Тактика инфузионно-трансфузионной терапии
в ходе нейрохирургических операций у детей

Саввина И.А., Новиков В.Ю.

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

Опубликовано в журнале ВИНИТИ. - 2003. - №1. - С. 23 - 26
Мед. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.

---

Тактика инфузионной терапии в ходе нейрохирургических операций у детей основывается на том, что дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) имеется, как правило, у всех нейрохирургических педиатрических пациентов. Степень повреждения компенсаторных механизмов ауторегуляции ОЦК и сосудистого тонуса зависит от вовлечения в патологический процесс структур средней линии мозга, а также имеющихся исходных гемореологических нарушений [2, 5].
  Идеальное интраоперационное ведение нейрохирургического больного включает:

• поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД);
• контроль регуляций тонуса церебральных сосудов и внутричерепного давления (ВЧД);
  (В данном исследовании ВЧД контролировали путем постановки катетера в один из боковых желудочков головного мозга нейрохирургами с лечебной целью (разгрузка ликворопроводящих путей вследствие внутричерепной гипертенэии) и соединения с монитором «МХ-03» - «Салют», «Джонсон и Джонсон» - «Критикон», «Сименс» - «Кион»)
• электрофизиологический мониторинг;
• быстрое восстановление сознания (что необходимо для раннего неврологического осмотра).

ЦПД является важнейшим показателем адекватности перфузии мозга:

ЦПД=САД-ВЧД

Нормальное ЦПД колеблется в пределах 90-100 мм рт. ст.
  Одним из принципов волемического режима нейрохирургического больного и оптимальным интраоперационным условием является нормоволемия в сочетании с умеренной гемодилюцией. Гемотрансфузия (предпочтительно эритроцитарная масса) проводится при показателях Ht < 21. Значения нормального и допустимых колебаний гематокрита в ходе операции у детей представлены в табл. 1.

Таблица 1.
Значения нормального и допустимых колебаний гематокрита (Ht) в ходе операции у педиатрических пациентов

Возраст	Нормальный Ht		Допустимые колебания Ht
	среднее значение	границы
Новорожденные	54	54-65	30-35
3 мес.	36	30-42	25
1 год	38	34-42	20-25
6 лет	38	35-43	20-25

Если показатель гематокрита ниже допустимого, следует решать вопрос о гемотрансфузии в ранние сроки - в начале операции [I]. (При колебаниях гематокрита ниже допустимых значений или при сопутствующих заболеваниях трансфузия эритроцитарной массы производилась и до оперативного вмешательства.)

Для расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства мы пользуемся следующей формулой:

Объем жидкости (мл/ч) = 2,5 х масса тела (кг) + 10,0 + 2 мл/кг-ч - малая хирургическая процедура;

  + 4 мл/кг-ч -лапаротомия и торакотомия;
  + 6 мл/кг-ч - «большая» хирургия (нейрохирургические, торакоабдоминальные операции).
  ОЦК у новорожденных составляет 90 мл/кг массы тела, у детей дошкольного возраста - 80 мл/кг, у подростков - 65 мл/кг. Расчет кровопотери базируется на показателях гематокрита.
  Необходимо помнить, что у маленьких детей (до трех лет) уровень артериального давления (АД) адекватно отражает ОЦК [13]. В табл. 2 представлены расчеты восполнения ОЦК в интраоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери.

Таблица 2.
Восполнение ОЦК в интраоперационном периоде у детей

Кровопотеря (% от ОЦК)	Восполнение кровопотери
5	Кристаллоиды 3-4 мл/мл кровопотери
5-10	Кристаллоиды 3-4 мл/мл кровопотери + коллоиды 1 мл/мл кровопотери
10-15	Кристаллоиды 3-4 мл/мл кровопотери + коллоиды 1 мл/мл кровопотери + эритроцитарная масса

  Мы считаем целесообразным привести альтернативную схему расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства у детей различных возрастных групп [4, б].

  Детям до 3 лет:

1. Первый час: кристаллоидные растворы 25 мл/кг массы + восполнение кровопотери эритроцитарной массой или кристаллоидами в соотношении 3:1. Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери эритроцитарной массой или кристаллоидами в соотношении 3:1

2. Поддержание + травматичность оперативного вмешательства= базисный почасовой объем

3. Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела • ч

4 мл/кг-ч + легкая травматичность оперативного вмешательства (2 мл/кг) = 6 мл/кг-ч
4 мл/кг-ч + умеренная травматичность оперативного вмешательства (4 мл/кг) = 8 мл/кг-ч
4 мл/кг-ч + высокая травматичность оперативного вмешательства (6 мл/кг) = 10 мл/кг-ч

  Детям старше 4 лет:

  1. Первый час: кристалоидные растворы 15 мл/кг массы + восполнение кровопотери эритроцитарной массой или кристаллоидами в соотношении 3:1. Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери эритроцитарной массой или кристаллоидами в соотношении 3:1

  2. Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела • ч

  4 мл/кг-ч + легкая травматичность оперативного вмешательства (2 мл/кг) = 6 мл/кг-ч
  4 мл/кг-ч + умеренная травматичность оперативного вмешательства (4 мл/кг) = 8 мл/кг-ч
  4 мл/кг-ч + высокая травматичность оперативного вмешательства (6 мл/кг) = 10 мл/кг-ч.
  Следует воздерживаться от интраоперационного введения раствора глюкозы, так как это может привести к ишемическому поражению мозга [5, 7, 12]. После операции, когда опасность гипоксии и церебральной ишемии сводится к минимуму, можно проводить инфузию растворов глюкозы. [5, 9]. Из кристаллоидных растворов в ходе операции мы отдаем предпочтение физиологическому раствору (0,9% раствор натрия хлорида).
  Из коллоидных плазмозамещающих растворов оптимальным для профилактики и лечения гиповолемии и поддержания адекватного ОЦК в ходе многочасовых операций, на наш взгляд, является Рефортан® 6% - гидроксиэтилкрахмал с молекулярной массой 200000Д и молекулярным замещением 0,5. Препарат нормализует и улучшает такие показатели жизнедеятельности, как объем крови (объем плазмы), уровень АД, сердечный выброс, микроциркуляцию, доставку и потребление кислорода тканям [8]. Оказывая положительный эффект на показатели системной гемодинамики, Рефортан® также улучшает перфузионное давление органов, в том числе и головного мозга. К особенностям препарата относятся: сохранение терапевтического эффекта не менее 4-6 ч при однократном введении, изоонкотическое действие и улучшение гемореологических свойств крови. Улучшение реологических свойств крови заключается в снижении гематокрита, вязкости крови, агрегационных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляционных свойств плазмы, оптимизации макроциркуляции.
  Мы применяли Рефортан® 6 % в средней дозе 6,7 мл/кг массы тела при различных нейрохирургических вмешательствах и диагностических инвазивных процедурах у 170 детей в возрасте от 4 мес. до 15 лет (табл.3).

Таблица 3.
Характеристика больных, которым вводили Рефортан®, по видам нейрохирургической патологии и хирургическому вмешательству

Характер нейрохирургической патологии		Кол-во больных	Характер хирургического вмешательства
Опухоли головного мозга	супратенториальные	45	Костно-пластическая трепанация черепа, удаление опухоли
	субтенториальные	50	Трепанация задней черепной ямки, удаление опухоли, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену
Артериовенозные мальформации		27	Ангиографическое исследование сосудов головного мозга, эндоваскулярные операции
Гидроцефалия различной этиологии		48	Вентрикулоперитонеостомия. вентрикулоатриостомия

Эффективность и переносимость препарата оценены нами как хорошие, побочные эффекты не зарегистрированы (табл.4).

Таблица 4.
Эффективность и переносимость препарата Рефортан® у нейрохирургических педиатрических пациентов

Группа больных	Опухоли задней черепной ямки	Опухоли хиазмально-селлярной области	Артерио-венозные мальформацни	Гидроцефалия различной этиологии
Количество больных	80	15	27	48
Цель инфузии Рефортана®	Восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции	Восполнение ОЦК, улучшение гемореологических показателей, удовлетворительный локальный гемостаз в ране	Восполнение ОЦК, улучшение гемореологических показателей, удовлетворительный гемостаз	Восполнение ОЦК, улучшение перфузии
Эффективность	Стабилизация гемодинамики, быстрый волемический эффект, «удовлетворительный» эффект во всех случаях
Переносимость	Не было признаков недостаточности кровообращения, никаких побочных, анафилактических и анафилактоидных реакций

Ниже в качестве примера приведены схемы анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у детей с опухолями задней черепной ямки и с артериовенозными мальформациями [3, 5, 10, 11].

Опухоли задней черепной ямки

Пациенты в возрасте 5-14 лет

1. Операционное положение «сидя»

Дефицит ОЦК
ТВВА: диприван + фентанил-клофелиновая смесь
ИВЛ: нормовентиляция (РаСОз - 35 мм рт. ст.)
Волемический режим: гиперволемическая гемодилюция (Рефортан 6 %) 6. Интраоперационный мониторинг: ЭКГ, ЧСС, фотоплетизмография (ФПГ), SpO;, АД непрямым методом, ЦВД («Dinamap» «Criticon»)

Рефортан® 6% доза:

• дети до 10 лет - 15 мл/кг массы (0,25 мл/кг мин);
• дети старше 10 лет - 20 мл/кг массы

Артериовенозные мальформации

Больные 5-14 лет

1. Эндоваскулярные операции в условиях Rg-операционной
2. ТВВА: фентанил + дормикум
3. Анексат для проведения «диагностического» окна - оценка неврологического статуса пациента
4. Спонтанное дыхание
5. Волемический режим: нормоволемическая гемодилюция (Рефортан® 6 %)
6. Интраоперационный мониторинг: ЭКГ, ЧСС, ФПГ, SpO₂, АД непрямым методом, ЦВД («Dinamap» - «Criticon»)

Рефортан® 6% доза:

• дети до 10 лет: 15 мл/кг массы (0,25 мл/кг-мин)

  Наш опыт использования Рефортана 6% позволяет сделать вывод о благоприятном клиническом прогнозе пациентов, которым для коррекции кровопотери и гиповолемии интраоперационно вводили этот коллоидный раствор, а также о положительных терапевтических эффектах, которые заключаются в снижении числа переливаний и объема гомологичной эритроцитарной массы, а также в снижении риска осложнений, связанных с гемотрансфузией.

Литература

1. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М., 1985. - С. 46-47; ISO-182.
2. Кондратьев А.Н. Анестезиологической обеспечение и интенсивная терапия у нейрохирургических больных // Страницы истории нейрохирургии России и РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. - СПб., 1996.-С. 183-193.
3. Кондратьев А.Н.. Никитин А.А. Седация с сохранением сознания при диагностических процедурах // Вест. интенс. терапии. - Сб. "Актуальные вопросы обшей анестезии и седации". - 1998. - С. 14-18.
4. Моррей Дж.П. Интенсивная терапия в педиатрии: Пер. с анг. - М., 1995. - Т. 2. - С. 7-15.
5. Саввина И.А. Система анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций и диагностических процедур у детей. - Дис. ... д.м.н. - СПб. 2000. - 339 с.
6. Степанова Н.А.. Иванов В.А., Табакина Т.Е., Смирнова С.Е., Алексеева Н.В. Анестезиологическое обеспечение при операциях с различной величиной кровопотери у детей // Анестезиол. и реаниматол. - 1996. - № 6. - С. 35-38.
7. Cotrell J.E. New developments in neuroanaesthesia // 10th World Congress of Anaesthesiologists. - 1992 Refresher Lectures Book. - The Hague, 1992. - A106.
8. Detsch 0., Heesen М., Muhling J. et al. Isovolaemic haemodilution with hydroxyethylstarch has no effect on somatosensory evoked potentials in healthy volunteers // Acta Anaesth. Scand. - 1996. - Vol. 40. - P. 665-670.
9. Mackersie A. Anaesthesia for neurosurgery in children //10th World Congress of Anaesthesiologists. - 1992 Refresher Course Lectures Book. - The Hague, 1992. -B411.
10. Meakin G. Role of propofol in paediatric anaesthetic practice // Paediatric Anaesthesia. - 1995. - Vol. .5, №3.-P. 147-149.
11. Miller R.A. Neuroanaesthesia in the sitting position // BJA: Brit. J. Anaesth. - 1972. - Vol. 44. - P. 495.
12. Ncwfielf P. Pediatric neuroanesthesia // J. Minerva Anestcsiologica. - 1989. - Vol. 55, № 4. - P. 137 -143.
13. Poland R.L., Roberts R.J., Gutierrez-Mazorra J.F., Fonkalsrud E.W. Neonatal anesthesia // Pediatrics. - 1987.-Vol.80.-P.446.