 ± 18	82 ± 20
	После 500 мл	80 ± 14	79 ± 18
	Конец операции	78,8 ± 12	78 ± 14
САД Мм.рт.ст.	Исходное	136 ± 18	134 ± 24
	После 500 мл	130 ± 16	126 ± 28
	Конец операции	130 ± 20	132 ±24
ДАД Мм.рт.ст.	Исходное	76,4 ± 8	70 ± 10
	После 500 мл	67,2 ± 7	68,6 ± 13
	Конец операции	70 ± 8	64,8 ± 12
ЦВД Мм.рт.ст.	Исходное	9,8 ± 3,6	5,8 ± 4,6
	После 500 мл	11,6 ± 3	8,6 ± 2,4
	Конец операции	10,4 ± 3,4	8,8 ± 3,5

Таблица 2. Показатели гемоглобина, гематокрита и
свёртывающей системы крови

Показатели	Время измерения	Рефортан® 200/0,5 п=120	Альбумин 5% п=90
Гемоглобин г/л	Исходное	12,2 ± 2,6	12,4 ± 1,8
	После 500 мл	9,6 ± 1,4	10,3 ± 0,9
	Конец операции	10,2 ± 1,2	10,8 ± 1,1
Гематокрит л/л	Исходное	0,36 ± 0,005	0,38 ± 0,004
	После 500 мл	0,31 ± 0,007	0,33 ± 0,002
	Конец операции	0,33 ± 0,005	0,34 ± 0,006
Тромбоциты 103/мл	Исходное	257,4 ± 112,6	239,6 ± 108,6
	После 500 мл	218,6 ± 104,5	214,8 ± 114,1
	Конец операции	158,4 ± 62,8	166,2 ± 72,3
Плазмати- ческая функция свертывания %	Исходное	96,4 ± 6,2	95,8 ± 8,7
	После 500 мл	77,8 ± 9,8	71,6 ± 12,1
	Конец операции	62,8 ± 14,6	60,2 ± 14,2
Парциальное тромбо- пластиновое время сек.	Исходное	32,4 ± 3,1	32,2 ± 4,6
	После 500 мл	59,6 ± 20,2	65,6 ± 26,5
	Конец операции	51,2 ± 14,4	58,9 ± 24,8

Таблица 3. Показатели ОЦК, осмолярности и водно-электролитного обмена

Показатели	Время измерения	Рефортан® 200/0,5 п=120	Альбумин 5% п=90
ОЦК г/л	Исходное	63,4 ± 2,0	71,4 ± 3,2
	После 500 мл	82,6 ± 2,4	86,3 ± 2,9
	Конец операции	78,2 ± 3,2	81,4 ± 3,5
К+ плазмы мэкв/л	Исходное	4,4 ± 0,11	4,6 ± 0,14
	После 500 мл	4,1 ± 0,32	4,2 ± 0,41
	Конец операции	3,9 ± 0,28	4,0 ± 0,33
Na+ плазмы мэкв/л	Исходное	145,4 ± 5,2	144,2 ± 4,34
	После 500 мл	141,5 ± 2,21	142,6 ± 2,14
	Конец операции	139,8 ± 3,41	140,2 ± 4,12
Осмолярность мосм/л	Исходное	293,4 ± 3,18	289,4 ± 4,12
	После 500 мл	304,4 ± 2,21	294,3 ± 2,65
	Конец операции	288,5 ± 3,24	286,9 ± 4,28
Общий белок г/л	Исходное	59,6 ± 6,58	58,8 ± 7,74
	После 500 мл	43,8 ± 5,84	55,8 ± 4,87
	Конец операции	32,9 ± 6,52	54,2 ± 5,48

Литература:

1. Асскали Ф., Фестер Х. Гидроксиэтилкрахмал из сырья различного происхождения: сопоставление фармакодинамики и фармакокинетики. // Вестник интенсивной терапии. – 1998. № 1. – С. 42-50.
2. Шифман Е.М. Современные принципы и методы инфузионной терапии критических ситуаций в акушерстве. // Актуальные проблемы медицины критических состояний – 1997. Петрозаводск, 1997. – 184 с.
3. Boldt J., Kling D., Muelhause M. et al. The hemodynamic effects of various hydroxyethyl starch solutions in cardiosurgery patients. // Anaesthesist. – 1990. – v. 39. – P. 6-12.
4. Bormann B., Boldt J., Kling D. et al. Volume substitution during acute normovolemic hemodilution (ANH). Human albumin 5% vs. hydroxyethyl starch 6%. // Infusionstherapie. – 1990. – v. 17. – p. 142.
5. Bsteh M., Tews G., John D. Hemodilution in treatment of intrauterine dystrophy. // Geburtshilfe und Frauenheilkunde. – 1995. Feb. P. 55.
6. Evans P. Et al. Evaluation of the effect of colloid (Haemaccel) on the bleeding time in the trauma patient. // J. Roy. Soc. Med. – 1996. – Vol. 89. –P. 101-104.
7. Heilmann L., Hojnacki B. Value of hemodilution therapy in pregnancy. // Acta Medica Austriaca. 1991.18 Suppl 1:56-9.
8. Hubner F., Sander C. Doppler ultrasound findings in hemodilution with hydroxyethyl starch in intrauterine fetal retardation. // Geburtshilfe und Frauenheilkunde. – 1995. Feb. – p.87-92.
9. Molendijk L., Malburg I., Kopecky P. Doppler ultrasound studies in placental insufficiency as an indication of the effectiveness of hemodilution therapy. // Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie. – 1995. Jan-Feb. –p. 18-22.
10. Vercauteren M.P., Hoffmann V., Coppejans H.C. et al. Hydroxyethylstarch compared with modified gelatin as volume preload before spinal anaesthesia for Caesarean section. // British Jornal of Anaesthesia. – 1996. May. –p.5.