Инфузионная терапия ожогового шока у детей

Н. П. Шень, В. М. Егоров, Ф. Н. Брезгин

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и
ПП Уральской Государственной медицинской академии,
отделение реанимации городской детской клинической больницы № 9,
Екатеринбург

Статья опубликована в журнале
Анестезиология и реаниматология № 1, 2006

Ожоговый шок все реже становится причиной смерти детей с термической травмой [1— 7]. Ранняя доставка детей в специализированный центр, разви тие методов противошоковой терапии, превентив ная ИВЛ позволяют сохранить жизнь пострадав шим, ранее не доживающим до выхода из состояния шока. Тем не менее, комплекс патофизиологических сдвигов, формирующийся в период первых часов ожоговой болезни, оказывает влияние не только на общее состояние пострадавшего, но и на трофику поврежденных тканей и особенно пограничной зоны, так называемой ишемической полутени. Наше исследование посвящено изучению вари антов инфузионной терапии у детей с термической травмой и влияния ее качественного состава на ме стном (тканевом) и системном уровне.

Материал и методы.

Нами изучено течение ожоговой болез ни у 61 ребенка в возрасте от 2 до 7 лет. Средняя площадь пора жения кожного покрова составила 38,2 ± 1,3%, индекс тяжести поражения — 79,6 ± 7,6 ед. У всех пострадавших травмирую щим агентом был кипяток, осложнений в виде термоингаляци онного поражения не было. Из исследования исключались дети с анамнезом, отягощенным грубой врожденной патологией, и пациенты, у которых на догоспитальном этапе были допущены тактические и лечебные ошибки (позднее, более 24 ч от момен та травмы, обращение за специализированной помощью, отсту пление от стандартного протокола лечения [5]).

Всем пациентам обеспечивался центральный венозный доступ, объем инфузионной терапии рассчитывался по форму ле Паркланда (3 х площадь ожога, % х массу тела + физиоло гическая потребность в жидкости для данного возраста, мл = объем инфузии на 1-е сутки, мл). Обезболивание прово дилось внутривенно наркотическими анальгетиками в возрас тных дозах каждые 5—6 ч. В протокол также включались ИВЛ и раннее энтеральное питание через зонд. Сроки его начала зависели от тяжести состояния и в среднем соответствовали первым 24 ч от момента термической травмы. У всех пациен тов осуществлялась инотропная поддержка миокарда дофами ном в дозе 3—5 мкг/кг/мин дозатором лекарственных средств.

Все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-й группе (22 ребенка) дети в комплексе противошоковой инфузионной терапии первые 24 ч получали декстран (реополиглюкин), во 2-й (20 детей) — криоплазму и в 3-й — гидроксиэтилкрахмал (волювен). Средняя доза плазмозаменителей во всех группах в первые сутки составила 20 мл/кг, что соответствовало расчетам по формуле Паркланда. Регистрировали показатели гемокон центраиии, гемодинамики (неинвазивным методом по Тей хольцу), гемостаза, учитывали общий гидробаланс и некоторые биохимические показатели. Оценивали и результаты лечения в целом — продолжительность шока, количество суток респира торной поддержки и лечения в отделении реанимации, сроки выписки больного из стационара и общее число перенесенных оперативных вмешательств.

Таблица 1.
Гемодинамические показатели при проведении противошоковой
терапии у детей с термической травмой (М ± т)

Показатель	1-я группа (рео- полиглюкин), (n = 22)	2-я группа (криоплазма) (п = 20)	3-я группа (волювен) (n = 9)
КСО, мл: 1-е сутки 3-и сутки T	5 ,6 ± 0,7 20,4 ± 5,2 2,8*	5,4 ± 0,6 21,2 ± 5,4 2,9*	5,8 ± 0,9 20,9 ± 4,8 3,1*
КДО, мл: 1-е сутки 3-и сутки T	20,2 ± 3,7 39,8 ± 9,0 1,4	18,7 ± 3,3 38,1 ± 7,4 2,6*	20,6 ± 3,2 36,9 ± 6,8 2,1*
УО, мл: 1-е сутки 3-и сутки T	15,2 ± 3,2 25,6 ±2,2 2,7*	14,8 ± 2,9 26,1 ±2,3 3,0*	15,7 ± 3,4 24,7 ± 2,1 2,9*
МОС, л/мин: 1-е сутки 3-и сутки T	1785,6 ± 469 3152,6 + 613 2,1*	1821,1 ±455 3267,2 ± 599 1,9	1654,2 ± 477 3314,5 ±622 2,1*
ПО2, мл/мин/м2: 1-е сутки 3-и сутки T	259,5 ± 22,3 292,3 ± 25,2 1,0	244,2 ± 19,6 287,2 ± 22,7 1,4	258,9 ±21,9 266,2 ± 20,7 0,2
ДО2, мл/мин/м2: 1-е сутки 3-и сутки T	522,7 ± 76,4 566,1 ± 64,5 0,4	537,4 ± 66,9 554,9 ± 72,3 0,1	529,3 ± 63,2 786,1 ± 62,2 3,9*

*Достоверность различий между этапами исследования внутри группы, р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Объем инфузионной терапии в первые сутки составлял в среднем 120—130 мл/кг. Оценка гемодинамики по объемным показателям — конечному систолическому объему (КСО), конечному диастолическому объему (КДО), ударному объему (УО) и минутному объему сердца (МОС) не выявила преимуществ между группами (табл. 1). Достоверными были различия между этапами исследования внутри группы, что говорит о равной эффективности противошокового комплекса в стабилизации показателей центральной гемодинамики. Между тем в 3-й группе детей, получавших волювен, отмечен достоверный рост показателя доставки кислорода (ДО2) на 3-й сутки при неизменном его потреблении, что может свидетельствовать об улучшении кислородтранспортной функции крови.

Исследование системы гемостаза и гемоконцентрации проводили непосредственно перед инфузией коллоида, сразу после и спустя 24 ч (1, 2 и 3-й этапы исследования) и не выявило достоверных различий между 2-й и 3-й группой. Между тем в группе детей, получавших реополиглюкин, нами зарегистрировано достоверное снижение протромбинового индекса (ГТТИ) на 2-м и 3-м этапах исследования, что говорило о неблагоприятном воздействии декстрана на систему гемостаза.

Показатель активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) был равномерно увеличен во всех группах и тенденции к его изменению в зависимости от характера плазмозамещения не прослеживалось. Тем не менее уровень гемоконцентрации достоверно более эффективно снижался у детей, получавших гидроксиэтилкрахмал. Причем показатели гемоконцентрации стабильно оставались на полученном после инфузии уровне, что говорит о его способности быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови, восстанавливать гемодинамическое равновесие и иметь достаточно длительное время пребывания в кровяном русле, обусловливая, по всей вероятности, улучшение доставки кислорода к тканям, в том числе и находящимся в области ожога.

Исследование уровня тромбоцитов показало, что применение любых из исследованных коллоидов в дозе 20 мл/кг не влияет на количество тромбоцитов у детей с термической травмой. Нами не отмечено достоверных отличий между группами и этапами исследования, выявлена лишь незначительная тенденция к снижению спустя 24 ч от момента инфузии, в большей степени проявившаяся в 1-й группе (табл. 2).

Таблица 2 .
Показатели гемостаза и гемоконцентрации при проведении
противошоковой терапии у детей с термической травмой (М ± т)

Показатель	1-я группа (рео- полиглюкин), (n = 22)	2-я группа (криоплазма) (п = 20)	3-я группа (волювен) (n = 9)
ПТИ, %: 1-й этап 2-й этап 3-й этап	99,6 ± 63** 66,9 ± 4,4* 64,2 ± 4,0*	100,0 ± 0,6 99,7 ± 1,2 97,2 ± 1,1	99,1 ±0,8 98,2 ± 1,1 97,4 ± 1,2
АПТВ, с: 1-й этап 2-й этап 3-й этап	39,5 ± 3,2 44,2 ± 4,0 40,8 ± 2,1	38,7 ± 3,0 39,1 ± 3,6 41,2 ± 2,5	39,9 ± 2,9 43,9 ± 4,2 42,1 ± 2,6
Тромбоциты, * 10⁹/л: 1-й этап 2-й этап 3-й этап	239,5 ± 3,6 244,2 ±4,1 210,6 ± 3,9	228,7 ± 3,7 239,1 ±3,8 221,3 ± 3,5	231,2 ± 3,9 232,2 ± 3,2 223,6 ± 2,9
НЬ, г/л: 1-й этап 2-й этап 3-й этап	160,6 ± 3,7 145,2 ±4,0 132,4 ± 2,5**	158,3 ±3,5 142,9 ± 3,8 127,6 ± 2,6**	161,9 ± 3,5 119,8 ± 2,7* ± 2,4
Ht, %: 1-й этап 2-й этап 3-й этап	46,7 ± 1,7 41,2± 1,4 38,9 ± 1,1**	45,9 ± 1,8 40,7 ± 1,7 38,1 ± 1,2**	46,8 ± 1,9 33,7 ± 1,3'* 33,2 ± 1,4**

*Достоверность различий от других групп на соответствующих этапах исследования, р < 0,05.
**Достоверность различий от 1-го этапа исследования внутри группы, р < 0,05.

Нами также не отмечено статистически значимого влияния плазмозаменителей на биохимические показатели у детей в состоянии ожогового шока. При исследовании электролитного состава не получено достоверных изменений на этапах исследования и между группами. Отмечалась тенденция к гипопротеинемии у всех пострадавших, что является характерной особенностью течения ожогового шока в целом и показателем ликвидации гиповолемии в частности.

Результаты лечения показали достоверное сокращение продолжительности шока в 3-й группе, где в схему противошоковой терапии включали гидроксиэтилкрахмал. В сочетании с увеличением доставки кислорода этот фактор обусловил более благоприятный кровоток в обожженных зонах, в частности в зоне "ишемической полутени", следствием чего явились отчетливая тенденция к сокращению числа оперативных вмешательств и достоверное сокращение продолжительности лечения в этой группе (табл. 3).

Таблица 3.
Результаты лечения детей с термической травмой (М ± т)

Показатель	1-я группа (рео- полиглюкин), (n = 22)	2-я группа (криоплазма) (п = 20)	3-я группа (волювен) (n = 9)
Длительность шока, ч	24,8 ± 0,7	23,2 ± 0,9	19,6 ± 0,7*
Длительность ИВЛ, сут	8,6 ± 0,9	9,3±1,1	9,0 ± 0,9
Койкодень в реанимации, сут	10,9 ± 0,9	10,6 ± 1,0	10,1 ± 0.8
Общий койкодень, сут	34,6 ± 1,5	35,2 ± 1,6	27,6 ±1,4*
Количество операций на 1 чел.	1,6 ±0,2	1,7 ± 0,3	1.1 ± 0,1*

*Достоверность различий от 1-й и 2-й групп, р < 0,05.

Выводы

С точки зрения ликвидации гиповолемии наилучшие качества демонстрируют гидроксиэтилированный крахмал (волювен), дающий преимущества в скорости коррекции гемоконцентрации и сохранности волемического эффекта, а также приводящий к повышению доставки кислорода, следствием чего мог являться более быстрый выход из шока и улучшение трофики ожоговой раны.

Литература

Азолов В. В., Жегалов В. А., Пономарев Н. А. // Тезисы докладов 4-й Всесоюзной конференции по проблеме патогенеза и лечения ожоговой болезни. — 1990. — С. 4—12.
Григорьева Т. Г. // Международ, мед. журн. — 2000. — Т. 6, № 2. - С. 53-60.
Гусак В. К., Шано В. П., Фисталь Э. Я. Тактика транспортировки обожженных в состоянии ожогового шока: Метод, рекомендации. — Донецк, 2001. — С. 3—8.
Лавров В. А., Виноградов В. Л. // Науч. практ. журн. Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. — 2000. - № 2. - С. 1 - 5.
Насонова Н. П., Штукатуров А. К., Марковская О. В. и др. // Инструктивно-методические рекомендации по оказанию помощи детям с термической травмой. — Екатеринбург, 2002. - С. 48.
Повстяной И. Э. // Тезисы докладов 2-го конгресса хирургов Украины. — Донецк, 1998. — С. 35—36.
Gerling J., Meissner С, Reiter A., Oehmichen M. // Forens. Sci. Inl. - 2001. - Vol. 115. N 1-2. - P. 33-41.