Оптимизация инфузионной терапии при операциях тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава.

Шилова Н.Л., Борисов А.Ю., Бутров А.В.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов, ГКБ № 64

---

Объем циркулирующей крови (ОЦК) - это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме. Объем жидкости в сосудистом русле строго контролируется многими механизмами. В некоторых случаях, например при острой кровопотере, организм должен выдержать как абсолютное, так и относительное изменение ОЦК, которое не может быть немедленно компенсировано регуляторными механизмами. В связи с этим правильный выбор качественного и количественного состава инфузионно-трансфузионной терапии является определяющим фактором при ведении таких больных.

Операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава почти всегда сопряжены с травматичностью и значительной кровопотерей. Как правило, кровопотеря восполняется коллоидными, кристаллоидными растворами, аутокровью и компонентами донорской крови, такими как эритроцитарная масса и замороженная плазма, что не исключает осложнения (аллергические реакции, нарушение гемостаза, осложнения технического характера, иммунологическая несовместимость, синдром массивной гемотрансфузии, угроза инфицирования вирусами иммунодефицита человека, гепатитов).

Совокупность указанных осложнений, сложность патогенеза острой кровопотери, отсутствие унифицированной тактики инфузионной коррекции любой кровопотери, в частности интраоперационной, и определяет комплексный подход к решению данной проблемы. Большое внимание сегодня уделяется бескровным технологиям в хирургии. Более 20 стран имеют свыше 200 программ бескровного оперативного лечения. Актуально утверждение А.П. Зильбера: «Анестезиолог славен теми кровопотерями, при которых обошелся без донорской гемотрансфузии».

История создания и клинического применения гидроксиэтилированных крахмалов как средств для проведения инфузионной терапии началось с 1962 г., однако широкое применение они получили только к концу 20-го столетия. Гидроксиэтилкрахмалы - это модифицированные природные полисахара. Модификация требуется в связи с тем, что природный крахмал в организме нестабилен и быстро расщепляется L-амилазой плазмы крови.

Волемический эффект гидроксиэтилкрахмалов складывается из силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле, а также распределением введенной жидкости между внутри- и внесосудистыми секторами и степенью редепонирования крови из тканей. Наряду с хорошим волемическим и гемодилюционным эффектом растворы гидроксиэтилкрахмалов оказывают гемодинамическое действие, нормализуют микроциркуляцию и реологические свойства крови. Осмолярность растворов гидроксиэтилкрахмалов незначительно превышает осмолярность плазмы и составляет в среднем 300-309 мосм/л. Основной путь выведения гидроксиэтилкрахмала - с мочой.

В России наибольшее распространение получили препараты гидроксиэтилкрахмала со средней молекулярной массой 200 кД, степенью молекулярного замещения 0,5 и со средней молекулярной массой 130 кД и степенью замещения 0,4.

HAES-steril 6% является изотоническим, изоонкотическим коллоидным плазмазамещаюшим раствором с молекулярной массой 200 кД, степенью замещения 0,5.

Волювен имеет молекулярную массу 130 кД и степень замещения 0,4. Отличительной особенностью Волювена по сравнению с другими препаратами является то, что он обладает меньшим угнетающим действием на систему гемостаза, благодаря меньшему воздействию на комплекс VIII фактора свертывания и сосудисто-тромбоцитарное звено.

Материалы и методы

Исследование проведено у 42 больных, которым выполняли операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Возраст больных варьировал в пределах от 40 до 79 лет. Пациенты были сопоставимы по степени анестезиологического риска (2-3-я степень по ASA) и сопутствующей патологии. Методом обезболивания у всех больных была спинальная анестезия 0,5% раствором маркаина. Интраоперапионная кровопотеря составляла в среднем 10-15% ОЦК.

Все больные разделены на три группы:

1-я контрольная группа (п=12) - инфузионная терапия включала кристаллоидные растворы, полиглюкин и компоненты крови (свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу или аутокровь) в соотношении 3:2:1 с превышением объема кровопотери на 20% ОЦК;

2-я группа (n=15) - инфузионная терапия включала кристаллоидные растворы и 1000 мл Волювена.

3-я группа (n=15) - больным проводили инфузионную терапию с использованием кристаллоидов и 6% HAES-steril в объеме 1000 мл.

Показатели центральной гемодинамики в группах определяли с помощью методики тетраполярной реографии с использованием аппаратно-программного комплекса "РЕОДИН", а ОЦК измеряли методом спектральной биоимпедансометрии аппаратно-программным комплексом «АВС-01».

Регистрировали следующие гемодинамические параметры: частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), ударный объем (УО) и объем циркулирующей крови (ОЦК). Эти показатели фиксировались на следующих этапах: перед началом анестезиологического пособия, после введения маркаина в спинномозговое пространство, на момент наибольшей кровопотери через 3 и 6 ч после инфузии. ОЦК измеряли до начала инфузионной терапии, на момент наибольшей кровопотери, в 1-е и 3-й сутки после операции. Кроме того, до проведения инфузионной терапии и через сутки после операции исследовали показатели уровня гемоглобина, гемотокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов, гемокоагулограммы (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, РФМК), биохимический показатели крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, AST, ALT, амилаза); проводили общий анализ мочи.

Результаты

ОЦК снижался на момент наибольшей кровопотери и стабилизировался к концу первых суток практически одинаково у пациентов 2-й и 3-й групп: стабилизация ОЦК в 1-й группе была несколько замедлена; к третьим суткам отмечали нормализацию ОЦК в пределах физиологических значений у больных 2-й и 3-й групп, тогда как у пациентов Е-й группы на третьи сутки сохранялся дефицит ОЦК.

Таблица 1.
Динамика объема циркулирующей крови, мл/кг (М±m)

Группы	Исходные данные	Момент кровопотери	1-е сутки	3-е сутки
1-я	68,2±2,5	60,2±3,0	64,0±42,1	62,0±1,3
2-я	70,4±1,9	62,4±2,8	67,4±1,9	67,6±1,6
3-я	71,2±2,2	61,2±З,1	6б,9±1,7	67,3±1,8

По данным мониторирования центральной гемодинамики, у всех пациентов после начала спинальной анестезии отмечали снижение СИ на 13%, ОПС — на 33%, УО - на 20,6% от исходных величин. Максимальное снижение СИ и УО и повышение ОПС наблюдали на момент наибольшей кровопотери. После начала инфузионной терапии у пациентов 1-й и 3-й групп отмечено сходное увеличение СИ в среднем на 20%, снижение ОПС - на 28,6%, увеличение УО - на 51 ,4%, а во 2-й группе регистрировали увеличение СИ на 23,7%, снижение ОПС - на 23,9%, УО - на 67,3% от исходных величин. Через 3 ч после инфузионной терапии в динамике наблюдали некоторое уменьшение СИ и УО, но эти показатели оставались выше исходных значений. Через 6 ч после инфузионной терапии в 1-й группе СИ был ниже исходных величин на 6,2%, ОПС - на 15,5%, УО - на 8,4%; а во 2-й и 3-й группах гемодинамические показатели несколько превышали исходные данные.

Таблица 2.
Изменения показателей центральной гемодинамики (М±m)

По данным гемокоагулограммы, через сутки после инфузионной терапии у всех больных отмечали сдвиг в сторону гипокоагуляции, причем в 1-й группе изменения были наибольшими, тогда как во 2-й - незначительными.

Таблица 3.
Изменения показателей коагулограммы в исследуемых группах (М±m)

Отмечали снижение показателей Hb, Ht и количества эритроцитов к моменту наибольшей кровопотери, что совпадало со временем начала инфузии коллоидных препаратов и являлось следствием управляемой гемодилюции и собственно кровопотери. К концу первых суток наблюдали стабилизацию показателей красной крови во всех трех группах практически на одном уровне. Однако к третьим суткам у больных 1-й группы содержание гемоглобина, гематокрит и количество эритроцитов были ниже, чем у пациентов 2-й и 3-й групп.

Динамика показателей «красной крови» (М±m)

Не отмечали существенных сдвигов биохимических показателей крови во всех трех группах исследуемых больных за исключением умеренного повышения уровня амилазы во 2-й и 3-й группах, что закономерно связано с метаболизмом гидроксиэтилкрахмалов.

В общем анализе мочи значимых изменений одного больного не выявлено.

Выводы

1. При проведении стандартной инфузионной терапии с применением декстранов и компонентов крови отмечена замедленная стабилизация волемических показателей по сравнению с инфузиями препаратов гидроксиэтилкрахмалов.
2. При включении в состав инфузионной терапии препаратов гидроксиэтилкрахмала наблюдали более выраженный гемодинамический эффект, который сохранялся при использовании препаратов Haes-steril 6% и Волювен более 3 ч.
3. Растворы гидроксиэтилкрахмалов в рекомендуемых дозах не оказывали значимого влияния на свертывающую систему крови.
4. У всех больных было отмечено снижение уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов вследствие кровопотери и гемодилюции, однако к третьим суткам эти показатели были выше у больных 2-й и 3-й групп, чем у пациентов 3-й группы.
5. Препараты гидроксиэтилкрахмалов в сочетании с кристаллоидными растворами могут успешно использоваться для интраоперационной инфузионной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей не более 10-15% ОЦК, без применения компонентов крови.

Литература

1. Молчанов И.Е., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала - современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии// Монографический обзор. М: Изд-во НЦССХ им. A.H. Бакулева РАМН, 1998.138 с.
2. Костюченко А.Л. Современная инфузионная терапия, достижения и возможности// Мир медицины, 2000. №1-2.
3. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. Современные аспекты общезамещающей терапии острой кровопотери у раненых // Актуальные вопросы интенсивной терапии. 2001. №8-9. С. 6-12.
4. Baron J.f. A new hydroxyethyl starch: HES 130/0,4, Voluven // Transfusion alternatives in Transfusion Medicine. 2000. Vol. 2, N 2. P. 13-21.
5. Beyer R, Harmening U, Rittmeyer O. et al. Use of modified fluid gelatin and Hydroxyethyl starch for colloidal volume replacement in major orthopaedic surgery//Brit J. Anesth. 1997. Vol. 78. P. 44-50.