Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии у больных инфраренальной аневризмой аорты в периоперационном периоде
Статья опубликована в сборнике материалов конгресса
анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа
Цель
Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии на этапах хирургического лечения инфраренальных аневризм аорты для обеспечения профилактики периоперационных кардио-гемодинамических расстройств.
Материалы и методы
Обследовано 56 больных, которым в нашей клинике выполнена пластика брюшного отдела аорты по поводу её инфраренальной аневризмы. Центральную гемодинамику изучали с помощью катетеризации легочной артерии катетером Сван-Ганса методом термодилюции на мониторном комплексе Hewlett - Packard . Регистрировали среднее артериальное давление (САД), среднее давление в легочной артерии (СЛД), давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛА), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс. Нахождение проксимального канала катетера в просвете правого желудочка позволяло регистрировать кривую давления в правом желудочке. Ее и дифференциальную кривую внутрижелудочкового давления регистрировали на аппарате «Мингограф-34» фирмы « Elema - Schonauder ». По дифференциальной кривой определяли максимальную скорость развития внутрижелудочкового давления в фазу изоволемического напряжения и рассчитывали индекс сократимости (ИС) по Veragut P ., Krayenbuhl H . (1965). По общепринятым формулам рассчитывали сердечный и ударный индексы (СИ, УИ), индексы общего периферического и легочного сопротивлений (ИОПС, ИОЛС). Рассчитывали транспорт, экстракцию и потребление кислорода.
Результаты исследования и их обсуждение
До операции у 85% больных выявлено уменьшение минутного объема сердца в среднем на 0,7 л/мин ниже контрольного показателя. Это происходило за счет умеренной брадикардии и снижения ударного объема сердца. У 93% пациентов отмечалось уменьшение индекса сократимости правого желудочка в среднем на 3,1 сек -1 .В свою очередь ДЗЛА оказалось в среднем на 4,2 мм рт ст. ниже контроля, что свидетельствовало о скрытой сердечной недостаточности и относительной гиповолемии.
Проведение инфузионной нагрузки до клипирования аорты обусловливало увеличение ДЗЛА, уровень которого нормализовывался. Это приводило к увеличению сердечного выброса в среднем на 0,3 л/мин и существенно не влияло на сократительную способность миокарда. Пережатие аорты сопровождалось резким увеличением ДЗЛА, среднее значение которого достигало 20 ± 2,5 мм рт ст., возрастанием САД и ИОПСС на 30% и 25% соответственно от исходного уровня. Наряду с этим выявлялось уменьшение ИС в среднем на 3,4 сек -1 . Падение сократимости миокарда сопровождалось уменьшением сердечного выброса в среднем на 1,1 л/мин по сравнению с предыдущим этапом исследования, причем оно развивалось при низком ударном объеме и на фоне тахикардии. С целью коррекции выявленных расстройств вследствие увеличения постнагрузки проводилась инфузия нитроглицерина до нормализации выявленных нарушений.
Кровопотеря при резекции аневризмы и последующее деклипирование сопровождались снижением Hb в среднем до 89 г/л (донорская эритромасса применялась при Hb ниже 80 г/л). На этом этапе исследования сердечный выброс увеличивался, достигая исходной величины. Увеличение сердечного выброса происходило за счет дальнейшего нарастания тахикардии (ЧСС в среднем 112 ± 7,8 мин –1 ), при сохраняющейся низкой сократительной способности миокарда и на фоне снижения ИОПС. Потребность в кратковременном (до 15 минут) введении симпатомиметиков возникла у 62% больных.
В раннем послеоперационном периоде у 28% больных сердечный индекс увеличивался за счет нарастания тахикардии на 0,3 л/мин в сравнении с предыдущим этапом исследования, выявлялось дальнейшее снижение сократительной способности миокарда, а при регистрации ЭКГ регистрировались признаки ишемии миокарда. Определялись дальнейшее снижение ИОПС, САД, ДЗЛА вследствие развития реперфузионного синдрома и требовало более длительной (до суток) инотропной поддержки допмином.
Проведенные исследования показали, что возникновение сердечно-сосудистых осложнений в процессе пластики аорты по поводу ее аневризмы обусловлено исходными нарушениями системы кровообращения (ИБС, артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз), гиповолемией, спецификой хирургических манипуляций (пережатие и деклипирование аорты), операционной кровопотерей, синдромом ишемии/реперфузии. Достоверное снижение числа осложнений происходило при отсутствии колебаний артериального давления более чем на 30% от исходного. Стабилизация этого параметра достигалось инфузионно-трансфузионной терапией и инотропной поддержкой. При определении скорости проведения и объема инфузионно-трансфузионной терапии мы стремились не допускать увеличения ДЗЛА свыше 20 мм рт. ст. При выборе ее состава руководствовались необходимостью обеспечения транспорта кислорода не ниже 600 мл/мин . м 2 . Снижение индекса сократимости миокарда более чем на 25% по сравнению с исходным уровнем диктовало проведение инотропной поддержки допмином. На основании полученных результатов нами выработана тактика проводимой инфузионно-трасфузионной терапии.
Всем пациентам в предоперационном периоде, наряду с коррекцией исходных расстройств сердечно-сосудистой системы, за 3–4 суток до оперативного вмешательства заготавливали аутокровь в объеме 6–7 мл/кг с возмещением 800 мл раствора кристаллоидов. Интраоперационно объем превентивной инфузии до клипирования аорты ограничивали 5 мл/кг. После снятия зажима с аорты инфузировали заготовленную в предоперационном периоде аутокровь, коллоиды в объеме 6–7 мл/кг (500 мл.), и свежезамороженную плазму в объеме 5–6 мл/кг. В дальнейшем переливали кристаллоидные препараты со скоростью 10мл/кг/час, а в конце операции реинфузировали аутоэритроциты, собранные из операционной раны аппаратом « Cell saver ». Общий объем инфузии за операцию составил 33 ± 5 мл/кг. Донорские эритроциты инфузировались при снижении уровня Н b <80 г/л. Подобная тактика позволила у всех анализируемых больных предотвратить возникновение серьёзных сердечно-сосудистых расстройств.
Выводы
Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая в условиях современного мониторного контроля, в определённой степени обеспечивает профилактику сердечно-сосудистых осложнений у больных аневризмой аорты в периоперационном периоде.