Интенсивн. тер.
Главная страница сайта

Гиперхлоремический ацидоз, возникающий при замещении плазмы

Benoît Tavernier, MD, PhD, Sébastien Faivre, MD и Caroline Bourdon, MD

Federation of Anesthesiology and Intensive Care Medicine,
Lille University Teaching Hospital, Lille, France

Резюме

Многие коллоидные и кристаллоидные растворы для замещения плазмы крови могут привести к возникновению «гиперхлоремического» метаболического ацидоза. Впервые доказательства этого действия были получены 50 лет назад, в недавнее время интерес к этому вопросу возник вновь в связи с появлением «сбалансированных» растворов. Перед тем, как давать рекомендации по применению указанных препаратов, следует ответить на несколько вопросов. Всегда ли ацидоз идет рука об руку с гиперхлоремией? Какое клиническое действие оказывает гиперхлоремический ацидоз? Эквивалентны ли «сбалансированные» плазмозаменители? Следует ли избегать использования плазмозаменителей на основе изотонического раствора натрия хлорида? Некоторые аспекты поднятых проблем указаны в этом коротком обзоре. На основе доступной в настоящее время литературы невозможно дать четкие и однозначные клинические рекомендации.

Ключевые слова: сбалансированные растворы, коллоидные растворы, кристаллоидные растворы, инфузионная терапия, гиперхлоремический ацидоз, плазмозаменители.

Вступление

Многие коллоидные и кристаллоидные плазмозаменители способны приветси к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. данные об этом были получены еще около пятидесяти лет назад, но в последнее время этому вопросу стали вновь уделять повышенное внимание по двум основным причинам:

  • в связи с вновь возникшим интересом к использованию уравнений Стюарта для объяснения механизма развития гиперхлоремического ацидоза;
  • недавнему появлению новых, так называемых, «сбалансированных» плазмозаменителей, способных предотвратить возникновение гиперхлоремического ацидоза.

Презентация указанных «сбалансированных» растворов как решающих проблему привела к заключению, что данная проблема реальна и ее следует учитывать при проведении инфузионной терапии. Однако ответ на этот вопрос, как и на следующие, не так прост: Каково реальное значение гиперхлоремического ацидоза? Идут ли рука об руку гиперхлоремия и ацидоз? Эквивалентны ли «сбалансированные» плазмозаменители? Следует ли избегать использования плазмозаменителей на основе изотонического раствора натрия хлорида? В настоящее время имеются лишь незначительные сведения по этим вопросам. Некоторые аспекты поднятых проблем указаны в этом коротком обзоре.

Гиперхлоремический метаболический ацидоз: значение и ограничение в использовании модели стюарта.

Физико-химическая концепция, предложенная Питером Стюартом в конце 1970-начале 1980 гг была с большим успехом использована в анестезиологии и интенсивной терапии, чем традиционный подход, основанный на уравнении Гендерсона-Хассельбаха, так как позволяет (или, по крайней мере, создается впечатление, что она позволяет) осуществить более сложную оценку заболеваний, связанных с ацидозом и облегчает объяснение патогенеза гиперхлоремического ацидоза, связанного с переливанием больших доз изотонического раствора натрия хлорида. Стюарт предположил, что различия pH зависят от стадии диссоциации жидкости из плазмы. На основе трех основных физико-химических принципов (электронейтральности, сохранения массы и равновесности электрохимической диссоциации), pH зависит от трех переменных, что отражено в указанном ниже простом уравнении:

pH = pKi + log((SID - Atot/(1+10pKa-pH))/S.PCO2)

где SID = разность сильных ионов, Atot = общая концентрация нелетучих сильных кислот (в основном альбуминатов и фосфатов) и PCO2 = парциальное давление углекислого газа. Остальные показатели – константы.

SID – разность суммы всех «сильных» (то есть полностью диссоциировавших из плазмы) катионов ( Na+, K+, Ca2+, Mg2+) и суммы всех сильных анионов (Cl -, лактата, сульфата, кетоновых тел). Физиологическое значение SID составляет примерно 40 мэкв/л (зависит преимущественно от разности между ионами натрия и хлора). С учетом закона электронейтральности (сумма положительных зарядов равна сумме отрицательных зарядов), величина SID также равна сумме зарядов слабых анионов в организме, а именно бикарбоната (HCO3-), альбумината и фосфата. Указанное уравнение для раствора, не содержащего белка и фосфата (Atot = 0 и SID = HCO3-), можно представить в виде

pH = pKi + log([HCO3-] / S.PCO2)

то есть уравнения Гендерсона-Хассельбаха. Хотя оба уравнения одинаковы с математической точки зрения, они отличаются по существу: только в уравнении Гендерсона-Хассельбаха бикарбонат служит единственной переменной, от которой зависит изменение кислотности, тогда как в уравнении Стюарта этот ион не служит определяющим фактором колебания pH.

Эти различные точки зрения до настоящего времени служат предметом споров в литературе4,5. Тем не менее, в уравнении Стюарта отчетливо показано роль альбумина плазмы, уровень которого часто снижается у пациентов отделений интенсивной терапии, в изменении кислотности плазмы3,6. Более того, если посчитать правильным упрощенное уравнение Стюарта, объяснение развития метаболического ацидоза после введения больших доз изотонического раствора хлорида натрия оказывается очень простым: так как содержание ионов натрия и хлора в этом растворе одинаково (154 мэкв, см. Таблицу 1), SID раствора равна 0. Разбавляя плазму, изотонический раствор натрия хлорида снижает ее SID (в норме равную 40 мэкв/л), что автоматически приводит к снижению pH. С этой точки зрения, «сбалансированные» плазмозаменители должны иметь SID 40 мэкв/л. Однако уравнение Стюарта показывает, что разведение плазмы вводимым раствором также снижает Atot путем снижения общего альбумина, что приводит к повышению pH. SID «сбалансированного» плазмозаменителя должна, следовательно, составлять около 24 мэкв/л, при этой разнице будет компенсирован алкалоз, связанный со снижением Atot7.

Таблица 1.
Состав основных «изоосмолярных» кристаллоидных растворов.

  0,9% NaCl раствор Рингера лактат Рингера Ringerfundin®
Na+ (ммоль/л) 154 140-147 130-132 140
K+ (ммоль/л)   2,7-4,0 4,0-5,4 4
Ca++ (ммоль/л)   0,9-2,2 1,4-1,8 2,5
Mg++ ( ммоль/л)        
Cl- (ммоль/л) 154 141-156 108-112 127
Лактат (ммоль/л)    

27,0-28,5

 
Ацетат (ммоль/л)       24
Малат (ммоль/л)       5
Осмолярность (мОсм/л) 208 292-310 253-280 304

Можно сделать еще четыре важных вывода:

  1. благодаря наличию слабых органических кислот (таких как лактат и ацетат, см. таблицу 1) SID «сбалансированных» плазмозаменителей in vitro равна нулю, in vivo метаболизм слабой кислоты увеличивает SID, как только кислота «исчезает».
  2. Риски развития метаболического ацидоза (определяемого на основании SID) и гиперхлоремии (определяемой по увеличению концентрации в растворе ионов хлора) не всегда совпадают. С этой точки зрения два «сбалансированных» коллоидных плазмозаменителя, лактат Рингера и Ringerfundin не идеально соответствуют друг другу, так как концентрация ионов хлора в Ringerfundin выше (см. таблицу 1).
  3. Так как более низкая кислотность соответствует более низкой SID, в большей части «полиионных» плазмозаменителей, предназначенных для взрослых, низкая концентрация ионов хлора, но SID равна нулю. При их применении риск развития ацидоза, такой же, как при использовании изотонического раствора хлорида натрия 5.
  4. Альбумин, а также желатины содержат слабые кислоты, и SID образованных коллоидных плазмозаменителей >0 (Таблица 2), путем уменьшения или предотвращения снижения AMtot, эти растворы, теоретически усиливают метаболический ацидоз, связанный с замещением плазмы.

Таблица 2.
Состав основных «изоосмолярных» коллоидных растворов.

  Gelofusine (B. Braun) Geloplasma (Fresenius Kabi) Voluven (Fresenius Kabi) Venofundin (B Braun) Альбумин 4-5% Volulyte (Fresenius Kabi) Tetraspan (B Braun) Plasma Volume Redibag (Baxter)
Na+(ммоль/л) 154 150 154 140 - 157 137 140 130
K+(ммоль/л)   5     4 4 5,4
Ca2+(ммоль/л)           2,5 0,9
Mg2+(ммоль/л)   1,5     1,5 1 1
Cl-( ммоль/л) 120 100 154 128 -145 110 118 112
Лактат (ммоль/л)              
Ацетат (ммоль/л)         34 24 27
Малат (ммоль/л)           5  
Каприлат (моль/л)       +      
Осмолярность (мОсм/л) 274 295 309   287 296 277

В таблице представлены только растворы третьего поколения на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (средняя молекулярная масса = 130кДа).

Результат этих противоположных «специфических» эффектов, вероятно, не имеет никакого практического значения7.

Метод Стюарта в целом рассматривается его оппонентами как чисто математическая конструкция, основанная на ложной механистической гипотезе о балансе, основанном на кислоте и произвольном определении «зависимых» и «независимых» переменных 4,5. Выступающие в поддержку уравнения Стюарта часто обращают внимание на тот факт, что классические гипотезы не в состоянии удовлетворительно объяснить возникновение метаболического ацидоза после введения изотонического раствора натрия хлорида3,6, хотя это кажется неверным5. Однако, несмотря на то, что уравнение Гендерсона-Хассельбаха и связанные с ним параметры [эксцесс оснований, стандартный (или внеклеточный) эксцесс оснований, скорректированный анионный интервал и т.д.] не подходят для анализа комплекса заболеваний, связанных с увеличением кислотности, который возможен при методе Стюарта. Тем не менее, при последнем возможно более подробно изучить эти реакции, но количественно полученный результат будет соответствовать результату, полученному по Гендерсону-Хассельбаху. В литературе и клинической практике можно использовать оба уравнения.

Метаболический ацидоз, возникающий при замещении плазмы: патогенез

Во многих исследованиях было показано, что ацидоз действительно может быть вызван плазмозаменителями, при этом указаннеый побочный эффект наблюдали у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, а также находившихся в отделении интенсивной терапии. Однако необходимо комбинировать несколько состояний: инфузию плазмозаменителей на основе изотонического раствора хлорида натрия, большой объем раствора, высокую скорость введения и/или нарушение деятельности почек. Даже при наличии всех указанных условий, возникал слабый ацидоз: введение 6 л изотонического раствора хлорида натрия в течение гинекологической операции, длившейся 2 часа, привело к снижению pH до 7,28 (при введении лактата Рингера pH составила 7,40)10. В другом исследовании введение здоровым добровольцам изотонического раствора хлорида натрия в дозе 50 мл/кг в течение 1 часа привело к снижению pH с 7,42 ± 0,04 до 7,38 ± 0,05 (при введении лактата Рингера кислотность повысилась с 7,41 ± 0,05 до 7,44 ± 0,05)11. В группе исследований, опубликованных Boldt et al., в области абдоминальной хирургии12-14 и кардиохирургии15 средний объем введенных растворов составил за 48 часов от 8 л (кристаллоидные и коллоидные растворы) до 18 л (только кристаллоидные растворы), при этом около половины объема было введено интраоперационно. В указанных условиях наименьший средний эксцесс оснований (в результатах не всегда была указана кисолотность) был отмечен в первые шесть часов после хирургического вмешательства и составил приблизительно -6 ммоль/л после введения только изотонического раствора NaCl и около -4 ммоль/л после введения изотонического раствора в сочетании с коллоидным. В описанных исслдеованиях пик концентрации ионов хлора составил около 10 ммоль/л у пациентов, получавших изотонический раствор натрия хлорида – этот показатель был ниже у больних, получавших лактат Рингера. Опубликованы также сведения, полученные при использовании Ringerfundin.

Во всех случаях ацидоз был спонтанно обратим, и уровень pH возвращался к нормальным значениям. В педиатрии, где сбалансированные плазмозаменители используют в рутинной практике для «базовой инфузионной терапии», использование изотонического раствора хлорида натрия или разведенного в нем ГЭК приводит к одним и тем же последствиям (снижение эксцесса оснований и повышение ионов хлора в сыворотке), при этом в одних и тех же условиях не отмечают различий при использовании обоих растворов16,17. было показано, что эксцесс оснований снижается на 0,06-0,07 ммоль/л на каждый мл изотонического раствора, введенный на кг массы тела.

Метаболический ацидоз, возникающий при замещении плазмы: клинические результаты

Во-первых, если не иметь в виду истинную этиологию интра- и постоперационного метаболического ацидоза, теоретически возможно увеличение проблем с его диагностикой и случаев неадекватного лечения6. Потенциальные результаты гиперхлоремии и ацидоза ограничены, по крайней мере, их значение в клинической практике невелико. Метаболический ацидоз, вне зависимости от его этиологии, особенно при значениях pH более 7,2, не приводит к пагубным последствиям18. Следует помнить, что млекопитающие обладают хорошей толерантностью к развитию ацидоза, который возникает вследствие работы мышц. В экспериментальных исследованиях было показано, что гиперхлоремия способна уменьшать перфузию почек и нарушать секрецию ренина, но в настоящее время отсутствуют данные о том, какой клинический эффект оказывает это воздействие18.

Клинические результаты, связанные с ацидозом, возникшим вследствие введения плазмозаменителей остаются гипотетическими, по крайней мере, в отношении послеоперационных осложнений, дисфункции органов и даже смертности19. Двумя вопросами, для которых обсуждают возможное различие между изотоническим раствором хлорида натрия и «сбалансированных» плазмозаменителей слежат коагуляция и функция почек. Введение до, после и во время операции больших объемов изотонического раствора не приводило к нарушениям коагуляции по сравнению с инфузионной терапией лактатом Рингера в том же объеме12. В последних экспериментальных исследованиях было показано, что влияние ГЭК на коагуляцию и функции тромбоцитов более выражены, если ГЭК разведен в изотоническом растворе, а не в «сбалансированном» плазмозаменителе20-22. Возможное клиническое значение указанных данных остается неизвестным, так как они были получены при высоких разведениях, различия были минимальными непостоянными, содержание ионов кальция в растворе также могло играть свою роль и свертывание крови in vivo – процесс более сложный, чем коагуляция in vitro.

Другим важным вопросом остается воздействие на деятельность почек. Было показано, что при использовании изотонического раствора диурез снижается более значительно, чем при использовании лактата Рингера9, но в более поздних исследованиях не были подтверждены эти данные. В сравнительном исследовании введение плазмозаменителей на основе изотонического раствора NaCl пациентам в отделении абдоминальной хирургии привело к более низкому отрицательному эксцессу оснований и повышению хлорида в сыворотке, чем при введении «сбалансированных» плазмозаменителей, но при этом не было обнаружено различий в гемодинамике, свертывании крови или функциях почек (было проведено исследование белковых маркеров повреждения нефрона)14. Позже те же исследователи сравнивали эффекты «сбалансированных» плазмозаменителей и растворов на основе изотонического раствора хлорида натрия у пожилых пациентов (>75 лет), перенесших операцию на сердце15. Пациенты получали в среднем 2,8 л коллоидного и 5,1 л кристаллоидного раствора в течение 48 часов. Наименьший эксцесс оснований был обнаружен через5 часов после хирургического вмешательства и составил -4,4 ± 1,0 (изотонический раствор) и -0,8 ± 0,3 ммоль/л («сбалансированный» раствор). Этот показатель вернулся к нормальным значениям через 24 часа после операции. Увеличение в послеоперационном периоде маркеров воспаления, активации эндотелия и маркеров повреждения нефрона в плазме было статистически достоверно (но очень незначительно) менее выраженным при использовании «сбалансированных» плазмозаменителей. Не было обнаружено различий при мониторинге функций почек в послеоперационном период. Авторы пришли к заключению о необходимости исследования более крупной популяции.

Несколько лет назад те же авторы показали, что использование для инфузионной терапии лактата Рингера в сочетании с ГЭК 130/0,4 в изотоническом растворе натрия хлорида у пожилых пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, незначительно снижает воспалительную реакцию в послеоперационном периоде и активацию эндотелия13. Наконец, гипрехлоремический ацидоз, связанный с использованием изотонического раствора NaCl приводил к более частому развитию (по сравнению с лактатом Рингера) гиперкалиемии у пациентов, перенесших трансплантацию почки – при этом не было отмечено никакого влияния на функцию почек24,25.

Профилактика метаболического ацидоза, связанного с замещением плазмы: если, когда и почему?

В настоящее время, на основании имеющихся данных, невозможно дать четкие клинические рекомендации, но следует принять во внимание следующие сведения:

  1. Возможность развития метаболического ацидоза следует иметь в виду у пациентов, получивших большие объемы растворов за короткий промежуток времени (например, более 6 литров за 2 часа).
  2. В нескольких исследованиях были получены данные, позволяющие предположить, что «гиперхлоремический ацидоз» приводит к появлению побочных эффектов. Однако клинический прогноз при наличии этих эффектов остается неизвестным и, возможно, их влияние ограничено. Эти эффекты могут быть больше связаны с гиперхлоремией, чем с ацидозом.
  3. Преимущественное использование коллоидных растворов, приводящее к снижению объема инфузионной терапии, может ограничивать действие побочных явлений.
  4. В некоторых странах единственными доступными «сбалансированными» плазмозаменителями в настоящее время служат кристаллоидные растворы – лактат Рингера и Ringerfundin. Эффективность лактата Рингера зависит от метаболизма лактата, более того, некоторые растворы этой группы приводят к гипотонии. Эффективность Ringerfundin зависит от метаболизма ацетата и малата. Концентрация ионов хлора в Ringerfundin выше, чем в лактате Рингера. В определенных обстоятельствах при использовании обоих растворов следует принимать во внимание наличие калия и кальция.
  5. Некоторые желатины разводят в растворах на основе лактата Рингера (см. таблицу 2). В большинстве стран альбумин и ГЭК разводят в изотоническом растворе хлорида натрия. ГЭК доступны в виде «сбалансированных» плазмозаменителей в других странах, но для этих растворов ограничены объемы, что делает подобное предложение менее значимым, чем для кристаллоидов.

Опасения относительно ожидаемой пользы новых «сбалансированных» плазмозаменителей высказаны в литературе двумя экспертами: согласно одному автору, «хотя только в нескольких исследованиях использовали сбалансированные растворы ГЭК, бесспорно, трудно возражать против их использования, так как они адаптированы к плазме, в отличие от растворов на основе ГЭК, содержащих нефизиологический раствор натрия хлорида»26. По словам другого автора, преимущество и безопасность новых «сбалансированных» плазмозаменителей остаются неподтвержденными, и ожидаемые различия в pH невелики, чтобы иметь клиническое значение; эти «сбалансированные плазмозаменители» не «физиологичны», существует вероятность развития алкалоза в определенных случаях, связанная с метаболизмом неорганических катионов при шоке и быстрой инфузии раствора, а также возможно отрицательное инотропное и сосудорасширяющее действие ацетата, которое нельзя пропустить27. Большинство физиологических растворов получают путем их «баланса» с бикарбонатом натрия; в нескольких пилотных исследованиях была показана важность указанной методики, хотя она может привести к проблемам с упаковкой растворов7.

Заключение

Метаболический ацидоз, вызванный введением большого объема изотонического раствора хлорида натрия, действительно возникает, но выбор между «сбалансированными» плазмозаменителями и указанным раствором определенно - не самая важная проблема, которую нужно решить у пациента с заподозренной гиповолемией. Однако кажется правомерным введение «сбалансированных» кристаллоидных растворов в качестве дополнения или замены изотоническому раствору у небольшого количества пациентов, чье состояние можно улучшить быстрым и массивным замещением объема циркулирующей крови, особенно при наличии ацидоза, гиперхлоремии и/или значительного нарушения функции почек. С другой стороны, в настоящее время нет доказательств улучшения клинического прогноза, которые могли бы свидетельствовать в пользу систематического перехода на полностью «сбалансированную» инфузионную терапию. Также нет причин предполагать, что современные «сбалансированные» плазмозаменители обладают лучшим соотношением осмолярности, pH и хлорида сыворотки, чем классическая комбинация «лактат-сбалансированного» кристаллоидного и коллоидного растворов. Наконец, до настоящего времени не обнаружен «идеальный» состав «сбалансированного» плазмозаменителя. Только будущее покажет, существуют ли различия в отношении побочного эффекта и клинических исходов (не обязательно связанные только с кислотностью плазмы) между доступными в практике препаратами, что может позволить сформулировать более определенные показания к применению.

Конфликт интересов

Benoît Tavernier получил гонорар от Fresenius Kabi и B. Braun.

Список литературы

  1. Stewart PA. Independent and dependent variables of acid-base control. Respir Physiol 1978; 33: 9–26.
  2. Stewart PA. How to Understand Acid-Base. A Quantitative Acid-Base Primer for Biology and Medicine. Elsevier: New York/Oxford, 1981.
  3. Constable PD. Hyperchloremic acidosis: the classic example of strong ion acidosis. Anesth Analg 2003; 96: 919–22.
  4. Kurtz I, Kraut J, Ornekian V, Nguyen MK. Acid-base analysis: a critique of the Stewart and bicarbonate-centered approaches. Am J Physiol Renal Physiol 2008; 294: F1009–31.
  5. Doberer D, Funk GC, Kirchner K, Schneeweiss B. A critique of Stewart’s approach: the chemical mechanism of dilutional acidosis. Intensive Care Med 2009; 35: 2173–80.
  6. Quintard H, Hubert S, Ichai C. [What is the contribution of Stewart’s concept in acid-base disorders analysis?]. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 423–33.
  7. Morgan TJ. The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit: part III – effects of fluid administration. Crit Care 2005; 9: 204–11.
  8. Dubin A, Menises MM, Masevicius FD, et al. Comparison of three different methods of evaluation of metabolic acidbase disorders. Crit Care Med 2007; 35: 1264–70.
  9. Rastegar A. Clinical utility of Stewart’s method in diagnosis and management of acid-base disorders. J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1267–74.
  10. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999; 90: 1265–70.
  11. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. The effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999–1003.
  12. Boldt J, Haisch G, Suttner S, et al. Are lactated Ringer’s solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg 2002; 94: 378–84.
  13. Boldt J, Ducke M, Kumle B, et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416–22.
  14. Boldt J, Schollhorn T, Munchbach J, Pabsdorf M. A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydoxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 267–75.
  15. Boldt J, Suttner S, Brosch C, et al. The influence of a balanced volume replacement concept on inflammation, endothelial activation, and kidney integrity in elderly cardiac surgery patients. Intensive Care Med 2009; 35: 462–70.
  16. Mann C, Held U, Herzog S, Baenziger O. Impact of normal saline infusion on postoperative metabolic acidosis. Paediatr Anaesth 2009; 19: 1070–7.
  17. Sumpelmann R, Witt L, Brutt M, et al. Changes in acid-base, electrolyte and hemoglobin concentrations during infusion of hydroxyethyl starch 130/0.42/6: 1 in normal saline or in balanced electrolyte solution in children. Paediatr Anaesth 2010; 20: 100–4.
  18. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth 2008; 101: 141–50.
  19. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, et al. Normal saline versus lactated Ringer’s solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93: 817–22.
  20. Roche AM, James MF, Bennett-Guerrero E, Mythen MG. A head-to-head comparison of the in vitro coagulation effects of saline-based and balanced electrolyte crystalloid and colloid intravenous fluids. Anesth Analg 2006; 102: 1274–9.
  21. Boldt J, Mengistu A. Balanced hydroxyethylstarch preparations: are they all the same? In-vitro thrombelastometry and whole blood aggregometry. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 1020–5.
  22. Boldt J, Mengistu A. A new plasmaadapted hydroxyethyl starch preparation: in vitro coagulation studies. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 394–8.
  23. Westphal M, James MF, Kozek-Langenecker S, et al. Hydroxyethyl starches: different products – different effects. Anesthesiology 2009; 111: 187–202.
  24. O’Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA, et al. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg 2005; 100: 1518–24; table of contents.
  25. Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, et al. Effects of normal saline vs. lactated ringer’s during renal transplantation. Ren Fail 2008; 30: 535–9.
  26. Boldt J. Saline versus balanced hydroxyethyl starch: does it matter? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 679–83.
  27. Morris C, Boyd A, Reynolds N. Should we really be more ‘balanced’ in our fluid prescribing?

С вопросами обращаться к :

Dr B. Tavernier, Pôle d'Anesthésie Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHU de Lille,
Rue du Pr Emile Laine, Lille Cedex 59037, France

E-mail: benoit.tavernier@chru-lille.fr

Интенсивн. тер.
Главная страница сайта