Интенсивная инсулинотерапия
и инфузия пентакрахмала при тяжелом сепсисе
Статья опубликована в журнале N Engl J Med 2008; 358: 125-139
Цель исследования
определить безопасность и эффективность интенсивной терапии при сравнении с традиционной инсулинотерапией, а также безопасность и эффективность применение гидроксиэтилированного крахмала (HES) при сравнении с раствором лактата Рингера у больных с тяжелым сепсисом или септическим шоком.
Введение
несмотря на то, что поддержание эугликемии, как было показано, снижает смертность при полиорганной недостаточности у пациентов после операций на сердце с выявленным септическим очагом, получавших высокие дозы глюкозы сразу же после операции; исследования инсулинотерапии в другой группе больных с тяжелым сепсисом не показало такого успеха. Кроме того, хотя восстановление объема улучшает выживаемость среди больных с септическим шоком, неизвестно кристаллоиды или коллоиды следует использовать.
План исследования
мультицентровое, рандомизированное исследование.
Пациенты и методы
взрослые пациенты с тяжелым сепсисом были отобраны для получения интенсивной инсулинотерапии для поддержания эугликемии (80-110 мг/дл) или для традиционной инсулинотерапии для поддержания уровня глюкозы в пределах 180-200 мг/дл, а также для инфузии 10% пентакрахмала [низкомолекулярный гидроксиэтилированный крахмал (HES 200/0.5)] или модифицированного раствора лактата Рингера для восстановления объема. Первичными исходами были - частота смертности на 28 день и средняя оценка органной недостаточности.
Уровень доказательств: II .
Результаты
интенсивная инсулинотерапия как часть исследования была завершена раньше вследствие высокого процента гипогликемических состояний (12,1% пациентов при сравнении с 2,1% в группе традиционной терапии, p <0,001). Процент тяжелой гипогликемии (уровень глюкозы ? 40 мг/дл) был соответственно более высокий в группе интенсивной терапии (17% пациентов против 4,1%, p <0,001), также как и частота серьезных неблагоприятных осложнений (10,9% против 5,2%, p =0,01). Сравнение применения HES и раствора лактата Рингера было продолжено у всех пациентов, получавших традиционную терапию инсулином, до отбора 600 больных. В этой точке запланированный промежуточный анализ показал, что частота почечной недостаточности была значительно выше при применении HES , чем при назначении раствора лактата Рингера (34,9% против 22,8%; отношение риска 2,65, CI 95% 1,51-4,68; p =0,002); гемодиализ проводился в течение большего числа дней (650 из 3554 против 321 из 3471; 18,3% против 9,2%), кроме того, была отмечена тенденция к более высокой смертности. Таким образом, исследование было остановлено. Из 537 пациентов, которые могли быть оценены по первичным точкам, не было значительных различий между двумя группами в смертности или в средней оценке органной недостаточности.
Обсуждение
это исследование не нашло положительных эффектов интенсивной терапии инсулином, но выявило значительное повышение процента больных с гипогликемией. На самом деле, развитие гипогликемии, как было найдено, являлось независимым фактором риска смерти от любой причины. Однако, авторы указали, что это не препятствует возможному успеху применения менее строгого протокола инсулинотерапии. Кроме того, восстановление объема раствором HES , как было найдено, приводит к большей частоте острой почечной недостаточности. Авторы рекомендуют избегать инфузии HES у критически больных пациентов.