ВОЗМОЖНОСТИ “ОБРЫВА” ДЕСТРУКТИВНОГО ПРОЦЕССА НА РАННИХ СТАДИЯХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Доктор мед. наук А.Д.Толстой, Р.В.Гольцов

Санкт-Петербурский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

  Летальность от острого панкреатита (ОП) на протяжении последних десятилетий не имеет тенденции к снижению и колеблется в пределах 3-5%. Абсолютное большинство смертельных исходов при ОП приходится на тяжелые, деструктивные формы заболевания, летальность от которых достигает 20-25%. Поэтому главным фактором, определяющим результаты лечения пациентов с ОП, является объем панкреонекроза. Этот патоморфологический критерий тесно связан с такими клиническими параметрами, как тяжесть заболевания, интенсивность токсикоза, частотой осложнений и летальностью.
  Многолетнее изучение клинического массива ОП в панкреатологической клинике С.ПбНИИ скорой помощи позволило условно подразделить пациентов на 4 группы по критерию тяжести заболевания.

1. Легкий ОП: отек поджелудочной железы. Удельный вес 85%, летальность 0,07%.
2. Среднетяжелый ОП: мелкоочаговый панкреонекроз. Удельный вес 9%, летальность 6,7%.
3. Тяжелый ОП: крупноочаговый панкроенкроз. Удельный вес 4%, летальность 37%.
4. Крайне тяжелый ОП: тотально-субтотальный панкреонекроз. Удельный вес 2%, летальность 75%.

  Таким образом, большинство случаев ОП приходится на легкую, отечную форму заболевания, противопоставляемую формам 2-4 , т.е. деструктивному панкреатиту (ОДП). При этом частота и летальность от ОДП различной тяжести находятся в обратных соотношениях.
  Формирование панкреонекроза той или иной протяженности происходит в первые 24-36 часов от начала заболевания, после чего деструктивный процесс в поджелудочной железе самостоятельно останавливается. В дальнейшем течение и симптоматика ОДП определяются реактивными воспалительными изменениями на очаги некроза, в том числе гнойными осложнениями.
  Важным фактом, получившим как экспериментальное, так и клиническое подтверждение, служит управляемость деструктивного процесса в поджелудочной железе до окончательного формирования панкреонекроза, т.е. в первые сутки от начала приступа ОП. Возможность терапевтического воздействия на пораженную железу в эти сроки открывает путь для реального улучшения результатов лечения наиболее тяжелой категории пациентов (формы 3 и 4, многие десятилетия считавшиеся практически неизлечимыми).
  В нашей клинике с 1997г наиболее серьезное внимание уделяется именно разработке так наз. “обрывающей терапии” тяжелого панкреонекроза. При этом на пути исследования появилась потребность в решении следующих проблем.
  Во-первых, начальные проявления ОП любой тяжести во многом схожи, но только 6% пациентов (суммарное долевое число форм 3+4) жизненно необходимо лечение, направленное на редукцию панкреонекроза – т.е. “обрывающая терапия”. Поэтому для выявления пациентов с формирующимся тяжелым панкреонекрозом нужна не только диагностика “мгновенного значения” тяжести заболевания, но и динамическая характеристика - прогнозирование тяжести. Учитывая трудоемкость определения и малую адаптированность известных маркеров тяжести ОП к современным условиям отечественного здравоохранения (схемы Ranson, Osborne, Rabeneck, Makela и др.), использована собственная прогностическая система, позволяющая в ургентном порядке выявлять развивающийся тяжелый ОДП в первые сутки от начала заболевания. Система состоит из двух списков – основного и дополнительного. При наличии у пациента минимум 2 основных признаков или 1 основного и 2 дополнительных – вероятность развития у него тяжелой (3 или 4) формы ОДП достигает 95%.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЕСТИ:

1. Кожные симптомы (мраморность стоп, экхимозы на брюшной стенке).
2. Частота пульса > 120 или <70.
3. Олигоанурия.
4. Геморрагический перитонеальный эксудат.
5. Гемолиз или фибринолиз сыворотки крови.
6. Снижение абсолютного числа лимфоцитов < 0,7х10⁹ \л.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ТЯЖЕСТИ:

1. Первый по счету приступ ОП.
2. Вторая половина беременности или недавние (до 6 мес.) роды.
3. Тревожный диагноз направления (“острый живот”, “перитонит” и т.п.).
4. Беспокойство, возбуждение.
5. Гиперемия лица.
6. Головокружение, холодный пот.
7. Концентрация гемоглобина > 140г\л.
8. Лейкоцитоз > 13х10⁹\л.
9. Гипергликемия >7 ммоль\л.
10. Билирубин крови > 21мкмоль\л (при отсутствии ЖКБ).

  Если у пациента в первые сутки заболевания регистрируется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то у него с 95% вероятностью ОП имеет тяжелое течение (форма 3 или 4).
  Второй проблемой является выбор адекватных медикаментозных средств для “обрыва” и\или редукции панкреонекроза. Этот выбор обусловлен патогенетическими особенностями ранней фазы развития ОП, изученными сотрудниками клиники в предшествующих исследованиях (В.И.Филин, 1982, В.Б.Краснорогов, 1990, А.Д.Толстой, 1997).
  По современным представлениям, ОП любой тяжести начинается с повреждения определенной критической массы панкреоцитов, вызванного различными причинами (протоковая гипертензия, гиперсекреция, ишемия железы, прямое и опосредованное повреждение и т.п.). Внутриорганная активация протео- и липолитических ферментов приводит к каскадному высвобождению кининов и цитокинов, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости . Местный эффект повышенной проницаемости вызывает отек стромы железы, сдавление сосудов, вторичную ишемию и некроз паренхимы, протекающий в условиях так наз. “окислительного стресса” (сочетание синдромов гипоксии и гиперпероксидации). Системное повышение сосудистой проницаемости приводит к массивной эксудации в ткани и в серозные полости. Потеря воды, белка и электролитов при этом ведет к увеличению вязкости крови и клинически выражается в синдроме эксикоза. Ишемизированная ткань железы и эксудат служат источниками токсикоза (“медиаторно-цитокиновая буря”), приводящего к полиорганной недостаточности и шоку. В условиях высокой вязкости происходит активация процессов агрегации форменных элементов, прежде всего в поджелудочной железе, в микроциркуляторном русле которой отмечаются микротромбозы, и панкреонекроз прогрессирует. Налицо “порочный круг”, не устранимый традиционной базисной терапией.
  Элементы “обрывающего” комплекса воздействуют на основные звенья патогенеза ранней фазы ОП, описанные выше. К ним относятся:

1. Реологически активные препараты: РЕФОРТАН.
2. Антисекреторные средства: САНДОСТАТИН.
3. Детоксикационные процедуры: ПЛАЗМАФЕРЕЗ, ПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ.
4. Цитокиновая блокада: АНТИПРОТЕАЗЫ.
5. Устранение гипоксии и гиперпероксидации: ОЛИФЕН.

  Этот комплекс был применен у 56 пациентов тяжелым ОДП, поступившим в ранние сроки от начала заболевания; средний срок начала терапии составил 7 часов. Результаты лечения: успешный “обрыв” панкреонекроза с редуцированием симптоматики и купированием токсикоза с последующим выздоровлением в течение 2 недель – у 48 (85% пациентов). Развитие гнойных осложнений отмечено у 8 (15,4%), Умерло 9 больных (16,1%), причем 4 – в раннюю фазу от тяжелого шока, 5 – в стадии гнойных осложнений, от сепсиса.
  Особенно хочется отметить 6% инфузионный препарат Рефортан® (крове- и плазмозаменитель на основе гидроксиэтилкрахмала), представленный фирмой Берлин-Хеми АГ. Во время его использования мы отметили не только изначально присущие препарату выраженные волемические и реологические свойства, но детоксикационный эффект, на фоне которого мы наблюдали существенное снижение количества гнойных осложнений.
  Для сравнения уместно представить результаты лечения группы из 50 пациентов ОДП аналогичной тяжести (формы 3+4), лечение которым по различным причинам (позднее поступление, диагностические ошибки) было начато позже 24 часов от момента заболевания (см. табл. 1). Частота гнойных осложнений в этой группе составила 65% (у 30 из 50), умерло 14 (28%), причем 4 – в раннюю фазу, 10 – от сепсиса (Р<0,05, различия достоверны).
  Таким образом, оптимальные результаты лечения тяжелого ОП наблюдаются при лечебной тактике, включающей быструю госпитализацию пациентов в стационар, где возможны, помимо традиционной диагностики ОП, ургентная оценка и прогнозирование тяжести заболевания, а также немедленное подключение высокоспециализированной “обрывающей” терапии, основанной на устранение ведущих патогенетических звеньев ранней фазы панкреонекроза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 106 ПАЦИЕНТОВ ТЯЖЁЛЫМ ОП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Число больных	Срок начала лечения		Р
	“Обрывающая терапия”, <24ч.	Поддерживающая терапия, >24ч.
Всего	56	50
Из них с ГО	8	30
%	15.4	65.2	<0.05
Умерло	9	14
%	16.1	28.0	<0.05

Примечания: ОП – острый панкреатит ГО – гнойные осложнения