ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ТЯЖЕЛЫХ АТИПИЧНЫХ ФОРМ
ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА

А.Н. Дюгеев, М.Д. Фомин, О.О. Заварзина

Отделение неотложной гематологической помощи
ГНЦ РАМН, Москва

  Интенсивная терапия тяжелых форм гестоза на современном этапе представлена не только различными инфузионно-трансфузионными программами, но и щадящими экстракорпоральными методами детоксикации. Это связано с тем, что прогрессирующая гиповолемия, повышение общего периферического сопротивления, кризис микроциркуляции и развитие эндотоксинемии при тяжелых формах позднего гестоза многие авторы считают проявлением хронического гиповолемического шока с последующим развитием в процессе терапии так называемого реперфузионного синдрома. При интенсивной комплексной терапии необходимо во первых, неукоснительное соблюдение общих принципов интенсивной терапии. Это заключается в катетеризации магистральной вены, почасовом контроле ЦВД и диуреза; определении концентрационных показателей крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, тромбоцитов). Также необходимо определение уровня общего белка, трансаминаз (АСТ, АЛТ, ЛДГ), фракций билирубина и электролитов.
  Во-вторых, необходимо дифференцированно подходить к формированию лечебных программ позднего гестоза в зависимости от поставленной цели, т.е. нужно различать терапию, направленную на пролонгирование беременности, и терапию позволяющую проводить родоразрешение в оптимальных, “комфортных” условиях.
  Одним из основных компонентов лечения тяжелых форм гестоза являетсяинфузионно-трансфузионная терапия. Однако большинство инфузионных сред (растворы декстранов, желатина) в той или иной степени не соответствуют задачам, которые необходимо решать при лечении данной патологии, из-за большого количества побочных эффектов.
  Наиболее адекватным препаратом, соответствующим современным требованиям к “идеальному плазмозаменителю”, являются 6% и 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Основой препарата служит гидролизованный амилопектин, получаемый из зерен кукурузы восковой спелости или картофеля. Гидроксиэтиловые группы обеспечивают высокие волемические свойства препарата: для 10% раствора 1,4-1,5; для 6% - 1,3. Создавая высокий уровень гемодиллюции, препараты ГЭК оказывают дезагрегирующее действие, нормализуют коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшают органную перфузию и транспорт кислорода вследствие восстановления системной гемодинамики и микроциркуляции. Время циркуляции препарата в сосудистом русле в среднем составляет 4 часа, за это время макромолекулы расщепляются a -амилазой на низкомолекулярные фрагменты, которые элиминируются через почки. Строение препарата сходно со строением человеческого гликогена, поэтому ему свойственна низкая реактогенность.
  Рациональным и экономичным следует считать включение в инфузионно-трансфузионную программу донорской свежезамороженной плазмы для коррекции белкового баланса. При этом не только ликвидируется гипопротеинемия, но и нормализуется соотношение антикоагулянты/прокоагулянты, что нужно рассматривать как профилактику кровотечений в родах и послеродовом периоде.
  Введение растворов альбумина нецелесообразно, поскольку вследствие специфической селективной альбуминурии (особенно 5% раствор) он быстро выводится, что и определяет кратковременность коррекции гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых формах гестоза.
  Коррекция гиповолемических расстройств должна предшествовать гипотензивной терапии. Это определяется тем, что гипертензия при тяжелых формах гестоза формируется в основном за счет гиповолемии, и возникающее при этом повышение общего периферического сопротивления сосудов носит компенсаторный характер. В связи с этим использование антигипертензивных препаратов без предварительного устранения гиповолемии чревато развитием осложнений и в первую очередь приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, а следовательно, к усугублению гипоксии плода.
  В настоящее время любая интенсивная терапия критических состояний, к которым, в частности, относятся тяжелые формы позднего гестоза, расцениваемые как проявление хронического гиповолемического шока, подразумевает привлечение экстракорпоральных методов детоксикации. При терапии гестоза в последнее время используются различные виды плазмафереза. Механизмы терапевтического действия плазмафереза заключаются в удалении из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингибиторов эритропоэза и стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза. Плазмаферез воздействует на проницаемость базальной мембраны клубочков почек, что сопровождается снижением протеинурии при нефротоксическом синдроме и нормализацией протеинограммы.
  Правильная оценка клинической ситуации и разумное сочетание инфузионно-трансфузионных и детоксикационных программ позволяют либо пролонгировать беременность до развития жизнеспособности плода и снизить перинатальные потери, либо избежать осложнений при экстренном родоразрешении.
  Тяжелый гестоз (сумма баллов более 12) без признаков нарушения функций центральной нервной системы (головная боль, тошнота, нарушение зрения и др.) и сроке беременности до 36 нед. позволяет пролонгировать беременность.
  Интенсивная терапия тяжелых форм гестоза должна начинаться с создания лечебно-охранительного режима. С этой целью проводится медикаментозная седатация с использованием транквилизаторов бензодиазепинового ряда (седуксен 5-10 мг внутривенно) или нейролептиков (дроперидол 2,5-5 мг внутривенно). При преэклампсии и эклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или 1:3.
  На фоне седативной терапии под контролем показателей ЦВДиСАД, темпа диуреза проводится коррекция гиповолемии растворами ГЭК (6% раствор в дозе 10 мл/кг.сут), свежезамороженной донорской плазмой при уровне общего белка ниже 60 г/л и концентрированными растворами углеводов
(10% раствор глюкозы без инсулина в дозе 5 мл/кг.сут). углеводы используются не столько для устранения гиповолемии, сколько для лечения гипоксии плода и обеспечения его энергетическими ресурсами. Если использовать глюкозу с инсулином, она утилизируется в организме матери еще до проникновения через плаценту.
  При возрастании ЦВД до 6-8 см вод. ст. начинается проведение гипотензивной терапии; препаратом выбора является сульфат магния, который оказывает не только гипотензивное, но и седативное, а также и диуретическое действие. Кроме того, использование сульфата магния устраняет последствия нарушения проницаемости клеточных мембран, предотвращает развитие так называемого кальциевого парадокса с устранением вазоспазма и восстановлением энергетического баланса клеток. Первоначальная доза составляет 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза сульфата магния не менее 12 г внутривенно под контролем ЧДД, почасового диуреза и коленных рефлексов. В случае низкой эффективности или резистентности к сульфату магния гипотензивную терапию целесообразно дополнить введением производных ксантинола никотината (компламин, садамин). Ксантинола никотинат расширяет периферические сосуды, улучшает микроциркуляцию, снижает периферическое сосудистое сопротивление. Этот препарат оказывает выраженное действие на систему гемостаза: активирует процессы фибринолиза, снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает вязкость крови. Можно использовать антагониста кальция (нифедипин, верапамил) по 80 мг/сут внутрь или 5-10 мг/сут внутривенно под контролем ЧСС.
  При получении положительного клинико-лабораторного эффекта инфузионно-трансфузионной терапии (снижение или нормализация АД, исчезновение или уменьшение отеков, ликвидация протеинурии, отсутствие ухудшения состояния плода) указанная программа проводится ежедневно на протяжении 3-5 сут.
  Параллельно для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (при сроке беременности 28-34 нед) необходимо внутривенное введение производных амброксола (мукосальван-1000, амброксан) в дозе 1 г/сут в течение 3 дней. Амброксол стимулирует пренатальное созревание легких, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеоцитах и замедлением его распада.
  Показанием к включению в комплексную программу интенсивной терапии дискретного плазмафереза является рецидивирование клинических проявлений гестоза.
  Для выполнения плазмафереза необходимы контроль концентрационных показателей крови, уровня общего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (АД, ЧСС, ЧДД) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в специально оборудованном кабинете.
  Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.
  Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения “синдрома нижней полой вены”. До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6% раствором ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия проводится в пластикатный контейнер самотеком из периферической вены. Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс – не менее 40% ОЦП. Возмещение эксфузированного объема проводится за счет растворов ГЭК – 500 и 300 мл свежезамороженной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л. незначительная протеинурия или ее отсутствие позволяет включить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10% раствора альбумина.
  После плазмафереза продолжается указанная седативная, инфузтонно-трансфузионная и гипотензивная терапия.
  Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 6-8 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.
  При перэклампсии необходимо проведение комплексной инфузионно-трансфузионной терапии в течение 6-12 ч; в случае отсутствия эффекта (неконтролируемая гипертензия, снижение темпа диуреза, нарастание протеинурии) показано родоразрешение независимо от срока гестации и предполагаемой жизнеспособности плода. Абдоминальное родоразрешение проводят под эндотрахеальным наркозом. Интраоперационная кровопотеря возмещается 6% раствором ГЭК и свежезамороженной плазмой в соотношении 1:1; коррекция глобулярного объема осуществляется при снижении гемоглобина менее 80 г/л и уровня гемоглобина ниже 25%. После извлечения плода и удаления последа для профилактики кровотечения целесообразно проведение так называемого комплекса по Sher: внутривенное болюсное введение 20 000 ЕД контрикала с последующим введением 5 МЕ окситоцина. Эффект обусловлен тем, что ингибиторы протеаз (контрикал) связывают растворимые комплексы фибрин-мономера и таким образом приводят к деблокированию окситотических рецепторов матки, повышая чувствительность имометрия к утеротоническим средствам.
  В послеоперационном периоде продолжается инфузионно-трансфузионная терапия, которая должна быть направлена на устранение гемокоагуляционных, метаболических нарушений и гиповолемии. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через 2 ч при стабилизации систолического АД не выше 140-150 мм рт.ст., нормализации ЦВД, ЧСС и восстановлении темпа диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановленного сознания.
  В случае родоразрешения через естественные родовые пути объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть сведен до минимума (не более 500 мл) в первом периоде родов, поскольку в процессе родового акта происходит перераспределение жидкости в организме и гиповолемия сменяется временной (ложной) нормоволемией. В данной ситуации введение большого объема жидкости, может спровоцировать развитие отека легких и головного мозга. Необходимо раннее и тщательное обезболивание родов, методом выбора является перидуральная анестезия. В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная терапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3-5 сут в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем клинико-лабораторных данных.
  Эклампсия во время беременности и в родах всегда является абсолютным показанием к экстренному оперативному родоразрешению. Эклампсия всегда сопровождается развитием либо тяжелой энцефалопатии, либо комой различной тяжести (по шкале Глазго более 15 баллов). Лечение эклампсии проводится акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно. Основными принципами лечения эклампсии являются глубокая седатация, контролируемая гипотензивная терапия, компенсация нарушений функции внешнего дыхания, борьба с отеком головного мозга.
  Для подавления судорожной активности и выключения сознания широко используют седативные препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум и т.д. в максимальных суточных дозах) барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал 750-1000 мг/сут), возможно проведение нейролептаналгезии. Препараты ?-оксимаслянной кислоты в данном случае противопоказаны из-за способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение. Необходимо помнить, что при нарушении почечной экскреции вышеуказанные препараты могут кумулировать.
  При проведении гипотензивной терапии нет необходимости быстрого достижения нормального уровня АД. При гипертензии выше 160 мм рт.ст. и неэффективности внутривенной магнезиальной терапии или введения антагонистов кальция показаны ганглиоблокаторы короткого действия или производные нитратов для относительной управляемой гипотензии.
  Инфузионно-трансфузионная терапия ограничивается в объеме во избежание ятрогенных осложнений и усугубления имеющихся нарушений жизненно важных функций. Для коррекции гиповолемии и восстановления онкотического давления необходимо введение 100-200 мл концентрированных растворов альбумина (предпочтительно 20%), не менее 500 мл свежезамороженной плазмы. Для нормализации осмолярности плазмы вводят 500 мл 6% раствора ГЭК. Указанную терапию следует рассматривать как подготовку к изолированной ультрафильтрации.
  Ультрафильтрация является одним из активных методов экстракорпоральной дегидратации и проводится на капиллярных диализаторах без циркуляции диализата. Принцип метода состоит в фильтрации воды из камеры для крови через полупроницаемую мембрану в результате увеличения сопротивления току крови в диализаторе. Производится гепаринизация только экстракорпорального контура, так как тотальная гепаринизация в данной ситуации чревата развитием серьезных коагулопатических нарушений. Предпочтительно использовать препараты низкомолекулярных фракций гепарина (фраксипарин, тромбофоб). Средний объем полученного фильтрата около 3500 мл, но может меняться в больших пределах в зависимости от исходной гипергидратации и полученного эффекта (появление элементов сознания, нормализация АД и ЦВД, восстановление темпа диуреза, уменьшение периферических отеков). в дальнейшем с целью восстановления метаболизма и микроциркуляции в головном мозге применяют препараты ноотропного ряда (ноотропил, пирацетам) по 200-400 мг/сут внутривенно.
  Серьезную проблему для акушеров в последнее десятилетие представляет возрастание частоты атипичных форм гестозов – острого жирового гепатоза беременных (ОЖГБ) и HEELP-синдрома, сопровождающихся высокой летальностью.
  Указанные формы многие авторы предпочитают классифицировать как гестоз, осложнившийся печеночной недостаточностью.
  При определенном различии этиологии и патогенетических механизмов можно сформулировать общие принципы лечения атипичных форм гестозов:

1. Интенсивная предоперационная подготовка.

2. Срочное абдоминальное родоразрешение профилактика массивной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде.

3. Гепатопротекторная и заместительная терапия в послеоперационном периоде.

4. Массивная антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений.

  Вместе с тем следует учитывать клинико-диагностические особенности и терапевтические аспекты при каждой форме.
  При HEELP-синдроме четкой клинической картины нет и первичная симптоматика неспецифична. Чаще всего это головная боль, повышенная утомляемость, недомогание. Одним из основных клинических признаков являются чувство тяжести и боль в правом подреберье и эпигастральной области. В запущенных случаях наблюдаются рвота содержимым типа “кофейной гущи”, иктеричность и развитие кожно-геморрагического синдрома. Иногда HEELP-синдром манифестирует клинической картиной тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. Наиболее информативны для диагностики указанного синдрома следующие лабораторные показатели:

• Повышение уровня трансаминаз (АСТ > 200 ЕД/л, АЛТ> 70 ЕД/л), повышение уровня ЛДГ более600 ЕД/л;

• Тромбоцитопения (число пластинок менее 100тыс);

• Снижение уровня антитромбина III ниже 70% и повышение содержания его неактивной формы (комплекс АТ-III- факторII);

• Внутрисосудистый гемолиз.

  Следует учитывать, что тромбоцитопения, повышение уровня ферментов могут определенноевремя не вызывать клинических проявлений и эти признаки часто определяются случайно.
  HEELP-синдром является показанием к срочному абдоминальному родоразрешению, поскольку течение патологического процесса непредсказуемо. Кроме того, в связи с развитием тромбоцитопении и у плода имеется достаточно высокий риск внутричерепных кровоизлияний при введении родов через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.
  При этом через каждые 6 ч контролируют количество тромбоцитов, степень гемолиза, уровень общего белка, билирубина и протромбиновый индекс, определяется время свертывания крови по Ли-Уайту.
  Инфузионно-трансфузионная терапия представлена введением 10% глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (10 г/сут), свежезамороженной плазмы (не менее 20 мл/ кг.сут) и переливанием тромбоконцентрата (не менее 2 доз)причисле тромбоцитов меньше 50 000. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4 доз так называемой плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая может быть заготовлена от резервных доноров на различных типах центрифуг в мягком режиме седиментации.при трансфузии указанной среды одновременно корригируются нарушения и тромбоцитарного, и плазменного звена гемостаза. Тщательно контролируют АД. Повышение систолического АД выше 140 мм рт.ст. на фоне тромбоцитопении провоцируют кровоизлияния в мозг, поэтому показано проведение относительно управляемой гипотензии.
  С целью купирования ДВС-синдрома, гемолиза и профилактики гемоглобинурийного нефроза проводится дискретный плазмаферез в режиме плазмообмена с замещением не менее 50% ОЦП.
  Указанную комплексную терапию проводят нафоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг/сут внутривенно).
  С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводятнеменее750 мг трансамина. Это производное трансоксаминовой кислоты, его фармакологические свойства основаны на блокировании активатора плазминогена, нормализации функции тромбоцитов, снижении проницаемости сосудистой стенки. В послеоперационном периоде под тщательным клинико-лабораторным контролем продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженной плазмой в дозе 12-15 мл/кг.сут), гепатопротекторная терапия на фоне массивной антибактериальной терапии. Необходимо стремиться к раннему переводу больных на энтеральное питание для разрешения пареза желудочно-кишечного тракта ипрофилактики перитонита.
  Следующей формой гестоза, осложненого печеночной недостаточностью, является ОЖГБ. Заболевание чаще развивается у первобеременных в сроки 28-32 нед, иногда раньше, нередко при отгощении воспалительными заболеваниями носоглотки, и мочеполовой системы. Течение двухфазное: первый, безжелтушный период отмечен большим количеством жалоб (снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд, похудание). В этот преиод происходит жировое перерождение гепатоцитов, в зависимости от индивидуальных компенсаторных возможностей печени его длительность колеблется от 2 до 6 нед. Второй, заключительный период болезни сопровождает бурная клиника, в которой особенно выделяются и быстро прогрессируют признаки печеночно-почечной недостаточности без маркеров гепатита (желтуха, гипербилирубинемия в основном за счет прямой фракции; гипопротеинемия, особенно резко снижено количество фибриногена; олигоанурия, периферические отеки и скопление свободной жидкости в серозных полостях), коагулопатии (резкая тромбоцитопения нехарактерна), происходит антенатальная гибель плода.