ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА ПОСЛЕ ТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Л.Д. Роман, О.Н. Скрябин, А.М. Карачун, Е.С. Одинцов

Ленинградский областной онкологический диспансер
(главный врач – заслуженный врач РФ Роман Л.Д.)

  Адекватное поддержание гомеостаза после травматичных операций приобретает особенно важное значение у онкологических больных. Эти пациенты, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями функций органов и систем, дисбалансом водно-электролитного обмена, гипо- и диспротеинемией, сопутствующими заболеваниями, требующими интенсивного лечения. Кроме того, в ряде случаев в ходе предоперационной подготовки состояние больных резко ухудшается и возникает необходимость выполнения срочного оперативного вмешательства, что в свою очередь требует внесения корректив в лечебную тактику во время операции и после нее.
  Одной из особенностей хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования той или иной локализации является обязательность удаления не только пораженного органа, но и всех его лимфатических коллекторов. Часто целесообразно выполнение расширенных и комбинированных вмешательств, что является дополнительной травмой и сопровождается увеличением длительности операции.
  Вышеперечисленные особенности с одной стороны не требуют кардинального изменения инфузионной терапии по сравнению с таковой при общехирургической патологии, а с другой диктуют необходимость более тщательного выбора инфузионных сред, их соотношения и объема.
  Германская фирма Berlin-Chemie предоставила нам возможность познакомиться с препаратами Рефортан® и Стабизол®, которые являются плазмозаменителями, состоящими из гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в изотоническом растворе хлорида натрия. ГЭК– это искусственный коллоид. Этот гликогеноподобный полисахарид получают из восковидного кукурузного крахмала путем частичного гидролиза амилопектина с последующим гидроксилированием продукта расщепления. ГЭК выводится из кровотока двумя способами: почечная экскреция и перераспределение. Третий путь– элиминация через желудочно-кишечный тракт– имеет очень малое практическое значение. Основной механизм– почечная экскреция– состоит из двух фаз. Первая фаза наступает практически сразу после введения препарата, поскольку полимеры с молекулярной массой менее 59 килодальтон быстро элиминируются путем клубочковой фильтрации. Вторая фаза клубочковой фильтрации более длительна и ее наступление зависит от скорости метаболизма ГЭК. Второй механизм удаления препарата из кровотока называется перераспределением: выведение и временное хранение ГЭК в тканях. Через24 часа 23% общей дозы препарата оказывается в интерстициальном пространстве. В результате этих процессов только 38% начальной дозы остается внутри сосудистого русла через 24 часа после ее введения, тогда как 34% препарата оказывается в моче и 23% секвестируется экстравазально. Продолжительность возмещения объема с помощью ГЭК составляет примерно 24 часа, а 29– 38% коллоида остается внутри сосудов и после этого времени.
  Области применения Рефортана® и Стабизола®– терапия по восполнению объема крови при состояниях гиповолемии, например: в рамках медицинской помощи в экстренных ситуациях, при хирургических вмешательствах, в рамках лечения пациентов в отделениях интенсивной терапии, в рамках острой нормоволемической гемодилюции (экономия донорской крови). Кроме того эти препараты используются в гемодилюционной терапии.
  На базе Ленинградского областного онкологического диспансера мы провели клинический анализ результатов использования препаратов Рефортан® и Стабизол® после травматичных операций у онкологических больных.
  Всего обследовано 20 человек. В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.
  Как видно из таблицы, в этой группе больных примерно половину составили лица пожилого и старческого возрастов (55%), соотношение мужчин и женщин составило 3:2. Все они перенесли травматичные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований различной локализации.

 Таблица 1

Распределение больных, получавших
Рефортан® и Стабизол®, по возрасту и полу

Возраст, лет	Мужчины	Женщины	Всего
45– 60	6	3	9
61– 75	4	4	8
Старше 75	2	1	3
ИТОГО	12	8	20

  Шестерым из них (4 мужчин и 2 женщин) выполнена расширенная гастрэктомия с внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме R2; двоим (2 мужчин) произведены однотипные вмешательства в объеме расширенной комбинированной гастрэктомии со спленэктомией, левосторонней гемиколэктомией, корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы и внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме R3 по поводу распространенного рака тела и кардиального отдела желудка; двоим (1 мужчина и 1 женщина)– трансплевральная резекция пищевода с одномоментной гастропластикой и двухуровневой лимфодиссекцией; шестерым (2 мужчин и 4 женщин)– брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и четверо пациентов (3 мужчин и 1 женщина) перенесли те или иные виды обструктивных резекций толстой кишки по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости.
  В анализируемых группах больных летальных исходов не было.
  Основными показаниями к применению Рефортана® и Стабизола® являлись необходимость восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), улучшения реологических свойств крови и проведения дезинтоксикационной инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза. Препараты вводились из расчета не более 20 мл/кг массы тела в сутки. Скорость введения составляла 500 мл раствора в течение не менее 30 минут.
  К противопоказаниям для введения Рефортана® и Стабизола® мы относили гиперволемию, состояния гипергидратации, наличие тяжелой застойной сердечной недостаточности, олигурическую или анурическую стадии острой почечной недостаточности.
  Аллергических реакций и случаев непереносимости препаратов нами не отмечено. В двух случаях у больных старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию в виде распространенного атеросклероза, хронической сосудистой мозговой недостаточности II-III степени, имели место головные боли, купировавшиеся при уменьшении скорости инфузии препарата.
  При анализе историй болезни установлено, что оба препарата обладают выраженным гемодинамическим эффектом, который проявлялся в виде быстрой нормализации артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [Таблица 2].

Таблица 2

Влияние препаратов Рефортан® и Стабизол®
на показатели системной гемодинамики

Гемодинамические показатели	До введения препаратов	После введения препаратов
АД систолическое мм.рт.ст.	110 ± 12	120 ± 10
АД диастолическое мм.рт.ст.	65 ± 5	75 ± 5
ЧСС, уд./мин.	110 ± 16	105 ± 5

  Как видно из таблицы, Рефортан® и Стабизол® обладают довольно выраженным гемодинамическим эффектом. Следствием данного эффекта явилась возможность ограничения объема введения кристаллоидных растворов, что в свою очередь явилось профилактикой острой сердечной недостаточности и отека легких. У наших больных данных осложнений не было.
  При оценке клинических анализов крови мы установили, что Рефортан® и Стабизол® не вызывают достоверных изменений уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита [таблица 3]. Отсутствие признаков гемодилюции в сочетании с довольно выраженным гемодинамическим эффектом мы объясняли способностью препаратов на основе ГЭК освобождать депонированные эритроциты вследствие улучшения реологических свойств крови и нормализации тканевого кровотока.

Таблица 3

Влияние препаратов ГЭК на показатели красной крови

Показатели	Гемоглобин (г/л)	Эритроциты (х1012 /л)	Гематокрит (%)
До введения ГЭК	126 ± 6	3,96 ± 0,26	32 ± 1
После введения ГЭК	124 ± 4	4,0 ± 0,12	31 ± 2

 

Таблица 4

Показатели белкового обмена на
фоне применения ГЭК

Показатели	Общий белок (г/л)	Альбумин (г/л)
До введения ГЭК	62 ± 4	40 ± 2
После введения ГЭК	60 ± 2	38 ± 2

  Необходимо отметить имевшее место незначительное повышение уровня глюкозы в крови у четырех пациентов. Для оценки данного эффекта необходимы дальнейшие более детальные исследования.
  Исследование свертывающей системы крови проводилось в объеме определения количества тромбоцитов, уровня фибриногена, времени свертывания крови и длительности кровотечения [таблица 5].

Таблица 5

Влияние Рефортана® и Стабизола® на показатели
свертывающей системы крови

Показатели	Общий белок (г/л)	Альбумин (г/л)
До введения ГЭК	62 ± 4	40 ± 2
После введения ГЭК	6 0 ± 2	38 ± 2

  Как видно из таблицы 5, Рефортан® и Стабизол® практически не оказывают влияния на число тромбоцитов и уровень фибриногена. Однако в двух случаях выраженной тромбоцитопении мы наблюдали незначительное повышение числа тромбоцитов после введения ГЭК, что, вероятно, объясняется их дезагрегационными свойствами. Этим же эффектом, по всей видимости, обусловлено и увеличение длительности образования сгустка при определении времени свертывания крови.
  В завершение необходимо сказать, что терапия препаратами ГЭК является компонентом сложной комплексной терапии и не может заменять или противопоставляться другим, в том числе и коллоидным растворам.
  Таким образом, на основании полученных результатов можно сформулировать следующие выводы:

1.  Инфузионная терапия после травматичных оперативных вмешательств у онкологических больных должна быть индивидуальной, комплексной и включать в себя как коллоидные, так и кристаллоидные растворы в зависимости от конкретных задач.

2.  Препараты на основе ГЭК обладают выраженным гемодинамическим эффектом, позволяющим с успехом использовать их с целью восполнения объема циркулирующей крови при относительном уменьшении объема вводимых кристаллоидов, что является одним из компонентов комплекса мероприятий, направленных на профилактику острой сердечной недостаточности и отека легких.

3.  Способность препаратов Рефортан® и Стабизол® улучшать реологические свойства крови и, опосредованно– кровоток в микроциркуляторном русле имеет важное значение для прерывания порочного круга тканевой гипоксии.

4.  Рефортан® и Стабизол® не влияют на уровень общего белка и его фракций в сыворотке крови, поэтому не теряет своей актуальности проблема поддержания онкотического давления крови.